醫(yī)學(xué)知識(shí)一氣道濕化查房

危重患者氣道濕化護(hù)理查房主要內(nèi)容：第一部分：護(hù)理查房第二部分：危重患者氣道濕化管理病史匯報(bào)一般資料基本資料：49床入院時(shí)間：2017-02-0415:44

龐某某男74歲

入院診斷：食管癌主訴：“食欲下降2月”既往史：腦梗病史20余年、行保守治療，現(xiàn)右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙Ⅱ型糖尿病20年

簡(jiǎn)要病史-入院當(dāng)天

2017-2-4患者2月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)食欲下降，無(wú)惡心、嘔吐、嘔血、黑便等不適。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查示：食管癌。入院查體一般體征：T:36.5℃R:18次/分P:80次/分BP:120/75mmHg?？撇轶w：腹平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無(wú)壓痛反跳痛，腹部無(wú)包塊,腸鳴音未見異常。

簡(jiǎn)要病史：簡(jiǎn)要病史：簡(jiǎn)要病史：簡(jiǎn)要病史：危重患者氣道濕化管理：?jiǎn)栴}：

1、如何判斷病人是否需要吸痰？2、吸痰分幾種方式？

3、為什么要進(jìn)行氣道濕化？吸痰時(shí)機(jī)的掌握：如何判斷病人是否需要吸痰？--非定時(shí)性吸痰技術(shù)病人出現(xiàn)嗆咳，有痰液的回動(dòng)等明顯指征。上機(jī)病人排除管路扭曲等各種因素外，氣道壓力增高、峰壓報(bào)警，根據(jù)波形判斷。雙肺聽診時(shí)有痰鳴音存在。SPO2下降（肺功能正常時(shí)SPO2大于95%，老年肺病時(shí)，SPO2大于88%）需要鼻飼的患者要鼻飼前翻身拍背，充分吸痰后給氣囊內(nèi)沖氣3~5ml,再行鼻飼。吸痰的方式：開放式吸痰密閉式吸痰纖支鏡下吸痰負(fù)壓控制鈕連接吸引器T型套管注水孔吸痰管及薄膜防護(hù)套沖水孔接呼吸機(jī)接人工氣道密閉式吸痰的優(yōu)越性：有利于感染的控制減少肺容量的下降維持較好的氧合狀態(tài)保持血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定提高了工作效率

纖維支氣管鏡吸痰：人工氣道的濕化：為什么要濕化？

保護(hù)氣道、改善通氣功能適當(dāng)?shù)囊后w入量可以達(dá)到濕化目的方法：

1、加熱濕化

2、霧化加濕

3、氣道內(nèi)直接注入

4、人工鼻的應(yīng)用正常的濕化機(jī)制：正常的上呼吸道粘膜有加溫，加濕，濾過和清除呼吸道內(nèi)異物的功能。呼吸道只有保持濕潤(rùn)，維持分泌物的適當(dāng)粘度，才能保持呼吸道粘液-纖毛系統(tǒng)的正常生理功能和防御功能。建立人工氣道后，呼吸道加溫，加濕喪失，纖毛運(yùn)動(dòng)功能減弱，造成分泌物排除不暢。因此，做好氣道濕化是所有人工氣道護(hù)理的關(guān)鍵。

氣道濕化的重要性：氣體濕化不足可以引起：破壞氣道纖毛和粘液腺假?gòu)?fù)層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化基膜破壞氣管、支氣管粘膜細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)變性理想的濕度下，經(jīng)由健康的黏膜纖毛清運(yùn)系統(tǒng)移除細(xì)菌.濕度嚴(yán)重不足下，細(xì)菌陷入已受損黏膜纖毛清運(yùn)系統(tǒng).

濕化的實(shí)現(xiàn)：濕化器熱濕交換器(人工鼻)霧化氣管內(nèi)滴注加熱濕化器熱濕交換器(人工鼻)通過呼出氣體中的熱量和水份，對(duì)吸入氣體進(jìn)行加熱和加濕，因此在一定程度上能對(duì)吸入氣體進(jìn)行加溫和濕化，減少呼吸道失水。不適于痰多、粘或氣道有出血的病人霧化加濕：利用射流原理將水滴撞擊成微小顆粒，懸浮在吸入氣流中一起進(jìn)入氣道而達(dá)濕化氣道的目的。與加熱蒸汽濕化相比，霧化產(chǎn)生的霧滴不同于蒸汽，水蒸汽受到溫度的限制，而霧滴則與溫度無(wú)關(guān)，顆粒越多，密度越大。濕化液選擇：

濕化液的種類有：無(wú)菌注射用水：低滲，保持呼吸道粘膜纖毛功能，主要用于痰液極度粘稠、嚴(yán)重脫水、高熱患者。生理鹽水：等滲，維持纖毛功能，較常用。但水份蒸發(fā)后在局部形成高鹽環(huán)境，加重對(duì)局部的刺激和使氣道粘膜失水，所以國(guó)外已不將作為常規(guī)滴藥。0.45％氯化鈉：低滲，失水后接近等滲，局部刺激性小，現(xiàn)較常用。1.25％碳酸氫鈉：具有皂化功能，使局部形成弱堿性，可以軟化痰痂，時(shí)痰液變稀薄，濕化效果可靠氣管內(nèi)滴注：

氣道內(nèi)滴注液體：不科學(xué)，但廣泛應(yīng)用

1、短期內(nèi)脫機(jī)可用，長(zhǎng)期帶管脫機(jī)效果差，

2、建議用T管接濕化器（含氧氣）裝置進(jìn)行

3、臨時(shí)可用2－3％蘇打水清潔導(dǎo)管內(nèi)壁，滴入鹽水濃度0.45％左右，≤0.2ml/min速度滴入

4、5％蘇打水只在真菌感染者局部用，哮喘病人注意高滲問題院內(nèi)感染與VAP：強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生常規(guī)半臥位保持氣囊合適壓力清除氣囊上滯留物加強(qiáng)口腔護(hù)理呼吸機(jī)管路的消毒滅菌延長(zhǎng)管的應(yīng)用強(qiáng)調(diào)洗手?。《鄶?shù)院內(nèi)感染的病原菌主要通過手的接觸傳播，醫(yī)護(hù)人員的手是傳播VAP病原菌的重要途徑。調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理、檢查重癥感染的患者后手上所帶病原菌的量可達(dá)103～105cfu/cm2，若不洗手就接觸另一患者，極有可能導(dǎo)致病原菌在患者之間的傳播定植，并可通過吸痰或其他操作致使細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道引起VAP。尤其是不動(dòng)桿菌屬，一般的洗手液和肥皂不能清除。院內(nèi)感染與VAP：研究證明體位的改變可使VAP的發(fā)生率從仰臥位的38%降低到8%。氣囊壓力不足將使VAP的風(fēng)險(xiǎn)增加4－6倍。建議：氣管插管氣囊壓力應(yīng)維持在20-25cmH2O，從而預(yù)防細(xì)菌通過氣囊壁進(jìn)入下呼吸道。

呼吸機(jī)管道或接水瓶中的冷凝水中的細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率達(dá)86.7%，因此加強(qiáng)呼吸環(huán)路的消毒管理可降低VAP的發(fā)生率。小