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文檔簡介

全科規(guī)培考核：門診SOAP病歷仿真腳本簡介本文檔旨在提供一份門診SOAP病歷仿真腳本，用于全科規(guī)培考核。腳本設計簡單，避免法律復雜性，以便獨立決策并發(fā)揮LML的優(yōu)勢。腳本內(nèi)容1.病歷基本信息-患者姓名：李明-年齡：45歲-性別：男性-病歷號：P1234562.主訴患者主訴為頭痛和發(fā)熱。3.現(xiàn)病史患者感覺頭痛已經(jīng)持續(xù)了三天，并伴有發(fā)熱，體溫達到39°C。4.既往史-患者有高血壓病史，已經(jīng)服用降壓藥物控制。-患者無其他慢性疾病史。5.個人史-患者不吸煙，不飲酒。-患者有適量運動。6.家族史-患者父親有高血壓病史。7.體格檢查-體溫：39°C-血壓：140/90mmHg-其他體格檢查正常8.輔助檢查-血常規(guī)：白細胞計數(shù)輕度升高-尿常規(guī)：正常-頭顱CT：正常9.診斷-頭痛伴發(fā)熱可能由于上呼吸道感染引起。10.治療計劃-給予患者退燒藥物和對癥治療。-重點觀察病情變化，并囑咐患者注意休息和適量飲水。11.隨訪計劃-隨訪患者一周后，觀察病情是否有改善。如果癥狀持續(xù)或加重，考慮進一步檢查。結論本文檔提供了一份簡單的門診SOAP病歷仿真腳本，以幫助全科規(guī)培考核。該腳本遵循獨立決策原則，并避免了法律

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