姑息與支持治療主要內(nèi)容

姑息與支持治療主要內(nèi)容國(guó)際乳腺健康行動(dòng)組織（BHGI）2013年10月發(fā)布了3份共識(shí)聲明，聲明著重強(qiáng)調(diào)中低收入國(guó)家乳癌患者支持與姑息治療資源的統(tǒng)籌。覆蓋人群包括治療中乳癌的支持與姑息治療、治療后長(zhǎng)期合并癥的支持與姑息治療以及轉(zhuǎn)移性乳癌的支持與姑息治療。WHO和世界臨終關(guān)懷聯(lián)盟（WPCA）估計(jì)每年有20萬人需要姑息治療，80%屬于中低收入國(guó)家。對(duì)姑息治療的需要存在區(qū)域變化，非洲19.6%，西太平洋地區(qū)41.5%oWHO和WPCA評(píng)估中還包括20萬人需要早期姑息治療。BHGI共識(shí)委員會(huì)推薦還覆蓋了經(jīng)常忽視的治療相關(guān)合并癥支持治療這一主題，姑息治療包括診斷時(shí)即開始進(jìn)行的早期姑息治療、傳統(tǒng)的姑息治療、與生命終末期有關(guān)的治療。支持治療支持治療最常用于包括癌癥幸存者在內(nèi)的患者，治療較少有學(xué)科交叉；姑息治療則有更多學(xué)科交叉、義務(wù)支持照顧和喪失親人時(shí)的咨詢。短期治療合并癥包括放化療毒副作用、手術(shù)和內(nèi)分泌治療合并癥。長(zhǎng)期治療合并癥包括淋巴水腫、虛弱、非特異性疼痛和長(zhǎng)期組織特異性毒性如心臟毒性。對(duì)于乳癌幸存者，支持治療常被忽視，但它卻是癌癥患者保證生活質(zhì)量的重要組成。關(guān)于乳癌患者的研究指出，51%患者的醫(yī)學(xué)治療需求沒有得到滿足，88%患者報(bào)告至少有一個(gè)治療后的癥狀持續(xù)5個(gè)月至5年。由于乳癌患者存在更多治療選擇（治愈性和延長(zhǎng)生命），對(duì)支持治療的需求會(huì)持續(xù)增加。WHO的解決方法是強(qiáng)化姑息治療，使其作為完整生命、完整治療的一部分，研究已證實(shí)姑息治療能改善癌癥患者及其家庭生活質(zhì)量，減少對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)需求。WHO早期解決方法強(qiáng)調(diào)交叉學(xué)科治療的需要和社區(qū)內(nèi)姑息與支持治療提供者的需要。幸存者的治療2013年資源分層推薦聲明中，乳癌幸存者定義為經(jīng)歷6個(gè)月治愈性治療后患者進(jìn)入治療后階段。以治療為中心，BHGI委員會(huì)著重于乳癌臨床過程中的三個(gè)不同階段：治療期、治愈性治療后和轉(zhuǎn)移性疾病期。疼痛處理WHO報(bào)告每年有超過5萬癌癥患者由于鎮(zhèn)痛藥物不足而導(dǎo)致中重度疼痛。乳癌導(dǎo)致的疼痛包括治療有關(guān)疼痛如術(shù)后痛和淋巴水腫痛，長(zhǎng)期合并癥所致的非特異性疼痛，轉(zhuǎn)移性疾病導(dǎo)致的疼痛如骨痛和腸梗阻。中低收入國(guó)家疼痛治療受較低的嗎啡消費(fèi)量影響，如加拿大嗎啡消耗量是87.46mg/人年，而尼日利亞則僅為0.32mg/人年。缺少藥物及不能正確使用藥物緩解疼痛是許多中低收入國(guó)家中讓人頭疼的問題。乳癌疼痛治療在中低收入國(guó)家是一個(gè)需要特殊關(guān)注的問題，因?yàn)獒t(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的缺陷導(dǎo)致對(duì)鴉片類藥物使用有太多的限制，如缺少基礎(chǔ)設(shè)施、資源以及協(xié)作治療。心理與精神治療乳癌患者經(jīng)常會(huì)有心理及精神需求無法得到滿足，常規(guī)治療中加入精神心理治療需要學(xué)科間協(xié)作，若培訓(xùn)、指南和補(bǔ)償機(jī)制尚未建立，這將是很大挑戰(zhàn)。與乳癌相關(guān)的心理主題包括抑郁、焦慮、對(duì)病恥感和身體映像的關(guān)注、以及社會(huì)角色轉(zhuǎn)換。研究顯示精神力量對(duì)幫助中低收入國(guó)家女性面對(duì)乳癌有幫助。支持與姑息治療的資源統(tǒng)籌早期BHGI共識(shí)推薦著重于中低收入國(guó)家要早期檢測(cè)、診斷和治療早期及進(jìn)展期乳癌，未直接強(qiáng)調(diào)支持與姑息治療，2013年BHGI共識(shí)推薦對(duì)此進(jìn)行了補(bǔ)充。