2017年臨床助理醫(yī)師考試《呼吸系統(tǒng)》考點(diǎn)解析(全單元)1

2017年臨床助理醫(yī)師考試《呼吸系統(tǒng)》考點(diǎn)解析（全單元）

第一單元慢性阻塞性M疾病

病程發(fā)展：慢支TCOPD一肺動脈高壓T肺心病

慢支+肺氣腫=COPD

一、病因和發(fā)病機(jī)制

（一）慢支

1、外因：

吸煙：最密切，主要是支氣管杯狀細(xì)胞增生致粘液分泌增多；

感染：流感嗜血桿菌為主及肺炎球菌；

理化;氣候;過敏（COPD與過敏無直接關(guān)系）

2、內(nèi)因：

自主神經(jīng)功能失調(diào)：副交感神經(jīng)亢進(jìn)，氣道反應(yīng)性增高；

呼吸道局部防御和免疫功能降低：SigA減少

（二）阻塞，陽市氣腫

1、慢支炎癥使細(xì)支氣管部分阻塞，"氣體進(jìn)多出少，只進(jìn)不出"。

2、慢性炎癥破壞小支氣管壁軟骨，失去其支架作用，致使呼氣時支氣管過

度縮小或縮閉，導(dǎo)致肺泡內(nèi)殘氣量增加。

3、反復(fù)肺部感染和慢性炎癥

4、al-抗胰蛋白酶缺乏。

二、病理生理

1、慢支：早期主要為小氣道功能異常，隨著病情加重出現(xiàn)大、小氣道氣流

阻塞。

COPD的氣流受阻，不完全性可逆;支氣管哮喘是完全可逆的，兩者注意區(qū)

別。

2、肺氣腫：呼吸功能主要表現(xiàn)為殘氣容積增加。

三、臨表

癥狀：慢性反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰或伴喘息。急性發(fā)作伴有細(xì)菌感染時咳黃

色膿性痰，且咳嗽加重、痰量增加。喘息型慢支有支氣管痙攣，可出現(xiàn)喘息，常

伴有哮鳴音。

育題目中慢支病人出現(xiàn)黃色膿性痰表示慢支急性發(fā)作。

體征：并發(fā)肺氣腫時出現(xiàn)桶狀胸，觸覺語顫減弱，叩診過清音。

四、輔助檢查

呼吸功能檢杳

1、慢支：FEWFVC（一秒鐘用力呼氣容積/用力肺活量）＜70%,2、正常

80%

3、肺氣腫:RV/TLC（殘氣容積/肺總量）＞40%

五、診斷鑒別診斷

1、診斷:

Q)慢支：根據(jù)咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)三個月，連續(xù)兩年以上，

排除其他原因"3+2=慢支"每年持續(xù)不足三個月，但有明確的客觀檢查依據(jù)亦

可診斷。

(2)肺氣腫：桶狀胸+兩肺透亮度增加

2、鑒別診斷：

Q)支氣管哮喘：一般無慢性咳嗽、咳痰史，發(fā)作時兩肺滿布哮鳴音，緩解

后可無癥狀；

(2)支擴(kuò)：杵狀指+X線示卷發(fā)癥；

(3)肺結(jié)核；

(4)肺癌：痰脫落細(xì)胞檢查或經(jīng)縣委氣管鏡檢查(金標(biāo)準(zhǔn))

六、COPD的概念：指具有氣道阻塞特征的慢支和肺氣腫。氣道阻塞的輕重

通常由FEV1/FVC降低的程度來確定。

七、并發(fā)癥

L肺部急性感染；

2、自發(fā)性氣胸：患側(cè)胸部隆起，叩診鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，氣管

移向健側(cè)等，X線示氣胸征。

3、慢性M心?。菏欠螝饽[的主要并發(fā)癥。

八、治療和預(yù)防

1、治療:

(1)穩(wěn)定期治療：支氣管舒張藥(沙丁胺醇?xì)忪F劑、異丙托浪錢等);茶堿類濾

皮質(zhì)激素;祛痰藥；

(2)急性加重期治療：低流量吸氧，發(fā)生低氧血癥者可導(dǎo)管吸氧，濃度

28?30%;吸氧濃度(％)=21+4*氧流量

2、預(yù)防：戒煙是預(yù)防COPD的重要措施

例題：

L有關(guān)慢性支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作時間應(yīng)為

A.每年發(fā)作至少3個月，持續(xù)10年以上

B.每年發(fā)作至少1個月，持續(xù)2年以上

C.每年發(fā)作至少2個月，持續(xù)3年以上

D.每年發(fā)作至少3個月，持續(xù)2年以上

E.每年發(fā)作至少6個月，持續(xù)4年以上

答案：D

2.慢性支氣管炎患者的植物神經(jīng)功能失調(diào)表現(xiàn)為

A.副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)

B.交感神經(jīng)功能低下

C.受體功能亢進(jìn)

D.0受體功能亢進(jìn)

E.副交感神經(jīng)功能低下

答案：A

第二單元慢性肺源性心臟病

【概述】

慢性肺源性心臟病(chronicpulmonaryheartdisease)簡稱慢性肺心病

(chroniccorpulmonale)是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性疾病引起的肺組織

結(jié)構(gòu)和(或)功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，使右心擴(kuò)張、肥

厚，伴或不伴右心衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者。我國

引起的主要原因?yàn)槁宰枞苑尾。s占因此，

CCP(COPD)81.8%OCOPD

的防治是減少CCP患者的關(guān)鍵。據(jù)我國北京、沈陽、湖北農(nóng)村調(diào)查102230居

民的CCP患病率為4.42%。。，占＞15歲人群的6.72%o,明顯高于20世紀(jì)70

年代5254822人群普查結(jié)果，＞14歲人群CCP患病率為4.8%。。是我國呼吸

系疾病的多發(fā)病、常見病致殘率及病死率高，是我國重點(diǎn)防治的慢性病。

【臨床表現(xiàn)】

此病發(fā)展緩慢，除在原有肺、胸疾病的臨床癥狀和體征外，主要表現(xiàn)為進(jìn)行

性加重的心、肺功能不全及其他器官受累的癥狀，常常表現(xiàn)急性加重和緩解期交

替出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)大致可分二個不同階段的表現(xiàn)。

一、肺、心功能代償期

(一癥狀

咳嗽、咳痰、氣促，活動后可有心悸、呼吸閑難、乏力和勞動耐力下降。急

性期可使上癥狀加重，可有發(fā)熱。少有胸痛或咯血。

(二)體檢

可有不同程度的發(fā)絹。肺氣腫體征;桶狀胸，語顫減弱;兩肺聽診過清音，心

界縮小，肺下界下移;聽診呼吸音減弱，偶有干濕性啰音，心音遙遠(yuǎn)，肺動脈瓣

聽診還可有第二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)可出現(xiàn)收縮期雜音或心尖搏動向劍突下移位,

