心理評(píng)估干預(yù)

邵逸夫醫(yī)院心理評(píng)估干預(yù)委員會(huì)成員必讀MANUALFORTHEMEMBERSOFPSYCHOLOGICALASSESSMENTANDINTERVENTIONCOMMITTEESIR2010.3目錄第一局部心理評(píng)估干預(yù)委員會(huì)介紹心理評(píng)估干預(yù)委員會(huì)宗旨..................................................................................................3心理評(píng)估干預(yù)委員會(huì)組織結(jié)構(gòu)圖………..4心理評(píng)估干預(yù)委員會(huì)理論框架…………..5心理評(píng)估干預(yù)委員會(huì)核心小組成員招募要求…………..6精神衛(wèi)生科APN工作職責(zé)………………7心理評(píng)估干預(yù)委員會(huì)核心成員工作職責(zé)………………..8心理評(píng)估與干預(yù)小組2010年工作方案…………………9第二局部資料共享心理評(píng)估………………10-11案例分享………………12-13焦慮情緒以及評(píng)估……………………14-15抑郁情緒以及評(píng)估……………………16-17自殺危險(xiǎn)評(píng)估及干預(yù)…………………18-21第三局部常見(jiàn)量表及使用焦慮自評(píng)量表〔SAS〕……………….22-23抑郁自評(píng)量表〔SDS〕……………….24-25漢密爾頓焦慮〔HAMA〕……………26-28漢密爾頓抑郁〔HAMD〕……………..29-33第一局部心理評(píng)估干預(yù)委員會(huì)介紹心理評(píng)估干預(yù)委員會(huì)宗旨小組成員學(xué)習(xí)與分享心理評(píng)估和干預(yù)相關(guān)技能，為病人和家屬提供心理支持，最大限度的促進(jìn)病人的身心康復(fù)；為同事提供心理評(píng)估與護(hù)理專業(yè)支持，促進(jìn)醫(yī)院心理護(hù)理能力的不斷提高和完善；為醫(yī)院同事提供心理支持幫助。我們主要的效勞對(duì)象為：病人、家屬、護(hù)理同仁。心理評(píng)估干預(yù)委員會(huì)組織結(jié)構(gòu)圖護(hù)理副院長(zhǎng)護(hù)理副院長(zhǎng)護(hù)理教育部主任精神衛(wèi)生科APN精神衛(wèi)生科護(hù)理單元心理評(píng)估與干預(yù)委員會(huì)心理評(píng)估干預(yù)理論框架病人適應(yīng)不良病人目前的情緒狀態(tài)病人適應(yīng)不良病人目前的情緒狀態(tài)循環(huán)提出護(hù)理干預(yù)方案并實(shí)施護(hù)理心理評(píng)估病人目前的行為表現(xiàn)循環(huán)提出護(hù)理干預(yù)方案并實(shí)施護(hù)理心理評(píng)估病人目前的行為表現(xiàn)病人對(duì)疾病的認(rèn)知病人的社會(huì)支持系統(tǒng)病人以往的患病經(jīng)歷與應(yīng)對(duì)特點(diǎn)病人的一般信息〔包括宗教文化〕作出心理護(hù)理診斷病人適應(yīng)良好病人潛在適應(yīng)不良報(bào)告主管醫(yī)生必要時(shí)精神科會(huì)診支持性或疏導(dǎo)性心理護(hù)理認(rèn)知行為干預(yù)報(bào)告主管醫(yī)生必要時(shí)精神科會(huì)診支持性或疏導(dǎo)性心理護(hù)理認(rèn)知行為干預(yù)實(shí)施護(hù)理評(píng)價(jià)心理評(píng)估干預(yù)委員會(huì)核心小組成員招募要求有一定工作經(jīng)歷，工作年限在5年以上。有較好的溝通能力、協(xié)調(diào)能力和內(nèi)省能力。有良好的身體素質(zhì)和心理成熟度。對(duì)心理評(píng)估和干預(yù)感興趣。有意愿成為心理評(píng)估和干預(yù)的推動(dòng)者。有心理學(xué)背景者優(yōu)先。精神衛(wèi)生科APN工作職責(zé)1、與委員會(huì)核心成員一起討論制定委員會(huì)相關(guān)制度和組織目標(biāo)。2、定期或不定期的舉行核心小組會(huì)議或委員會(huì)例會(huì)。3、對(duì)小組成員和其他護(hù)理人員進(jìn)行心理評(píng)估和干預(yù)知識(shí)技能培訓(xùn)。4、定期與護(hù)理教育部主任和護(hù)理副院長(zhǎng)報(bào)告委員會(huì)工作。5、每年進(jìn)行年終總結(jié)和來(lái)年工作設(shè)想。心理評(píng)估與干預(yù)委員會(huì)核心成員工作職責(zé)1、與精神衛(wèi)生科臨床高級(jí)護(hù)士一起討論制定委員會(huì)相關(guān)制度和組織目標(biāo)。2、核心成員要有主人翁意識(shí)，為委員會(huì)的開(kāi)展出謀劃策。3、在精神衛(wèi)生科APN組織下，每個(gè)季度舉行核心小組成員會(huì)議，反響評(píng)價(jià)活動(dòng)內(nèi)容并提出改良措施和建設(shè)性意見(jiàn)。4、核心成員與精神衛(wèi)生科APN一起參與組織科室內(nèi)或醫(yī)院內(nèi)心理評(píng)估和干預(yù)相關(guān)培訓(xùn)。