手術(shù)室外麻醉-山東

手術(shù)室外麻醉2013-12-17滕南醫(yī)院疼痛科現(xiàn)代麻醉學(xué)開(kāi)展有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，隨著各種新型鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物的不斷問(wèn)世，以及“精準(zhǔn)化和可視化麻醉”理念的逐漸普及，為手術(shù)室外麻醉創(chuàng)造了良好的條件。但即便如此，手術(shù)室外麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性仍遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)的手術(shù)室內(nèi)麻醉。如何防治手術(shù)室外麻醉的并發(fā)癥、保障其平安性也是麻醉學(xué)亟待解決的課題。手術(shù)室外麻醉〔Non-OperatingRoomAnesthesia，NORA〕是指麻醉醫(yī)師在住院手術(shù)室之外的場(chǎng)所對(duì)接受手術(shù)、診斷性檢查或有創(chuàng)性治療操作的患者所實(shí)施的麻醉?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)飛速開(kāi)展，手術(shù)室外診療和手術(shù)工程的種類(lèi)日益增加，其復(fù)雜程度也越來(lái)越高。手術(shù)室外實(shí)施的較多侵入性診療操作或手術(shù)可引發(fā)較為嚴(yán)重的疼痛或不適感，甚至誘發(fā)劇烈的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，可致原本罹患心血管等根底疾病的患者發(fā)生嚴(yán)重后果。近年來(lái)，民眾生活水平顯著改善，對(duì)診療過(guò)程的醫(yī)療效勞也提出了更高的要求?；谏鲜鲈?，國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院手術(shù)室外實(shí)施麻醉或鎮(zhèn)靜的比例逐年增長(zhǎng)。

現(xiàn)代麻醉學(xué)開(kāi)展有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，隨著各種新型鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物的不斷問(wèn)世，以及“精準(zhǔn)化和可視化麻醉”理念的逐漸普及，為手術(shù)室外麻醉創(chuàng)造了良好的條件。但即便如此，手術(shù)室外麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性仍遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)的手術(shù)室內(nèi)麻醉。如何防治手術(shù)室外麻醉的并發(fā)癥、保障其平安性也是麻醉學(xué)亟待解決的課題。一、場(chǎng)地設(shè)備及人員要求

為了保證患者的平安，手術(shù)室外麻醉的場(chǎng)地和設(shè)備要求應(yīng)該與住院手術(shù)室相同。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)出臺(tái)了有關(guān)手術(shù)室外麻醉的設(shè)備要求：

〔一〕中心供氧與備用氧氣鋼瓶；

〔二〕到達(dá)手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)的吸引裝置；

〔三〕麻醉廢氣排放系統(tǒng)；

〔四〕呼吸復(fù)蘇設(shè)備如麻醉機(jī)、氣管插管用具、監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備；

〔五〕充足的照明系統(tǒng)；

〔六〕足夠的操作空間便于麻醉醫(yī)師使用麻醉機(jī)及靠近患者；

〔七〕除顫儀、各種急救藥物等。

手術(shù)室外麻醉的實(shí)施者必須是具備一定資質(zhì)的麻醉醫(yī)師，必須到達(dá)一定程度的教育和培訓(xùn)要求。麻醉醫(yī)師術(shù)前能正確評(píng)估患者的病情，熟練地實(shí)施不同深度的鎮(zhèn)靜或麻醉，具備全麻后的復(fù)蘇能力，熟悉各種急救藥物的藥理學(xué)特性，能對(duì)麻醉后患者恢復(fù)情況及能否離院做出正確的評(píng)估。二、麻醉前評(píng)估與病例選擇

手術(shù)室外麻醉應(yīng)該使患者有輕松而舒適的術(shù)前期，盡可能保證患者在接受檢查或手術(shù)操作時(shí)的舒適度；平穩(wěn)、平安的檢查或手術(shù)過(guò)程；患者在術(shù)后能及早蘇醒，恢復(fù)平穩(wěn)。要到達(dá)上述要求，麻醉醫(yī)師對(duì)接受門(mén)診診療的患者進(jìn)行麻醉前充分評(píng)估就顯得非常必要。由于大多數(shù)手術(shù)室外麻醉的患者都是當(dāng)日入院，麻醉醫(yī)師接觸患者時(shí)間短暫，要全面、客觀地了解病情有一定難度。目前麻醉前評(píng)估病情的方法有手術(shù)日晨訪視，訪談，查閱健康記錄，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)收集信息。接受過(guò)正規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師大都能對(duì)當(dāng)日接受手術(shù)室外麻醉的患者作出正確的術(shù)前評(píng)估。

