外科-創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷

創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷廈門大學(xué)醫(yī)學(xué)院外科教研室羅琪創(chuàng)傷

Trauma外科學(xué)（新版教材第六版）教學(xué)大綱1、掌握創(chuàng)傷的診斷、急救、處理原則。2、掌握各種開放性損傷的傷口處理原則和清創(chuàng)方法。3、熟悉創(chuàng)傷的修復(fù)及臨床表現(xiàn)。4、了解創(chuàng)傷病因、分類、病生。教學(xué)難點(diǎn)1.創(chuàng)傷的診斷、急救、處理原則。2.各種軟組織損傷的臨床特點(diǎn)和處理方法。一、概念及分類1、損傷----創(chuàng)傷

各種致傷因素作用機(jī)體損傷物理性因素物理性損傷化學(xué)性因素化學(xué)性損傷生物性因素生物性損傷機(jī)械性因素機(jī)械性損傷概念及分類2.定義：創(chuàng)傷（trauma）指機(jī)械性致傷因素作用于機(jī)體所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或功能障礙。3、分類創(chuàng)傷分類按致傷因素分：燒傷、凍傷、擠壓傷、銳器傷、火器傷、沖擊傷等。按部位分：有顱腦傷、頜面?zhèn)?、頸部傷、胸部傷、腹部傷、骨盆脊柱和四肢傷等。按皮膚是否完整分：閉合性、開放性。按傷情輕重分：分輕、中、重傷。二、創(chuàng)傷后的病理變化病理：創(chuàng)傷直接造成組織損害，如結(jié)構(gòu)破壞、出血、細(xì)胞失活等，機(jī)體迅速產(chǎn)生各種局部和全身性防御性反應(yīng),目的是維持機(jī)體自身內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定創(chuàng)傷后的病理變化局部反應(yīng)：局部變化主要表現(xiàn)為局部炎癥反應(yīng)。

創(chuàng)傷性炎癥：受傷組織細(xì)胞受損引起周圍炎癥、充血、血管通透性增加、血漿滲出、中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞進(jìn)入，炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放，局部出現(xiàn)紅腫疼痛。創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)是非特異性的防御反應(yīng),有利于清除壞死組織,殺滅細(xì)菌和組織修復(fù)。

創(chuàng)傷后的病理變化全身反應(yīng)：全身性變化包括神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和物質(zhì)能量代謝,血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)和主要器官功能變化。創(chuàng)傷后的病理變化神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)：應(yīng)激反應(yīng)時(shí)它起著調(diào)節(jié)各組織器官功能與物質(zhì)代謝間相互關(guān)系的主導(dǎo)作用.許多激素分泌增加，動(dòng)員機(jī)體的代償能力,對(duì)抗損害。代謝變化：傷后能量消耗增加，分解加速，有利于修復(fù)，但使體重下降，肌無力，不利于機(jī)體。因此，需要營養(yǎng)支持。免疫系統(tǒng)變化：免疫力下降，增加感染發(fā)生。組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合

組織修復(fù)的基本方式是由傷后增生的細(xì)胞和細(xì)胞間質(zhì)再生增殖、充填、連接或替代損傷后缺損的組織。組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合組織修復(fù)的基本過程可分三個(gè)階段：局部炎癥反應(yīng)階段，細(xì)胞增殖分化和肉芽組織生成階段，組織塑形階段。組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合修復(fù)過程：炎癥期

增生期

塑形期

發(fā)生的時(shí)間：3D3W3M組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合

創(chuàng)傷愈合類型A.一期愈合或原發(fā)愈合，修復(fù)以原來細(xì)胞為主，愈合后功能好。B.二期愈合或疤痕愈合，以纖維組織修復(fù)為主，愈合后功能受影響。影響組織修復(fù)的因素局部因素：1、感染：影響修復(fù)最常見因素2、失活組織及異物3、血循環(huán)

4、制動(dòng)不良全身因素（營養(yǎng)、細(xì)胞增生抑制劑、免疫低下、全身嚴(yán)重并發(fā)癥等）創(chuàng)傷的并發(fā)癥感染休克脂肪栓塞綜合征應(yīng)激性潰瘍凝血功能障礙器官功能障礙

三、創(chuàng)傷的診斷診斷原則：確定部位、性質(zhì)、全身改變以及并發(fā)癥。病史詢問：原因,傷后表現(xiàn)如疼痛情況、意識(shí)情況、肢體活動(dòng)、呼吸、嘔吐、大小便、傷前情況等。創(chuàng)傷的診斷體格檢查：詳細(xì)全面、重點(diǎn)突出。

