內(nèi)分泌系統(tǒng)課件

內(nèi)分泌學(xué)總論一內(nèi)分泌概念的發(fā)展和更新(一).內(nèi)分泌系統(tǒng)的擴(kuò)展經(jīng)典的內(nèi)分泌系統(tǒng)：

垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、性腺、胰島目前的內(nèi)分泌系統(tǒng)：全身無(wú)處沒(méi)有內(nèi)分泌細(xì)胞、組織：心血管、肺、肝、腎、胃腸道、皮膚、脂肪組織和免疫細(xì)胞。一內(nèi)分泌概念的發(fā)展和更新(二)內(nèi)分泌系統(tǒng)的范圍神經(jīng)－內(nèi)分泌－免疫網(wǎng)絡(luò)精神免疫因素激素的免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的神經(jīng)-內(nèi)分泌調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)可產(chǎn)生激素和神經(jīng)肽類物質(zhì)一內(nèi)分泌概念的發(fā)展和更新(三)內(nèi)分泌系統(tǒng)的組成下丘腦－垂體－靶腺下丘腦與垂體的聯(lián)系

二、

激素概念的發(fā)展

(一)定義：由內(nèi)分泌器官產(chǎn)生，釋放入血循環(huán)，轉(zhuǎn)運(yùn)到靶器官或組織，發(fā)揮一定效應(yīng)的微量化學(xué)物質(zhì)。二、

激素概念的發(fā)展

(二).激素分泌方式內(nèi)分泌：激素釋放入血，運(yùn)送到全身發(fā)揮效應(yīng)鄰分泌：激素由細(xì)胞釋放后，作用于周圍細(xì)胞自分泌：細(xì)胞分泌的激素作用于細(xì)胞本身二、

激素概念的發(fā)展

(三).激素的功能生殖生長(zhǎng)和發(fā)育維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定能量的產(chǎn)生、利用和儲(chǔ)存二、

激素概念的發(fā)展

(四).激素的相互作用一種激素：多種作用一種功能：多種激素激素的分類下丘腦激素垂體激素靶腺激素(五).激素的分類

1．按產(chǎn)生的部位分：下丘腦的神經(jīng)激素ADH，催產(chǎn)素釋放激素下丘腦釋放激素：TRH，LHRH，CRH，GHRH，PRF下丘腦釋放抑制激素：GHIH，PRL-IF(五).激素的分類

垂體激素GH，PRL，LH，F(xiàn)SH，TSH，ACTH靶腺分泌的激素甲狀腺：T3，T4甲狀旁腺：PTH腎上腺：皮質(zhì)醇、醛固酮、性激素性腺：T，DHT，E，

P肝臟：IGF腎臟：1，25(OH)2D3胰腺：胰高糖素，胰島素，生長(zhǎng)因素(五).激素的分類和作用機(jī)制按受體的所在部位分：作用于膜受體的激素作用于核受體的激素(六).激素的分類和作用機(jī)制作用于膜受體的激素：

水溶性

多肽類激素，生物胺，前列腺素

無(wú)血漿轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白

與靶細(xì)胞膜受體結(jié)合，激活效應(yīng)器

產(chǎn)生第二信使，調(diào)節(jié)靶細(xì)胞功能(六).激素的分類和作用機(jī)制膜激素作用于細(xì)胞膜受體以cAMP、cGMP為第二信使以磷脂酰肌醇代謝物和鈣離子為第二信使受體酪氨酸蛋白激酶級(jí)聯(lián)反應(yīng)作用于膜受體的激素

cAMP:E,NE,glucagon,LH,FSH,TSH,CT,PTH,ADHProteinkinaseactivityInsulin,GH,PRL,oxytocin,EPO,Calciumand/orphosphoinositidesE,NE,ATII,ADH,GnRH,TRH.CyclicGMPAtrialnaturetichormone,nitricoxide作用于膜受體的激素

Extracellulardomains：

胞外段，與激素結(jié)合，又稱配體結(jié)合區(qū)ligand-bindingdomainTransmembranedomains:

跨膜區(qū)Cytoplasmicorintracellulardomains:

胞漿段，與激素作用后，產(chǎn)生第二信使，是分子的效應(yīng)區(qū)與G蛋白偶聯(lián)的受體G蛋白循環(huán)G蛋白：有a,b

和g三個(gè)亞基組成

(a)失活狀態(tài)：,Ga

與GDP結(jié)合.

(b)Ga

與激動(dòng)劑-受體相互作用，釋放GDP.

由于GTP在細(xì)胞內(nèi)濃度高于GDP，因此GTP進(jìn)入空位

(c)結(jié)合Ga

的GTP與bg

亞單位親和力低，與其分離

(d)由于Ga

有GTPase的活性，因此GTP被分解為GDP

G蛋白循環(huán)與效應(yīng)器(六).激素的分類和作用機(jī)制作用于核受體的激素脂溶性類固醇激素、甲狀腺激素、VitD,VitA

與血漿轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白結(jié)合

與胞漿內(nèi)或核內(nèi)受體結(jié)合

激素-受體在核內(nèi)調(diào)控基因轉(zhuǎn)錄，發(fā)揮生理效應(yīng)(六).激素的分類和作用機(jī)制核受體結(jié)構(gòu)和功能：氨基端:刺激或激活轉(zhuǎn)錄DNA結(jié)合區(qū):與特異的DNA區(qū)域結(jié)合羧基端后配體結(jié)合區(qū):與激素結(jié)合激素與細(xì)胞內(nèi)受體的作用(七)激素分泌的調(diào)節(jié)

神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的相互調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)的反饋調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)和內(nèi)分泌功能三、內(nèi)分泌疾病的病因遺傳因素環(huán)境因素自身免疫因素四、內(nèi)分泌疾病的分類