提示有右心室肥厚。部分病人因肺氣腫使胸內(nèi)壓升高，阻礙腔靜脈回流，可有頸

靜脈充盈。此期肝下界下移是膈肌下降所致。

二、肺、心功能失代償期

（一）呼吸衰竭

1.癥狀呼吸困難加重，夜間為甚，常有頭痛、失眠、食欲下降，但白天嗜

睡，甚至表情淡漠，神志恍惚、譴妄、撲翼樣震顫等肺性腦病的表現(xiàn)。

2.體格檢查明顯發(fā)絹有球結(jié)膜充血、水腫，嚴(yán)重時可有視網(wǎng)膜充血、水腫、

視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張，視神經(jīng)水腫等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)。腱反射減弱或消失，錐體束

征陽性。因高碳酸血癥可表現(xiàn)為周圍血管擴(kuò)張，皮膚潮紅，多汗。

（二）右心衰竭

1.癥狀氣促更明顯，心悸、食欲不振、腹脹、惡心等。

2.體格檢查發(fā)絹更明顯，頸靜脈怒張，心率增快，可出現(xiàn)心律失常，劍突

下可聽到反流性收縮期雜音。肝臟腫大且有壓痛，肝頸回流征陽性，下肢水腫，

重者可有腹水。少數(shù)病人可出現(xiàn)肺水腫及全心衰竭癥狀。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

X線征象

1.右肺下動脈干擴(kuò)張①橫徑式5mm②右肺下動脈橫徑與氣管橫徑比值＞1.

07;③經(jīng)動態(tài)觀察較原右肺下動脈干增寬2mm以上。

2.肺動脈段凸出其高度>3mm。

3.中心動脈擴(kuò)張和外周分支纖細(xì)兩者形成鮮明對比。

4.圓錐部顯著凸出（右前斜位45。）或錐高27mm。

5.右心室增大（結(jié)合不同體位判斷）。

二、心電圖檢查

L額面平均電軸2+90.

2.VI導(dǎo)聯(lián)R/S>1

3.重度順鐘轉(zhuǎn)位（V5導(dǎo)聯(lián)R/S<1）.

4.RVl+SV5>1.05mVo

5.aVR導(dǎo)聯(lián)R/S或R/q>lo

6.V1-V4導(dǎo)聯(lián)呈Qs、qr、Qr（除外心肌梗死）。

7肺型P波：①P電壓？0.22mV,或②電壓N0.2mV呈尖峰型，結(jié)合P電

軸>+80。，或③當(dāng)?shù)碗妷簳rP電壓>1/2R,呈尖峰型，結(jié)合電軸2+90°

8.可有肢導(dǎo)聯(lián)低電壓

9.右束支傳導(dǎo)阻滯（完全性或不完全性）。

三、超聲心動圖檢查

1.右心室流出道內(nèi)徑230mm。

2.右心室內(nèi)徑20mm。

3.右心室前壁的厚度25.0mm,或前壁搏動幅度增強(qiáng)

4.左/右心室內(nèi)徑比值。

5.右肺動脈內(nèi)徑218mm,或肺動脈干220mm。

.右心室流出道/右心房內(nèi)徑比值＞

61.4O

7.肺動脈瓣前葉曲線出現(xiàn)肺動脈高壓征象者（a波低平或t:2mm，有收縮中期

關(guān)閉征等）。

四、心電向量圖檢查

具有右心室及（或）右心房增大指征。

【診斷要點(diǎn)】

1.有慢性呼吸系統(tǒng)疾病史。主要是慢性支氣管炎、阻塞性M氣腫、肺結(jié)核、

支氣管擴(kuò)張和胸廓疾病史等病史。

2.有咳嗽、咳痰，進(jìn)行性氣促的臨床癥狀。

3.有肺氣腫和（或）肺動脈高壓的體征。

4.輔助檢查X胸片、心電圖檢查有一項(xiàng)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。有條件可作心電向量

圖，超聲心電圖以增加診斷可靠性。

5.急性加重期可有發(fā)熱、血白細(xì)胞和（或）中性粒細(xì)胞增高。痰培養(yǎng)或涂片可

獲得有價值的病原。具有以上1-3條加上X胸片或心電圖符合診斷條件，排除

其他心臟疾病即可作出診斷。

【治療原則】

肺心病的治療原則是：組正缺氧和二氧化碳潴留;控制呼吸衰竭和心力衰竭;

預(yù)防并發(fā)癥;改善生活質(zhì)量。

根據(jù)病程又可分為急性加重期和緩解期的治療。

一、急性加重期的治療

急性加重的主要原因是呼吸道感染。

:!?.控制感染根據(jù)痰培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)及藥敏試驗(yàn)選用抗生素或"經(jīng)驗(yàn)”用藥（參

閱COPD及肺炎章節(jié)）。

2.暢通呼吸道可應(yīng)用物理和藥物相結(jié)合的方法促進(jìn)排痰，常用藥物有氨漠

索、乙酰半胱氨酸。

3.給氧鼻導(dǎo)管吸氧或面罩吸氧，通常用低流量l~2L/min。4.舒張氣管可

選用茶堿、眼受體激動劑、膽堿能阻斷劑等單用或合用。短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素

（3?5天），包括甲潑尼龍、琥珀酸氫化可的松或潑尼松。

5.控制心力衰竭一般不需要用強(qiáng)心藥，糾正缺氧后心力衰竭可自行減輕，

如果需用洋地黃，應(yīng)用快速洋地黃制劑，如毛花苗丙、西地蘭。可用全量的1/3

或1/2。必要時可用小量排鉀利尿劑并同時合用保鉀利尿劑，應(yīng)防止低鈉、低鉀、

低氯性堿中毒。

6.預(yù)防消化道出血等常見并發(fā)癥。

7.有呼吸衰竭者組正呼吸衰竭（參見呼吸衰竭）。

8.糾正水、電解質(zhì)平衡。

9.及時發(fā)現(xiàn)和組正心律失常。

10.補(bǔ)充足夠的熱量。

二、非急性加重期（緩解期）的治療

1.教育與管理加強(qiáng)對患者及有關(guān)人員對肺心病的防治知識教育，樹立信心,

配合治療。

2.戒煙或避免被動吸煙。

3.家庭氧療。

可用氧氣瓶或制氧機(jī)供氧。

4.支氣管舒張劑的應(yīng)用可選用膽堿能阻斷劑、02受體激動劑，茶堿、單用

或合用，糖皮質(zhì)激素和防受體激動劑吸入劑可單用或與膽堿能阻斷劑合用。

5.祛痰藥鹽酸氨漠素(ambroxol)、乙酰半胱氨酸等有一定幫助。

6.抗氧化劑N-乙酰半胱氨酸可選用。

7.營養(yǎng)支持足夠的蛋白質(zhì)和維生素飲食。

8.疫苗多價肺炎疫苗和流感疫苗等。

9.免疫調(diào)節(jié)劑可選擇試用。

10.中藥扶正或辨證施治。

例題：

第1題慢，性M心病急性加重期的最常見誘因是

A過勞

B.大量利尿

C.使用鎮(zhèn)靜劑

D.呼吸道感染

E.使用支氣管擴(kuò)張劑

正確答案：D

第2題慢，陽市心病常見的原因疾病

A肺膿腫

B.IV型肺結(jié)核

C.脊柱嚴(yán)重畸形

D.支氣管擴(kuò)張癥

E.慢性支氣管炎

正確答案：E

第三單元支氣管哮喘

一、概述

支氣管哮喘是一種氣道慢性炎癥，易感者對各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性,

并可引起氣道狹窄臨表為反復(fù)發(fā)作性的喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽等癥