手術(shù)室外開(kāi)展的診療或手術(shù)工程一般失血少、對(duì)機(jī)體生理機(jī)能干擾相對(duì)較輕。一般而言，ASA分級(jí)Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)的患者禁忌接受手術(shù)室外麻醉，但隨著麻醉學(xué)的進(jìn)步，此類(lèi)患者接受手術(shù)室外麻醉的情況也并非少見(jiàn)。由于缺乏訓(xùn)練有素的助手和特殊設(shè)備，加之對(duì)工作場(chǎng)地相對(duì)不熟悉，麻醉醫(yī)師在手術(shù)室外環(huán)境中處理困難氣道會(huì)異常困難，故過(guò)度肥胖或罹患睡眠呼吸暫停綜合征等可預(yù)見(jiàn)困難氣道的患者也應(yīng)當(dāng)禁忌接受手術(shù)室外麻醉。＜6個(gè)月的嬰幼兒，有嚴(yán)重藥物過(guò)敏反響史，有重度哮喘病史，有嘔吐、誤吸的高危人群〔飽胃、幽門(mén)梗阻、賁門(mén)失緩和癥〕、重度貧血也都是手術(shù)室外麻醉的禁忌。三、手術(shù)室外麻醉的主要范圍

〔一〕內(nèi)窺鏡診療麻醉

內(nèi)窺鏡診療麻醉包括胃鏡、結(jié)腸鏡、支氣管鏡、宮腔鏡、逆行胰膽管鏡、膀胱鏡麻醉。內(nèi)窺鏡檢查工程實(shí)施廣泛，其操作引起患者的不適或疼痛程度強(qiáng)，開(kāi)展內(nèi)窺鏡診療麻醉或無(wú)痛內(nèi)窺鏡是全方位實(shí)施舒適醫(yī)療和建設(shè)無(wú)痛醫(yī)院的重要組成局部。目前內(nèi)窺鏡診療模式主要有單工程模式與中心組合系統(tǒng)模式。前者即各個(gè)專(zhuān)科單獨(dú)開(kāi)展，麻醉醫(yī)師需分別到相關(guān)科室的門(mén)診實(shí)施麻醉。單工程模式麻醉科人員分散、單獨(dú)進(jìn)行操作，對(duì)保證麻醉平安和質(zhì)量有一定難度。

內(nèi)窺鏡診療麻醉方式選擇：丙泊酚復(fù)合阿片類(lèi)藥物；咪達(dá)唑侖復(fù)合阿片類(lèi)藥物；丙泊酚單一用藥。內(nèi)窺鏡診療患者大多為門(mén)診患者，復(fù)合用藥后蘇醒速度慢，嗜睡、頭暈、惡心、嘔吐發(fā)生率高，影響患者的離院速度。因此建議較簡(jiǎn)單的內(nèi)窺鏡診療如胃鏡、腸鏡、宮腔鏡的麻醉宜單一用藥，丙泊酚和依托咪酯均可選用。逆行胰膽管鏡診療要求俯臥位，檢查時(shí)間較長(zhǎng)，麻醉可復(fù)合舒芬太尼等阿片類(lèi)藥物，選擇靶控輸注技術(shù)能顯著降低呼吸抑制的發(fā)生率。支氣管鏡診療時(shí)檢查醫(yī)師占據(jù)了氣道，麻醉呼吸管理較為困難，可采用高頻通氣技術(shù)或喉罩技術(shù)，同時(shí)應(yīng)用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靶控輸注來(lái)克服這一難題。

〔二〕影像學(xué)診療麻醉

影像學(xué)診療麻醉主要包括核磁共振掃描〔MRI〕、CT、PET-CT、心導(dǎo)管介入診療麻醉。此類(lèi)麻醉的共同特點(diǎn)是因?yàn)樵\療場(chǎng)所存在著放射源或電磁場(chǎng)麻醉醫(yī)師難以近距離觀察患者，以及檢查時(shí)要求患者制動(dòng)，麻醉醫(yī)師需要控制患者的體動(dòng)。

