醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表

醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表申請單位：申請時(shí)間：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱法定代表人機(jī)構(gòu)類別所有制形式注冊資金醫(yī)院等級營業(yè)面積單位住所地申請門診服務(wù)□申請住院服務(wù)□補(bǔ)充科室服務(wù)□申請康復(fù)服務(wù)□申請生育服務(wù)□申請?bào)w檢服務(wù)□聯(lián)系人聯(lián)系電話醫(yī)保管理部門衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成員工類別總?cè)藬?shù)高級職稱中級職稱初級職稱醫(yī)生護(hù)士醫(yī)技人員其他人員合計(jì)近三個(gè)月業(yè)務(wù)收支情況門診人次次均門診醫(yī)療費(fèi)住院人次平均住院日人均住院費(fèi)人均日住院費(fèi)業(yè)務(wù)收入業(yè)務(wù)支出類別總數(shù)藥品醫(yī)用耗材服務(wù)項(xiàng)目科室設(shè)置情況科室床位數(shù)科室床位數(shù)科室座位數(shù)大型醫(yī)療設(shè)備清單科室設(shè)備名稱適應(yīng)癥單項(xiàng)次收費(fèi)備注注：大型醫(yī)療設(shè)備是指單項(xiàng)次收費(fèi)在10元以上的設(shè)備。申請內(nèi)容及承諾（醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況、特色及承諾）法定代表人：申請單位：（印章）年 月 日填寫說明：1.本表要求字跡工整，內(nèi)容真實(shí)。2."醫(yī)保管理部門”一欄是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保障服務(wù)管理的部門。3."申請內(nèi)容及承諾”一欄填寫申請機(jī)構(gòu)的基本情況、特色。承諾包含單位基本情況、申報(bào)材料的真實(shí)性，是否存在行政處罰、醫(yī)療（藥事）事故，法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人是否被列入失信人名單等內(nèi)容。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)員工花名冊填報(bào)單位：（蓋章）序號姓名性別身份證號碼專業(yè)執(zhí)業(yè)證書編碼職稱備注注：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人在備注欄注明。

醫(yī)用耗材進(jìn)銷存臺賬填報(bào)單位：（蓋章）統(tǒng)計(jì)時(shí)間：年月日—年月日序號名稱規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)庫存數(shù)量購進(jìn)數(shù)量進(jìn)價(jià)銷售數(shù)量售價(jià)盤存數(shù)量注：表中售價(jià)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際零售價(jià)格，庫存數(shù)量為統(tǒng)計(jì)日期初始日數(shù)量，購進(jìn)為統(tǒng)計(jì)區(qū)間內(nèi)的購進(jìn)數(shù)