5、核心成員之間相互保持聯(lián)絡(luò)，彼此分享臨床案例，促進(jìn)彼此成長(zhǎng)。6、核心小組成員共同參與相關(guān)臨床科研，促進(jìn)心理評(píng)估和護(hù)理專業(yè)開(kāi)展。邵逸夫醫(yī)院心理評(píng)估和干預(yù)委員會(huì)2010年3月心理評(píng)估與干預(yù)小組2010年工作方案心理評(píng)估和干預(yù)小組活動(dòng)第一年活動(dòng)主要是針對(duì)核心成員的培訓(xùn)，活動(dòng)內(nèi)容包括：心理評(píng)估內(nèi)容和方法介紹、治療性交流技巧*〔如何學(xué)會(huì)看、聽(tīng)、感覺(jué)、引導(dǎo)和反響〕、焦慮識(shí)別和干預(yù)技巧、抑郁識(shí)別和干預(yù)技巧、自殺評(píng)估和危機(jī)干預(yù)、哀傷過(guò)程和干預(yù)、護(hù)理過(guò)程中的認(rèn)知行為干預(yù)、急性應(yīng)激障礙、轉(zhuǎn)介技巧、自我意識(shí)與自我界限等、經(jīng)典臨床案例分享?！簿唧w內(nèi)容會(huì)根據(jù)情況做出調(diào)整〕活動(dòng)方式：理論授課、觀摩錄像、角色扮演、案例分析活動(dòng)時(shí)間：每個(gè)月一到兩次，每次1.5個(gè)小時(shí)?；顒?dòng)地點(diǎn)：3號(hào)樓17樓示教室第二局部資料共享心理評(píng)估要對(duì)病人做好心理護(hù)理，心理評(píng)估是第一步。所謂心理評(píng)估是指有方案系統(tǒng)地收集資料，運(yùn)用多種手段從各方面獲取信息，對(duì)其心理現(xiàn)象做全面、系統(tǒng)和深入的客觀描述，以了解患者的心理健康狀態(tài)。臨床心理評(píng)估主要通過(guò)護(hù)士對(duì)病人的觀察、訪談，必要時(shí)行心理測(cè)量做出評(píng)估。可圍繞患者一般人口學(xué)資料、自我觀念評(píng)估、認(rèn)知評(píng)估、壓力的應(yīng)對(duì)方式、家庭功能和社會(huì)支持、情緒和行為評(píng)估、病人角色和角色適應(yīng)評(píng)估等多方面做出全面評(píng)估。人口學(xué)資料評(píng)估主要包括姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻、宗教文化等，以此了解病人的背景資料，然后再評(píng)估病人目前的疾病狀態(tài)。舉例來(lái)說(shuō)，同樣對(duì)于乳癌的患者，年輕的未婚女性與絕經(jīng)期之后的女性對(duì)乳癌根治術(shù)的接受程度是不同的，按常規(guī)來(lái)說(shuō)，一個(gè)未婚的、處于職業(yè)頂峰期、正在談戀愛(ài)的女性可能更容易受到應(yīng)激的影響。但是這也并不完全這樣，可能還與患者對(duì)自身疾病的理解和態(tài)度以及病人的應(yīng)對(duì)能力有關(guān)?；颊邔?duì)疾病的理解和態(tài)度患者各種心理問(wèn)題的產(chǎn)生，既受疾病性質(zhì)和機(jī)體狀態(tài)的影響，同時(shí)與患者對(duì)疾病的理解和態(tài)度密不可分。如果患者對(duì)疾病有正確的認(rèn)知通常會(huì)導(dǎo)致積極的應(yīng)對(duì)和適應(yīng)，反之就是消極應(yīng)對(duì)。因而，護(hù)士應(yīng)該通過(guò)交流了解患者對(duì)疾病的認(rèn)知情況，譬如護(hù)士可以詢問(wèn)：“你了解自己的疾病狀況嗎？你對(duì)自己目前的治療措施怎么想的？對(duì)疾病的預(yù)后和治療結(jié)果有了解嗎？你覺(jué)得你怎樣配合才能取得最正確效果？你最擔(dān)憂的是什么？等”用以評(píng)估患者目前對(duì)疾病的認(rèn)知、對(duì)治療的預(yù)期和配合。假設(shè)護(hù)士在交流的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者存在對(duì)對(duì)疾病信息的不了解或錯(cuò)誤片面的認(rèn)識(shí)應(yīng)該及早提供信息或者認(rèn)知校正。應(yīng)對(duì)能力對(duì)于生病這一應(yīng)激過(guò)程，患者需要依據(jù)信息來(lái)調(diào)整自己的心理和行為，使之適應(yīng)。但是人們的適應(yīng)性反響并不總是成功的，一旦發(fā)生適應(yīng)不良可能導(dǎo)致明顯的焦慮不安、恐懼、憤怒、抑郁等情緒反響，或者拒絕治療等消極行為。因此護(hù)士應(yīng)該了解患者的應(yīng)對(duì)方式，引導(dǎo)積極應(yīng)對(duì)。護(hù)士可以通過(guò)詢問(wèn)“你在之前有沒(méi)有就醫(yī)經(jīng)歷，當(dāng)時(shí)狀況是怎樣的？你平時(shí)遇到困難時(shí)通常會(huì)怎樣處理？應(yīng)對(duì)資源有哪些？等等。”發(fā)現(xiàn)患者的一貫應(yīng)對(duì)模式是情緒應(yīng)對(duì)為主還是解決問(wèn)題為主，然后根據(jù)不同的情況提供情緒的疏導(dǎo)和支持、提供信息的支持、引導(dǎo)解決問(wèn)題。社會(huì)支持系統(tǒng)及其利用良好的社會(huì)支持可以緩解應(yīng)激，有利于個(gè)體的身心健康。