急性腹膜炎病人的護(hù)理

急性腹膜炎病人的護(hù)理腹膜炎（peritonitis）是腹膜的急性炎癥，可由細(xì)菌、化學(xué)刺激物（如胃液、膽汁）或物理損傷等因素引起。急性化膿性腹膜炎累及整個(gè)腹腔稱為急性彌漫性腹膜炎。如未能及時(shí)治療可死于中毒性休克。部分病人可并發(fā)盆腔膿腫，腸間膿腫、和膈下膿腫，髂窩膿腫、及粘連性腸梗阻等。為此積極的預(yù)防腹膜炎的發(fā)生，發(fā)生后早期確診和清除病灶，是十分重要的。腹膜的解剖生理概要腹膜是一層很薄的光滑的漿膜，分為互相連續(xù)的壁層和臟層兩部分，壁層貼襯于腹壁的里面，臟層覆蓋在臟器的表面，并延伸成為韌帶，系膜和網(wǎng)膜，把內(nèi)臟固定于隔肌，后腹壁盆腔壁。腹腔是壁層和臟層之間的潛在間隙。腹腔是人體最大的漿膜腔，如果全部展開，其總面積與全身皮膚面積相等，約為2m2，男性腹腔是封閉的，女性腹腔則經(jīng)輸卵管漏斗、子宮、陰道而與外界相通正常腹膜腔內(nèi)只有少量液體，約75～100ml之草黃色清亮液體，起著潤滑作用，但在病理狀態(tài)下卻可容納數(shù)千毫升以上、（如腹水、血液、膿液），腹腔分大腹腔、小腹腔兩部分，經(jīng)由網(wǎng)膜孔相通。小腹腔位于小網(wǎng)膜，胃后壁和胃結(jié)腸韌帶的后方。剩余部分包括盆腔在內(nèi)均稱為大腹膜腔平臥時(shí)小腹腔之后上部及膈下位置低于大腹腔。固此化膿性腹膜炎時(shí)或手術(shù)后的病人均取半臥位，可避免大腹腔之感染液流存于膈下區(qū)或流存于小腹腔形成膿腫；而在髂窩和盆腔形成膿腫后全身中毒癥狀較輕，治療上也較為簡便。大網(wǎng)膜是腹膜的一部分。從橫結(jié)腸垂下遮蓋下腹腔之臟器，有豐富之血液供應(yīng)和大量的脂肪組織、活動(dòng)度大，能夠移動(dòng)到所能及的病灶處將其包裹、填塞，使炎癥局限，使損傷修復(fù)，有腹腔衛(wèi)士之稱。病因１、原發(fā)性腹膜炎原發(fā)性腹膜炎臨床上較少見，是指腹腔內(nèi)無原發(fā)病灶，病原菌是經(jīng)由血循、淋巴途徑或女性生殖系等而感染腹腔所引起的腹膜炎。多見于體質(zhì)衰弱，嚴(yán)重肝病患者或在抗病能力低下的情況下，或腎病、猩紅熱、營養(yǎng)不良并發(fā)上呼吸道感染時(shí)均可致病，尤其是10歲以下的女孩多見。膿液的性質(zhì)椐菌種而不同，常見的溶血性鏈球菌的膿液稀薄而無臭味，膿汁和血培養(yǎng)可找到溶血性鏈球菌和肺炎雙球菌。臨床上常有急性腹痛、嘔吐、腹瀉，并迅速出現(xiàn)脫水或全身中毒癥狀。２、繼發(fā)性腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎是臨床上最常見的急性腹膜炎，繼發(fā)于腹腔內(nèi)的臟器穿孔，臟器的損傷破裂，炎癥和手術(shù)污染。主要常見病因有闌尾炎穿孔，胃及十二指腸潰瘍急性穿孔，急性膽囊炎透壁性感染或穿孔，傷寒腸穿孔，以及急性胰腺炎，女性生殖器官化膿性炎癥或產(chǎn)后感染等含有細(xì)菌之滲出液進(jìn)入腹腔引起腹膜炎。絞窄性腸梗阻和腸系膜血管血栓形成引起腸壞死，細(xì)菌通過壞死之腸壁進(jìn)入腹腔。導(dǎo)致腹膜炎。其他如腹部手術(shù)污染腹腔，胃腸道吻合口漏，以及腹壁之嚴(yán)重感染，均可導(dǎo)致腹膜炎。病理生理腹膜受到刺激后發(fā)生充血水腫，并失去固有光澤，隨之產(chǎn)生大量漿液性滲出液。一方面可以稀釋腹腔內(nèi)毒素及消化液，以減輕對(duì)腹膜的刺激。另一方面也可以導(dǎo)致嚴(yán)重脫水，蛋白質(zhì)丟失和電解質(zhì)紊亂。滲出液中逐漸出現(xiàn)大量中性粒細(xì)胞，吞噬細(xì)胞，可吞噬細(xì)菌及微細(xì)顆粒。加以壞死組織，細(xì)菌和凝固的纖維蛋白，使?jié)B出液變?yōu)榛鞚?，繼而成為膿液。常見之以大腸桿菌為主的膿液呈黃綠色、稠厚，并有糞臭味，在診斷上有著重要意義。腹膜炎形成后之轉(zhuǎn)歸，要根據(jù)病人之抗菌能力和感染之嚴(yán)重程度及治療的效果而定。一般年青體壯者，抗病能力強(qiáng)，加之致病毒力弱，病變損害輕，治療適當(dāng)，則腹膜炎可向好轉(zhuǎn)方向發(fā)展，炎癥消散，腹膜病變自行修復(fù)而痊愈。如果感染局限為膈下膿腫，盆腔膿腫，腸袢間膿腫則需切開引流治療。年老體弱，病變嚴(yán)重，治療不適當(dāng)不及時(shí)則感染可迅速擴(kuò)散而形成彌漫性腹膜炎，此時(shí)腹膜嚴(yán)重充血、廣泛水腫、炎性滲出不斷增加，血容量急驟減少,腹腔內(nèi)可積存數(shù)千毫升膿液，腸管浸泡在膿液中，胃腸壁也高度充血水腫，腸管內(nèi)充滿大量液體和氣體，腸管高度膨脹、腸蠕動(dòng)減弱或消失，形成麻痹性腸梗阻。由于腹膜吸收了大量毒素以致發(fā)生中毒性休克。膨脹的腸管可迫使膈肌升高，從而影響心臟功能。下腔靜脈回流受阻，回心血量進(jìn)一步減少，氣體交換也受到一定障礙，加之高燒毒血癥和敗血癥，脫水酸中毒、中毒性休克加深等。最后可導(dǎo)致多臟器衰竭（MSOF），這些都是急性化膿性腹膜炎的主要致死原因。