醫(yī)院培訓(xùn)課件：《醫(yī)療糾紛風(fēng)險防范與處理操作新實務(wù)》

醫(yī)療糾紛風(fēng)險防范與處理操作新實務(wù)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的主體

（影響因素）患者和家屬社會（政府和媒體）醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療機構(gòu)維護自身權(quán)益從時間段上來說：兩大塊一、在醫(yī)療診治行為過程中二、發(fā)生糾紛后，如何合情、合理、合法妥善處理；包括協(xié)商、鑒定、訴訟等過程醫(yī)療糾紛風(fēng)險防范過程管理培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員日常工作中醫(yī)療風(fēng)險防范的意識明確認(rèn)識：1、醫(yī)療糾紛不可能杜絕，但在很大程度上可以防范2、風(fēng)險無處不在3、醫(yī)療技術(shù)獨特性:醫(yī)療技術(shù)是基于患者利益而向其提供卻可能使患者成為受害者的缺陷技術(shù)。醫(yī)療糾紛風(fēng)險的三大管控點人員資質(zhì)病歷資料患者期望人員資質(zhì)北大醫(yī)院“非法行醫(yī)”案病歷資料隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；偽造、篡改或者銷毀病歷資料電子病歷患者期望值管理期望值管理

風(fēng)險轉(zhuǎn)移接待來自全國疑難雜癥，而且很多為行再次手術(shù)的患者，其再次醫(yī)療行為就存在很大風(fēng)險，因此一定要告知患者可能出現(xiàn)的問題，給患者自由選擇權(quán)，降低自身出事的機率。存在問題：抬高自己，過分渲染自己的高水平，批判前次手術(shù)（治療）的醫(yī)院。應(yīng)做到：向患者詳細(xì)交待病情，并對前次手術(shù)的結(jié)果詳細(xì)描述，形成詳細(xì)完整的書面記錄職業(yè)提示醫(yī)患關(guān)系是伴隨醫(yī)生職業(yè)生涯的永恒主題現(xiàn)時醫(yī)患關(guān)系處理更加復(fù)雜和重要醫(yī)患矛盾沖突有內(nèi)因和外因醫(yī)療水平和醫(yī)患關(guān)系水平并不完全同步了解和規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險、學(xué)會醫(yī)患溝通對所有醫(yī)務(wù)人員都是至關(guān)重要的醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員如何做

堅持質(zhì)量為本是醫(yī)院工作永恒的主題，加強質(zhì)量管理，是為患者提供良好的醫(yī)療服務(wù)與就醫(yī)環(huán)境確保醫(yī)療安全的根本保證。醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全相輔相成、相互促進，提升質(zhì)量、增加安全系數(shù)。確保和諧醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)療機構(gòu)維權(quán)的基礎(chǔ)：盡義務(wù)

核心主題：尊重患者合法權(quán)益，盡到自己應(yīng)盡義務(wù)，運用法律武器，維護自身權(quán)益

所有的醫(yī)務(wù)工作者都應(yīng)樹立這樣一個執(zhí)業(yè)理念，可以防范和避免醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故，為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系打下堅實的基礎(chǔ)。

患者李某，男，47歲，因“左下肢蚯蚓狀腫物一年余，伴疼痛一周”入住醫(yī)院，擬診“左下肢大隱靜脈曲張”于當(dāng)日下午行“大隱靜脈高位結(jié)扎及分段切除術(shù)”。術(shù)后5天出院，后因傷口長期不愈合于同年7月以左髂骨腘動脈閉塞、左下肢缺血‖期；左大隱靜脈切除術(shù)后、切口不愈合、切口感染再次入院。在醫(yī)院行血管切除探查、取栓支架置入及修補成形術(shù)。術(shù)后癥狀無明顯改善。B超提示再次閉塞，經(jīng)保守治療無效，行左下肢膝上截肢術(shù)?；颊咭浴伴g歇性跛行”是血栓閉塞性脈管炎的典型癥狀，由于醫(yī)方過于自信、造成漏診、倉促手術(shù)最終導(dǎo)致截肢為由向人民法院起訴，要求高額賠償。

經(jīng)醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故鑒定，專家一致認(rèn)為：在診治過程中由于自信未能發(fā)現(xiàn)患者存在的嚴(yán)重缺血，僅作出靜脈曲張的診斷，對于伴有嚴(yán)重下肢動脈缺血疾病行下肢手術(shù)的風(fēng)險未予考慮，故對病人實施了靜脈曲張手術(shù)。根據(jù)病歷記載，院方對患者靜脈曲張檢查不全，未能作相關(guān)體檢，診斷不完善。對患者的凝血異常未引起重視，存在手術(shù)安全隱患。院方在上述情況未明確的情況下，對患者靜脈曲張實施手術(shù)，造成患者下肢缺血的進一步加重。根據(jù)中華人民共和國國務(wù)院第351號令，《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》及《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，醫(yī)院在患者李某的診療過程中存在違規(guī)事實，造成損傷與后果存在因果關(guān)系，構(gòu)成醫(yī)療事故。點評：