因此護(hù)士在評(píng)估患者的心理狀況時(shí)對(duì)患者支持系統(tǒng)的了解必不可少。護(hù)士在入院時(shí)、平時(shí)的操作護(hù)理過(guò)程中，通過(guò)觀察和交流了解患者的家庭結(jié)構(gòu)和成員，家庭成員之間的交流方式、情感表達(dá)方式、人際關(guān)系，了解患者在家庭當(dāng)中的角色，目前患者家庭功能狀態(tài)〔角色功能、經(jīng)濟(jì)功能等〕，家庭決策方式，有無(wú)沖突等等。其次，對(duì)患者社會(huì)角色和功能，其職業(yè)的性質(zhì)和特點(diǎn)，社會(huì)人際關(guān)系，醫(yī)療費(fèi)用的支付方式，以往的就醫(yī)經(jīng)歷和感受要做出評(píng)估。情緒和行為評(píng)估當(dāng)病人生病住院之后，周圍環(huán)境和人際的改變，疾病本身的痛苦和對(duì)未來(lái)的不確定等等會(huì)引發(fā)病人焦慮不安、恐懼、孤獨(dú)無(wú)助等情緒體驗(yàn)；長(zhǎng)時(shí)間的疾病纏身和病情的加重等等又會(huì)引發(fā)病人的抑郁甚至自殺。因此，護(hù)士要關(guān)注病人的情緒狀態(tài)和行為表現(xiàn)，有的放矢的進(jìn)行針對(duì)性心理護(hù)理。焦慮情緒評(píng)估：護(hù)士對(duì)新入院的患者、擬行手術(shù)或特殊檢查的患者、患者在等待病理報(bào)告的過(guò)程中或一時(shí)難以確診的患者，軀體化病癥較多但又查不出器質(zhì)性問(wèn)題的患者應(yīng)該作為焦慮評(píng)估的重點(diǎn)對(duì)象。主要評(píng)估焦慮的程度和原因，焦慮的心境和行為〔參見(jiàn)焦慮評(píng)估〕。抑郁情緒評(píng)估：護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對(duì)腫瘤患者、老年患者、長(zhǎng)期慢性病患者、急性嚴(yán)重的外傷疾病、服用抗抑郁或抗精神病藥物的患者進(jìn)行抑郁在評(píng)估。包括有無(wú)抑郁的情緒，抑郁情緒的程度、有無(wú)自殺的可能，以便早期干預(yù)，防止不良事件的發(fā)生〔參見(jiàn)抑郁評(píng)估和危機(jī)干預(yù)〕。案例分享一位鼻咽癌的男性患者，21歲，住院行放療，從發(fā)現(xiàn)疾病到目前放療已有一個(gè)多月了，目前感到心理壓力很大，以下是患者與護(hù)士的交流：患者：“當(dāng)時(shí)我到五官科檢查，拿到檢查報(bào)揭發(fā)現(xiàn)上面赫然寫(xiě)著鼻咽癌幾個(gè)字，我簡(jiǎn)直不敢相信，我這么年輕，怎么可能？接著我馬上給父母打，告訴他們我生病的事情，我當(dāng)時(shí)就忍不住哭了。”護(hù)士：“這一切來(lái)得太突然了，讓人難以接受，不知道怎么辦才好?！被颊撸骸拔业母改负芸鞆睦霞亿s來(lái)看我，幫我聯(lián)系，一起商量治療方案。我的大學(xué)同學(xué)得知我住院也來(lái)陪我，他們都鼓勵(lì)我，陪我聊天，護(hù)士也會(huì)經(jīng)常鼓勵(lì)我，我有時(shí)也會(huì)與她們開(kāi)玩笑。病房里有位病人，以前當(dāng)過(guò)兵，他非常堅(jiān)強(qiáng)和樂(lè)觀，他也總是開(kāi)導(dǎo)我說(shuō)：“小伙子表現(xiàn)要堅(jiān)強(qiáng)?！蔽遗@樣做，但是我發(fā)現(xiàn)我不能做到像他一樣?！弊o(hù)士：“生病后，家人朋友和病友都支持你，鼓勵(lì)你，希望你積極面對(duì)，你也努力這樣做，希望自己更積極樂(lè)觀面對(duì)，但是你發(fā)現(xiàn)這很困難?！被颊撸骸暗搅送砩?，一切變得異常的安靜，我的腦海里就開(kāi)始胡思亂想起來(lái)，我甚至?xí)氲剿?，我覺(jué)得我不應(yīng)該有這樣的想法。如果我死了，父母怎么辦，我怎么可以那樣想，父母培養(yǎng)我上大學(xué)，辛苦一輩子，我馬上要畢業(yè)了，可是到了關(guān)鍵時(shí)刻，我卻這樣了〔唉〕。護(hù)士：“有時(shí)候覺(jué)得心里很痛苦，很不安，也不知道將來(lái)會(huì)怎么樣，真想一走了之，但是又覺(jué)得那樣做不負(fù)責(zé)任，對(duì)不起家人朋友，所以心理很矛盾?！被颊撸骸拔壹覘l件不太好，父母寄予我很大的希望，尤其父親對(duì)我嚴(yán)格，叫我讀書(shū)要好，對(duì)錢(qián)看的很重，我一直期望畢業(yè)后自己干事業(yè)，掙錢(qián)，可如今……”護(hù)士：“你很擔(dān)憂家里的經(jīng)濟(jì)情況，本以為自己畢業(yè)后可以減輕家里的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，沒(méi)想到反而增加了負(fù)擔(dān)，為此你感到內(nèi)疚?！被颊撸骸班?，但其實(shí)父親非常得支持我和鼓勵(lì)我，他叫我不用擔(dān)憂家里的經(jīng)濟(jì)狀況，好好治病?！薄惭廴Πl(fā)紅，強(qiáng)忍住眼淚〕護(hù)士：“嗯?！秉c(diǎn)頭鼓勵(lì)、沉默、陪伴?