2021年醫(yī)保知識全院考試試題及答案

2021年醫(yī)保知識全院考試試題及答案1.本市實行多層次、多形式的社會醫(yī)療保險制度。政府建立基本醫(yī)療保險和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險?；踞t(yī)療保險根據(jù)繳費及對應(yīng)待遇分設(shè)的形式不包括以下哪種（）。[單選題]*A.一檔B.二檔C．三檔D.四檔(正確答案)2.科室應(yīng)妥善保存所有醫(yī)保參保人的處方、治療單、檢查報告等單據(jù)及住院病歷。處方、治療單、檢查報告等單據(jù)保存時間（）年。[單選題]*A.半年B.1年(正確答案)C．2年D.3年3.基本醫(yī)療保險三檔參保人在綁定的市內(nèi)三級醫(yī)院住院的，支付比例為______。未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，按就診醫(yī)院級別應(yīng)付標(biāo)準(zhǔn)的_______支付。()[單選題]*A.85%,90%B.75%,90%(正確答案)C.80%,80%D.90%,80%4.基本醫(yī)療保險二檔（含少兒)、三檔參保人門診就診采取包干形式，參保人首診應(yīng)在()就診，不可自行要求轉(zhuǎn)診。[單選題]*A.綁定社康(正確答案)B.所有社康C.一級醫(yī)院D.二級醫(yī)院5.確因病情需要，基本醫(yī)療保險二檔參保人門診就醫(yī)轉(zhuǎn)診、基本醫(yī)療保險三檔參保人門診和住院就醫(yī)轉(zhuǎn)診，應(yīng)經(jīng)原結(jié)算醫(yī)院醫(yī)師開具（），并在客服中心辦理轉(zhuǎn)診,患者不得自行要求轉(zhuǎn)診。[單選題]*A．疾病證明書B.轉(zhuǎn)診同意書C．基本醫(yī)療保險二檔、三檔參保人市內(nèi)轉(zhuǎn)診單(正確答案)D.市外轉(zhuǎn)診單6.社區(qū)門診統(tǒng)籌基金在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)支付給每位基本醫(yī)療保險二檔、三檔參保人的門診醫(yī)療費用，總額最高不得超過（）元。[單選題]*A．500B.1000(正確答案)C.1500D.20007.醫(yī)?；颊叱鲈簬幰?guī)定一般不得超過（）日用量，不得帶檢查、治療、化驗項目。[單選題]*A.3B.5C.7(正確答案)D.108.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《條例》）已經(jīng)2020年12月9日國務(wù)院第117次常務(wù)會議通過，自（）起施行。[單選題]*A.2021年5月1日(正確答案)B.2021年6月9日C．2021年5月26D.2021年7月1日9.醫(yī)保醫(yī)師實施年度總分管理，每個年度（）分。[單選題]A.6B.9C.12(正確答案)D.1510.有下列違約行為之一的，未支付的違約記賬費用醫(yī)保局不予支付，已支付的記賬費用予以追回，并要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)1個月整改。約談法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人，同時對醫(yī)療機(jī)構(gòu)中止協(xié)議3個月或中止其違約部門（科室、門診部或社康中心等）涉及醫(yī)?；鸬尼t(yī)療服務(wù)3個月，對其違約行為，醫(yī)保局應(yīng)提請醫(yī)療保障行政部門通報市衛(wèi)生健康行政部門。違反本條：留置社會保障卡發(fā)生醫(yī)保記賬的、科室在本協(xié)議周期內(nèi)累計被查實掛床住院達(dá)5人次以上（含5人次）的、經(jīng)查實以體檢或其他名義誘導(dǎo)參保人進(jìn)行診療并提供過度醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保醫(yī)師，同時予以扣（）分：[單選題]*A.6(正確答案)B.9C.12D.151.乙方應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實名就醫(yī)規(guī)定，參保人出示社會保障卡（包括醫(yī)保電子憑證）時，乙方應(yīng)認(rèn)真查驗社會保障卡與就診人是否相符，必要時須核驗就診人身份證明，按照診療規(guī)范提供（）的醫(yī)藥服務(wù)，不得為持他人社會保障卡就診人提供醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)。*A.患者要求B.合理(正確答案)C.必要(正確答案)D.全面體檢2.醫(yī)師在首次接診外傷參保人時，應(yīng)在門診或住院病歷中對受傷的()進(jìn)行客觀的記錄。