狀，常常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限。

二、病因和發(fā)病機(jī)制

L病因：目前尚不清楚，可能與多基因遺傳有關(guān)，同時受遺傳因素和環(huán)境

因素的雙重影響。

2、發(fā)病機(jī)制：

(1)免疫-炎癥機(jī)制：氣道慢性炎癥是哮喘的本質(zhì)。

(2)神經(jīng)機(jī)制：支氣管哮喘與小腎上腺素受體功能低下和迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)

有關(guān)。

(3)氣道高反應(yīng)性：氣道炎癥是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的重要機(jī)制。

三、臨表

1、癥狀：

發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼困或發(fā)作性胸悶和咳嗽為主要癥狀；

咳嗽變異性哮喘可僅以咳嗽為唯一癥狀；

運(yùn)動型哮喘則多于運(yùn)動時出現(xiàn)胸悶、咳嗽和呼困。

2、肺部聽診：哮鳴音、寂靜胸(寂靜熊為重度哮喘發(fā)作表現(xiàn))

四、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

1、呼吸功能檢查：主要檢查手段

Q)通氣功能檢測：一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量(FEV1/FVC)、最大呼

氣流量(PEF)、最大呼氣中期流速(MMEF)均減少，F(xiàn)VC降低，殘氣量(RV)增加，

RV/TLC增高。

(2)支氣管激發(fā)試驗(yàn)(BTP):測定氣道反應(yīng)性來診斷變異性哮喘，試驗(yàn)陽性

FEV1下降＞=20%

(3)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)(BDT):測定氣道氣流受限的可逆性，服用法-受體激動

劑較用藥前FEV1增加＞=12%,且其絕對值＞=200ml,為舒張?jiān)囼?yàn)陽性。

確診首選支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、支氣管激發(fā)試驗(yàn)

2、動脈血?dú)夥治觯翰荒艽_診支氣管哮喘，能用于判斷病程。

Q)急性發(fā)作時：PaO2降低、PaO2降低、PH上升，呼堿合并代酸

(2)重癥哮喘：PaO2降低、PaO2上升，呼酸合并代酸。

3、X-ray:哮喘發(fā)作期可見兩肺透亮度增加，并發(fā)呼吸道感染，可見肺紋

理增加及炎性浸潤陰影。

五、診斷與鑒別診斷

支氣管哮喘分急性發(fā)作期和非急性發(fā)作期（慢性持續(xù)期）

1、急性發(fā)作期分度（列幾項(xiàng)做題常用的指標(biāo)，其余見書）

臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重

精神狀態(tài)可有焦慮，尚安時有焦慮或煩常有焦慮、煩躁

靜躁

輔助呼吸肌活動和三常無可有常有胸腹矛

凹征盾運(yùn)動

脈率（次/分）<100100-120>120慢或不

規(guī)則

奇脈無可有常有無

2、心源性哮喘與支氣管哮喘的用藥鑒別（注意區(qū)別）

Q）可同時用于兩種疾病的藥：氨茶堿

（2）只能用于支氣管哮喘的藥：腎上腺素（或異丙腎）

（3）只能用于心源性哮喘的藥：嗎啡

守異丙腎上腺素：主要用于支氣管哮喘急性發(fā)作，以舌下或噴霧給藥，療效

快而強(qiáng)，反復(fù)應(yīng)用可因受體的生理性向下調(diào)節(jié)而產(chǎn)生耐藥性，止喘療效下降，同

是對體內(nèi)腎上腺素等舒張支氣管的作用產(chǎn)生耐藥，故異丙腎上腺素不可反復(fù)用于

支氣管哮喘病人。

3、支氣管哮喘可并發(fā)：氣胸、縱膈氣腫、肺不張等

六、治療與預(yù)防

L脫離變應(yīng)原

2、藥物治療：支氣管舒張藥、控制哮喘發(fā)作藥

(1)支氣管舒張藥：02-受體激動劑(沙丁胺醇、特布他林)、抗膽堿藥(異丙托

溪筱)、茶堿類(氨茶堿)

(2)控制哮喘發(fā)作藥：

糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前控制哮喘發(fā)作最有效的藥物；

吸入治療是目前推薦長期抗炎治療哮喘的最常用方法，可用布地奈德，不良

反應(yīng)最小；

白三烯(LT)調(diào)節(jié)劑；

色甘酸鈉：非糖皮質(zhì)激素抗炎藥，可預(yù)防哮喘發(fā)作。

3、正壓機(jī)械通氣指征：

(1)呼吸表淺有暫?，F(xiàn)象；

(2)神志不清或昏迷；

(3)充分氧療后PaO2<60mmHg;

(4)PaCO2>50mmHgo

支氣管哮喘急性發(fā)作治療原則：能吸入不口服，能口服不注射。

例題：

1.對咳嗽、咳痰病人，護(hù)理措施錯誤的是

A.保持室內(nèi)空氣新鮮，溫、濕度適宜

B.咳膿痰者注意口腔護(hù)理

C.痰稠不易咳出，鼓勵多飲水，施行霧化吸人

D.痰多可在飯后行體位引流

E.痰多且無力咳出者，幫助翻身拍背

2.哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理，下列哪項(xiàng)是錯誤的

A.控制感染B.糾正脫水

C.解除支氣管痙攣D.肌注嗎啡鎮(zhèn)靜

E.組正缺氧

3.成人浸潤型肺結(jié)核的感染途徑是

A.組織蔓延B.接觸傳染

c.經(jīng)呼吸道傳染D.遺傳

E.食物傳染

參考答案

l.D2.D3.C

第四單元呼吸衰竭

一、概念

1、呼吸衰竭是指各種原因引起的肺通氣和（或）肺換氣功能嚴(yán)重障礙，以致

在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥,

進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。

2、臨表缺乏特異性，確診依賴于動脈血?dú)夥治觯涸诤Ｆ矫妗㈧o息狀態(tài)、呼

吸空氣條件下，PaO2<60mmHg,伴或不伴PaCO2>50mmHg,并排除心內(nèi)