；颊撸骸皬某踔虚_(kāi)始我心里就開(kāi)始想著掙錢(qián)的事，我成績(jī)挺好的，但是高考沒(méi)有發(fā)揮好只考上大專，父母又出了一大筆錢(qián)，本想著畢業(yè)后即可就業(yè)掙錢(qián)，對(duì)自己的前途很有信心，打算先在單位工作幾年，然后自己創(chuàng)業(yè)，可現(xiàn)在……”護(hù)士：“你為自己的前途憂慮，不知道以后的情況會(huì)怎樣。你本來(lái)對(duì)自己有那樣的期望和規(guī)劃，但如今你卻生病了。內(nèi)心出現(xiàn)的焦慮和不安，失落和痛苦都是正常的反響。讓我們看看就目前情況而言，對(duì)你來(lái)說(shuō)最重要的是什么？”患者：“最重要的是治病，目前我已經(jīng)放療將近一個(gè)月了，現(xiàn)在一吞?hào)|西就感到咽痛，只能吃稀飯，媽媽特別從老家來(lái)這里陪著我，給我燒飯做菜，其實(shí)我吃不了多少東西?！弊o(hù)士：“現(xiàn)在最重要是治療，但是也面臨了治療帶來(lái)的副作用?！被颊撸骸笆堑?，其實(shí)我最擔(dān)憂的是鼻腔沖洗，那種感覺(jué)實(shí)在是太難受了，快到那個(gè)點(diǎn)我心里就開(kāi)始擔(dān)憂，感到恐懼。只要看到護(hù)士拿著鹽水過(guò)來(lái)我就心慌，我最受不了這個(gè)，好幾次想放棄但是護(hù)士和媽媽都鼓勵(lì)我要堅(jiān)持。我盡量配合，但只要看到媽媽偷偷的抹眼淚我的心理就更加難受，我一般會(huì)趁媽媽去做飯時(shí)做鼻腔沖洗，免得她看到后難過(guò)?！弊o(hù)士：“鼻腔沖洗確實(shí)會(huì)讓人感到難受，你的表現(xiàn)很堅(jiān)強(qiáng)，讓我們看看在你做鼻腔沖洗之前做放松怎樣？想像自己以往的放松情景。請(qǐng)你跟我學(xué)習(xí)放松訓(xùn)練……”討論：當(dāng)我們?cè)谧鲂睦碓u(píng)估的時(shí)候，并不是為了評(píng)估而評(píng)估，通常是護(hù)士在與患者自然而然的交流過(guò)程中做出評(píng)估，在評(píng)估的同時(shí)做出心理護(hù)理。這是一個(gè)鼻咽癌患者在疾病診斷之后出現(xiàn)的正常心理變化和心理調(diào)節(jié)過(guò)程。在上面這個(gè)案例中，護(hù)士通過(guò)與患者的交流了解了患者的一般信息，包括患者的性別、年齡、文化、職業(yè)、家庭成員、經(jīng)濟(jì)狀況、應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持、患者的內(nèi)心體驗(yàn)和情緒狀態(tài)、目前面臨的主要問(wèn)題等等。護(hù)士在交流的過(guò)程中，敏銳的捕捉到患者內(nèi)心的憂慮不安、內(nèi)疚自責(zé)、失落等情緒狀態(tài)，通過(guò)言語(yǔ)和非言語(yǔ)傳遞了共情和支持，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心的真實(shí)感受，讓患者的情緒得以釋放，同時(shí)護(hù)士在患者的情緒得以支持的情況下及時(shí)引導(dǎo)患者積極面對(duì)目前的治療和出現(xiàn)的治療副反響。心理評(píng)估和心理護(hù)理是個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，患者在不同的時(shí)期，情況會(huì)不斷地發(fā)生變化，護(hù)士要有意識(shí)隨時(shí)關(guān)注患者的心理動(dòng)態(tài)。焦慮情緒評(píng)估和干預(yù)焦慮是正常人和患者在面臨不夠明確的、模糊的或即將出現(xiàn)的危險(xiǎn)或威脅時(shí)，所感受到的一種不愉快的情緒體驗(yàn)。這種威脅的來(lái)源可以是現(xiàn)存的、真實(shí)的刺激，也可以是感知的刺激或潛意識(shí)對(duì)危險(xiǎn)做出的早期訊號(hào)反響。焦慮情緒純屬于生理性情緒反響，有自限性的特點(diǎn)，通常人們?cè)谝鸾箲]因素的刺激下，焦慮情緒會(huì)在兩周左右逐漸減輕或消退，或者隨著焦慮刺激因素的消失而減退。這種焦慮反響是正常的焦慮反響，例如術(shù)前焦慮、產(chǎn)前焦慮、等待時(shí)焦慮。護(hù)士可以通過(guò)以下方法事前預(yù)防來(lái)減輕患者的這種焦慮反響。對(duì)疾病、操作和治療的不全理解或過(guò)分恐懼是引起焦慮的主要原因，護(hù)士可以通過(guò)疾病健康教育提供具體的客觀的信息。但是需要提醒的是，不要在患者還沒(méi)有做好準(zhǔn)備的情況下，或者在一個(gè)時(shí)間段里一次性提供大量的信息，這樣會(huì)引起或加重患者的焦慮。提前告知。在做治療或操作之前，提前告知操作以及操作過(guò)程，讓患者有個(gè)心理準(zhǔn)備過(guò)程，也可以引導(dǎo)患者提前想象操作過(guò)程。讓患者認(rèn)識(shí)到自己的焦慮和恐懼。護(hù)士可以用開(kāi)放式的問(wèn)題讓患者描述焦慮的原因，擔(dān)憂的問(wèn)題，如：“你看上去很緊張，告訴我發(fā)生了什么？你現(xiàn)在感覺(jué)如何？”當(dāng)患者能夠表達(dá)自己的憂慮，并且護(hù)士提供信息或者情感的支持時(shí)，焦慮情緒就會(huì)減輕，對(duì)焦慮的耐受就會(huì)增加。不要運(yùn)用撫慰保證的話語(yǔ)，如：“沒(méi)關(guān)系的，你不用擔(dān)憂。一切都會(huì)好起來(lái)的?！钡龋悦庠黾踊颊叩慕箲]情緒。