腹膜炎被控制后，根據(jù)病變損傷的范圍和程度，常遺留有相應(yīng)的纖維粘連，但大多數(shù)粘連并不產(chǎn)生任何后果，而部分患者可產(chǎn)生粘連性腸梗阻，所以及時(shí)的清除病灶和控制感染，手術(shù)時(shí)徹底清洗腹腔，對(duì)預(yù)防粘連性腸梗阻的發(fā)生有一定意義。臨床表現(xiàn)（一）腹痛這是腹膜炎最主要的癥狀。疼痛的程度隨炎癥的程度而異。但一般都很劇烈，不能忍受，且呈持續(xù)性。深呼吸、咳嗽，轉(zhuǎn)動(dòng)身體時(shí)都可加劇疼痛。故病人不顧變動(dòng)體位，疼痛多自原發(fā)灶開始，炎癥擴(kuò)散后漫延及全腹，但仍以原發(fā)病變部位較為顯著。（二）惡心、嘔吐：此為早期出現(xiàn)的常見癥狀。開始時(shí)因腹膜受刺激引起反射性的惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。后期出現(xiàn)麻痹性腸梗阻時(shí)，嘔吐物轉(zhuǎn)為黃綠色之含膽汁液，甚至為棕褐色糞樣腸內(nèi)容物。由于嘔吐頻繁可呈現(xiàn)嚴(yán)重脫水和電解質(zhì)紊亂。（三）發(fā)熱：突然發(fā)病的腹膜炎，開始時(shí)體溫可以正常，之后逐漸升高。老年衰弱的病人，體溫不一定隨病情加重而升高。脈搏通常隨體溫的升高而加快。如果脈搏增快而體溫反而下降，多為病情惡化的征象，必須及早采取有效措施。（四）感染中毒：當(dāng)腹膜炎進(jìn)入嚴(yán)重階段時(shí)，常出現(xiàn)高燒、大汗口干、脈快，呼吸淺促等全身中毒表現(xiàn)。后期由于大量毒素吸收，病人則處于表情淡漠，面容憔悴，眼窩凹陷，口唇發(fā)紺，肢體冰冷，舌黃干裂，皮膚干燥、呼吸急促、脈搏細(xì)弱，體溫劇升或下降，血壓下降休克，酸中毒。若病情繼續(xù)惡化，終因肝腎功能衰弱及呼吸循環(huán)衰竭而死亡。（4）腹部體征①腹脹，腹式呼吸減弱或消失，腹脹加重常是判斷病情發(fā)展的一個(gè)重要標(biāo)志。。②腹肌緊張、壓痛和反跳痛，胃腸道穿孔可出現(xiàn)“板狀腹”，而老人、小兒或體弱者可不典型。③腸脹氣時(shí)，叩診鼓音；胃腸道穿孔時(shí)，肝濁音界縮小或消失；腹腔滲出液較多時(shí)，可叩出移動(dòng)性濁音。④腸鳴音減弱或消失。輔助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。2、腹部立位平片：小腸普遍脹氣并有多個(gè)小液平面的腸麻痹征象。胃腸穿孔時(shí)多數(shù)可見膈下游離氣體。3、Ｂ超指導(dǎo)下腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗，可幫助診斷。4、ＣＴ檢查對(duì)腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器病變的診斷幫助較大，對(duì)評(píng)估腹腔內(nèi)滲液量也有一定幫助。5、直腸指診如直腸指檢發(fā)現(xiàn)直腸前壁飽滿，觸痛，提示盆腔已有感染或形成盆腔膿腫。診斷根據(jù)病史及典型體征，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類，腹部Ｘ線檢查、Ｂ超檢查和CT檢查等，腹膜炎的診斷一般比較容易。治療分為非手術(shù)和手術(shù)治療兩種方法。非手術(shù)治療護(hù)理體位：一般取半臥位。休克病人取平臥位或頭、軀干和下肢各抬高約200的體位。禁食、胃腸減壓：胃腸道穿孔的病人必須禁食，并留置胃管持續(xù)胃腸減壓。糾正水電解質(zhì)紊亂。應(yīng)用抗生素。補(bǔ)充熱量和營養(yǎng)支持：在輸入葡萄糖供給一部分熱量同時(shí)應(yīng)補(bǔ)充清蛋白、氨基酸、支鏈氨基酸、脂肪乳劑等。長期不能進(jìn)食的病人應(yīng)及早考慮用腸外高營養(yǎng)；手術(shù)時(shí)已作空腸造口的病人，可用腸內(nèi)高營養(yǎng)法。鎮(zhèn)定、止痛、吸氧：診斷不清或要進(jìn)行觀察時(shí)，暫不用止痛劑，以免掩蓋病情。２．手術(shù)治療繼發(fā)性腹膜炎絕大多數(shù)需要手術(shù)治療。手術(shù)適應(yīng)證：①經(jīng)上述非手術(shù)治療６～８小時(shí)后（一般不超過１２小時(shí)），腹膜炎癥及體征不緩解反而加重者；②腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重，如胃腸道或膽囊壞死穿孔、絞窄性腸梗阻、腹腔內(nèi)臟器損傷破裂，胃腸手術(shù)后短期內(nèi)吻合口漏所致的腹膜炎；③腹腔內(nèi)炎癥較重，有大量積液，出現(xiàn)嚴(yán)重的腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現(xiàn)者；④腹膜炎病因不明，無局限趨勢。手術(shù)治療的原則是：積極處理原發(fā)病，去除腹膜炎的病因；徹底清理腹腔，吸凈腹腔內(nèi)的膿液及液體，清除食物殘?jiān)?、糞便、異物等；建立通暢的引流，將腹腔內(nèi)的殘留液和繼續(xù)產(chǎn)生的滲液通過引流物排出體外，以防止發(fā)生腹腔膿腫。術(shù)后護(hù)理