功能亢進(jìn)功能減退五．診斷原則

內(nèi)容：功能定性、病理、病因和定位診斷方法：癥狀、體征五．診斷原則

實(shí)驗(yàn)室檢查：激素水平：激素和激素對(duì)

周期性和節(jié)律性

轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的影響

尿中激素的量

動(dòng)態(tài)試驗(yàn)：興奮試驗(yàn)：適應(yīng)于功能不足狀態(tài)

抑制試驗(yàn)：適應(yīng)于功能亢進(jìn)狀態(tài)

正常人240008001600庫(kù)欣病患者240008001600正常人和庫(kù)欣患者的血F晝夜節(jié)律五．診斷原則影像學(xué)檢查：有助于診斷和定位X線，B超，CT，MRI，同位素掃描細(xì)胞學(xué)和免疫生化學(xué)檢查：定性診斷五．診斷原則免疫學(xué)檢查：HLA分型體液和細(xì)胞免疫異常

自身抗體：ICA，GAD，TRAb,T細(xì)胞亞群

各種細(xì)胞因子意義：發(fā)現(xiàn)高危人群

預(yù)報(bào)疾病的發(fā)生

監(jiān)測(cè)病情發(fā)展

評(píng)估疾病預(yù)后GD的自身免疫發(fā)病機(jī)制六．內(nèi)分泌疾病的預(yù)防和治療預(yù)防：治療：病因治療內(nèi)分泌功能紊亂的處理六．內(nèi)分泌疾病的預(yù)防和治療功能亢進(jìn)的治療：手術(shù)切除放射治療藥物阻斷激素的合成與釋放：如PTU藥物阻斷促激素的合成與釋放：如用甲狀腺激素抑制TSH神經(jīng)遞質(zhì)激活劑或拮抗劑：如溴隱亭治療高泌乳素血癥激素拮抗劑：如安體舒通對(duì)抗醛固酮隨訪年數(shù)安慰劑CEE+MPA00.010.020.03累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)JAMA.2002;288:321-333.0123456726%*

六．內(nèi)分泌疾病的預(yù)防和治療功能減退的治療：激素替代移植

甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥

（Hyperthyroidism）

甲狀腺的部位下丘腦-垂體-甲狀腺軸甲狀腺激素的合成甲狀腺功能亢進(jìn)癥

（Hyperthyroidism）定義：甲狀腺激素分泌過(guò)多而引起的臨床綜合征甲狀腺功能亢進(jìn)癥病因：甲狀腺激素產(chǎn)生過(guò)多：Graves病(毒性彌漫性甲狀腺腫)多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫甲狀腺腺瘤，腺癌垂體性甲亢下丘腦病變甲狀腺功能亢進(jìn)癥病因：甲狀腺破壞慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(橋本氏甲狀腺炎，Hashimoto’thyroditis)亞急性甲狀腺炎其他醫(yī)源性Graves?。℅D）的發(fā)病機(jī)制遺傳易感性環(huán)境因素自身免疫性疾病免疫調(diào)控紊亂Th/Ts細(xì)胞功能失衡，產(chǎn)生自身抗體，如TRAb（TSH受體抗體）GD的自身免疫發(fā)病機(jī)制甲狀腺相關(guān)眼病（TAO）的發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)高代謝癥群彌漫性甲狀腺腫大甲亢眼癥浸潤(rùn)性皮膚病變甲狀腺激素的生理作用氧化產(chǎn)熱及溫度調(diào)節(jié)影響全身各器官：心血管、胃腸道等促進(jìn)各種物質(zhì)代謝：糖、蛋白質(zhì)、脂肪等一.高代謝癥群皮膚潮熱多汗怕熱皮膚紅潤(rùn)，潮濕低熱一.高代謝癥群(一)心血管系統(tǒng)：心悸，睡眠時(shí)心率>85次/分(特征性表現(xiàn))竇性、室上性心動(dòng)過(guò)速或房顫脈壓差增大第一心音亢進(jìn)，收縮期雜音甲亢性心臟?。悍款潯⑿乃セ蛐慕g痛、心影擴(kuò)大一.高代謝癥群(二)消化系統(tǒng)：善饑多食，體重減輕大便不成形，可有腹瀉惡心、嘔吐、腹痛可能是危象先兆嚴(yán)重者肝損，低蛋白血癥、黃疸一.高代謝癥群(三)神經(jīng)系統(tǒng)：情緒激動(dòng)，易怒，失眠雙手細(xì)震顫、腱反射亢進(jìn)嚴(yán)重者精神異常一.高代謝癥群(四)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(1)甲亢性肌病中年男性居多肌無(wú)力，肌萎縮，以四肢近端肌肉為甚起病緩慢，進(jìn)行性發(fā)展一.高代謝癥群(四)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(2)周期性麻痹：以東方國(guó)家多見(jiàn)男性較多可能與鉀代謝紊亂有關(guān)(低血鉀)松弛型麻痹，以下肢最多見(jiàn)嚴(yán)重者四肢、呼吸肌麻痹一.高代謝癥群(四)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(3)重癥肌無(wú)力甲亢伴重癥肌無(wú)力：發(fā)病率~1%重癥肌無(wú)力伴甲亢：發(fā)病率3~6％以眼肌和延髓肌無(wú)力最常見(jiàn)表現(xiàn)面部肌肉無(wú)力、咀嚼、吞咽、說(shuō)話功能障礙一.高代謝癥群(五)生殖和內(nèi)分泌系統(tǒng)：月經(jīng)紊亂男性乳房發(fā)育(八)造血系統(tǒng)：中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞總數(shù)降低淋巴細(xì)胞正常或增高一.高代謝癥群(九)代謝變化蛋白質(zhì)代謝：合成和分解都增強(qiáng)，以分解代謝為主糖代謝：