早期的結(jié)構(gòu)化干預(yù)可以促進(jìn)患者遠(yuǎn)期心理康復(fù)。讓患者有一定的自我決策時(shí)機(jī)，以增加控制感。當(dāng)患者生病之后可能會(huì)有一種失去控制和焦慮的感覺(jué)，會(huì)表現(xiàn)出過(guò)多的要求，不斷的呼叫護(hù)士解答疑問(wèn)等，如果護(hù)士試圖滿足患者的所有要求會(huì)讓自己感到受挫，甚至可能會(huì)給患者貼上“難弄”的標(biāo)簽，回避患者，這樣反而加重了患者的焦慮情緒。這時(shí)，護(hù)士需要與患者共同討論內(nèi)心的感受，在可接受的范圍內(nèi)設(shè)置界限，適當(dāng)?shù)淖尰颊咦鰶Q定。譬如，護(hù)士可以讓患者選擇治療時(shí)間，但只能在上午9-10點(diǎn)之間，每隔30分鐘會(huì)到他床邊一次，但護(hù)士一定要按照事先的設(shè)定執(zhí)行。讓患者和家屬參與護(hù)理。參與護(hù)理可直接指向應(yīng)對(duì)技巧。護(hù)士要做出評(píng)估，患者和家屬在多大程度上參與護(hù)理，參與可以降低無(wú)助的感覺(jué)，同時(shí)也可以增加控制感，幫助解決應(yīng)對(duì)無(wú)效的問(wèn)題。建立希望。提供任何關(guān)于有積極結(jié)果的信息減少回避行為。如果病人的焦慮情緒反響過(guò)重，持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可開(kāi)展為病理性焦慮，對(duì)日常生活功能造成影響。這個(gè)時(shí)候除了采取上述的護(hù)理措施之外，需要使用藥物的干預(yù)或心理治療，如認(rèn)知行為治療，放松療法等等。還有一種焦慮的反響稱之為急性驚恐發(fā)作?；颊甙l(fā)作常無(wú)明顯誘因，在進(jìn)行日?；顒?dòng)，如看書(shū)、吃飯、開(kāi)會(huì)時(shí)突然發(fā)生，伴有強(qiáng)烈的恐懼和瀕死感，好似即將要死去或要失去理智，難以忍受。通常表現(xiàn)為心悸，好似心要從口腔里跳出來(lái)了；明顯胸悶氣急，感覺(jué)透不過(guò)氣，馬上要憋死樣。伴有驚叫、呼救、跑出室外、有的可出現(xiàn)過(guò)度換氣病癥、頭暈、出汗、手腳麻木和抽筋等等。發(fā)作歷時(shí)很短，一般5~20分鐘，很少超過(guò)一小時(shí)，可自行緩解。發(fā)作之后可自覺(jué)一切如常，擔(dān)憂會(huì)再發(fā)。發(fā)作時(shí)常立即要求給予緊急幫助。病人經(jīng)常會(huì)去醫(yī)院急診或反復(fù)就診于心內(nèi)科、呼吸科、神經(jīng)科。60%的患者由于擔(dān)憂發(fā)病時(shí)得不到幫助，而回避活動(dòng)，如不愿單獨(dú)出門(mén)，不愿乘車旅行、出門(mén)需要陪伴等等。當(dāng)患者出現(xiàn)上述反響時(shí)，護(hù)士需要考慮患者有急性驚恐發(fā)作。此時(shí)護(hù)士應(yīng)該表現(xiàn)出沉著冷靜，切記驚慌，站在患者旁邊陪伴患者，用手緊緊握住患者的手，指導(dǎo)他跟著你做緩慢的深呼吸，向患者提供平安信息，同時(shí)需要保持環(huán)境安靜，減少刺激。報(bào)告醫(yī)生，使用鎮(zhèn)靜藥或抗焦慮的藥物，并觀察療效。抑郁情緒的評(píng)估非精神科護(hù)士評(píng)估患者抑郁，首先要了解軀體疾病患者常見(jiàn)抑郁的征兆和抑郁病癥；區(qū)別患者的反響是在正常范圍之內(nèi)還是需要精神科專家進(jìn)一步評(píng)估；客觀準(zhǔn)確地描述抑郁征兆和病癥；對(duì)嚴(yán)重抑郁的患者要評(píng)估自殺的危險(xiǎn)。臨床上可以用特殊的工具評(píng)定抑郁〔如SDS抑郁自評(píng)量表或HAMD抑郁他評(píng)量表〕，也可以在護(hù)理過(guò)程中通過(guò)直接的提問(wèn)和臨床觀察等多方面來(lái)作出評(píng)定，如患者的情緒、行為和認(rèn)知、患者與家屬、朋友和工作人員的人際接觸等。針對(duì)情緒的提問(wèn)：你最近心情怎樣？你現(xiàn)在怎樣描述自己的心情？與行為相關(guān)的問(wèn)題：〔包括睡眠形態(tài)、食欲、行為水平、精力狀態(tài)〕：你近來(lái)睡眠怎樣？你食欲有改變嗎？你的體重有沒(méi)有下降？你最近精力與一個(gè)月前有明顯變化嗎？通常情況下你是怎樣應(yīng)對(duì)壓力的？與認(rèn)知相關(guān)的提問(wèn)：你對(duì)自己的疾病怎樣看？你目前面臨的最大問(wèn)題是什么？對(duì)以后的生活有什么樣的想法？對(duì)于以往的興趣愛(ài)好你還感興趣嗎？你對(duì)你自己和自己的生活滿意嗎？與以往相比，你覺(jué)得自己的注意力怎樣？你的家庭和朋友能夠幫助到你嗎？抑郁病癥表1DSM-Ⅳ抑郁發(fā)作〔APA〕表2ICD_10抑郁發(fā)作〔WHO〕核心病癥〔至少1項(xiàng)〕核心病癥〔至少1項(xiàng)〕抑郁情緒抑郁情緒失去興趣或愉快感失去興趣或愉快感精力缺乏或過(guò)度疲勞其他病癥〔至少4項(xiàng)〕其他病癥〔至少2項(xiàng)〕1、體重改變1、注意力下降2、睡眠障礙2、自我評(píng)價(jià)降低3、激越或遲滯3、自罪4、疲倦4、悲觀5、無(wú)用、自責(zé)5、自殺6、思維注意力下降6、睡眠障礙7、自殺觀念等7、食欲下降注：所有抑郁的患者都要直接詢問(wèn)自殺的意念、沖動(dòng)、方案、以往自殺的嘗試或家族人員的自殺史。