解剖分流和原發(fā)于心排出量降低等因素，可診為呼吸衰竭。

二、分類、發(fā)病機(jī)制

工型呼衰n型呼衰

缺氧性呼衰高碳酸性呼衰

發(fā)病機(jī)制肺換氣障礙肺泡通氣不足

（通氣/血流比例失調(diào)、彌散功能損害

和肺動-靜脈分流）

血?dú)夥治鯬aO2<60mmHg,PaC02降低或PaO2<60mmHg，伴

正常PaCO2>50mmHg

常見疾病嚴(yán)重肺部感染、間質(zhì)，的市疾病、急性C0PD

肺栓塞、ARDS

4無論通氣/血流比值增高或降低，均影響肺的有效氣體交換，可導(dǎo)致缺氧,

而無二氧化碳潴留。

5肺性腦病：二氧化碳潴留可引起頭痛、頭暈、煩躁不安、言語不清、精神

錯亂、嗜睡、昏迷、抽搐和呼吸抑制，這種由缺氧和C02潴留導(dǎo)致的神經(jīng)精神

障礙綜合征，稱為?

三、動脈血?dú)夥治?/p>

動脈血?dú)夥治鋈椒?/p>

簡單地講，三步法包括：第一步，病人是否存在酸中毒或堿中毒?第二步，

酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性?第三步，如果是呼吸性酸/堿中毒，是單純呼吸

因素，還是存在代謝成分？

具體方法如下：正常值PH7.35~7.45,PCO235?45mmHg,

P0280~100mmHg

A第一步：看PH值，正常值為7.4±0.5oPH<7.35為酸中毒，PH>7.45

為堿中毒。

PH在7.35~7.45之間為代償，反之為失代償。

A第二步：看PH值和PC02改變的方向。同向改變（PC02增加，PH值也

升高，反之亦然）為代謝性（不必再做第三步），異向改變?yōu)楹粑裕ㄐ璧谌脚袛啵?/p>

A第三步：如果是呼吸性的，再看PH值和PC02改變的比例。正常PC02

為40±5mmHg,單純呼吸性酸屈中毒，PC02每改變lOmmHg,則PH值反

方向改變0.08±0.02o

例如如果PCO2是30mmHg（降低10mmHg）那么PH值應(yīng)該是7.48（增

力口0.08）;如果PC02為60mmHg（增力口20mmHg）,貝!JPH值應(yīng)為7.24（降低2

x0.08）o

如果不符合這一比例，表明還存在第二種因素，即代謝因素。這時，第三步

就應(yīng)比較理論上的PH值與實(shí)際PH值，如果實(shí)際PH值低于理論P(yáng)H值，說明

同時存在有代謝性酸中毒，反之，如果實(shí)際PH值高于理論P(yáng)H值，則說明同時

有代謝性堿中毒。需注意，根據(jù)公式推算出來的PH值，可以有±0.02的波動。

另一種簡單的方法（做題適用）

1、呼吸性堿麻中毒：看PC02,>40mmHg為呼酸，<35mmHg為呼堿

2、代謝性堿/酸中毒：看碳酸氫鹽，正常值22~27mmol/L,>25mmol/L

為代堿性,<25mmol/L為代酸（堿少了自然就酸了）

3、AB（實(shí)際碳酸氫鹽）、SB（標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽）

AB>SB,酸中毒（CO2多了，酸）；

AB<sb,堿中毒（co2少了，堿）;<p="">

AB=SB〈正常值，為代酸

AB=SB>正常值，為代堿。

例：一呼衰病人，PH7.32,PCO250mmHg,HCO3-26mmol/L（結(jié)論：

呼酸）

四、急性呼衰

1、定義:指患者原呼吸功能正常，由于某些突發(fā)的致病因素，使肺通氣和（或）

換氣功能迅速出現(xiàn)嚴(yán)重障礙，在短時間內(nèi)引起呼衰。

2、臨表：呼困、發(fā)組（缺氧的典型表現(xiàn)）、精神神經(jīng)癥狀等

3、治療:

