腦出血的護(hù)理-2

腦出血目錄頁(yè)1.概念2.病因及發(fā)病機(jī)制3.臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)4.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查5.診斷要點(diǎn)6.護(hù)理診斷7.護(hù)理措施8.健康指導(dǎo)9.出院隨訪(fǎng)腦出血概念腦出血（cerebralhemorrhage）是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，在我國(guó)占全部腦卒中的20%～30%，急性期病死率為30%～40%。是急性腦血管病中最高的。在腦出血中大腦半球出血約占80%，腦干和小腦出血約占20%。腦出血病因高血壓合并細(xì)小動(dòng)脈硬化是腦出血最常見(jiàn)的病因。腦出血的其他病因還有腦動(dòng)脈粥樣硬化、血液病（再生障礙性貧血、白血病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、血液病等）、腦淀粉樣血管病、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、Moyamoya病、腦動(dòng)脈炎、夾層動(dòng)脈瘤、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤、抗凝及溶栓治療等。腦出血發(fā)病機(jī)制在原有高血壓和腦血管病變的基礎(chǔ)上，過(guò)度用力和情緒激動(dòng)等外加因素使血壓進(jìn)一步驟升，血管破裂而出血。其病機(jī)可能與以下因素有關(guān)：①長(zhǎng)期高血壓可促使深穿支動(dòng)脈血管壁結(jié)構(gòu)變化，形成微小動(dòng)脈瘤，當(dāng)情緒激動(dòng)、活動(dòng)用力時(shí)，使血壓進(jìn)一步升高，病變血管易于破裂而發(fā)生腦出血。②高血壓引起腦小動(dòng)脈痙攣，造成其遠(yuǎn)端腦組織缺氧、壞死而出血。過(guò)度疲勞情緒激動(dòng)季節(jié)更迭過(guò)度用力腦出血02腦出血發(fā)病機(jī)制③腦動(dòng)脈壁薄弱，肌層和外膜結(jié)締組織較少，缺乏外彈力層，易破裂出血。④高血壓腦出血的發(fā)病部位以基底節(jié)區(qū)多見(jiàn)，是因?yàn)楣?yīng)此處的豆紋動(dòng)脈從大腦中動(dòng)脈呈直角發(fā)出，在原有血管病變的基礎(chǔ)上，承受壓力較高的血流沖擊，易導(dǎo)致血破裂出血，又稱(chēng)為出血?jiǎng)用}。圖1

豆紋動(dòng)脈解剖示意圖腦出血臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)的輕重主要取決于出血量和出血部位。出血量小者，可表現(xiàn)為單純某一癥狀或體征，無(wú)全腦癥狀或較輕;出血量大者，發(fā)病后立即昏迷，全腦癥狀明顯，出現(xiàn)腦水腫或腦疝。發(fā)生在腦干的出血，即使出血量不大，病情也較兇險(xiǎn)。腦出血臨床特點(diǎn)①多見(jiàn)于50歲以上有高血壓病史者，男性較女性多見(jiàn)，冬季發(fā)病率較高;②體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，多無(wú)前驅(qū)癥狀;③起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰;④有肢體癱瘓、失語(yǔ)等局灶定位癥狀和劇烈頭痛、噴射性嘔吐、意識(shí)障礙等全腦癥狀;⑤發(fā)病時(shí)血壓明顯升高。腦出血部位1.殼核出血2.丘腦出血3.腦干出血4.小腦出血5.腦室出血6.腦葉出血腦出血不同部位出血表現(xiàn)

(1)殼核出血：最常見(jiàn)，約占腦出血的50%～60%，系豆紋動(dòng)脈尤其是外側(cè)支破裂所致。病人常出現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和同向性偏盲(三偏征)，雙眼球不能向病灶對(duì)側(cè)同向凝視:優(yōu)勢(shì)半球損害可有失語(yǔ)。出血量小者(<30m)臨床癥狀較輕:出血量大者(>30m)可有意識(shí)障礙，引起腦疝甚至死亡。腦出血不同部位出血表現(xiàn)