本病例由于經(jīng)治醫(yī)師的自信僅對患者進行了左下肢深靜脈通暢試驗,示深靜脈通暢即決定當(dāng)日下午進行手術(shù)，且對患者的凝血異常未予重視，很多人看來是醫(yī)師責(zé)任心差、不重視患者，實際上本病例中患者和主刀醫(yī)師是朋友關(guān)系而且關(guān)系不錯，恰恰是由于患者的催促，主刀醫(yī)師出于對患者住院費用的考慮而沒有按照診療常規(guī)進行完整的術(shù)前檢查和討論，在當(dāng)日下午即倉促進行手術(shù)行大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)，從而忽略了對患者動脈閉塞的診斷和治療，造成患者下肢缺血的進一步加重，最終不得不截肢?，F(xiàn)階段，因為熟人、朋友介紹不按常規(guī)進行診療的事情時有發(fā)生，本病例值得我們深思，所以在診療活動中按“診療、護理規(guī)范常規(guī)”辦事時必須遵循的基本原則。

患者李某，男，５７歲因右膝疼痛８年入住醫(yī)院骨科，患者既往高血壓病史１０余年，糖尿病史１０余年，長期服藥控制血壓、血糖。入院檢查：體溫、脈搏、呼吸正常，血壓１４０／７０毫米汞柱。?？茩z查：右膝微腫，局部皮溫稍高，壓痛明顯，滑臏試驗（＋），研磨試驗（＋），右膝活動度伸５、屈１１５。Ｘ線片：右膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病，右側(cè)髕骨半脫位。輔助檢查：血常規(guī)、凝血功能正常，血糖正常。入院診斷：“右膝骨關(guān)節(jié)病、高血壓病、２型糖尿病”。在腰麻＋硬膜外麻醉下行右側(cè)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后予以抗炎、降壓、降血糖等處理。術(shù)后第五天出現(xiàn)右側(cè)大腿疼痛，予局部封閉、理療，疼痛有所緩解，術(shù)后第十天患者仍訴右下肢右臀部疼痛，檢查見右膝處腫脹，小腿處腫脹，術(shù)后第十一天彩超檢查提示右下肢深靜脈血栓形成，予以華法令、拜阿司匹林口服，靜點抗生素，術(shù)后第十八天急診彩超檢查示右側(cè)股靜脈至脛后靜脈以及大隱靜脈血栓形成，后發(fā)展為右前足壞疽，行半足截除術(shù)。

經(jīng)醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故鑒定，專家一致認(rèn)為：本病例患者行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)有指征，術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓屬于手術(shù)并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)的患肢疼痛，不是血栓形成的特異性癥狀，術(shù)后第十日出現(xiàn)患肢腫脹，次日經(jīng)彩超檢查，發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓，醫(yī)方在診斷問題上無原則錯誤。在患者出現(xiàn)骨青腫后，醫(yī)方雖然采取了一定的治療措施和外請會診，但處理不夠積極，措施不夠得力，與患者損害后果有一定因果關(guān)系。點評:

患者術(shù)后原本存在深靜脈血栓形成的風(fēng)險，對于一個有既往高血壓病史１０余年，糖尿病病史１０余年的患者來說，該種手術(shù)并發(fā)癥更應(yīng)被重視，術(shù)后應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防及治療措施。本案例中，院方醫(yī)務(wù)人員由于對術(shù)后深靜脈血栓的癥狀、預(yù)防及診治認(rèn)識不夠、有所疏忽而導(dǎo)致采取的措施不及時、不得力，患者最終因右側(cè)股靜脈至脛后靜脈以及大隱靜脈血栓形成，發(fā)展為右前足壞疽，行半足截除術(shù)。盡管原診斷及手術(shù)并無問題但醫(yī)院仍難脫干系，給患者帶來了本可避免或減輕的損害。