⑴保持呼吸道通暢

（2）氧療：吸入氧濃度=21+4*氧流量

I型呼衰主要是氧合功能障礙而通氣功能正常，需高濃度（>35%）給氧可以

迅速緩解低氧血癥而不會引起CO2潴留；

對于伴有高碳酸血癥的急性呼衰（II型呼衰），需低濃度吸氧（<35%）。

（3）增加通氣量、改善C02潴留:絕對禁止使用抑制呼吸的藥物，如可待因。

五、慢性呼衰

L病因中最常見的為COPD。

2、臨表：呼困、神經(jīng)癥狀（慢性呼衰伴C02潴留時，隨PaC02升高可表

現(xiàn)為先興奮后抑制現(xiàn)象）

3、治療：氧療、機(jī)械通氣、抗感染、呼吸興奮劑、組正酸堿平衡失調(diào)（組正

呼酸的同時，應(yīng)注意同時糾正潛在的代堿，通暢給予患者鹽酸精氨酸和補(bǔ)充氯化

鉀）

例題：

1.H呼吸衰竭根據(jù)以下何種分類：（）

A病理生理B病因C起病緩急D按血?dú)夥治鼋Y(jié)果E是否代償

2.1型呼吸衰竭是指：

APaO2>60mmHgPaC02>50mmHg

BPaO2>60mmHgPaCO2<50mmHg

CPaO2>70mmHgPaCO2<55mmHg

DPaO2<60mmHgPaCO2<45mmHg

E以上都不是

3.II型呼吸衰竭是指：

APaO2<60mmHgPaCO2<50mmHg

BPaO2<55mmHgPaCO2>50mmHg

CPaO2<50mmHgPaC02>50mmHg

DPaO2<60mmHgPaCO2>50mmHg

EPaO2>60mmHgPaCO2<50mmHg

參考答案

l.D2.D3.D

第五單元肺炎

一、概述

L細(xì)菌性M炎是最常見的肺炎。

2、解剖分類：

(1)大葉的市炎：肺實(shí)質(zhì)炎癥，致病菌多為肺炎鏈球菌；

(2)小葉陽市炎：致病菌主要為肺炎鏈球菌、葡萄球菌等。

⑶間質(zhì)的市炎：以肺間質(zhì)為主的炎癥。

3、患病環(huán)境分類：

Q)社區(qū)獲得性M炎致病菌：G+多見，常見的有肺炎球菌；

(2)院內(nèi)獲得性M炎：G-多見，常見的有綠膿桿菌、肺炎克雷白桿菌、腸桿

菌屬等

4、非典：大環(huán)內(nèi)酯類和四環(huán)素類抗生素治療有效，0-內(nèi)酰胺類抗生素?zé)o效。

二、幾種常見的肺炎

肺炎球菌肺炎葡萄球菌肺炎肺炎克雷白桿菌肺肺炎支原

（大葉性肺炎）（小葉性肺炎）炎體肺炎

青壯年小孩或年老體弱老年，營養(yǎng)不良，兒童及青

發(fā)病者COPD及全身衰竭年人，肺

人群者間質(zhì)性肺

炎

肺炎鏈球菌（G+球菌）；金葡菌（G+球肺炎克雷白桿菌肺炎支原

其致病力是由于多糖英膜菌）；（院內(nèi)獲得性肺炎體

致

對組織的侵襲作用，肺炎球感染途徑包括呼的主要致病菌）

病菌不產(chǎn)生毒素，一般不引起吸道吸入和經(jīng)血

菌肺組織壞死和空洞，病變消循環(huán)抵達(dá)肺部兩

散后肺組織結(jié)構(gòu)和功能大種

多恢復(fù)正常。

淋雨后咳嗽，咳痰（鐵銹多急驟起病，寒急性起病，高熱，起病較緩

魚）；呈急性發(fā)熱病容，口戰(zhàn)，高熱（體溫咳嗽，咳痰（典型慢，多有

角及鼻周有單純皰疹肺實(shí)多高達(dá)39-40的痰呈磚紅色，膠咽痛,咳

變時叩診呈濁音、語音震顫度），胸痛，咳凍狀）和胸痛。常嗽，發(fā)熱、

臨床

增強(qiáng)并可聞及支氣管呼吸痰（黃色膿痰或伴畏寒，氣急、心頭痛、肌

表現(xiàn)

音；粉紅色乳狀膿肌，可早期出現(xiàn)休痛、等。

并發(fā)癥：感染性休克、胸膜痍）克咳嗽常為

炎、膿胸、心包炎、腦膜炎、陣發(fā)性刺

關(guān)節(jié)炎、肺肉質(zhì)變激性嗆

咳。

血白細(xì)胞級數(shù)升高達(dá)白細(xì)胞級數(shù)增痰直接涂片鏡檢，凝集試驗(yàn)

(10?20)*1。9/|_,中性粒高、中性粒細(xì)胞可見有莢膜包圍的為診斷支

細(xì)胞多在80%以上，并有比例增加、可見短粗革蘭染色陰性原體感染

實(shí)驗(yàn)核左移，細(xì)胞內(nèi)可見中毒顆核左移和中毒顆醺的典型表現(xiàn)的傳統(tǒng)實(shí)

室檢粒粒驗(yàn)方法，

查但其敏感

性與特異

性均不理

想

大片炎癥浸潤陰影或?qū)嵶兎味位蚍稳~實(shí)肺葉實(shí)變，多為右早期主要

影，在實(shí)變阻影中可見支氣變，可形成空洞,肺上葉、雙肺下葉,為肺下葉

管充氣征或小葉狀浸潤，可有多發(fā)性蜂窩狀間質(zhì)性肺

其中有單個或多膿腫，可見葉間裂炎改變，

發(fā)的液氣囊腔下垂（弧形下墜）發(fā)生肺實(shí)

X線（氣液平面）質(zhì)病父后

常于一側(cè)

肺部出現(xiàn)

邊緣模糊

的斑片狀

陰影，呈

支氣管肺

炎征象

1、首選青霉素G。2,3代頭抱，如首選三代頭抱聯(lián)合首選大環(huán)

2、病情稍重者,PG240萬果耐受則用萬古氨基糖昔類抗生素內(nèi)酯類，

-480萬U/d,ivgtt,每6-8霉素、替考拉寧如紅霉

治療小時1次；重癥及并發(fā)腦等。素，羅紅

膜炎者，可增值1000萬霉素，阿

-3000萬U/d,分4次靜奇

滴。

三、真菌，的市炎：治療首選氟康喋，對耐氟康嚶的克柔念珠菌、近平滑肌念珠菌

以及重癥患者宜選擇兩性霉素B或伏立康嚶、卡泊芬凈。

四、肺抱子菌肺炎(PCP):首選SMZ,療程21天，如果合并明顯的低氧血

癥(呼吸空氣時氧分壓＜70mmHg),需靜脈用藥，同時加用糖皮質(zhì)激素。

例題：

1慢性阻塞性肺病不包括：

A.慢性支氣管炎B.肺氣腫C.支氣管哮喘

D.支氣管擴(kuò)張癥E.慢性肺源性心臟病

2慢性阻塞性肺病的共同特征不包括：

A.肺實(shí)質(zhì)受損害B.小氣道受損害C.呼氣阻力增加D.肺組織實(shí)變

E.肺功能不全

3關(guān)于慢性支氣管炎的發(fā)病，下列哪一項(xiàng)是錯誤的

A.多種因素長期綜合作用B.起病與感冒密切相關(guān)C.吸煙也是主要病因

D.與過敏因素?zé)o關(guān)E.病毒與細(xì)菌感染使病情加重

參考答案

1~3:EDD

第六單元肺癌

一、病理與臨表

1、大體分型：中心型起源于主支氣管、肺葉支氣管，靠近肺門;周圍型起源

于肺段支氣管以下，在肺周邊部分。

2、鱗癌在肺癌中最常見;女性多見類型為腺癌;小細(xì)胞癌的惡性程度高，對化

療敏感。

二、臨表

1、多見于中老年人。早期表現(xiàn)為刺激性咳嗽，血痰，有些腫瘤阻塞較大支

氣管，患者可以出現(xiàn)胸悶、哮鳴、氣促、發(fā)熱和胸痛等癥狀。

2、晚期肺癌壓迫、侵犯鄰近器官：

Q)侵犯膈神經(jīng)，引起同側(cè)膈肌麻痹；

(2)壓迫或侵犯喉返神經(jīng)，聲音嘶??；

(3)壓迫上腔靜脈，引起面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張，皮下組織水

腫，上肢靜脈壓升高;

(4)Horner綜合征：肺尖部肺癌又稱肺上溝瘤(Pancoast瘤)，易壓迫頸交感

神經(jīng)，引起病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部與胸壁少汗或無汗。

三、診斷與鑒別診斷

1、X線：重要和首選的手段

2、中心型肺癌和周圍型肺癌的區(qū)別

Q)中心型：纖維支氣管鏡陽性率高;無異常征象;X線可見肺門陰影。

(2)周圍型：經(jīng)胸壁穿刺活檢陽性率高。肺野周圍孤立性圓形或橢圓形塊影，

塊影輪廓不規(guī)則，常呈現(xiàn)小的分葉或切跡，邊緣模糊毛糙，癌腫中心部分壞死液

化，可見厚壁偏心性空洞，內(nèi)壁凹凸不平，很少有明顯的液平面。

3、鑒別肺結(jié)核球：病變常位于上葉尖后段或下葉背段。X線檢查顯示塊影

密度不均勻，可見到稀疏透光區(qū)和鈣化點(diǎn)，肺內(nèi)常另有散在結(jié)核灶。肺結(jié)核易于

周圍型肺癌混淆。

四、治療

1、手術(shù)治療：肺癌最重要和最有效的手段。

2、小細(xì)胞癌：首選化療，以及放療。

例題：

1.原發(fā)性支氣管肺癌早期最常見的表現(xiàn)是

A.刺激性咳嗽.