要標(biāo)明準(zhǔn)確的接診時間（接診時間需精確到時分）。醫(yī)師嚴(yán)格履行“告知”義務(wù)，告知參保人應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付或應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用不納入醫(yī)保基金支付范圍，征得參保人或家屬同意并讓其在告知承諾書簽字。*A.時間(正確答案)B.地點(正確答案)C.原因(正確答案)D.傷情(正確答案)3.掛床住院：有以下情形之一的視為掛床住院：()*A.醫(yī)院未完成智能核卡任務(wù)或核卡不通過，經(jīng)醫(yī)保局現(xiàn)場核查參保人確實不在醫(yī)院現(xiàn)場的。(正確答案)B．參保人在住院期間上班的。(正確答案)C.參保人夜間不在院留宿的（晚上10點以后不在醫(yī)院的）。(正確答案)D.根據(jù)相關(guān)規(guī)定可視為掛床住院的其他情形。(正確答案)4.基本醫(yī)療保險不予償付的費用有：(）*A.各種教學(xué)性、科研性和臨床驗證性的診療項目費用。(正確答案)B.治療雀斑、禿發(fā)的費用(正確答案)C.各種不孕（育）證、性功能障礙、變形手術(shù)的診療項目費用。(正確答案)D.減肥的費用(正確答案)E.牙列不整、義齒修復(fù)、種植牙的費用(正確答案)5.醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議，做到（

）。*A．合理診療、合理用藥(正確答案)B.合理收費(正確答案)C.優(yōu)先使用目錄內(nèi)藥品,降低自費率(正確答案)D.提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量(正確答案)6.跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的程序，參保人需要參與和重點把握的環(huán)節(jié)是：（）*A．先備案(正確答案)B.選定點(正確答案)C．持卡就醫(yī)(正確答案)D.持身份證就醫(yī)7.跨省異地醫(yī)保就醫(yī)直接結(jié)算參照（）執(zhí)行。*A．就醫(yī)地目錄(正確答案)B.參保地政策(正確答案)C．參保地管理D.就醫(yī)地管理(正確答案)8.醫(yī)保醫(yī)師年度內(nèi)累計扣分達(dá)到6分、9分及12分時，分別暫停其協(xié)議()個月，中止時間從達(dá)到分值之日起計算，中止時間為累計時間。已中止醫(yī)保結(jié)算的醫(yī)保醫(yī)師，給參保人提供醫(yī)療服務(wù)發(fā)生的費用，醫(yī)保局不予支付。*A．3(正確答案)B.6(正確答案)C．9D.12(正確答案)9.有下列違約行為之一的，醫(yī)保局要求其10日內(nèi)整改；違反()的醫(yī)保醫(yī)師，同時予以扣1分：A.經(jīng)查實將應(yīng)該醫(yī)保記賬的項目讓參保人自費的，將可醫(yī)保記賬的參保人催趕出院或改為自費住院的，自費的費用應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)，并要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)將該費用歸還給相關(guān)參保人。(正確答案)B.未保證參保人的知情同意權(quán)，使用自費項目未向參保人或家屬征詢意見并經(jīng)其簽名同意的。(正確答案)C.經(jīng)查實以各種借口推諉參保人（尤其是急、危、重癥者）就醫(yī)的。(正確答案)D.將應(yīng)該轉(zhuǎn)診的參保人不予轉(zhuǎn)診的，造成參保人損失的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)損失；造成嚴(yán)重不良影響的，暫?；蛉∠t(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診資格。(正確答案)10.有下列違約行為（）之一的，未支付的違約記賬費用醫(yī)保局不予支付，已支付的記賬費用予以追回，醫(yī)保局要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)10日內(nèi)整改；違反本條約定的醫(yī)保醫(yī)師，一次檢查中查實的違約金額為2萬元以下的計扣1分，查實的違約金額為2萬元以上至5萬元以下的計扣2分，查實的違約金額為5萬元以上的計扣3分。*A.非本人社會保障卡發(fā)生醫(yī)保記賬的。(正確答案)B.給出院參保人帶化驗、檢查、治療等項目的。(正確答案)C.超醫(yī)保藥品目錄以及超出醫(yī)保政策規(guī)定范圍用藥記賬的；超量用藥、重復(fù)用藥、分解處方、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥的。