細菌培養(yǎng)與藥敏試驗解讀課件

細菌培養(yǎng)與藥敏試驗

解讀主要內容1.細菌培養(yǎng)標本在采集、運送中的注意事項2.抗菌藥物藥敏感試驗中藥物選擇的規(guī)則3.幾個問題的解讀細菌培養(yǎng)標本的選擇和采集要求1.避免來自寄生菌的污染，應當保證每份標本代表感染過程。健康宿主在感染的許多部位也可出現(xiàn)的正常菌叢，主要來自皮膚和呼吸道，它若過早、過度生長，會掩蓋真正的病原菌，干擾培養(yǎng)結果解釋。細菌培養(yǎng)細菌培養(yǎng)標本的運送要求1、常規(guī)性細菌學檢驗，要及時送到細菌室，延遲運送影響病原菌檢出。2、如疑似對低溫敏感的淋病奈瑟菌、腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌感染標本應立即處理。如：腦脊液、生殖道、眼睛、內耳標本，并且絕不可以冷藏。細菌培養(yǎng)血液培養(yǎng)血培養(yǎng)的臨床指征患者出現(xiàn)以下一種或同時具備幾種臨床表現(xiàn)時可作為血培養(yǎng)的重要指征：①發(fā)熱（≥38℃）或低溫（≤36℃）②寒戰(zhàn)；③白細胞增多（>10.0×109/L，特別是有“核左移”時）；④粒細胞減少（<1.0×109/L）；⑤血小板減少；

⑥皮膚、黏膜出血，常見于溶血性鏈球菌感染的菌血癥；⑦肝脾腫大；關節(jié)疼痛；C反應蛋白、內毒素、降鈣素原升高等。老年菌血癥患者可能不發(fā)熱或體溫不低，如伴有身體不適、肌痛或卒中，可能是感染性心內膜炎的重要指征。血培養(yǎng)的次數(shù)：

美國臨床實驗室標準化協(xié)會（CLSI）建議：懷疑菌血癥的成人患者：采集2~3套血培養(yǎng)標本,只做單一的血培養(yǎng)是不允許的，結果很難解釋。嬰幼兒患者：采集兩次血培養(yǎng)標本（不同部位）采血培養(yǎng)2~5天內，無需重復采集，因為治療后的2~5天內感染菌不會馬上消失。研究證明：血培養(yǎng)只做一套的陽性檢出率為65%，做2套和3套檢出率分別為80%和95%。采血量：成人患者建議5-10ml/瓶。嬰幼兒患者建議每瓶不少于2ml（采血量不超過總血量的1%）。重新審視血培養(yǎng)不同部位感染敗血癥發(fā)生率實驗室類型: 美國私立大醫(yī)院微生物實驗室

醫(yī)院病床數(shù): 800beds

微生物標本量: 600個標本/天

血培養(yǎng)標本量: 150瓶/天

血培養(yǎng)標準采樣: 3套瓶/24小時

陽性結果: 10-30株需氧或兼性厭氧菌/天,2株厭氧菌/月

BacT/ALERT3D240 7臺

實驗室類型: 美國大型獨立實驗室

標本來源: 14家中型醫(yī)院和一些小診所

微生物標本量: 8000個標本/天

血培養(yǎng)標本量: 1400瓶/天

陽性結果: 75-100個陽性結果/天

BacT/ALERT3D240 30臺(5列,每列6臺)1370瓶/2011年7月26日美國，亞特蘭大，埃默里大學附屬一院，1100床位平均400人次/天美國，亞特蘭大，埃默里大學附屬二院，900床位2024/2/29Dr.HUBijie15JohnHopinksHospital香港大學瑪麗醫(yī)院每天接受血培養(yǎng)標本300－400份！同樣規(guī)模醫(yī)院的血培養(yǎng)數(shù)國內多數(shù)三甲綜合醫(yī)院30~50瓶/天臺灣大學附設醫(yī)院300瓶左右/天香港瑪麗醫(yī)院300—400瓶/天中國某三甲醫(yī)院

微生物送檢標本分布（3200床位）

（40,000標本/年）血培養(yǎng)儀

血培養(yǎng)瓶血培養(yǎng)瓶應室溫放置，不要放入冰箱冷藏。VITEK2細菌鑒定儀生物安全柜二氧化碳培養(yǎng)箱恒溫培養(yǎng)箱細菌培養(yǎng)

血培養(yǎng)的皮膚消毒程序血培養(yǎng)抽血時要嚴格執(zhí)行以下3步法：（1）75%乙醇擦拭靜脈部位待30S以上；（2）1%—2%碘酊作用30S或10%碘伏60S，從穿刺點向外畫圈消毒，至消毒區(qū)域直徑達3cm以上；（3）75%乙醇脫碘，對碘過敏的患者，用75%乙醇消毒60S，待乙醇揮發(fā)干燥后采血。血培養(yǎng)瓶口應以75%酒精的消毒劑處理。