詢問(wèn)自殺并不會(huì)促使自殺的想法或行為，而是翻開(kāi)了交流的窗戶。大局部的患者會(huì)因?yàn)榻涣髯詺?wèn)題而感到壓力減輕，得到幫助。嚴(yán)重抑郁的患者和潛在自殺的患者要盡快確保環(huán)境平安和適當(dāng)?shù)乃幬镏委?。?duì)于護(hù)士來(lái)說(shuō)最重要的是評(píng)估潛在的自殺行為，評(píng)估自殺危險(xiǎn)因素，探察自殺信號(hào)，估計(jì)嚴(yán)重性和致命性。評(píng)估自殺的常用問(wèn)題評(píng)估自殺的想法人們?cè)谕纯嗷蚪^望的時(shí)候會(huì)想到自殺，你有沒(méi)有這樣的想法？你聽(tīng)上去好似很悲傷，你有沒(méi)有想到過(guò)結(jié)束自己的生命？你會(huì)不會(huì)覺(jué)得做人沒(méi)有意思？評(píng)估自殺的嚴(yán)重性你會(huì)想過(guò)用什么方法傷害自己或結(jié)束生命？具體怎么做？什么時(shí)間？有沒(méi)有準(zhǔn)備？你覺(jué)得自己能不能控制自殺的沖動(dòng)？有沒(méi)有曾經(jīng)做過(guò)？結(jié)果怎樣？評(píng)估病人內(nèi)部和外部的資源什么會(huì)阻止你采取自殺？〔重要他人，宗教信仰，未完成的心愿？〕當(dāng)你心情沮喪時(shí)什么能夠讓你好過(guò)一點(diǎn)？誰(shuí)能夠幫助你？對(duì)自殺危險(xiǎn)性的評(píng)估約2/3~4/5的自殺者曾對(duì)他人談起過(guò)想死或自殺的意念，他們通常會(huì)通過(guò)言語(yǔ)、行為、外表等信號(hào)把自殺的意念或想法傳達(dá)給他人。如：“活著沒(méi)有意思”，“我生病拖累家人，還不如走了好?！庇袝r(shí)患者也會(huì)向醫(yī)護(hù)人員間接表露自殺的想法，“感謝你們這段時(shí)間的照顧，我不想給你們添麻煩了。”“我想你們也努力了，但是我的病是沒(méi)有希望的，算了。”有的患者可能會(huì)偷偷地寫(xiě)下遺書(shū)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的工作時(shí)間特別的留意和詢問(wèn)，患者突然之間情緒的變化〔例如悲傷抑郁的情緒變得興奮和躁動(dòng)等〕，原來(lái)話少的人變得話多，將自己的物品贈(zèng)送給室友等都可能是自殺前發(fā)出的信號(hào)。還有的患者會(huì)發(fā)生外表的變化，如住院的重病人穿戴整齊等等。一旦護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者有以上信號(hào)應(yīng)該警惕，需要與患者交流以評(píng)估患者的情緒狀態(tài)和自殺的危險(xiǎn)性，并且報(bào)告醫(yī)生。不要認(rèn)為患者在言語(yǔ)上表達(dá)自殺說(shuō)明不會(huì)自殺。綜合性醫(yī)院非精神疾病患者在住院期間自殺的常見(jiàn)因素：身患絕癥或由疾病帶來(lái)了劇痛、殘疾等。缺乏足夠的社會(huì)支持，如獨(dú)居老人。性別/年齡。在綜合性醫(yī)院有兩個(gè)群體的患者自殺風(fēng)險(xiǎn)高，一是70歲以上患有慢性疾病的老人，二是20~30的患者伴有酗酒或賭博者。近期有失落和失敗的情緒。如患病的同時(shí)遭受來(lái)自生活方面的打擊，包括親人去世、離婚、經(jīng)濟(jì)窘困、喪失工作和地位、與家人的矛盾和沖突。有自殺家族史。SADPERSON自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表字母縮寫(xiě)及評(píng)定內(nèi)容〔答復(fù)“是”記1分〕評(píng)分S性別〔男〕01A年齡〔小于20歲或大于40歲〕01D抑郁情緒01P曾自殺未遂01E酒精濫用01R喪失理性思維〔情感障礙，認(rèn)知功能混亂〕01S缺乏社會(huì)支持01O有詳細(xì)的自殺方案01N單身、喪偶或獨(dú)居01S患嚴(yán)重軀體疾病，健康狀況差01總分表SADPERSON自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，主要用于識(shí)別到醫(yī)院就診的患者是否有自殺的風(fēng)險(xiǎn)，得分范圍0~10分。分?jǐn)?shù)的指導(dǎo)原那么為：0~2分，無(wú)風(fēng)險(xiǎn)；3~4分，有風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)；5~6分，有較強(qiáng)的自殺風(fēng)險(xiǎn)，需要密切監(jiān)護(hù)；7~10分，必須24小時(shí)監(jiān)護(hù)。需要指出的是：此量表只是篩查和初步的判斷，并不代表專業(yè)的精神檢查和客觀的心理測(cè)量評(píng)定。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者有自殺風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，在確保環(huán)境平安的情況下應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并且請(qǐng)精神科會(huì)診。