(正確答案)D.病歷中各類（含會診開出的）檢查、治療項目，醫(yī)用耗材不能提供明細(xì)清單的；參保人使用植入體內(nèi)的醫(yī)用材料或千元以上的一次性醫(yī)用材料，病歷中未粘貼其標(biāo)簽條形碼的。(正確答案)E.口腔治療、門診手術(shù)、針灸、康復(fù)、推拿、理療等治療項目的治療記錄單上無治療部位、治療醫(yī)師、治療時間、參保人簽字等相關(guān)信息的。(正確答案)F.經(jīng)核實存在掛床住院的。將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人收入住院治療的；將門診費用記入住院收費的；將不符合急、危、重癥參保人收住重癥監(jiān)護(hù)（ICU、CCU）病房的。分解住院的.(正確答案)11.存在以下情形的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)主動申請合并結(jié)算，未主動申請合并的按分解住院處理：()*A.參保人入院7日以內(nèi)（含7日）分娩的病例，應(yīng)當(dāng)按生育保險記賬。(正確答案)B.參保人因等待檢查結(jié)果、用藥原因不能手術(shù)、生理周期、手術(shù)窗口期等原因15日內(nèi)出院再入院治療，按一次完整的住院診療過程合并結(jié)算。(正確答案)C.未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，參保人或其監(jiān)護(hù)人自行要求出院，7日內(nèi)再次入院的，按一次完整的住院診療過程合并結(jié)算。(正確答案)D.患者要求。12.我院門診特定病種認(rèn)定申請流程：（）*A.醫(yī)師根據(jù)疾病相關(guān)資料（出院記錄、病理記錄、手術(shù)記錄、檢驗報告、疾病診斷證明等）及認(rèn)定注入標(biāo)準(zhǔn)填寫《門診特定病種認(rèn)定申請表》，并指引參保人攜帶以上資料及身份證、社保卡到醫(yī)保物價科提交申請。(正確答案)B.服務(wù)中心醫(yī)保專窗（前期在醫(yī)保物價科）根據(jù)對《門診特定病種認(rèn)定申請表》及資料信息填寫的審核并在醫(yī)保辦理轉(zhuǎn)往上傳。(正確答案)C.服務(wù)中心醫(yī)保專窗（前期在醫(yī)保物價科）打印認(rèn)定表，交待參保人攜帶此認(rèn)定表就醫(yī)。(正確答案)D.醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格把握門診特定病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)填寫《門診特定病種認(rèn)定申請表》，并上級醫(yī)師簽名蓋章。(正確答案)13.以下哪些門診特病病種可以選定在我院治療（）*A.強(qiáng)直性脊柱炎(正確答案)B.慢性心功能不全(正確答案)C.慢性腎功能不全（非透析治療）(正確答案)D.肺動脈高壓。(正確答案)1.二、三檔參保人可變更所選定的社康中心或其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自變更生效當(dāng)月起在變更后的社康中心或定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)。[判斷題]*對錯(正確答案)2.參保人自辦理參保手續(xù)、繳交醫(yī)療保險費次月1日起享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。每月20日前申報參保的，按當(dāng)月參保處理；每月20日后申報參保的按次月參保處理。[判斷題]*對(正確答案)錯3.為生育保險參保人提供醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)嚴(yán)格按照市醫(yī)保中心規(guī)定的生育保險支付范圍記賬，其中生育醫(yī)保參保人符合計劃生育政策的，其產(chǎn)前檢查的基本醫(yī)療費用在本市辦理生育登記后納入生育保險支付范圍。[判斷題]*對(正確答案)錯4.慢性腎功能衰竭維持性血透治療，經(jīng)市醫(yī)保中心同意，參保人可在市醫(yī)保中心選定的血透定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，選擇或變更其中一家醫(yī)院進(jìn)行血透治療；參保人病情穩(wěn)定，無需醫(yī)保醫(yī)師診療或調(diào)整血透方案的，當(dāng)次血透醫(yī)院不得收取診查費。[判斷題]*對(正確答案)錯5.參保人進(jìn)行家庭成員關(guān)聯(lián)后，乙方為被授權(quán)人提供醫(yī)療服務(wù)，先使用被授權(quán)人的個人賬戶，其余額為零或無個人賬戶的即可使用授權(quán)人的個人賬戶，就醫(yī)時刷被授權(quán)人本人的社會保障卡；未建立家庭成員關(guān)聯(lián)的，不能使用家庭成員的個人賬戶。[判斷題]*對(正確答案)錯6.少兒醫(yī)保參保人，需要使用家庭賬戶支付醫(yī)療費用（即使用父母賬戶上的余額），就醫(yī)時，使用父母的社保卡信息掛號就醫(yī)。（