細菌培養(yǎng)腦脊液1、CSF采集后，置于無菌試管中，培養(yǎng)標本絕不能冷藏，每種檢驗需要最小量：細菌培養(yǎng)≧1ml，真菌≧2ml，抗酸桿≧2ml。2、CSF的收集：第一管做細菌培養(yǎng)，第二管做生化或免疫學檢查，第三管做常規(guī)檢查。細菌培養(yǎng)尿液1、最好留取早晨清潔中段尿清晨起床后用肥皂水清洗會陰部，女性用手分開大陰唇，男性應翻上包皮，仔細清洗，再用清水沖洗尿道口周圍；開始排尿，將前段尿排去，中段尿10—20ml直接排入專用的無菌管中，立即送檢。細菌培養(yǎng)2、滯留導管采集尿標本用75%酒精消毒導管口，用針筒抽取5—10ml尿，置于無菌容器中送實驗室，滯留導管會使膀胱帶有細菌，盡可能不采用。尿標本采集后，常規(guī)是2h內送交細菌室，4℃冷藏的尿標本，不超過24h。細菌培養(yǎng)下呼吸道標本

標本的來源有多種：痰、支氣管肺泡灌洗液、肺穿刺液等。尤其是痰標本，采集痰標本前，先要檢查口腔和咽部是否有感染灶（如口腔念珠菌?。悦鈱吮驹斐晌廴?。讓病人先用洗必泰漱口液漱口，然后生理鹽水反復漱口后，取深部痰。細菌培養(yǎng)糞便標本1.常規(guī)性培養(yǎng)：直接留置糞便標本于清潔、干燥廣口容器中送檢。2.直腸拭子：無菌拭子插入肛門2-4cm，在肛門括約肌處柔和地旋轉拭子，可在拭子上明顯見到糞便，立即送到細菌室，患者不能自行采集；

除嬰兒患者外，不推薦用拭子做常規(guī)性病原菌培養(yǎng)。細菌培養(yǎng)眼、耳、鼻、喉標本耳、鼻、咽部的細菌感染病原菌一般來源于口腔。口腔中既有需氧菌也有厭氧菌，故其周圍組織器官的感染不僅考慮是需氧菌，也須檢查厭氧菌；采集耳、鼻、咽拭子時易被正常菌群污染，應在采集標本時注意。細菌培養(yǎng)細菌培養(yǎng)患有外耳炎患者：需要深部耳拭子，因為淺表拭子可能遺漏鏈球菌引起的蜂窩織炎。鼻標本：用一根無菌拭子，伸進一側鼻孔約2.5cm，與鼻黏膜接觸，輕輕地旋轉拭子，蘸取黏膜上分泌物，緩慢抽出，直接送檢。細菌培養(yǎng)膿液及創(chuàng)傷分泌物標本開放膿腫：用無菌鹽水或75%酒精擦去表面滲出物，用拭子深入潰瘍基底部或邊緣部，采集二個拭子*，分別做培養(yǎng)和革蘭染色。閉鎖膿腫：用注射器抽取膿液，刺入無菌橡皮塞中送檢。細菌培養(yǎng)無菌體液

無菌體液是指除血液、骨髓和腦脊液外的羊膜液、后穹隆穿刺液、透析液、心包液、腹膜穿刺液和滑膜液。留取標本時，為防止無菌體液凝固，在無菌容器內預先加入滅菌肝素0.5mg（可抗凝5ml標本），再注入各種穿刺液，輕輕混合。（非膿性的無菌體液、腦脊液，最好用血培養(yǎng)瓶增菌培養(yǎng)）細菌培養(yǎng)細菌培養(yǎng)

目前，我院細菌室常規(guī)培養(yǎng)均為有氧培養(yǎng)，可以做的有：普通細菌培養(yǎng)、臨床常見真菌的培養(yǎng)、支原體培養(yǎng)。*由于以上原因，對培養(yǎng)結果，要結合臨床情況進行解釋。*抗菌藥物敏感試驗

我國微生物實驗室常規(guī)試驗的藥物，普遍采用美國臨床實驗室標準化協(xié)會（CLSI）制定的藥敏試驗指南。藥物的選擇考慮了臨床有效性、耐藥的流行情況、藥品的價格、美國食品和藥物管理局（FDA）的意見、當前大多數(shù)人的意見，加上特定刊物文獻描述。*

青霉素敏感的葡萄球菌對其它青霉素類、頭孢類和FDA批準可用于葡萄球菌感染的碳青霉烯類均敏感。

青霉素耐藥，苯唑西林敏感的菌株對不耐β-內酰氨酶的青霉素耐藥，但對耐β-內酰氨酶的青霉素、加有β-內酰氨酶抑制劑的青霉素、相關的頭孢類和碳青霉烯類敏感。

苯唑西林耐藥的葡萄球菌對現(xiàn)今所有的β-內酰氨類抗生素耐藥。因此，針對金黃色葡萄球菌，對β-內酰氨類耐藥情況只需對青霉素和苯唑西林做藥敏。抗菌藥物敏感試驗抗菌藥物敏感試驗方法：1、測量含藥紙片周圍抑菌圈直徑大小的K—B紙片瓊脂擴散法；2、測量藥物最小抑菌濃度（MIC）的瓊脂稀釋法和肉湯稀釋法?？咕幬锩舾性囼?/p>