(2)丘腦出血:約占腦出血的20%，系丘腦穿通動(dòng)脈或丘腦膝狀體動(dòng)脈破裂所致。病人常有“三偏征”，通常感覺(jué)障礙重于運(yùn)動(dòng)障礙。深、淺感覺(jué)均有障礙，但深感覺(jué)障礙更明顯，可出現(xiàn)特征性眼征，如兩眼不能向上凝視或凝視鼻尖、眼球會(huì)聚障礙和瞳孔對(duì)光反射遲鈍等。優(yōu)勢(shì)側(cè)出血可出現(xiàn)丘腦性失語(yǔ)(言語(yǔ)緩慢而不清、重復(fù)語(yǔ)言、發(fā)音困難、復(fù)述相對(duì)較好，朗讀存在障礙等)，也可出現(xiàn)丘腦性癡呆(記憶力減退、計(jì)算力下降、情感障礙、人格改變等)。腦出血不同部位出血表現(xiàn)

(3)腦干出血:約占腦出血的10%，系基底動(dòng)脈的腦橋支破裂所致。絕大多數(shù)為腦橋出血(腦干出血最常見(jiàn)部位)，腦橋出血病人常表現(xiàn)為突發(fā)頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱等。大量出血(血腫>Sml)者，血腫波及腦橋雙側(cè)基底和被蓋部，病人立即昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣(交感神經(jīng)纖維受損所致，對(duì)光反射存在)、嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物(應(yīng)激性潰瘍)中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭和四肢癱瘓，多于48小時(shí)內(nèi)死亡。出血量少者無(wú)意識(shí)障礙。中樞性高熱由于丘腦下部散熱中樞受損所致，表現(xiàn)為體溫迅速升高，達(dá)39~40C以上，軀干溫度高，肢體溫度次之，解熱鎮(zhèn)痛藥無(wú)效，物理降溫療法有效。腦出血不同部位出血表現(xiàn)(4)小腦出血:約占腦出血的10%，多由小腦上動(dòng)脈破裂所致。發(fā)病突然，眩暈和共濟(jì)失調(diào)明顯，可伴頻繁嘔吐和枕部疼痛。小量出血者主要表現(xiàn)為小腦癥狀，如眼球震顫、病變側(cè)共濟(jì)失調(diào)、站立和步態(tài)不穩(wěn)等，無(wú)肢體癱瘓。出血量較大者，尤其是小腦蚓部出血，發(fā)病時(shí)或發(fā)病后12~24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、呼吸節(jié)律不規(guī)則、枕骨大孔疝形成而死亡(血腫壓迫腦干之故)。腦出血不同部位出血表現(xiàn)

(5)腦室出血:約占腦出血的3%~5%，分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性腦室出血多由脈絡(luò)叢血管或室管膜下動(dòng)脈破裂所致，繼發(fā)性腦室出血是指腦實(shí)質(zhì)出血破入腦室。出血量較少時(shí)，僅表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽(yáng)性，多無(wú)意識(shí)障礙及偏癱、失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)體征，易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血。出血量大時(shí)，很快進(jìn)入昏迷或昏迷逐漸加深、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、四肢肌張力增高、腦膜刺激征陽(yáng)性、早期出現(xiàn)去腦強(qiáng)直發(fā)作;常出現(xiàn)丘腦下部受損的癥狀及體征，如上消化道出血、中樞性高熱、大汗、急性肺水腫、血糖增高、尿崩癥等，預(yù)后差，多迅速死亡。腦出血不同部位出血表現(xiàn)

(6)腦葉出血:約占腦出血的5%~10%，常由腦淀粉樣血管病(CAA)腦動(dòng)靜脈畸形、高血壓、血液病等所致。出血以頂葉最為常見(jiàn)，其次為顳葉、枕葉及額葉。臨床可表現(xiàn)為頭痛、嘔吐等，肢體癱瘓較輕，昏迷少見(jiàn)。額葉出血可有前額痛、嘔吐、對(duì)側(cè)偏癱和精神障礙，優(yōu)勢(shì)半球出血可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)。頂葉出血偏癱較輕，而偏側(cè)感覺(jué)障礙顯著;對(duì)側(cè)下象限盲;優(yōu)勢(shì)半球出血可出現(xiàn)混合性失語(yǔ)。顳葉出血表現(xiàn)為對(duì)側(cè)中樞性面舌癱及以上肢為主的癱瘓;對(duì)側(cè)上象限盲;優(yōu)勢(shì)半球出血可出現(xiàn)感覺(jué)性或混合性失語(yǔ);可有顳葉癲癇、幻嗅、幻視等。枕葉出血表現(xiàn)為對(duì)側(cè)同向性偏盲，可有一過(guò)性黑蒙和視物變形;多無(wú)肢體癱瘓。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