（1）病人安置病人手術(shù)畢回病室后，給予平臥位。全麻未清醒者頭偏向一側(cè)，注意嘔吐情況，保持呼吸道通暢。正確連接各引流裝置，有多根腹腔引流管時(shí)，貼上標(biāo)簽標(biāo)明各管位置，以免混淆。全麻清醒或硬膜外麻醉病人平臥６小時(shí)、血壓、脈博平穩(wěn)后改為半臥位，并鼓勵(lì)病人多翻身、多活動(dòng)，預(yù)防腸粘連。

（2）禁食、胃腸減壓術(shù)后繼續(xù)胃腸減壓、禁食，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，拔除胃管，逐步恢復(fù)經(jīng)口飲食。禁食期間做好口腔護(hù)理，每日２次。

（3）觀察病情變化術(shù)后密切監(jiān)測生命體征的變化，定時(shí)測量體溫、血壓、脈搏。經(jīng)常巡視病人，傾聽主訴，注意腹部體征的變化，觀察有無膈下或盆腔膿腫的表現(xiàn)；及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，通知醫(yī)生，配合處理。對(duì)危重病人尤應(yīng)注意循環(huán)、呼吸、腎功能的監(jiān)測和維護(hù)。

（4）補(bǔ)液、給藥和營養(yǎng)支持根據(jù)醫(yī)囑，合理補(bǔ)充水、電解質(zhì)和維生素，必要時(shí)輸新鮮血、血漿，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡；給予腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持，促進(jìn)內(nèi)穩(wěn)態(tài)和合成代謝，提高防御能力。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用有效抗