推薦按照資源水平分為四層：基礎(chǔ)的、有限的、強(qiáng)化的和最大的健康系統(tǒng)資源?；A(chǔ)資源是最基礎(chǔ)服務(wù)，為乳癌健康治療系統(tǒng)運(yùn)行所必需，服務(wù)通常為一次性臨床干預(yù)；有限的資源則是可以獲得的有限的經(jīng)濟(jì)方式和適度的基礎(chǔ)施設(shè)；增強(qiáng)的資源屬于可選的，但卻很重要的資源，能改善選擇與結(jié)果；最大的資源分配是優(yōu)先權(quán)最靠后、高花費(fèi)選擇，通常不推薦在有限資源環(huán)境下使用。不管是采取世界銀行的低、低中、中等或高收入分類還是WHO的低中高分類，應(yīng)認(rèn)識(shí)到這種資源分層方法在不同國(guó)家應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)厝榘┛刂瞥绦蛸Y源情況而變化。治療期間的體征治療支持治療資源應(yīng)覆蓋治療有關(guān)的毒性、手術(shù)合并癥和女性健康合并癥。體征治療推薦中包括藥物、程序、患者干預(yù)和專家服務(wù)資源統(tǒng)籌。重要的推薦是衛(wèi)生從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)知道推薦完整治療計(jì)劃前，哪些支持治療資源可用。在制定治療計(jì)劃時(shí)，必需依據(jù)是否有可用的資源來處理放化療毒副作用、手術(shù)和內(nèi)分泌治療合并癥。當(dāng)治療副作用的資源不可用或有限時(shí)，應(yīng)推薦有效且較少嚴(yán)重毒性的化療。以患者為中心的治療是衛(wèi)生系統(tǒng)的終極目標(biāo)，IOM7和WHO5均支持這一點(diǎn)。處理長(zhǎng)期治療相關(guān)合并癥是乳癌治療的重要組成，處理包括肌肉骨骼合并癥、女性健康問題、疲勞、失眠及非特異性疼痛。治療推薦包括對(duì)藥物、程序、患者干預(yù)和專家服務(wù)資源統(tǒng)籌。對(duì)乳癌幸存者進(jìn)行生活方式調(diào)整教育是支持治療的一部分。為保證治療連續(xù)性，患者治療計(jì)劃和生存隨訪計(jì)劃應(yīng)當(dāng)包括患者治療方案的細(xì)節(jié)，潛在的特殊的治療有關(guān)的合并癥也要考慮到。轉(zhuǎn)移性疾病轉(zhuǎn)稱性疾病委員會(huì)對(duì)部位轉(zhuǎn)移或合并癥的治療資源進(jìn)行統(tǒng)籌，體征治療推薦包括藥物、程序、患者干預(yù)和專家服務(wù)資源統(tǒng)籌。例如應(yīng)當(dāng)有治療轉(zhuǎn)移性疾病合并癥的資源可用，并能提供緩解進(jìn)展期疾病合并癥的程序，確保正確使用特殊裝置與材料。疼痛治療疼痛治療是乳癌治療一個(gè)特別重要的部分。轉(zhuǎn)移性委員會(huì)闡釋了疼痛治療的總原則，各個(gè)領(lǐng)域的疼痛治療具有特殊性如治療相關(guān)的疼痛、淋巴水腫導(dǎo)致的疼痛、治療后的非特異性疼痛或與疾病進(jìn)展相關(guān)的疼痛。委員會(huì)參考現(xiàn)有乳癌疼痛治療指南，總原則包括對(duì)疼痛評(píng)估與再評(píng)估、根據(jù)疼痛分級(jí)和疼痛類型進(jìn)行合適的疼痛治療資源的統(tǒng)籌。轉(zhuǎn)移性疾病委員會(huì)明確了簡(jiǎn)單有效的評(píng)估方法如數(shù)字評(píng)價(jià)量表、視覺模擬評(píng)價(jià)量表和詞語(yǔ)評(píng)價(jià)量表。疼痛評(píng)估工具在中低收入國(guó)家也可應(yīng)用。監(jiān)控記錄委員會(huì)指出需要對(duì)監(jiān)控記錄資源進(jìn)行統(tǒng)籌。明確治療相關(guān)毒性的監(jiān)控是基本的資源，其它監(jiān)控如血生化、肝腎功和心血管評(píng)估在某些治療中需進(jìn)行。生存委員會(huì)把癌癥復(fù)發(fā)或再發(fā)癌癥的監(jiān)控作為常規(guī)隨訪治療的一部分，對(duì)有疾病轉(zhuǎn)移可能的癥狀進(jìn)行檢查證實(shí)。確保記錄的資源應(yīng)當(dāng)從診斷時(shí)就必需可用，記錄包括患者治療記錄。更復(fù)雜的患者監(jiān)控系統(tǒng)逐漸可用后，治療總結(jié)、生存計(jì)劃和更先進(jìn)的治療計(jì)劃也應(yīng)隨之可用。