慢病隨訪服務記錄表填寫示范

2型糖尿病患者隨訪效勞記錄表姓名：xxx編號□□-□□□□□隨訪日期2011年1月10日2011年4月10日

隨訪方式1門診2家庭3「1」1門診2家庭3「1」1門診2家1門診2家庭3癥狀1無病癥2多飲3多食4多尿5視力模糊6感染7手腳麻木8下肢浮腫9體重明顯下降「2」/□/□/□/□/□/□/□「2」/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他體

征血壓〔mmHg〕132/78128/74

體重〔kg〕75/6570/65//體質指數(shù)27.926.1

1未觸及2觸及「2」1未觸及2觸及「2」1未觸及2觸及□其他

生活方式指導日吸煙量0/0支0/0支//支日飲酒量0/0兩0/0兩//兩運動5次/周30分鐘/次7次/周40分鐘/次7次/周40分鐘/次7次/周40分鐘/次次/周分鐘/次主食〔克/天〕400/300300/300//心理調整1良好2一般3差「1」1良好2一般3差「1」1良好2一般3差遵醫(yī)行為1良好2一般3差「1」1良好2一般3差「1」1良好2一般3差輔助檢查空腹血糖值6.0mmol/L5.7mmol/Lmmol/L其他檢查*糖化血紅蛋白％糖化血紅蛋白％糖化血紅蛋白服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥「1」1規(guī)律2間斷3不服藥「1」1規(guī)律2間斷3不服藥藥物不良反響1無2有「1」1無2有「1」1無2有□低血糖反響1無2偶爾3頻繁「1」1無2偶爾3頻繁「1」1無2偶爾3頻繁此次隨訪分類「1」「1」用

藥

情

況藥物名稱1二甲雙胍片二甲雙胍片

用法每日3次每次250mg每日3次每次250mg每日次每次mg藥物名稱2格列吡嗪片格列吡嗪片

用法每日1次每次10mg每日1次每次10mg每日次每次mg藥物名稱3

用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg胰島素

轉診原因

機構及科別

下次隨訪日期2011年4月10日2011年7月10日

隨訪醫(yī)生簽名xxxxxx

高血壓患者隨訪效勞記錄表姓名：xxx編號□□-□□□□□隨訪日期2011年12011年4年月日年月日隨訪方式1門診2家庭3「1」1門診2家庭3「1」1門診□1門診2家庭3電

癥

狀

1無病癥2頭痛頭暈3惡心嘔吐4眼花耳鳴5呼吸困難6心悸胸悶7鼻衄出血不止8四肢發(fā)麻9下肢水腫「2」/□/□/□/□/□/□/「1」/□/□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/其他：其他：其他：其他：體

征血壓〔mmHg〕124/82116/80

體重〔kg)52／5252／52／／體質指數(shù)2222

心率70／7075／75／／其他

生活方式指導日吸煙量〔支〕20／1518／15／／日飲酒量〔兩〕0／00／0／／運動0次/周0分鐘/次5次/周30分鐘/次5次/周30分鐘/次7次/周30分鐘/次攝鹽情況〔克/天〕10／68／6／心理調整「1」1良好2一般3差□遵醫(yī)行為「1」「1」1良好2一般3差□輔助檢查*

服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥「1」1規(guī)律2間斷3不服藥「1」1規(guī)律2間斷3不服藥□藥物不良反響1無2有「1」1無2有□此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反響4并發(fā)癥〔1〕1控制滿意2控制不滿意3不良反響4并發(fā)癥「1」1控制滿意2控制不滿意3不良反響4用藥情況藥物名稱1卡托普利片卡托普利片

用法每日3次每次25mg每日3次每次25mg每次mg每日次每次mg藥物名稱2硝苯地平緩釋片硝苯地平緩釋片

用法每日2次每次10mg每日2次每次１０mg每次mg每日次每次mg藥物名稱3

用法每日次每次mg每日次每次mg每次