自殺危機(jī)干預(yù)1、加強(qiáng)心理支持一旦護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者有自殺的意念和企圖，護(hù)士應(yīng)報(bào)告醫(yī)生之后給與患者心理支持，用溫暖和真誠(chéng)的態(tài)度贏得患者的信任，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心的感受和想法，幫助患者尋找資源，面對(duì)困難，解決問(wèn)題，千萬(wàn)不要對(duì)患者的自殺意念和想法進(jìn)行批評(píng)和指責(zé)，不要對(duì)他的想法給與否認(rèn)或一味的勸說(shuō)阻止。對(duì)自殺未遂的患者來(lái)說(shuō)，一味的勸說(shuō)阻止會(huì)加重患者的內(nèi)疚自責(zé)和羞愧，而加重患者的憂郁情緒。2、保證患者平安保證環(huán)境的平安，移去一切危險(xiǎn)物品，如刀、繩子、皮帶、鋒利物品；將患者的床安置在靠近房門(mén)的地方〔不要靠窗〕，病房最好靠近護(hù)士站；告訴探視者不能帶有潛在危險(xiǎn)性的物品給患者?；颊卟荒軌騿为?dú)離開(kāi)病房，外出檢查要有家人或護(hù)士陪同；加強(qiáng)藥品的管理，服藥到口，尤其是鎮(zhèn)靜安眠藥或抗精神病藥物；保持窗戶關(guān)閉。告知主管醫(yī)生精神科醫(yī)生會(huì)診〔用藥和心理干預(yù)5、持續(xù)評(píng)估和觀察，評(píng)估再次自殺的危險(xiǎn)性(具體請(qǐng)參考護(hù)理實(shí)踐指南41~42頁(yè)〕焦慮自評(píng)量表〔SAS〕指導(dǎo)語(yǔ)：為了更好的了解您的心理狀況，請(qǐng)您根據(jù)最近一周的實(shí)際感覺(jué)，在適當(dāng)?shù)姆礁駜?nèi)打鉤，每一條文字后面有四個(gè)格，1表示沒(méi)有或很少時(shí)間；2表示少局部時(shí)間；3表示相當(dāng)多時(shí)間；4表示絕大局部或全部時(shí)間。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：采用1，2，3，4級(jí)評(píng)分。1表示沒(méi)有或很少時(shí)間；2表示少局部時(shí)間；3表示相當(dāng)多時(shí)間；4表示絕大局部或全部時(shí)間。正向評(píng)分為1，2，3，4。反向評(píng)分題〔有*號(hào)者〕，那么評(píng)分4，3，2，1。分界值：粗分大于40分，標(biāo)準(zhǔn)分大于50分，考慮存在焦慮狀態(tài)。標(biāo)準(zhǔn)分=粗分×1.25焦慮自評(píng)量表〔SAS〕工程1234評(píng)定1我覺(jué)得比平常容易緊張和著急2我無(wú)緣無(wú)故地感到害怕3我容易心里煩亂或感到驚恐4我覺(jué)得我可能將要發(fā)瘋5*我覺(jué)得一切都好，也不會(huì)發(fā)生什么不幸6我手腳發(fā)抖打顫7我因?yàn)轭^痛，頭頸痛和背痛而苦惱8我覺(jué)得容易衰弱和疲乏9*我覺(jué)得心平氣和，并且容易安靜坐著10我覺(jué)得心跳得很快11我因?yàn)橐魂囮囶^暈而苦惱12我有暈倒發(fā)作，或覺(jué)得要暈倒似的13*我吸氣呼氣都感到很容易14我的手腳麻木和刺痛15我因?yàn)槲竿春拖涣级鄲?6我常常要小便17我的手腳常常是枯燥溫暖的18我臉紅發(fā)熱19我容易入睡并且一夜睡得很好20我常做噩夢(mèng)抑郁自評(píng)量表〔SDS〕指導(dǎo)語(yǔ)：為了更好的了解您的心理狀況，請(qǐng)您根據(jù)最近一周的實(shí)際感覺(jué)，在適當(dāng)?shù)姆礁駜?nèi)打鉤，每一條文字后面有四個(gè)格，1表示沒(méi)有或很少時(shí)間；2表示少局部時(shí)間；3表示相當(dāng)多時(shí)間；4表示絕大局部或全部時(shí)間。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：采用1，2，3，4級(jí)評(píng)分。1表示沒(méi)有或很少時(shí)間；2表示少局部時(shí)間；3表示相當(dāng)多時(shí)間；4表示絕大局部或全部時(shí)間。正向評(píng)分為1，2，3，4。反向評(píng)分題〔有*號(hào)者〕，那么評(píng)分4，3，2，1。分界值：粗分大于41分，標(biāo)準(zhǔn)分大于53分，考慮存在抑郁狀態(tài)。標(biāo)準(zhǔn)分=粗分×1.25抑郁自評(píng)量表〔SDS〕工程1234評(píng)定1我覺(jué)得悶悶不樂(lè)，情緒消沉2*我覺(jué)得一天之中早晨最好3我一陣陣哭出來(lái)或覺(jué)得想哭4我晚上睡眠不好5*我吃得跟平常一樣多6*我與異性密切接觸時(shí)和以往一樣感到愉快7我覺(jué)察我的體重在下降8我有便秘的苦惱9我心跳比平時(shí)快10我無(wú)緣無(wú)故地感到疲乏11*我的頭腦跟平常一樣清楚12*我覺(jué)得經(jīng)常做的事情并沒(méi)有困難13我覺(jué)得不安而平靜不下來(lái)14*我對(duì)將來(lái)抱有希望15我比平時(shí)容易生氣沖動(dòng)16*我覺(jué)得作出決定是容易的17*我覺(jué)得自己是個(gè)有用的人，有人需要我18*我的生活過(guò)得很有意思19我認(rèn)為如果我死了別人會(huì)生活得好些20*常感興趣的事情我人仍然照樣感興趣漢密爾頓焦慮〔HAMA〕量表介紹漢密爾頓焦慮量表包括14個(gè)工程，主要用于評(píng)定神經(jīng)癥及軀體疾病伴發(fā)的焦慮病癥的嚴(yán)重程度。