糖耐量異常，餐后高血糖，甚至糖尿病脂代謝：合成和分解都增強(qiáng)，分解超過(guò)合成二.彌漫性甲狀腺腫大甲狀腺腫大程度不一雙側(cè)、彌漫性、隨吞咽活動(dòng)質(zhì)地軟而韌、表面光滑可能有結(jié)節(jié)可聞及血管雜音三.甲亢眼癥(orbitopathy)(一)良性突眼(非浸潤(rùn)性突眼)僅有眼癥：凝視癥瞬目減少癥上瞼攣縮癥眼瞼顫動(dòng)癥皺額減退癥輻輳無(wú)能癥三.甲亢眼癥(二).惡性突眼(浸潤(rùn)性突眼)見(jiàn)于50％的病例，與病程、甲亢嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)

三.甲亢眼癥

甲亢突眼的NO-SPECS分類法

0Nnosyptomsorsigns1Oonlysigns2Ssofttissueinvolvement3Pproptosis>22mm4Eextraocularmuscleinvolvement5Ccornealinvolvement6Ssightloss

四.浸潤(rùn)性皮膚病變

(infiltrativedermopathy)多見(jiàn)于脛前、足背皮膚厚而硬，酷似橘皮實(shí)驗(yàn)室診斷s-TSH下降T3、T4、FT3、FT4升高實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺吸碘率升高，高峰提前TRAb陽(yáng)性其他：

TRH興奮試驗(yàn)

T3抑制試驗(yàn)影像學(xué)檢查正常人

患者診斷病因診斷GD甲亢癥狀＋生化＋TRAb陽(yáng)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢或甲狀腺腫瘤亞甲炎：攝碘率降低喬本氏甲狀腺炎伴甲亢：TPOAb、TGAb升高鑒別診斷單純性甲狀腺腫：甲亢癥狀，抗體陰性神經(jīng)癥：除神經(jīng)、精神癥外，無(wú)其他甲亢癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查異常其他：嗜鉻細(xì)胞瘤、結(jié)核、風(fēng)心、眶內(nèi)腫瘤治療一.甲狀腺功能亢進(jìn)的治療(一)抗甲狀腺藥物治療(二)同位素治療(三)手術(shù)治療治療一.甲狀腺功能亢進(jìn)的治療(一).抗甲狀腺藥物硫脲類(丙基硫氧嘧啶，Propylthiouracil，PTU)和咪唑類(他巴唑，Tapazole)

ATD的作用機(jī)制抑制甲狀腺激素的合成抑制T4向T3的轉(zhuǎn)化：PTU一定的免疫抑制作用治療

一.甲狀腺功能亢進(jìn)的治療(一).抗甲狀腺藥物適應(yīng)癥：病情輕，甲狀腺輕、中度腫大青少年、兒童、新生兒甲亢嚴(yán)重突眼，合并妊娠術(shù)前準(zhǔn)備、同位素治療前后的輔助治療治療一.甲狀腺功能亢進(jìn)的治療(一).抗甲狀腺藥物反指癥：對(duì)藥物過(guò)敏甲狀腺特別腫大難以長(zhǎng)期服藥或隨訪腺瘤引起的甲亢哺乳婦女治療一.甲狀腺功能亢進(jìn)的治療(一).抗甲狀腺藥物劑量、療程和療效分3個(gè)階段：控制階段減量階段維持階段治療一.甲狀腺功能亢進(jìn)的治療(一).抗甲狀腺藥物副作用：白細(xì)胞減少癥和粒細(xì)胞缺乏癥：用藥后4～8周逐漸或突發(fā)咽痛、發(fā)熱治療一.甲狀腺功能亢進(jìn)的治療(一).抗甲狀腺藥物副作用：白細(xì)胞減少癥和粒細(xì)胞缺乏癥：用藥初期嚴(yán)密觀察白細(xì)胞及其分類必須停藥指征：WBC<3X109/L，中性<50%(絕對(duì)計(jì)數(shù)<1.5X109/L)抗生素、激素、升白藥、集落刺激因子治療今后手術(shù)或同位素治療治療一.甲狀腺功能亢進(jìn)的治療(一).抗甲狀腺藥物副作用：皮疹：用藥初期減少劑量加用抗組胺藥或脫敏治療治療一.甲狀腺功能亢進(jìn)的治療(一).抗甲狀腺藥物副作用：肝臟損害血管炎治療一.甲狀腺功能亢進(jìn)的治療(一).抗甲狀腺藥物按需加用左甲狀腺素片癥狀緩解，突眼或甲狀腺腫大加重時(shí)治療

其他抗甲狀腺藥物：-受體阻滯劑控制交感興奮癥狀阻斷T4向T3的轉(zhuǎn)化哮喘、心衰、AVB禁用地塞米松：抑制T4向T3的轉(zhuǎn)化和免疫抑制鋰鹽：抑制甲狀腺激素的分泌治療一.甲狀腺功能亢進(jìn)的治療(一).抗甲狀腺藥物復(fù)發(fā):復(fù)發(fā)率較高停藥指征：療程足臨床癥狀全部消失，生化指標(biāo)長(zhǎng)期正常藥物劑量小抗體陰性治療一.甲狀腺功能亢進(jìn)的治療(一)抗甲狀腺藥物治療(二)同位素治療(三)手術(shù)治療治療