1.頭顱CT檢查是確診腦出血的首選檢查方法，可清晰、準(zhǔn)確顯示出血部位、出血范圍、血腫形態(tài)、腦水腫情況及是否破入腦室等。有助于指導(dǎo)治療、護(hù)理和判斷預(yù)后。發(fā)病后即刻出現(xiàn)邊界清楚的高密度影像。2.頭顱MRI檢查比CT更易發(fā)現(xiàn)腦血管畸形、腫瘤及血管瘤等病變。3.腦脊液檢查腦脊液壓力增高，血液破入腦室者腦脊液呈血性。重癥依據(jù)臨床表現(xiàn)可確診者不宜進(jìn)行此項(xiàng)檢查，以免誘發(fā)腦疝。4.數(shù)字減影腦血管造影（DSA）可顯示腦血管的位置、形態(tài)及分布等?！驹\斷要點(diǎn)】圖1殼核出血圖2丘腦出血圖3腦干出血輔助檢查圖4小腦出血圖3頂葉出血輔助檢查診斷要點(diǎn)

50歲以上中老年患者，在活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀及嚴(yán)重頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等，應(yīng)高度懷疑腦出血，CT檢查可明確診斷。治療要點(diǎn)

治療原則為脫水降顱內(nèi)壓、調(diào)整血壓、防止繼續(xù)出血、減輕血腫所致激發(fā)性損害、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、防止并發(fā)癥。1.一般治療2.控制腦水腫3.調(diào)整血壓4.維持生命功能和防治并發(fā)癥5.外科手術(shù)治療（去骨瓣減壓術(shù)、小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)、鉆孔血腫抽吸術(shù)和腦室穿刺引流術(shù)等）6.亞低溫療法亞低溫療7.康復(fù)治療控制血壓藥物

腦出血恢復(fù)期應(yīng)積極控制高血壓，盡量將血壓控制在正常范圍內(nèi)。①硝苯地平緩釋片10～20mgpoq12h②苯璜酸氨氯地平片5mgpoqd③卡托普利片25mgpotid④厄貝沙坦片150mgpoqd⑤厄貝沙坦氫氯噻嗪片1～2片poqd常見(jiàn)護(hù)理診斷及問(wèn)題1.急性意識(shí)障礙與腦出血、腦水腫有關(guān)。2.潛在并發(fā)癥腦疝、消化道出血、墜積性肺炎、泌尿系感染等。3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、運(yùn)動(dòng)功能障礙有關(guān)。4.軀體移動(dòng)障礙與意識(shí)障礙、肢體運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān)。5.語(yǔ)言溝通障礙與語(yǔ)言中樞功能受損有關(guān)。護(hù)理措施

1.生活護(hù)理急性期應(yīng)絕對(duì)臥床休息2～4周，抬高床頭15°～30°，以促進(jìn)腦部靜脈回流。躁動(dòng)患者加保護(hù)性床欄，必要時(shí)用約束帶適當(dāng)約束?；颊咂脚P位頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位，防止嘔吐物反流引起誤吸。頭置冰袋或冰帽，以減少腦細(xì)胞耗氧量。發(fā)病24～48小時(shí)內(nèi)避免搬動(dòng)，保持環(huán)境安靜，嚴(yán)格限制探視，避免各種刺激，避免咳嗽和用力排便。2.飲食護(hù)理遵醫(yī)囑禁食24～48小時(shí)。發(fā)病3天后，如不能進(jìn)食者鼻飼，以保證營(yíng)養(yǎng)供給。出血停止后給予清淡、易消化、無(wú)刺激性、營(yíng)養(yǎng)豐富的溫涼流質(zhì)飲食，少量多餐，防止胃黏膜損傷及加重出血。護(hù)理措施

1.急性期急性期應(yīng)絕對(duì)臥床休息2～4周，抬高床頭15°～30°，以促進(jìn)腦部靜脈回流。躁動(dòng)患者加保護(hù)性床欄，必要時(shí)用約束帶適當(dāng)約束。患者平臥位頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位，防止嘔吐物反流引起誤吸。頭置冰袋或冰帽，以減少腦細(xì)胞耗氧量。發(fā)病24～48小時(shí)內(nèi)避免搬動(dòng)，保持環(huán)境安靜，嚴(yán)格限制探視，避免各種刺激，避免咳嗽和用力排便。2.飲食護(hù)理遵醫(yī)囑禁食24～48小時(shí)。發(fā)病3天后，如不能進(jìn)食者鼻飼，以保證營(yíng)養(yǎng)供給。出血停止后給予清淡、易消化、無(wú)刺激性、營(yíng)養(yǎng)豐富的溫涼流質(zhì)飲食，少量多餐，防止胃黏膜損傷及加重出血。護(hù)理措施