B.頑固性胸痛

C.聲音嘶啞

D.鎖骨上淋巴結(jié)腫大

E.霍納(Hoorer)綜合征

【正確答案】A

2.肺鱗狀上皮細(xì)胞癌引起支氣管阻塞的主要原因是

A.腫瘤向管腔外生長

B.支氣管腫大淋巴結(jié)壓迫

C.腫瘤向管腔內(nèi)生長

D.支氣管內(nèi)黏稠分泌物積聚

E.支氣管繼發(fā)感染

【正確答案】C

第七單元支氣管擴(kuò)張

一、概念

支氣管擴(kuò)張是指各種原因?qū)е碌闹夤芙Y(jié)構(gòu)破壞，引起支氣管異常和持久性

擴(kuò)張。主要表現(xiàn)為慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血。

咯血：支擴(kuò)、肺結(jié)核、肺癌、二狹，但支擴(kuò)為反復(fù)咯血。

二、病因和發(fā)病機(jī)制

1、主要病因?yàn)橹夤?肺組織感染和支氣管阻塞。

2、誘因：嬰幼JL期有麻疹、百日咳、支氣管感染病史;al-抗胰蛋白酶缺乏。

3、病變常累及兩肺下部支氣管，好發(fā)部位為上葉尖后段或下葉背段。

三、臨表

1、慢性咳嗽+大量膿痰+反復(fù)咯血

2、干性支氣管擴(kuò)張：以反復(fù)咯血，無咳嗽咳痰等癥狀，病變多位于引流良

好的上葉支氣管，不易發(fā)生感染。

3、體征：背部固定而持久的粗濕啰音。

四、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

L胸片：首選

Q)支氣管柱狀擴(kuò)張—軌道征;(2)支氣管囊狀擴(kuò)張——卷發(fā)征。

2、高分辨CT(HRCT):常用，確診手段。

3、支氣管造影：主要用于術(shù)前準(zhǔn)備。

五、并發(fā)癥

慢性呼衰和慢性肺心病、肺膿腫、鄰近或遠(yuǎn)隔器官膿腫、休克或窒息

六、治療

L治療基礎(chǔ)疾病

2、控制感染:重癥患者特別是假單胞菌感染者，須選用抗假單胞菌抗生素靜

滴(頭泡他碇等)

3、改善氣道受限

4、清除氣道分泌物：霧化吸入重組脫氧核糖核酸酶，可通過阻斷中性粒細(xì)

胞釋放DNA降低痰液粘稠度。

5、外科手術(shù)

6、引流排痰：引流體位為病變肺部取高位，引流支氣管開口向下，每2~4

小時引流一次，每次15-20分鐘。

例題：

1、支氣管擴(kuò)張的主要發(fā)病因素是【D】

A、先天性發(fā)育缺損

B、有害氣體的吸入（大氣污染）

C、長期大量的吸煙

D、支氣管肺組織的感染和支氣管阻塞

E、遺傳因素

2、支氣管肺組織的感染和阻塞所致的支氣管擴(kuò)張癥的最常見原因是

A、肺結(jié)核

B、支氣管曲菌感染

C、嬰幼兒麻疹，百日咳，支氣管肺炎等感染

D、腫瘤，異物吸入引起的支氣管阻塞

E、有害氣體的吸入損害氣道

3、繼發(fā)于支氣管肺組織炎性病變的支氣管擴(kuò)張多見于【B】

A、右肺下葉

B、左肺下葉

C、右肺中葉

D、左肺上葉

E、右肺上葉

第八單元肺結(jié)核

一、結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展

原發(fā)綜合征是指既有原發(fā)病灶，又有因原發(fā)病灶中的結(jié)核分枝桿菌沿著肺內(nèi)

引流淋巴管到達(dá)肺門淋巴結(jié)而引起的淋巴結(jié)腫大。

二、臨表

1、癥狀：全身結(jié)核中毒癥狀，如低熱、盜汗、乏力、食欲不振和體重減輕

等，育齡女性可有月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)。主要呼吸道癥狀為咳嗽、咳痰和咯血。

2、體征：觸診語顫增強(qiáng)、叩診呈濁音。

三、輔助檢查

1、胸片：肺結(jié)核首選檢查，也是早期診斷方法。

2、年齡不能作為原發(fā)性和繼發(fā)性B市結(jié)核的區(qū)別依據(jù)。

3、痰結(jié)核分支桿菌檢查：確診方法

4、痰結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD):注射48~72小時后測量記錄結(jié)果：硬結(jié)直徑

<=4mm為陰性(-);5?9mm為一般陽性(+),10?19mm為中度陽性

(++),>=20mm或<20mm，但有水泡或壞死為強(qiáng)陽性(+++)

PPD陽性不能說明一定是結(jié)核，考試時一般不選他，歷年考題從未選過他，

悲劇

四、診斷標(biāo)準(zhǔn)

分5型：原發(fā)性肺結(jié)核、血行播散性肺結(jié)核、浸潤性肺結(jié)核、慢性纖維空洞

型肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎

L原發(fā)的市結(jié)核（工型）：

Q）包含原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核，多見于少年兒童。

（2）胸片示啞鈴型陰影，即原發(fā)病灶（位于上葉底部、下葉上部）、引流淋巴管

炎和腫大的肺門淋巴結(jié)，形成典型的原發(fā)綜合征。

2、血行播散性M結(jié)核（II型）：最常合并結(jié)核性腦膜炎;X線胸片和CT檢查

開始為肺紋理重，在癥狀出現(xiàn)兩周左右可發(fā)現(xiàn)由肺尖至肺底呈大小、密度和帆布

不均的粟粒狀結(jié)節(jié)陰影。

3、繼發(fā)性M結(jié)核：多發(fā)生在成人，X線多樣性，好發(fā)在上葉尖后段和下葉

背段。

Q）浸潤性M結(jié)核（叩型）：為成人最多見的類型，多發(fā)生在肺尖和鎖骨下;X

線表現(xiàn)為小片狀或斑點(diǎn)狀陰影，可融合形成空洞。

（2）慢性纖維空洞型肺結(jié)核（IV型）：流行病學(xué)意義是結(jié)核病菌重要的社會傳染

源;病灶呈纖維厚壁空洞、肺門太高和肺紋理呈垂柳樣；

⑶結(jié)核球：病灶直徑在2~4cm之間，多小于3cm,內(nèi)有鈣化灶或液化壞

死形成空洞，伴有衛(wèi)星灶；

（4）干酪樣肺炎：病灶呈大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影，逐漸出現(xiàn)溶解區(qū)，