一.甲狀腺功能亢進(jìn)的治療(二).同位素治療適應(yīng)征：中度甲亢，年齡25歲以上藥物過(guò)敏不宜手術(shù)治療一.甲狀腺功能亢進(jìn)的治療(二).同位素治療反指征：妊娠、哺乳婦女年齡低于25歲嚴(yán)重心、肝、腎功能衰竭，活動(dòng)性結(jié)核白細(xì)胞<3X109/L,嚴(yán)重浸潤(rùn)性突眼甲亢危象甲狀腺不能攝碘治療一.甲狀腺功能亢進(jìn)的治療(一)抗甲狀腺藥物治療(二)同位素治療(三)手術(shù)治療治療一.甲狀腺功能亢進(jìn)的治療(二).手術(shù)治療適應(yīng)征：中、重度甲亢，長(zhǎng)期服藥無(wú)效，停藥復(fù)發(fā)有壓迫癥狀胸骨后甲狀腺腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢治療

一.甲狀腺功能亢進(jìn)的治療(二).手術(shù)治療反指征：較重的浸潤(rùn)性突眼不能耐受手術(shù)妊娠早期和晚期治療二.突眼的治療(一)局部治療(二)全身治療：低鹽、利尿甲狀腺片突眼3級(jí)以上，可用強(qiáng)的松其他：免疫抑制劑、生長(zhǎng)抑素、手術(shù)或球后放療甲狀腺功能亢進(jìn)危象定義：在甲亢未得到治療，或雖治療但病情未得到控制的情況下，因某種應(yīng)激使病情加重，達(dá)到危及生命的狀態(tài)。甲狀腺功能亢進(jìn)危象誘因：外科危象：大大減少內(nèi)科危象：感染驟?？辜谞钕偎幬锿凰刂委熯^(guò)度擠壓甲狀腺腦血管意外酮癥酸中毒激動(dòng)外傷非甲狀腺手術(shù)

甲狀腺功能亢進(jìn)危象臨床表現(xiàn)：各種甲亢表現(xiàn)進(jìn)一步加重高熱(39℃以上)嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)速(HR>140次/分)神志改變多臟器受損甲狀腺激素的增加不十分突出甲狀腺功能亢進(jìn)危象治療原則：抑制甲狀腺激素的合成、釋放拮抗甲狀腺激素的外周作用逆轉(zhuǎn)失代償機(jī)制去除、治療誘因支持全身甲狀腺功能亢進(jìn)危象治療：一.針對(duì)甲狀腺的治療(一).抑制新激素的合成：PTU600～1000mgP.O負(fù)荷200～250mg，q4hP.O甲狀腺功能亢進(jìn)危象

治療：一.針對(duì)甲狀腺的治療(二).抑制新激素的釋放：Lugol’s液8滴q6h需在應(yīng)用抗甲狀腺藥物后1小時(shí)才能應(yīng)用甲狀腺功能亢進(jìn)危象

治療：二.針對(duì)甲狀腺激素外周作用的治療-受體阻滯劑大劑量地塞米松血透甲狀腺功能亢進(jìn)危象

治療：三.針對(duì)機(jī)體失代償機(jī)制的治療(一).解熱禁用水楊酸類藥物：與T3、T4競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合TBG，提高游離甲狀腺激素濃度加快機(jī)體代謝率甲狀腺功能亢進(jìn)危象

治療：三.針對(duì)機(jī)體失代償機(jī)制的治療(二).補(bǔ)液3~5L/天5～10％GS補(bǔ)充VitB糾正電解質(zhì)甲狀腺功能亢進(jìn)危象

治療：三.針對(duì)機(jī)體失代償機(jī)制的治療(三).心衰的治療：劑量可略大(四).腎上腺皮質(zhì)激素四.針對(duì)誘因的治療皮質(zhì)醇增多癥

(Hypercortisolism,

Cushing’sSyndrome)皮質(zhì)醇增多癥定義：腎上腺皮質(zhì)分泌過(guò)量皮質(zhì)激素發(fā)病特點(diǎn)：成人、女性多發(fā)病因和病理垂體分泌ACTH過(guò)多(Cushing病)垂體ACTH微腺瘤

ACTHF垂體ACTH瘤引起的Cushing綜合征病因和病理垂體分泌ACTH過(guò)多(Cushing病)垂體ACTH微腺瘤雙側(cè)腎上腺增生分泌大量皮質(zhì)醇病因和病理垂體分泌ACTH過(guò)多(Cushing病)垂體ACTH微腺瘤雙側(cè)腎上腺增生分泌大量皮質(zhì)醇下丘腦功能紊亂病因和病理原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)腫瘤(腺瘤和腺癌)

ACTHFACTHF腎上腺腫瘤引起的Cushing綜合征病因和病理原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)腫瘤(腺瘤和腺癌)

自主分泌大量皮質(zhì)激素不受垂體ACTH控制瘤外和對(duì)側(cè)腎上腺皮質(zhì)萎縮病因和病理異位ACTH綜合征ACTHF異位ACTH病因和病理異位ACTH綜合征垂體以外的腫瘤產(chǎn)生ACTH

刺激腎上腺皮質(zhì)增生分泌大量皮質(zhì)激素肺癌、胸腺癌和胰腺癌多見(jiàn)病因和病理異位CRH綜合征ACTHF異位CRH病因和病理異位CRH綜合征其他部位的腫瘤產(chǎn)生CRH