全身情況檢查（神志、面色、生命征、心肺、腹部、腎、脊柱、四肢等）以區(qū)分傷情輕重。突出體征詳細(xì)檢查。開放性損傷注意傷口情況：部位、出血、污染、滲出物、外露組織等。創(chuàng)傷的診斷輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室、影象（X線、B超、CT）、穿刺或?qū)Ч軝z查。

注意事項(xiàng)：搶救優(yōu)先，檢查簡(jiǎn)捷，注意隱匿傷，不忽視異常安靜的病人，一時(shí)難以診斷的密切觀察盡早診斷。四.創(chuàng)傷的治療創(chuàng)傷的治療必須十分重視,特別是早期急救處理,應(yīng)從現(xiàn)場(chǎng)急救開始。四.創(chuàng)傷的治療急救：治療創(chuàng)傷首要的是搶救生命，病情得到初步控制后再進(jìn)行后續(xù)處理.較重或重癥創(chuàng)傷應(yīng)從現(xiàn)場(chǎng)著手急救，常用的急救技術(shù)主要有復(fù)蘇、通氣、止血、包扎、固定和后送。四.創(chuàng)傷的治療1.復(fù)蘇:心肺腦復(fù)蘇.2.通氣:維持呼吸道通暢.3.止血:必須及時(shí)止血.4.包扎:目的是保護(hù)傷口減少污染壓迫止血固定骨折關(guān)節(jié)和敷料并止痛.5.固定:6.搬運(yùn):四.創(chuàng)傷的治療進(jìn)一步救治a.判斷傷情分為三類:1.第一類:致命性創(chuàng)傷.2.第二類:生命體征尚屬平穩(wěn)的傷員.3.第三類:潛在性創(chuàng)傷,性質(zhì)尚未明確。b.呼吸支持維持呼吸道通暢。四.創(chuàng)傷的治療c.循環(huán)支持主要是積極抗休克監(jiān)測(cè)循環(huán)，及時(shí)輸液、輸血、止血，防止休克發(fā)生，若發(fā)生了爭(zhēng)取縮短休克過程。d.鎮(zhèn)靜止痛。e.防治感染遵循無菌操作原則,使用抗菌藥物,開放性損傷需用TAT，抗菌藥在傷后2—6小時(shí)內(nèi)使用可起預(yù)防作用。f.支持治療維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。因?yàn)榉纸獯x加速導(dǎo)致體質(zhì)消耗，不利于修復(fù)，因此要給予營養(yǎng)支持。四.創(chuàng)傷的治療急救程序

遵循一定的程序，可提高工作效率，防止漏診?；驹瓌t是先救命，后治傷。分為5個(gè)步驟：把握生命體征，評(píng)估傷情。對(duì)生命體征的重要改變迅速作出反應(yīng)。重點(diǎn)詢問受傷史，仔細(xì)體格檢查。安排必要的輔助檢查，實(shí)施必要的診斷性穿刺。進(jìn)行確定性治療。開放性創(chuàng)傷的處理非手術(shù)療法：擦傷、淺刺傷、小割傷。手術(shù)處理：除上述的均需手術(shù)處理，目的是為了修復(fù)斷裂的組織。開放性創(chuàng)傷開放性創(chuàng)傷傷口的分類、處理I類創(chuàng)口（清潔傷口）--一期修復(fù)(縫合)II類創(chuàng)口（污染）

1）、清創(chuàng)（術(shù)）--變I類一期愈合

2）、清創(chuàng)+擴(kuò)創(chuàng)--減張縫合、放引流。

3）、清創(chuàng)+擴(kuò)創(chuàng)--開放創(chuàng)口--延遲縫合III類創(chuàng)口（感染傷口）--二期修復(fù)（縫合）。

1）、擴(kuò)創(chuàng)、開放傷口、換藥。

2）、感染+異物存留--取出、擴(kuò)創(chuàng)、換藥。轉(zhuǎn)歸一期愈合二期愈合閉合性創(chuàng)傷的處理淺部軟組織挫傷用理療。療初期冷敷，12小時(shí)后熱敷，外用藥、中藥，加壓包扎等。骨折脫位先復(fù)位再外或內(nèi)固定。頭、頸、胸、腹部等損傷可危及生命，必須仔細(xì)檢查診斷，采取相應(yīng)的措施。五、小結(jié)損傷與創(chuàng)傷的概念---分類與診斷的關(guān)系---創(chuàng)傷后的變化（病理）與臨床表現(xiàn)---修復(fù)、急救及創(chuàng)口分類與處理。！

六、復(fù)習(xí)題（一）概念：1、創(chuàng)傷與損傷的關(guān)系？2、一期（二期）縫合。3、一期（二期）愈合。（二）短答1、什是多發(fā)傷？什是復(fù)合傷？

2、創(chuàng)傷后局部有哪些病理改變？