呈蟲蝕樣空洞。

4、結(jié)核性胸膜炎（V型）

PPD:原發(fā)性W結(jié)核和及發(fā)型肺結(jié)核的區(qū)別：原發(fā)伴肺門淋巴結(jié)腫大，繼發(fā)

不伴！

五、治療和預(yù)防原則及措施

1、原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。"聯(lián)合"是為了提高療效，防

止耐藥。

2、常用抗結(jié)核藥物：

Q)異煙陰QNH,H):成人劑量每日300mg，頓服;不良反應(yīng)為周圍神經(jīng)炎，

VB6對癥治療。

(2)利福平(RFP、R):成人劑量為每日8~10mg/kg，體重在50kg及以下

者450mg,50kg以上者為600mg，頓服;利福平既能治療結(jié)核，又能治療麻風(fēng)。

(3)口比嗪酰胺(PZA、Z):不良反應(yīng)主要為高尿酸血癥，故痛風(fēng)病人禁用。

(4)乙胺丁醇(EMB、E):不良反應(yīng)為視神經(jīng)炎。

(5)鏈霉素(SM、S):對巨噬細(xì)胞外堿性環(huán)境中的TB有殺菌作用;不良反應(yīng)為

耳毒性、腎毒性和前庭功能損害。

3、初治涂陽肺結(jié)核治療方案：分每日和間隙用藥方案兩種：

Q)每日用藥方案：①強(qiáng)化期：異煙月井、利福平、叱嗪酰胺和乙胺丁醇，頓

服2個月;②鞏固期：異煙陰、利福平，頓服，4個月。簡寫：2HRZE/4HR

(2)間隙用藥方案：①強(qiáng)化期：異煙月井、利福平、叱嗪酰胺和乙胺丁醇，隔

日一次或每周3次，2個月;②鞏固期：異煙月井、利福平，隔日一次或每周3次，

4個月。簡寫：2H3R3Z3E3/4H3R3

4、對癥治療

Q)小咯血，多以安慰患者、消除緊張、患側(cè)臥位(防止病灶擴(kuò)散)、休息為主，

可用氨基己酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺等藥物止血。

(2)大咯血，先用垂體后葉素5-10U加入25%GS40ml中緩慢靜滴，一般

15-20分鐘，然后將垂體后葉素加入5%GS按0.1U/(kg.h)速度靜滴。

(3)在大咯血時，患者突然停止咯血，并出現(xiàn)呼吸急促、面色蒼白、口唇發(fā)

絹、煩躁不安等癥狀時，常為咯血窒息,應(yīng)及時搶救。置患者頭低足高45。的俯

臥位，同時拍擊健側(cè)背部，保持充分體位引流，盡快使積血和血塊排出，或直接

刺激咽部以咳出血塊。有條件可氣管插管等。

5、控制預(yù)防措施：盡早發(fā)現(xiàn)并治愈涂片陽性排菌病人和卡介苗接種為兩項(xiàng)

主要措施。

例題：

1.人類結(jié)核病的主要病原菌是

a牛型結(jié)核菌

b鼠型結(jié)核菌

c人型和鼠型結(jié)核菌

d牛型和鼠型結(jié)核菌

e人型和牛型結(jié)核菌

e

2.結(jié)核病的主要社會傳染源是

a排菌的病人

b所有活動性fl市結(jié)核病人

c肺內(nèi)有空洞性病變的患者

d血行播散型肺結(jié)核患者

e對抗結(jié)核化療效果不明顯的患者

a

3.發(fā)現(xiàn)早期肺結(jié)核的主要方法是

a查痰抗酸桿菌

b胸x線檢查

c胸ct

d血沉

e血清特異性抗體的檢查

b

第九單元胸腔積液

正常胸液的平衡：

正常人約3-15ml在呼吸中起潤滑作用，其生成和吸收是動態(tài)平衡的;壁層

胸膜膠體滲透壓-34、靜水壓30(-4);臟層胸膜體滲透壓-34、靜水壓11(-23);胸

腔液體滲透壓-8、胸腔內(nèi)負(fù)壓-5(-13);液體從壁層進(jìn)入胸膜腔再被臟層吸收；

毛細(xì)血管靜水壓、血漿膠體滲透壓、胸水的滲透壓決定生成和吸收的平衡;

最新理論認(rèn)為壁層淋巴管吸收胸水的90%;

常見胸腔積液的原因：

滲出性胸膜炎最多見，結(jié)核和惡性腫瘤最多;

漏出液：

心源性-心衰、縮窄性心包炎、限制性心肌?。?/p>

肝源性-肝硬化；

腎源性-NS、腎小球腎炎、腎衰；

血管源性-上腔靜脈阻塞綜合征；

滲出液：

感染-肺炎、胸膜炎、肺結(jié)核

CTD-狼瘡、RA、SS、血管炎；

腫瘤-肺癌、胸膜間皮瘤、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤；

臨床表現(xiàn)：

>500ml出現(xiàn)癥狀；

胸悶、呼吸困難、扣診濁音、呼吸音減低；

結(jié)核性胸膜炎多見于中青年;肺癌胸膜轉(zhuǎn)移多見于中老年;炎癥多伴有發(fā)熱和

胸痛，大量積液后胸痛緩解；

影像學(xué)檢查：

>300ml時肋膈角變鈍；

積液影-弧形上緣，平臥后積液散開使肺野透亮度降低；

CT、Bus可以定位胸水；

胸水的實(shí)驗(yàn)室檢查：

常規(guī)檢查：

顏色-漏出液淡黃色、滲出液深黃色、血性、乳白色、黑色、巧克力色；

透明度-漏出液清亮、滲出液渾濁

比重-漏出液＜1.018、滲出液＞1.018;

凝固性-漏出液不易自凝、滲出液容易自凝

細(xì)胞學(xué)：

漏出液＜100/uI;淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞為主；

滲出液＞500/3;中性粒細(xì)胞-急性炎癥、淋巴細(xì)胞-結(jié)核性或惡性、嗜酸性粒

細(xì)胞-結(jié)締組織病或寄生蟲、紅細(xì)胞-結(jié)核性或惡性、腫瘤細(xì)胞、狼瘡細(xì)胞-SLE

生化檢杳：

蛋白質(zhì)：

漏出液-黎氏試驗(yàn)(-)、蛋白＜30g/L,白蛋白為主，胸水/血清＜0.5

滲出液-黎氏試驗(yàn)(+)、蛋白＞30g/L,蛋白成分類似血漿，胸水/血清＞0.5

糖：

漏出液葡萄糖與血清近似;滲出液多低于血糖水平

結(jié)核性、化膿性、惡性、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎性胸水＜60mg/dl