刺激垂體分泌大量ACTH

腎上腺皮質(zhì)分泌大量皮質(zhì)激素不依賴ACTH的雙側(cè)小結(jié)節(jié)性增生或小結(jié)節(jié)性發(fā)育不良病理生理和臨床表現(xiàn)脂代謝障礙脂肪動(dòng)員和合成都加快脂肪重新分布向心性肥胖(truncalobesity)滿月臉(moonface,facialfullness)水牛背病理生理和臨床表現(xiàn)蛋白質(zhì)代謝障礙蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)皮膚菲薄，易起淤斑、紫紋(striae)病理生理和臨床表現(xiàn)糖代謝異常促進(jìn)糖異生、拮抗胰島素糖耐量減退、糖尿病病理生理和臨床表現(xiàn)電解質(zhì)紊亂潴鈉、排鉀浮腫、低血鉀高血壓抗感染能力下降病理生理和臨床表現(xiàn)造血系統(tǒng)改變刺激骨髓多血質(zhì)外貌

(plethora)性功能障礙雄激素過(guò)多，促激素下降月經(jīng)不規(guī)則，多毛，男性化表現(xiàn)病理生理和臨床表現(xiàn)神經(jīng)、精神障礙皮膚色素沉著臨床表現(xiàn)向心性肥胖95.1％高血壓 88.9％多血質(zhì) 80.4％多毛 77.9％月經(jīng)紊亂76.7％痤瘡 76.1％

紫紋73.2％色素沉著46.0％感染 35.5％浮腫 34.9％背痛 20.4％瑞金醫(yī)院內(nèi)分泌科資料生化檢查尿游離皮質(zhì)醇(UFC)最有用的最初檢查方法結(jié)果的判定正常：20－90ug/dlCushing>150ug/dl生化檢查尿游離皮質(zhì)醇(UFC)多次UFC正常，不太可能是Cushing并非所有臨床情況下都是最好的方法UFC升高還可見(jiàn)于憂郁(40%)和PCOS(50％)生化檢查晝夜節(jié)律消失是Cushing綜合征的特征午夜(sleeping)血F更有意義血F>1.8ug/dl(50nmol/L)時(shí)，診斷敏感性100％正常人240008001600庫(kù)欣病患者240008001600正常人和庫(kù)欣患者的血F晝夜節(jié)律生化檢查午夜1mgDX抑制試驗(yàn)(DST)最常用的排除性篩查方法血F3.6-7.2ug/dl(70－200nmol/L)

正常<5ug/dlCushing>10ug/dl血F<1.8ug/dl(50nmol/L)可排除Cushing

代價(jià)：假陽(yáng)性率升高生化檢查小劑量DX(2mg)抑制試驗(yàn)先留24小時(shí)尿和血F作為對(duì)照DX0.5mgq6h或0.75mgq8hX2天每天測(cè)24hUFC和血F正常：抑制率>50%庫(kù)欣：抑制率<50%生化檢查大劑量DX(8mg)抑制試驗(yàn)先留24小時(shí)尿和血F作為對(duì)照DX2mgq6hX2天每天測(cè)24hUFC和血F垂體性：抑制率>50%腎上腺性和異位病變：抑制率<50%,05010015030070020001200

血ACTH(pg/ml)庫(kù)欣病腎上腺瘤異位ACTH正常范圍各種原因的庫(kù)欣綜合征的的血漿ACTH診斷和鑒別診斷診斷臨床表現(xiàn)生化檢測(cè)血、尿皮質(zhì)醇升高晝夜節(jié)律消失不被小劑量DX抑制影像學(xué)依據(jù)病因診斷垂體性(Cushing病)起病隱匿、發(fā)展慢可被大劑量DX抑制垂體CT、MRI提示病變雙側(cè)腎上腺輕度增生病因診斷腎上腺腺瘤腺瘤：癥狀逐漸出現(xiàn)，無(wú)色素沉著腺癌：發(fā)展快，雄激素過(guò)多癥狀明顯血ACTH偏低或降低皮質(zhì)激素不被大劑量DX抑制CT和MRI結(jié)果病因診斷異位ACTH綜合征病情發(fā)展迅速，典型Cushing癥狀少，腫瘤本身癥狀多血ACTH更高皮質(zhì)醇不被大劑量DX抑制影像學(xué)檢查垂體MRI垂體MRI腎上腺CT胸部X片胸部MRI鑒別診斷單純性肥胖類似點(diǎn)：體胖、輕度向心性肥胖、月經(jīng)紊亂、腹部條紋、痤瘡等UFC可升高鑒別點(diǎn)：皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律存在小劑量DX可以抑制鑒別診斷2型糖尿病類似點(diǎn)：高血壓、肥胖、糖耐量減退、尿皮質(zhì)醇偏高鑒別點(diǎn)：無(wú)Cushing綜合征表現(xiàn)皮質(zhì)激素晝夜節(jié)律正常鑒別診斷酗酒類似點(diǎn)：癥狀相似血、尿皮質(zhì)醇升高小劑量DX不能抑制鑒別點(diǎn)：戒酒一周，生化異常消失鑒別診斷憂郁類似點(diǎn)：尿F升高不被小劑量DX抑制鑒別點(diǎn)：無(wú)Cushing綜合征臨床表現(xiàn)擬診庫(kù)欣24h尿F，血F晝夜節(jié)律，小劑量DX抑制試驗(yàn)正常異常

確診庫(kù)欣

假庫(kù)欣憂郁、酗酒排除庫(kù)欣進(jìn)一步檢查庫(kù)欣綜合征的診斷步驟確診庫(kù)欣

垂體性腎上腺性異位性8mgDX抑制試驗(yàn)垂體CT/MRI腎上腺CTACTH胸部CT/MRI

－/

－/增生腺瘤－/增生腺瘤正常正常庫(kù)欣綜合征的診斷步驟XX正常正常異常治療垂體性Cushing病垂體手術(shù)垂體放療藥物治療腎上腺腺瘤、腺癌手術(shù)異位ACTH綜合征手術(shù)化療和放療藥物藥物皮質(zhì)激素合成抑制劑OP’-DDD，雙氯苯三氯乙烷美替拉酮氨基導(dǎo)眠能酮康唑藥物神經(jīng)調(diào)節(jié)劑溴隱亭賽庚啶丙戊酸鈉奧曲肽糖皮質(zhì)激素受體調(diào)節(jié)劑RU486復(fù)習(xí)思考題Cushing綜合征和Cushing病有什么區(qū)別？如何鑒別正常人和Cushing綜合征？如何鑒別垂體腺瘤和腎上腺腫瘤引起的Cushing綜合征？糖尿病