MRI檢查時(shí)一般需要患者保持固定體位30～60分鐘，由于年齡、精神狀態(tài)等因素，很多患者常不能很好配合這種長(zhǎng)時(shí)間的檢查。在掃描過(guò)程中，任何體動(dòng)都會(huì)影響MRI圖像結(jié)果，因此MRI檢查要求患者被麻醉或鎮(zhèn)靜的比例越來(lái)越高。MRI檢查時(shí)，監(jiān)護(hù)儀等急救設(shè)備不能進(jìn)入檢查場(chǎng)地，監(jiān)測(cè)呼吸、循環(huán)功能有一定困難。小兒MRI檢查時(shí)宜提前開(kāi)放靜脈通路。麻醉藥物可選擇氯胺酮〔癲癇患者禁用〕、丙泊酚靜脈注射。時(shí)間較長(zhǎng)者可持續(xù)靜脈滴注丙泊酚或肌注氯胺酮、咪達(dá)唑侖?；加杏拈]恐懼癥的成人可選擇丙泊酚、咪達(dá)唑侖，由于疼痛不能完成檢查時(shí)體位配合的患者可應(yīng)用阿片類(lèi)藥物?，F(xiàn)代MRI一般配備了監(jiān)測(cè)呼吸頻率、幅度的感應(yīng)設(shè)備，麻醉醫(yī)師可依此判斷鎮(zhèn)靜或麻醉的深度及平穩(wěn)度。

CT掃描一般時(shí)間較短暫，監(jiān)護(hù)儀等急救設(shè)備可進(jìn)入掃描室，麻醉困難度相對(duì)較小。麻醉可單次靜脈注射氯胺酮、丙泊酚。麻醉醫(yī)師尚需對(duì)放射源做好防護(hù)措施。PET-CT檢查掃描時(shí)間常達(dá)1h，麻醉可持續(xù)滴注丙泊酚。接受PET-CT掃描的患者較多伴有較劇烈癌性痛，難以配合檢查，麻醉時(shí)必須輔以阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物。

心導(dǎo)管介入治療麻醉時(shí)，必須注意維持通氣和保持二氧化碳分壓在正常生理范圍內(nèi)，防止肺血管阻力的改變對(duì)先心病小兒帶來(lái)的不良后果。已建立靜脈通路的患兒可選擇氯胺酮、依托咪酯或異丙酚誘導(dǎo)，術(shù)中輔以局麻藥物，一般只需到達(dá)中度到深度鎮(zhèn)靜即可完成手術(shù)。成人冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)、球囊擴(kuò)張成形術(shù)等需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，麻醉除給予咪達(dá)唑侖、丙泊酚鎮(zhèn)靜外，還需輔以鎮(zhèn)痛藥物。

值得注意的是，為防止儀器過(guò)熱，上述檢查室的室溫一般都較低。麻醉時(shí)患者〔尤其小兒〕應(yīng)注意采取保溫措施，預(yù)防低溫對(duì)機(jī)體的不良影響。

〔三〕其他診室麻醉

其他診室麻醉，如B超引導(dǎo)下的肝癌射頻治療、骨髓穿刺、取病理標(biāo)本等診療操作手術(shù)一般都可在中度到深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)下完成，藥物可選擇右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼、丙泊酚復(fù)合舒芬太尼等。婦科診療如人工流產(chǎn)一般可單獨(dú)給予丙泊酚或依托咪酯，燒傷換藥可給予丙泊酚復(fù)合阿片類(lèi)藥物。急診室四肢骨折復(fù)位、清創(chuàng)縫合術(shù)可采用神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)阻滯等麻醉方法。四、結(jié)語(yǔ)

“無(wú)痛、舒適、平安”永遠(yuǎn)是手術(shù)室外麻醉的主題。手術(shù)室外麻醉要求麻醉醫(yī)師走出手術(shù)室，輻射到醫(yī)院各個(gè)診療科室，其工作易于被更多同行認(rèn)可。除此之外，手術(shù)室外麻醉為患者提供“無(wú)痛、舒適”的效勞，能增進(jìn)患者及家屬對(duì)麻醉醫(yī)師的了解，