心理和精神健康乳癌心理和精神方面治療常被忽視，心理治療包括確定患者是否需要心理支持和將患者轉(zhuǎn)診至有相應(yīng)服務(wù)的社區(qū)或機(jī)構(gòu)。通過和醫(yī)生交流或其它方式對(duì)患者心理做基礎(chǔ)評(píng)估。初起按照基礎(chǔ)水平的資源統(tǒng)籌，利用社區(qū)資源進(jìn)行患者教育，漸次發(fā)展為更高水平服務(wù)，包括社工和精神健康咨詢，正式評(píng)估，開具治療抑郁藥物。精神主題在乳癌不同階段會(huì)有變化，治療中乳癌患者會(huì)因工作和家庭角色轉(zhuǎn)換而沮喪，出現(xiàn)疾病轉(zhuǎn)移時(shí)會(huì)因恐懼死亡而出現(xiàn)相關(guān)精神問題。精神支持的形式要根據(jù)可用資源、專家和社會(huì)文化進(jìn)行變化，如基礎(chǔ)水平的病友支持，更高水平的支持是進(jìn)行正式精神健康職業(yè)咨詢。教育健康職業(yè)教育中低收入環(huán)境對(duì)經(jīng)過培訓(xùn)、能夠勝任支持與姑息治療的從業(yè)者需要量很大。健康職業(yè)教育包括了解處理治療相關(guān)合并癥的可用的支持治療資源有哪些；根據(jù)患者診斷預(yù)后、偏好及現(xiàn)有可用資源如何選擇治療。訓(xùn)練包括疼痛治療策略、精神和心理評(píng)估策略和轉(zhuǎn)診，也要對(duì)交流技巧和敏感度進(jìn)行訓(xùn)練?；颊呓逃曰颊邽橹行牡娜榘┲委熌繕?biāo)需要患者明確所患疾病及治療疾病可用的資源。患者和家人教育是最基礎(chǔ)水平的干預(yù)。患者教育主題要與治療時(shí)期吻合。培養(yǎng)連續(xù)治療的常規(guī)交流策略可使癌癥教育有效性最大化。治療中乳癌患者應(yīng)知道怎樣識(shí)別并報(bào)告治療相關(guān)毒性、了解治療對(duì)生育健康和體表映像的影響，知道治療期間可能出現(xiàn)的心理和精神問題。治療后患者教育著重于治療的持續(xù)或遲發(fā)副作用，患者應(yīng)知道哪些癥狀要向醫(yī)生報(bào)告，了解有效的自我治療策略。轉(zhuǎn)移性疾病患者教育包括進(jìn)展期疾病合并癥和可用的姑息治療策略以及治療的風(fēng)險(xiǎn)和獲益。姑息治療模式BHGI共識(shí)委員會(huì)的推薦與WPCA、WHO和IOM7聲明一致，即存在幾種進(jìn)行姑息治療的合適條件。轉(zhuǎn)移性疾病委員會(huì)推薦當(dāng)有限資源可用時(shí)，治療模式應(yīng)從以家庭為基礎(chǔ)的治療開始，包括社區(qū)和家人支持。當(dāng)有更多資源可用時(shí)，就應(yīng)重新明確治療條件，如院外和住院治療?？偨Y(jié)國(guó)際上對(duì)支持與姑息治療程序的支持一直在增長(zhǎng)。臨床試驗(yàn)顯示進(jìn)展期癌癥早期姑息治療獲益，包括改善癥狀、生活質(zhì)量和生存。中低收入國(guó)家對(duì)姑息治療程序仍很陌生，在中低收入國(guó)家與地區(qū)建立發(fā)展姑息治療程序目前非常困難。WHO和WPCA報(bào)告了234個(gè)國(guó)家的姑息治療程序發(fā)展情況，8.6%擁有先進(jìn)主流的姑息治療統(tǒng)一程序，10.7%擁有初級(jí)主流姑息治療統(tǒng)一程序，7.3%擁有局部統(tǒng)一程序，31.6%只有局部孤立程序，10%正進(jìn)行構(gòu)建，32%根本沒有姑息治療程序。大多數(shù)BHGI全球頂尖專家委員會(huì)的成員和參與者都在姑息治療發(fā)展中國(guó)家進(jìn)行過服務(wù)，并將其經(jīng)驗(yàn)共享討論°BHGI資源分層推薦包括支持治療與姑息治療、承認(rèn)癌癥治療中二者有交叉且經(jīng)常被忽視。本文特別強(qiáng)調(diào)與臨床相關(guān)的內(nèi)容，并不涉及其它健康相關(guān)的支持治療和公共健康主題如營(yíng)養(yǎng)、衛(wèi)生和安全生活條件。這些公共健康支持服務(wù)在資源匱乏情況下可能成為健康質(zhì)量治療的障礙。此外女性主權(quán)、社會(huì)公平等主題也會(huì)限制女性對(duì)治療的發(fā)現(xiàn)，推薦中也沒有涉及男性乳癌。以患者為中心的治療在某些文化背景下實(shí)施困難，例如有些文化背景下認(rèn)為