（Diabetismellitus）糖尿病定義：以高血糖為特點(diǎn)的代謝性疾病群由胰島素分泌不足和/或作用減退引起可導(dǎo)致多種器官，如心血管、神經(jīng)、腎臟、視網(wǎng)膜病變可出現(xiàn)急性代謝紊亂環(huán)境、免疫和遺傳共同參與糖尿病的分型1型糖尿病：占5～10％2型糖尿?。赫?0％其他特殊類型糖尿病妊娠糖尿病糖尿病分型1型糖尿病：自身免疫性胰島

細(xì)胞受到破壞，胰島素絕對(duì)不足有多種自身抗體存在IAA：胰島素自身抗體GAD：谷氨酸脫羧酶抗體IA-2：酪氨酸硫酸酶抗體糖尿病分型1型糖尿病：多于青少年起病也可發(fā)生于任何年齡慢性過(guò)程可以急性起病糖尿病分型1型糖尿?。禾匕l(fā)性有1型糖尿病的表現(xiàn)無(wú)自身免疫受損的依據(jù)1型糖尿病的病程自身免疫應(yīng)答（T細(xì)胞）胰島素分泌第1相喪失

葡萄糖不耐受形成自身抗體(ICA,IAA,GAD抗體等)環(huán)境因素的刺激臨床起病時(shí)間

細(xì)胞數(shù)量糖尿病糖尿病前期遺傳易感性胰島炎，

細(xì)胞受損

2型糖尿病的病因胰島素抵抗(機(jī)體對(duì)胰島素的反應(yīng)減退)2型糖尿病(高血糖)-細(xì)胞功能減退(機(jī)體胰島素生成不足)慢性并發(fā)癥血糖胰島素口服糖耐量試驗(yàn)(OGTT)300250200150100500350300250200150100500血糖(mg/dL)胰島素(uU/ml)0 30 60 90 120 150 1800 30 60 90 120 150 180DMIGTNGTDMIGTNGT時(shí)間(min)NGT 正常人IGT 糖耐量減退DM 糖尿病2型糖尿病的發(fā)生過(guò)程2型糖尿病的自然病程糖尿病病程*IGT=糖耐量減退肥胖IGT*

糖尿病未治療的高血糖患者

-細(xì)胞功能100(%)-20-100102030血糖胰島素抵抗胰島素水平120(mg/dL)AdaptedfromInternationalDiabetesCenter(IDC),Minneapolis,Minnesota.空腹血糖餐后血糖2型糖尿病的易感因素

缺乏運(yùn)動(dòng)年齡

遺傳

體型肥胖者生產(chǎn)過(guò)重嬰兒（四公斤或以上）的母親。瑞金糖尿病分型特殊類型糖尿?。篗ODY(青年人中的成人起病型糖尿病)：診斷年齡<25歲至少5年內(nèi)不用胰島素治療無(wú)酮癥傾向有一定胰島素分泌有3代以上的家族史有多種基因突變糖尿病分型特殊類型糖尿?。壕€粒體糖尿病：母系遺傳神經(jīng)性耳聾不典型的2型糖尿病其他神經(jīng)、肌肉表現(xiàn)糖尿病的分型妊娠糖尿病(GDM):妊娠期間發(fā)生的糖尿病于分娩后大多恢復(fù)正常1/4的人若干年后可發(fā)生糖尿病24～28周時(shí)進(jìn)行50g葡萄糖篩查試驗(yàn)1h血糖>7.8mmol/L者行100g糖耐量試驗(yàn)糖尿病的分期正常血糖:

空腹血糖(FPG)<6.1mmol/L(110mg/dl)空腹血糖受損(IFG):6.1FPG<7.0mmol/L(126mg/dl)口服糖耐量試驗(yàn)(OGTT，75g葡萄糖)2h血糖(2hPG)<7.8mmol/L(140mg/dl)糖尿病的分期糖耐量減退(IGT):FPG<7.0mmol/LOGTT2hPG7.8mmol/L臨床糖尿病:FPG

7.0mmol/LOGTT2hPG或隨機(jī)血糖

11.1mmol/L糖尿病的性質(zhì)可以控制終身疾病可有波動(dòng)或暫時(shí)緩解輕度的2型糖尿病可經(jīng)飲食和運(yùn)動(dòng)控制無(wú)臨床癥狀不等于沒(méi)有病糖尿病的表現(xiàn)典型癥狀：多飲、多食、多尿、體重下降，也可無(wú)癥狀，反應(yīng)性低血糖：餐后3～5小時(shí)低血糖急性并發(fā)癥：低血糖昏迷、高血糖昏迷糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制遺傳易感性葡萄糖毒性作用非酶促糖基化反應(yīng)氧化應(yīng)激多元醇通路活躍蛋白激酶CHbA1c

是2型糖尿病微血管和大血管并發(fā)癥的預(yù)報(bào)因素S.Haffner2000/TurneretalBMJAdaptedfromBiermanEL.ArteriosclerThromb1992;12:647–56StamlerJ.In:ChatterjeeK,etal,eds.Cardiology1991:7.2–7.35CHD死亡率/1000