MIC值代表的是某株細菌實際的對某種藥物的敏感程度，它的作用就是我們可以通過MIC值來計算使治療取得成功的給藥量。對于確定的某個部位的感染而言，如果分離菌的MIC值較低，我們使用較低的藥量即可達到治療效果，而如果測定出來的MIC值過高，則意味著我們需要使用更多藥量才能達到治療效果?？咕幬锩舾性囼?/p>

MIC對于制訂給藥頻率也是至關重要的，如果MIC測定值低，那么就意味著相同給藥量的情況下，維持有效濃度的時間就越長，給藥頻率就可以適當降低；而如果MIC測定值高，那么為了維持血藥濃度在有效濃度以上，我們就必須縮短給藥間隔，增加給藥頻率，或者增加每次的給藥量以提高血藥濃度。抗菌藥物敏感試驗MIC在真菌感染臨床治療中的指導意義在臨床應用中，按日劑量與MIC的比值大于50的劑量用于嚴重真菌感染，日劑量與MIC值比值為25的劑量用于一般真菌感染。體外藥敏試驗的局限性1、CLSI藥敏標準制定中的局限性

CLSI的藥敏標準都是按血藥濃度為基礎制定的。目前CLSI還沒有對局部感染的藥敏判斷標準。面對局部感染時，按CLSI的指南制定的標準來判斷敏感性，體外藥敏結果和體內療效可能不一致。體外藥敏試驗的局限性

2、體外藥敏試驗不能反應病原菌和藥物在體內的動態(tài)變化。

不同的患者感染的病原菌不同、病原菌的數(shù)量不同、藥物與血漿蛋白結合率不同等，這些因素都會影響藥物在體內的抗菌活性。體外藥敏試驗的局限性3、未找到真正的感染菌

有菌部位標本，如痰、咽試子、尿液等，在培養(yǎng)出細菌時都面臨判斷該細菌是致病菌、定植菌或污染菌的問題，而這些標本的采集很難不污染攜帶菌?？上攵枚ㄖ簿蛭廴揪乃幟艚Y果去治療感染菌，是不可能獲得一致結果的?？咕幬锩舾性囼灦嘀啬退幘谋O(jiān)測：1、衛(wèi)生部文件；*2、多重耐藥菌的管理制度；*抗菌藥物敏感試驗MRSA萬古耐藥VRSA抗菌藥物敏感試驗

MRSA的治療：由于醫(yī)院獲得性MRSA的分離率高，幾乎都是多重耐藥，對疑似重度MRSA感染患者，首先經驗性選擇抗MRSA藥物治療，再根據藥敏結果調整到相應敏感的藥物。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家共識。*抗菌藥物敏感試驗ESBLs多重耐藥抗菌藥物敏感試驗抗菌藥物敏感試驗3、耐萬古霉素的腸球菌（VRE）

腸球菌在使用糖肽類抗菌藥物（萬古霉素）治療過程中，其自身代謝和結構發(fā)生改變，使細菌對糖肽類（萬古霉素）抗菌藥物敏感性下降，甚至出現(xiàn)敏感性完全喪失，即為臨床的VRE感染。

VRE抗菌藥物敏感試驗

VRE可分為VanA、VanB、VanC、VanD、VanE和VanG不同表型和基因型，不同分型決定了對萬古霉素和替考拉寧的不同耐藥性。vanA基因，特征為對萬古霉素和替考拉寧高度耐藥；vanB基因，特征為萬古霉素呈現(xiàn)不同程度耐藥，而對替考拉寧敏感。VRE耐藥基因可轉移給金黃色葡萄球菌等其他陽性菌。耐萬古霉素腸球菌感染防治專家共識：*幾個問題的解讀1、涂片鏡檢結果與培養(yǎng)結果不吻合？涂片鏡檢是報告所有可見的細菌，而培養(yǎng)的目的是檢出致病菌。一些細菌需要在特殊的環(huán)境或培養(yǎng)基上才能生長。幾個問題的解讀

2、取的明顯就是膿液標本，為何鑒定報告為無菌生長？我們做的是普通的有氧培養(yǎng)，膿液中可能為厭氧菌或L-型細菌感染。可能細菌被大量的中性粒細胞吞噬。幾個問題的解讀3、今天的培養(yǎng)結果怎么與前天的不一樣？

取材是否規(guī)范。如痰標本，口咽部的定植細菌比較多，選用優(yōu)勢菌做鑒定和藥敏試驗，就可能導致兩次不一樣。幾個問題的解讀4、是否能將所用的藥都做藥敏試驗?沒有可能：不是所用藥物都可以做藥敏試驗（需要藥物在體外穩(wěn)定，需要有操作標準和解釋標準）沒有必要：通過耐藥機制和標志性藥物可以預測其他抗菌藥物的敏感性天然耐藥也不用做幾個問題的解讀5、培養(yǎng)陽性的細菌都