）[判斷題]*對錯(正確答案)7.醫(yī)保醫(yī)師：指依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，在本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中注冊執(zhí)業(yè)并具備處方權(quán)，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案、為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員。[判斷題]*對(正確答案)錯8.醫(yī)保醫(yī)師一次被扣12分或連續(xù)2個協(xié)議周期內(nèi)累計扣分18分以上，醫(yī)保局將終止該醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保結(jié)算，并在3年內(nèi)不受理其申請。被中止、終止醫(yī)保結(jié)算的醫(yī)保醫(yī)師，醫(yī)保局在醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)予以標(biāo)記，同時書面通知相關(guān)醫(yī)師。[判斷題]*對(正確答案)錯9.分解住院:將參保人住院診療過程分解成2次或以上住院治療的，認(rèn)定為分解住院。[判斷題]*對(正確答案)錯10.有下列違約行為之一的，未支付的違約記賬費用醫(yī)保局不予支付，已支付的記賬費用予以追回；約談醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人，解除協(xié)議，取消其定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，醫(yī)保局3年內(nèi)不受理其申請成為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)；對其違約行為，醫(yī)保局應(yīng)提請醫(yī)療保障行政部門通報市衛(wèi)生健康行政部門。有升級診斷和操作編碼、調(diào)換主次診斷、主次操作行為的。冒用其他醫(yī)保醫(yī)師名義開具醫(yī)保處方的。[判斷題]*對(正確答案)錯11.發(fā)生違約行為如：拒絕、阻撓或不配合醫(yī)療保障部門開展智能審核、績效考核、監(jiān)督檢查等，情節(jié)惡劣。病歷造假，即在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內(nèi)容與真實情況不相符的，未支付的違約記賬費用醫(yī)保局不予支付，已支付的記賬費用予以追回；約談醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人，解除協(xié)議，取消其定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，醫(yī)保局3年內(nèi)不受理其申請成為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)；對其違約行為，醫(yī)保局應(yīng)提請醫(yī)療保障行政部門通報市衛(wèi)生健康行政部門。同時對醫(yī)保醫(yī)師予以扣12分。[判斷題]*對(正確答案)錯12.未經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門批準(zhǔn)的診療科目、診療項目發(fā)生醫(yī)保記賬，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任：發(fā)生的記賬費用為違約費用，未支付的違約記賬費用醫(yī)保部門不予支付，已支付的記賬費用予以追回，并要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在十日內(nèi)限期整改。約談法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人，同時對醫(yī)療機(jī)構(gòu)中止協(xié)議3個月或中止其違約部門（科室、門診部或社康中心等）涉及醫(yī)?；鸬尼t(yī)療服務(wù)3個月，對其違約行為，醫(yī)保局應(yīng)提請醫(yī)療保障行政部門通報市衛(wèi)生健康行政部門。[判斷題]*對(正確答案)錯13.我院可認(rèn)定的門診特定病種有慢性阻塞性肺