血清膽固醇四分位

(mg/dL)1=<1822=182-2023=203-2204=221-2445=

245血清膽固醇四分位糖尿病男性(n=5245)非糖尿病男性(n=350,977)80604020012345糖尿病和非糖尿病者的CHD死亡率糖尿病大血管病變高胰島素血癥血脂紊亂大血管病變肥胖胰島素抵抗血脂紊亂甘油三酯(TG)升高，HDL降低TG>140mg/dl;HDL<40mg/dlLDL升高小而致密的LDL顆粒增加胰島素抵抗

（InsulinResistance）

臨床上尚無(wú)測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)常存在于2型糖尿病、IFG或IGT者如果FPG正常，

FI>15uU/ml則提示本病肥胖（Obesity）BMI>25kg/m2腰圍/臀圍

>0.85腰圍>

100cm高血壓（Hypertension）

SBP>140mmHGDBP>90mmHG糖尿病動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素家族史、性別過(guò)度肥胖、運(yùn)動(dòng)少、酗酒高血壓、高血糖、高胰島素、蛋白尿高血脂、

血黏度增加臨床表現(xiàn)心絞痛、(無(wú)痛性)心肌梗塞、心衰糖尿病周圍血管病變間歇性跛行四肢發(fā)冷足背動(dòng)脈減弱或消失皮膚蒼白，嚴(yán)重時(shí)變?yōu)樽虾谏悄虿∧X血管病變?nèi)毖猿鲅鲅猿鲅Y狀：

一側(cè)肢體突然無(wú)力、麻木、不能動(dòng)彈口角歪斜、口齒不清聽(tīng)不清、或聽(tīng)不明白他人說(shuō)話劇烈頭痛、嘔吐突然眩暈、站立不穩(wěn)、摔倒糖尿病腎臟病變

（Diabeticnephropathy）病理：結(jié)節(jié)性腎小球硬化：高度特異性彌漫性腎小球硬化：最常見(jiàn)滲出性：糖尿病腎臟病變分期：I：腎小球高濾過(guò)期II：間隙性白蛋白尿期III：微量白蛋白尿期：AER20～200ug/minIV：大量白蛋白尿期：AER>200ug/min，尿白蛋白>300mg/天，或尿蛋白>500mg/天，高血壓、腎功能逐漸減退V：尿毒癥期糖尿病視網(wǎng)膜病變

（Diabeticretinopathy）分期：背景期視網(wǎng)膜病變：I期：微血管瘤，出血II期：微血管瘤，硬性滲出III期：軟性滲出增殖性視網(wǎng)膜病變：IV：形成新生血管V：機(jī)化物增生VI：視網(wǎng)膜脫離，失明糖尿病神經(jīng)病變

（Diabeticneropathy）分類：周圍神經(jīng)病變：對(duì)稱性肢體感覺(jué)異常感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢自主神經(jīng)病變：胃腸道、心血管、泌尿系統(tǒng)功能改變

糖尿病神經(jīng)病變臨床癥狀汗液有味呼吸困難直立性低血壓胃腸道麻痹糖尿病性腹瀉神經(jīng)性膀胱勃起不能神經(jīng)性水腫Charcot關(guān)節(jié)炎亞臨床異常瞳孔反射異常食道功能紊亂心血管反射異常對(duì)低血糖的反應(yīng)性調(diào)節(jié)反射減退外周血流增加糖尿病足由糖尿病下肢血管病變、神經(jīng)病變和感染共同引起表現(xiàn)：足部疼痛、潰瘍感染、壞疽Charcot足實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖和尿酮體：

不再以尿糖作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)出現(xiàn)應(yīng)激時(shí)，測(cè)定尿酮體實(shí)驗(yàn)室檢查血糖：空腹血糖和餐后2h血糖糖耐量試驗(yàn)：OGTT糖基化血紅蛋白：HbA1c反映3個(gè)月的平均血糖控制水平果糖胺：反映1個(gè)月內(nèi)的血糖控制水平實(shí)驗(yàn)室檢查血漿胰島素和C肽血漿胰島素：反映胰島功能的一個(gè)指標(biāo)C肽：

反映內(nèi)源性胰島素的產(chǎn)生糖尿病的診斷糖尿病癥狀＋隨機(jī)血糖11.1mmol/l(200mg/dl)或空腹血糖7.0mmol/l(126mg/dl)或OGTT試驗(yàn)中，2h血糖11.1mmol/l(200mg/dl)癥狀不典型者，重復(fù)OGTT鑒別診斷繼發(fā)性糖尿?。褐朔蚀蟀Y、庫(kù)欣綜合征、甲亢、全胰腺切除后等藥物影響糖尿病的防治預(yù)防糖尿?。焊淖兩罘绞剑嚎刂企w重、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、平衡膳食戒煙糖尿病的治療飲食控制運(yùn)動(dòng)口服降糖藥胰島素自我監(jiān)測(cè)血糖UKPDS:2型糖尿病的血糖控制

對(duì)血糖的影響

中位數(shù)

HbA1c

(%)UKPDSReport33.Lancet1998.7.97.06.06.57.07.58.08.59.0傳統(tǒng)治療(n=1138)強(qiáng)化治療

(n=2729)UKPDSReport33.Lancet1998.UKPDS:2型糖尿病的血糖控制

降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低

(%)-50-400-30-10-20任何與糖尿病有關(guān)的終點(diǎn)微血管終點(diǎn)激光治療白內(nèi)障白蛋白尿-12-25-29-24-33食物中主要營(yíng)養(yǎng)成份：糖、脂肪及蛋白質(zhì)三類。