乳酸脫氫酶：

＞200IU/L比值＞0.6提示為滲出液;反映胸膜的炎癥程度；

脂類：

TG高為乳糜胸(胸導(dǎo)管破裂)、CH。高為假性乳糜胸(陳舊性積液CHO積聚)

淀粉酶：

急性胰腺炎伴胸腔積液時淀粉酶升高；

溶菌酶：

正常＜5mg/L,結(jié)核性胸膜炎時＞30mg/L

腺昔脫氨酶：

存在于T細(xì)胞內(nèi)，正常＜45U/L,結(jié)核性胸膜炎時＞100U/L;

癌胚抗原：

胎兒早期消化管可以合成，孕6個月后減少，出生后含量極低;升高可以見

于70%的肺癌患者,與病情有平行關(guān)系；

胸水CEA＞血清CEA提示惡性胸水；

鐵蛋白：

惡性胸水增高；

診斷和鑒別診斷：

診斷性胸腔穿刺：根據(jù)light標(biāo)準(zhǔn)判斷是滲出液還是漏出液

Light標(biāo)準(zhǔn)：符合一個就是滲出液；

胸腔積液中的蛋白定量/血清蛋白＞05胸水LDH/血清

LDH＞0.6;(＞200IU/L)

漏出液和滲出液的鑒別

比較項(xiàng)目漏出液滲出液

外觀清晰透明、淡黃色混濁、黃色、血性、膿性

比重<1.018>1.018

凝固性不自凝

粘蛋白試驗(yàn)-+

總蛋白<25g/L<0.5>30g/L>0.5

LDH<200<0.6>200>0.6

有核細(xì)胞<100/ul淋巴和間皮細(xì)胞>500/ul中性為主,結(jié)

核和CTD以淋巴為主

治療:

病因治療最重要

結(jié)核性胸膜炎：結(jié)核性胸膜炎是最常見的感染性胸膜炎

全身抗結(jié)核治療；

胸腔穿刺放液、置管引流-首次<600ml,此后每次<1000ml,每周1-2次；

放得過多過快，可能產(chǎn)生肺水腫;劇咳、氣促、咳大量泡沫痰、雙肺布滿濕羅音、

PaO2降低，給予吸氧、利尿、GC;發(fā)現(xiàn)胸膜反應(yīng)，頭暈、心悸、冷汗、四肢發(fā)

涼、脈細(xì)速，立即停止，患者平臥，皮下注射腎上腺素防止休克；

糖皮質(zhì)激素可以減輕結(jié)核毒性反應(yīng)、促進(jìn)胸水吸收，只用于急性期，應(yīng)在抗

結(jié)核藥物保駕下用，中毒癥狀減輕、胸水明顯吸收后應(yīng)逐漸停藥，療程共6w;

膿胸：

細(xì)菌是常見的病原體，抗生素+引流膿液；

惡性胸水：

積極治療原發(fā)腫瘤，可在胸腔內(nèi)注入化療藥物；

由于胸水增長快，需要反復(fù)抽液，但容易引起蛋白丟失；

注入滑石粉使胸腔粘連；

胸腔穿刺放液：

適應(yīng)癥-診斷確定積液的性質(zhì)、治療緩解癥狀或胸腔內(nèi)注射藥物；

禁忌-出血、一般差、局部感染；

操作注意-避免深呼吸和咳嗽、不要在9肋間以下穿刺（肺下界上1-2肋間）、

穿刺點(diǎn)在肋骨上緣、操作中防止空氣進(jìn)入、抽液時助手固定針頭、首次

<600mk以后每次<1000ml;可能產(chǎn)生肺水腫;劇咳、氣促、咳大量泡沫痰、雙

肺布滿濕羅音、PaO2降低，給予吸氧、利尿、GC;發(fā)現(xiàn)胸膜反應(yīng)，頭暈、心悸、

冷汗、四肢發(fā)涼、脈細(xì)速，立即停止，患者平臥，皮下注射腎上腺素防止休克;

例題：

1.感染性胸膜炎最常見的痛原菌是

A肺炎鏈球菌

B.溶血性鏈球菌

C.金黃色葡萄球菌

D.結(jié)核桿菌

E.綠膿桿菌

【正確答案】D

2.診斷滲出性胸膜炎下列哪項(xiàng)檢查最有價值

A.臨床癥狀和體征

B.胸部X線檢查

C.超聲波檢查

D胸部CT

E.胸腔穿刺液檢查

【正確答案】E

3.結(jié)核性滲出性胸膜炎，胸腔穿刺抽肘，下列哪項(xiàng)是錯誤的

A.嚴(yán)格無菌操作

B.抽液不宜過快、過多

C.每周可以3次

D.穿刺發(fā)生"胸膜反應(yīng)”不影響繼續(xù)抽液

E.抽液后胸腔內(nèi)可以不用藥

【正確答案】D

【答案解析】

胸膜反應(yīng)是指因診斷或治療胸膜疾病行胸膜腔穿刺的過程中，患者出現(xiàn)的連

續(xù)咳嗽、頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗、甚至昏厥等一系列反應(yīng)。胸膜反應(yīng)是胸

膜穿刺過程中較嚴(yán)重的并發(fā)癥，通過對患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，胸膜反應(yīng)可明顯減少。

一旦出現(xiàn)胸膜反應(yīng)，立即停止胸穿取平臥位，注意保暖，觀察脈搏、血壓、

神志的變化。癥狀輕者，經(jīng)休息或心理疏導(dǎo)即能自行緩解。對于出汗明顯、血壓

偏低的患者，給予吸氧及補(bǔ)充10%葡萄糖500ml。必要時皮下注射1：1000腎

上腺素0.3?0.5mL,防止休克。

第十單元?dú)庑?/p>

【定義】

氣胸（pneumothorax）是空氣異常進(jìn)入胸膜腔，導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)壓力增高，肺

組織受到壓迫，吸氣受限的病癥。通常氣胸分為三大類：自發(fā)性氣胸、創(chuàng)傷性氣

胸和人工氣胸。自發(fā)性氣胸（spontaneouspneumothorax）是由于肺部疾病使

肺組織和臟胸膜破裂，或由于靠近肺表面的微小泡和肺大泡破裂，肺和支氣管內(nèi)

空氣進(jìn)入胸膜腔所致。以突然胸痛及呼吸困難起病，氣胸發(fā)生后胸膜腔內(nèi)壓力增

高，可導(dǎo)致不同程度的肺、心功能障礙。而由外傷、手術(shù)、正壓通氣及針刺治療

引起的氣胸稱創(chuàng)傷性氣胸（外傷性氣胸）。為