3.病情觀察觀察患者生命體征的變化，有無(wú)頭痛、嘔吐、飽脹、尿量減少及瞳孔異常等癥狀和體征。胃管鼻飼的患者，每次鼻飼前先抽吸胃液，并觀察其顏色，如為咖啡色或血性，提示發(fā)生出血。觀察患者大便的量、顏色和性狀，進(jìn)行大便隱血試驗(yàn)以及時(shí)發(fā)現(xiàn)小量出血。觀察患者有無(wú)面色蒼白、口唇發(fā)紺、皮膚濕冷、煩躁不安、尿量減少、血壓下降等失血性休克的表現(xiàn)。4.藥物護(hù)理遵醫(yī)囑用藥，注意觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。甘露醇應(yīng)在15～30分鐘內(nèi)滴完，注意防止藥液外滲，注意尿量與電解質(zhì)的變化，尤其應(yīng)注意有無(wú)低血鉀發(fā)生。護(hù)理措施5.對(duì)癥護(hù)理腦疝是腦出血的主要死亡原因之一，因此應(yīng)嚴(yán)密觀察神志、瞳孔和生命體征的變化。如發(fā)現(xiàn)煩躁不安、頻繁嘔吐、意識(shí)障礙進(jìn)行性加重、兩側(cè)瞳孔大小不等、血壓進(jìn)行性升高、脈搏加快、呼吸不規(guī)則等腦疝前驅(qū)癥狀時(shí)，應(yīng)立即與醫(yī)師聯(lián)系，迅速降低顱內(nèi)壓：①迅速建立靜脈通路，按醫(yī)囑快速靜脈滴注20%甘露醇250mL。②迅速清除嘔吐物和口鼻分泌物，保持呼吸道通暢。③備好氣管切開(kāi)包和腦室引流包。④避免引起顱內(nèi)壓增高的各種因素（劇咳、打噴嚏、躁動(dòng)、用力排便、大量輸液等）。

護(hù)理措施

6.心理護(hù)理腦出血發(fā)病突然，急性期后常留有偏癱、語(yǔ)言障礙等后遺癥，患者容易產(chǎn)生恐懼、煩躁、抑郁等情緒，從而影響治療效果及患者的生活質(zhì)量。因此應(yīng)對(duì)患者表現(xiàn)出極大的熱情和關(guān)心，穩(wěn)定患者的情緒；其次還應(yīng)對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，向其講解腦出血的有關(guān)知識(shí)，告知患者只要堅(jiān)持功能鍛煉，許多癥狀、體征可在1～3年內(nèi)逐漸改善，以免因心理壓力而影響腦功能的恢復(fù)。7.康復(fù)護(hù)理神經(jīng)系統(tǒng)癥狀穩(wěn)定48～72小時(shí)后，患者即應(yīng)開(kāi)始早期康復(fù)訓(xùn)練，包括肢體功能康復(fù)訓(xùn)練、語(yǔ)言功能康復(fù)訓(xùn)練等。健康指導(dǎo)

1.疾病預(yù)防指導(dǎo)指導(dǎo)高血壓患者避免引起血壓驟然升高的各種因素，如保持情緒穩(wěn)定和心態(tài)平和，避免過(guò)分喜悅、憤怒、焦慮、恐懼、悲傷等不良心理和驚嚇等刺激；建立健康的生活方式，保證充足睡眠，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免體力或腦力過(guò)度勞累和突然用力；低鹽、低脂、高蛋白、高維生素飲食；戒煙酒；養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，保持大便通暢。2.用藥指導(dǎo)與病情監(jiān)測(cè)告知患者和家屬疾病的基本病因、主要危險(xiǎn)因素和防治原則，遵醫(yī)囑正確服用降壓藥物，維持血壓穩(wěn)定。教會(huì)患者及家屬測(cè)量血壓的方法和對(duì)疾病早期表現(xiàn)的識(shí)別，發(fā)現(xiàn)血壓異常波動(dòng)或無(wú)誘因的劇烈頭痛、頭暈、暈厥、肢體麻木、乏力或語(yǔ)言交流困難等癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。健康指導(dǎo)3.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)教會(huì)家屬有關(guān)護(hù)理知識(shí)和改善后遺癥的方法，盡量使患者做到日常生活自理，康復(fù)訓(xùn)練時(shí)注意克服急于