必須每天攝取足夠三類營(yíng)養(yǎng)素:肉類、奶類、蔬果及五谷類。

每天總熱量應(yīng)分配如下：

糖：

50%-60%

蛋白質(zhì)：15%-20%

脂肪：低于30%

飲食管理

糖尿病患者的飲食計(jì)劃最多攝入，將這些食物作為每餐的基礎(chǔ),如：豆莢、小扁豆、蠶豆、小麥、大米、新鮮水果（不含糖)、蔬菜中等量攝入，少量供應(yīng)含蛋白食物如：魚(yú)、海產(chǎn)品、蛋、瘦肉、無(wú)皮雞肉、堅(jiān)果、低脂奶酪、酸乳酪、牛奶

最少攝入，最少量攝入脂肪、糖和酒，如：脂肪、黃油、油類

運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)的益處：降低血糖增強(qiáng)胰島素敏感性降低血脂減輕體重體重減輕對(duì)血糖和胰島素的影響體重下降前體重下降后血漿葡萄糖（mmol/l）

(a)血漿胰島素（pmol/l）

(b)

胰島素分泌（pmol/min/m2）(C)時(shí)間（分鐘）體育鍛煉運(yùn)動(dòng)的選擇及次數(shù)的建議：運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目：快步走路、慢步跑、爬樓梯、體操、太極拳、羽毛球、乒乓球、踏單車。每星期3至4次，每次至少維持30分鐘針對(duì)病理生理的藥物治療葡萄糖來(lái)源過(guò)多高血糖胰島素分泌

肝糖輸出

外周葡萄糖攝取

-糖苷酶抑制劑二甲雙胍（噻唑烷二酮）噻唑烷二酮(二甲雙胍)胰島素及其促泌劑口服降糖藥的作用部位磺脲類促進(jìn)胰島素分泌二甲雙胍

抑制過(guò)度產(chǎn)生葡萄糖IIIIGGGIGGG阿卡波糖

延緩碳水化合物的消化和吸收TZD增加胰島素敏感性磺脲類降糖藥作用機(jī)理：促進(jìn)胰島素分泌可能還有不依賴胰島素的降糖作用

胰島素分泌分泌顆粒葡萄糖葡萄糖G-6-P

代謝

信號(hào)GLUT-2葡萄糖激酶去極化Ca++CaKATP+ATPADP葡萄糖代謝和磺脲類作用于

K-ATP通道刺激胰島素分泌磺脲類結(jié)合位點(diǎn)++ADP=二磷酸腺苷磺脲類療效：大多數(shù)2型糖尿病患者開(kāi)始時(shí)有效空腹和餐后血糖、HbA1c都下降隨著病程延長(zhǎng)，療效漸差繼發(fā)性磺脲類失效副作用：低血糖磺脲類用法：餐前30分鐘服用格列齊特或達(dá)美康：80～160mg/天格列吡嗪或美比噠：2.5～20mg/天，瑞怡寧5～10mg/天格列喹酮：30～180mg/天雙胍類作用機(jī)理：增加胰島素的敏感性，增加葡萄糖的利用，減少葡萄糖的吸收用法：餐中或餐后服用二甲雙胍或格華止：0.25～0.5Bid,或Tid雙胍類療效：降低空腹、餐后血糖和HbA1c對(duì)血脂有利不增加體重，體重略有下降副作用：消化道反應(yīng)α-糖苷酶抑制劑

作用機(jī)理：延緩碳水化合物的吸收增加胰島素敏感性用法：與第一口飯時(shí)服用拜唐平：小劑量開(kāi)始，50～100mg，Tid;倍欣：0.2Tid-糖苷酶抑制劑療效：明顯降低餐后血糖空腹血糖可有輕度下降不增加體重，少數(shù)人體重可下降副作用：消化道反應(yīng)噻唑烷二酮類作用機(jī)理：胰島素增敏劑增加胰島素敏感性降低胰島素抵抗用法：羅格列酮：2～4mg， Qd或Bid注意事項(xiàng)：監(jiān)測(cè)肝功能胰島素治療適應(yīng)征：1型糖尿病糖尿病酮癥酸中毒或高滲綜合征合并嚴(yán)重慢性并發(fā)癥妊娠、分娩2型糖尿病口服降糖藥效果不佳胰腺切除引起的糖尿病胰島素的結(jié)構(gòu)及其來(lái)源根據(jù)來(lái)源不同：

動(dòng)物（豬和牛）基因工程合成類似物胰島素治療胰島素制劑：速效：Lispro胰島素短效：正規(guī)胰島素中效：NPH胰島素長(zhǎng)效：PZI，甘精胰島素胰島素治療1型糖尿病胰島素(μU/mL)血糖(mg/dL)正常人24小時(shí)胰島素分泌譜

150100500789101112123456789A.M.P.M.基值血糖時(shí)間小時(shí)50250基值胰島素

早餐午餐晚餐4:008:0012:0016:0020:0024:004:00血漿胰島素理想的基礎(chǔ)和即時(shí)胰島素譜胰島素治療對(duì)2型糖尿病患者的作用胰島素抵抗高血糖葡萄糖毒性胰島素不足????胰島素治療+胰島素治療HolmanRR.DiabetesResClinPract40(Suppll):S21-S25;1998診斷后的年數(shù)?-細(xì)胞功能(%)UKPDS中的?-細(xì)胞功能-12-10-8-6-4-20246020406080100睡前注射NPH對(duì)2型糖尿病患者血糖的影響Cusi,

DiabetesCare;18:843,1995200810121416182022242468基值睡前注射NPH胰島素時(shí)間小時(shí)血糖(mM)15510胰島素抵抗胰島素不足非藥物治療

磺脲類二甲雙胍糖苷酶抑制劑TZD

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