術(shù)后深靜脈血栓的形成是骨科長期臥床患者的常見手術(shù)并發(fā)癥，該種并發(fā)癥并不可怕,可怕的是未能及時預(yù)防與治療。醫(yī)院對于這種常見并發(fā)癥應(yīng)該有相應(yīng)的預(yù)防措施,如考慮低分子肝素的使用;在患者出現(xiàn)血栓后更應(yīng)該及時采取積極診療措施，這種并發(fā)癥并不屬于醫(yī)院可以免責(zé)的罕見并發(fā)癥之列。若未能注意此手術(shù)并發(fā)癥，且出現(xiàn)后未采取切實可行的治療措施肯定是存在過錯的，必須對患者因此造成的損害承擔(dān)責(zé)任。孕婦李麗云案例孕婦因難產(chǎn)生命垂危被其丈夫送進醫(yī)院。她的呼吸、心臟處于衰竭狀態(tài)，胎心正常。（16：00）孕婦心衰加劇，需要手術(shù)。院方立即準(zhǔn)備好手術(shù)室，并叫來了麻醉師。孕婦清醒狀態(tài)下對剖腹產(chǎn)手術(shù)搖頭，手指肖志軍，示意聽從肖志軍意見。家屬拒絕，并在病歷上簽字“拒絕剖腹產(chǎn)手術(shù)生孩子，后果自負(fù)”。（16：30）撥打110，警察到現(xiàn)場證實關(guān)系，并急請神經(jīng)科醫(yī)生確認(rèn)肖志軍精神狀態(tài)醫(yī)院啟動高危孕產(chǎn)婦綠色通道，讓患者免費入院血氧驟降為52%。實施氣管插管輔助呼吸，再與家屬交代病情，家屬拒簽。醫(yī)院緊急上報北京市衛(wèi)生系統(tǒng)各級領(lǐng)導(dǎo)患者煩躁，意識不清，瞳孔對光反應(yīng)遲鈍。醫(yī)生立即聯(lián)系手術(shù)室，準(zhǔn)備就地剖宮，家屬拒絕并阻檔。彩超顯示胎死宮內(nèi)。（18：24）孕婦最終呼吸、循環(huán)衰竭，心跳停止（19：25）第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。條文解讀本條規(guī)定了緊急情況下的患者的知情同意的特殊規(guī)定。對負(fù)責(zé)人與授權(quán)的負(fù)責(zé)人的理解醫(yī)院授權(quán)決策制度的建立本條規(guī)定的“不能取得患者或者其近親屬意見的”，主要是指患者不能表達(dá)意志，也無近親屬陪伴，又聯(lián)系不到近親屬的情況，不包括患者或者其近親屬明確表示拒絕采取醫(yī)療措施的情況。第六十條患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構(gòu)進行符合診療規(guī)范的診療；（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；（三）限于當(dāng)時的醫(yī)療水平難以診療。

前款第一項情形中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

（顛覆性條款）立法者解釋：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構(gòu)進行符合診療規(guī)范的診療正確理解本項規(guī)定，需同第二款的規(guī)定相結(jié)合。立法過程中有意見認(rèn)為若無第二款的規(guī)定，會使第一項的規(guī)定太過絕對。因為現(xiàn)實情況中，不配合的情況比較復(fù)雜，有的僅僅是患者一方的過錯，如在醫(yī)務(wù)人員盡到合理的說明告知義務(wù)和診療義務(wù)的前提下，患方仍不配合治療的情況；也可能是混合過錯，如既有患方的不配合，也有醫(yī)務(wù)人員未盡合理的告知義務(wù)與相應(yīng)的診療義務(wù)的情形。因此不能籠統(tǒng)的一概而論。判斷患方是否存在過錯的前提與關(guān)鍵，是醫(yī)務(wù)人員是否向患方履行了合理的告知義務(wù)。關(guān)于說明告知義務(wù)，本法第55條已經(jīng)做了規(guī)定。只有在醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)合理盡到說明告知義務(wù)，且采取的診療措施并無不當(dāng)，醫(yī)療機構(gòu)才可完全免責(zé)。與《醫(yī)療事故處理條例》第33條的比較第三十三條

有下列情形之一的，不屬于醫(yī)療事故：

（一）在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的；

（二）在醫(yī)療活動中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；

（三）在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的；

（四）無過錯輸血感染造成不良后果的；

（五）因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的；

（六）因不可抗力造成不良后果的。

醫(yī)療糾紛處理過程管理醫(yī)療糾紛處理——

四項基本原則:

公開透明原則 資料公開、觀點公開

法律至上原則 一切以法律為準(zhǔn)， 不謀取非法利益，也不做無原則讓步

快速行動原則 在最快時間內(nèi)追求糾紛的合理解決

暴力不協(xié)商原則一旦出現(xiàn)任何暴力或暴力威脅,協(xié)商立即中止醫(yī)療糾紛解決途徑直接協(xié)商主導(dǎo)型 優(yōu)勢：快速靈活 劣勢：規(guī)則模糊，惡性誘導(dǎo)第三方協(xié)商主導(dǎo)型 優(yōu)勢：醫(yī)院減壓 劣勢：喪失主導(dǎo)，患方不認(rèn)可行政介入主導(dǎo)型 優(yōu)勢：行政權(quán)威 劣勢：身份不清，雙方不滿訴訟主導(dǎo)型 優(yōu)勢：權(quán)威精確 劣勢：程序漫長，鑒定多元協(xié)商解決（醫(yī)患雙方）

協(xié)商解決的概念：即通常所說的“私了”，法律術(shù)語叫“和解”，是指醫(yī)患雙方通過談判與妥協(xié)就有關(guān)爭議的解決達(dá)成一致意見，其最終表現(xiàn)方式是“協(xié)議書”或“和解協(xié)議書”?，F(xiàn)實生活中，大部分的醫(yī)療糾紛是通過這種方式得到解決的。醫(yī)療機構(gòu)如何與患者或其家屬簽定協(xié)議如何確保協(xié)議有效：1、簽署協(xié)議的雙方必須具有相應(yīng)的民事行為能力，主要是確定患者的民事行為能力

2、遵循誠實信用原則

3、符合法定的形式

4、具備相應(yīng)的內(nèi)容協(xié)商解決的基本原則1、誠實信用：醫(yī)患雙方必須以善意的方式履行其義務(wù)，不得濫用權(quán)利規(guī)避法律規(guī)定或合同約定的義務(wù)。在達(dá)成協(xié)議后，應(yīng)當(dāng)守信用，自覺履行協(xié)商所約定的義務(wù)。協(xié)商解決的基本原則2、平等、自愿：雙方當(dāng)事人完全自愿的基礎(chǔ)之上，任何一方或第三方均不得強迫另一方接受協(xié)商解決方式。在協(xié)商過程中不存在欺詐、脅迫或乘人之危，不存在重大誤解或顯失公平，否則達(dá)成的和解協(xié)議將會被認(rèn)定無效。

重點掌握如何簽署協(xié)議，確保協(xié)議有效關(guān)鍵做好前期審核工作案例一:

患者李某，68歲，因住院治療與醫(yī)院產(chǎn)生糾紛，醫(yī)患雙方均愿協(xié)商解決。案例二：患者王某，50歲，在醫(yī)院去世。案例三：患者張某11歲，來自河北農(nóng)村。案例四患者姜某門診就診，自述患有痔瘡，時常便血，接診專家行肛門檢查，外觀有痔瘡，做直腸指檢未觸及腫塊。接診醫(yī)生提出須做結(jié)腸鏡檢查，患者未同意。醫(yī)生建議其住院檢查治療，患者亦拒絕。三個月后患者第三次門診就診，由同一位專家接診。接診醫(yī)生再次勸其做結(jié)腸鏡檢，患者說馬上就要去日本，提出此次看門診的目的就是開些痔瘡藥備用，無其他主訴和要求。同月在日本確診直腸癌晚期?；貒中g(shù)，術(shù)后10個月去世。醫(yī)患先期協(xié)商未果，后患者丈夫訴至法院，法院主持調(diào)解，因訴訟主體和權(quán)利主體原因案件中止?？袋c：一、病歷書寫患者門診就診，先后多次、多人接診，同一大夫接診3次，門診病歷只書寫1次，從門診處方來看（患者提供），只考慮混合痔，未作進一步相關(guān)檢查二、醫(yī)患溝通患者自訴日本醫(yī)院就診一事，與國內(nèi)醫(yī)院比較三、善后處理最為關(guān)鍵重要

案例五:

患者寧某法院判決承擔(dān)后續(xù)治療費用醫(yī)院起草補充協(xié)議

案例六：患者李某與市醫(yī)院簽訂協(xié)議，并且已履行，但法院判決協(xié)議無效。案例七：醫(yī)患雙方簽訂協(xié)議，并且已履行，患者后又告上法院，法院駁回起訴協(xié)議內(nèi)容的重要性1、如何通過協(xié)議來確保醫(yī)院的權(quán)利不受損害2、哪些內(nèi)容必須具備，哪些內(nèi)容可錄入，但效力有待考證3、如何利用法律規(guī)則為自己服務(wù)4、難點在于當(dāng)事人訴權(quán)的問題協(xié)議書參考格式協(xié)議樣本：協(xié)議案例患者李某，女，75歲，在醫(yī)院特需醫(yī)療部就診，在借用特需醫(yī)療部電話時，被懸空的電話線絆倒，X線報告：左側(cè)坐骨骨折。案例患者陸某，女，61歲，住院期