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：HAMA的評(píng)分為0~4分，5級(jí)：〔0〕：無(wú)病癥〔1〕：輕度〔2〕：中度〔3〕：重〔4〕：極重。分界值：總分超過(guò)29分，可能為嚴(yán)重焦慮；超過(guò)21分，肯定有明顯焦慮；超過(guò)14分，肯定有焦慮；超過(guò)7分，可能有焦慮；如果小于7分，便沒(méi)有焦慮病癥。一般情況下分界值定在14分。漢密爾頓焦慮問(wèn)卷一、焦慮心境：擔(dān)憂、擔(dān)憂，感到有最壞的事情將要發(fā)生，容易激惹〔0〕：無(wú)病癥〔1〕：輕度〔2〕：中度〔3〕：重〔4〕：極重二、緊張：緊張感，易疲勞，不能放松，情緒反響，易哭、顫抖、感到不安〔0〕：無(wú)病癥〔1〕：輕度〔2〕：中度〔3〕：重〔4〕：極重三、害怕：害怕黑暗，陌生人，一人獨(dú)處，動(dòng)物，乘車或旅行及人多的場(chǎng)合〔0〕：無(wú)病癥〔1〕：輕度〔2〕：中度〔3〕：重〔4〕：極重四、失眠：難以入睡，易醒，多夢(mèng)、夢(mèng)魘，夜驚、醒后感疲倦〔0〕：無(wú)病癥〔1〕：輕度〔2〕：中度〔3〕：重〔4〕：極重五、認(rèn)知功能：或稱記憶、注意障礙。注意力不能集中，記憶力差〔0〕：無(wú)病癥〔1〕：輕度〔2〕：中度〔3〕：重〔4〕：極重六、抑郁心境：?jiǎn)适d趣，對(duì)以往愛(ài)好缺乏快感，憂郁、早醒、晝重夜輕〔0〕：無(wú)病癥〔1〕：輕度〔2〕：中度〔3〕：重〔4〕：極重七、肌肉系統(tǒng)病癥：肌肉酸痛、抽動(dòng)，不靈活，牙齒打顫，聲音發(fā)抖〔0〕：無(wú)病癥〔1〕：輕度〔2〕：中度〔3〕：重〔4〕：極重八、感覺(jué)系統(tǒng)病癥：視覺(jué)模糊，發(fā)冷發(fā)熱，軟弱無(wú)力感，渾身刺痛〔0〕：無(wú)病癥〔1〕：輕度〔2〕：中度〔3〕：重〔4〕：極重九、心血管系統(tǒng)病癥：心動(dòng)過(guò)速，心悸，胸痛，血管跳動(dòng)感，昏倒感，心搏脫漏〔0〕：無(wú)病癥〔1〕：輕度〔2〕：中度〔3〕：重〔4〕：極重十、呼吸系統(tǒng)病癥：胸悶，窒息感，嘆息，呼吸困難〔0〕：無(wú)病癥〔1〕：輕度〔2〕：中度〔3〕：重〔4〕：極重十一、胃腸道病癥：吞咽困難，消化不良，腸動(dòng)感，腹瀉，體重感輕，便秘〔0〕：無(wú)病癥〔1〕：輕度〔2〕：中度〔3〕：重〔4〕：極重十二、生殖泌尿系統(tǒng)病癥：尿意頻數(shù)，尿急，停經(jīng)，性冷淡，陽(yáng)萎〔0〕：無(wú)病癥〔1〕：輕度〔2〕：中度〔3〕：重〔4〕：極重十三、植物神經(jīng)系統(tǒng)病癥：口干，潮紅、蒼白、易出汗、起“雞皮疙瘩”等〔0〕：無(wú)病癥〔1〕：輕度〔2〕：中度〔3〕：重〔4〕：極重十四、會(huì)談時(shí)行為表現(xiàn)(1)一般表現(xiàn)，緊張、面肌抽動(dòng)、不寧頓足、手發(fā)抖、皺眉、肌張力高、嘆息樣呼吸、面色蒼白；(2)生理表現(xiàn)，吞咽、打呃、安靜時(shí)心率快、呼吸快(20次／分以上)，腱反射亢進(jìn)，震顫、瞳孔放大、眼瞼跳動(dòng)、易出汗、眼球突出。漢密爾頓抑郁量表介紹漢密爾頓抑郁量表是較為常用的評(píng)定抑郁情緒的量表之一，有較好的信度和效度，但是受評(píng)定者經(jīng)驗(yàn)的影響，通常需要專業(yè)培訓(xùn)。評(píng)定時(shí)間：最近一周。受評(píng)定者主觀影響。對(duì)評(píng)定者的要求比擬嚴(yán)格?？偣灿?個(gè)因子構(gòu)成：〔1〕焦慮/軀體化：精神性焦慮、軀體化焦慮、胃腸道病癥、疑病和自知力等工程組成。〔2〕體重：即體重減輕一項(xiàng)；〔3〕認(rèn)知障礙，由自罪感、自殺、激越、人格解體或現(xiàn)實(shí)解體、偏執(zhí)病癥或強(qiáng)迫病癥等6項(xiàng)組成；〔4〕日夜變化：僅一項(xiàng)；〔5〕緩慢：由抑郁情緒、工作和興趣、緩慢和性病癥等4項(xiàng)組成。(6)睡眠障礙:由入睡困難、睡眠不深和早醒3項(xiàng)組成；〔7〕絕望感：由能力減退、絕望感和自卑感等3項(xiàng)組成。臨界值：HAMD24項(xiàng)版本，總分超過(guò)35分，可能為嚴(yán)重抑郁；超過(guò)20分，可能是中度抑郁，小于8分為沒(méi)有抑郁病癥。而17項(xiàng)版本那么分別為24分，17分和7分。漢密爾頓抑郁情緒評(píng)估一、抑郁情緒0、無(wú)1、只在問(wèn)到時(shí)才訴述2、在訪談中自發(fā)地表達(dá)3、不用言語(yǔ)也可以從表情、姿勢(shì)、聲音或欲哭中流露出這種情緒4、自發(fā)言語(yǔ)和非語(yǔ)言〔表情、動(dòng)作〕表達(dá)幾乎完全表現(xiàn)為這種情緒二、有罪感0、無(wú)1、責(zé)備自己，感到自己已連累他人2、認(rèn)為自己犯了罪,或反復(fù)思考以往的過(guò)失和錯(cuò)誤3、認(rèn)為目前的疾病,是對(duì)自己錯(cuò)誤的懲罰,或有罪惡妄想4、罪惡妄想伴有指責(zé)或威脅性幻覺(jué)三、自殺0、無(wú)1、覺(jué)