級外科大題整理(含答案)

82-07級外科大題統(tǒng)計整理本資料在外科100題的基礎(chǔ)上編輯整理，參考了外科白皮書（附一編纂）并全面核對82-07級的大題，同時對出題次數(shù)進行了統(tǒng)計，其中藍字部分為近5年來出過的考題，橙色部分為曾經(jīng)出過的考題，黑色為重要知識點，（數(shù)字）為出題次數(shù)。第三章外科病人的體液失調(diào)等滲性缺水的病理生理、病因、臨床表現(xiàn)、補液：病生：水鈉等比例喪失，血清鈉及細胞外液滲透壓正常病因：1.消化液的急性喪失，如腸外瘺、大量嘔吐等；2.體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)，如腹腔內(nèi)或腹膜后感染、腸梗阻、燒傷等。臨表：特點為尿少、皮膚黏膜干燥、眼球下陷但不口渴。體液喪失達體重5%出現(xiàn)血容量不足表現(xiàn)；體液喪失達6%-7%出現(xiàn)休克表現(xiàn)，常伴代謝性酸中毒。補液：紅細胞比容上升值/正常值×體重×0.25+日生理需求量2000ml+Na+4.5g對于有休克表現(xiàn)的：體重×6%+日生理需求量2000ml+額外損失量{（T-37）×（5男/4女）×體重｝低滲性脫水的病因(1)、臨表、補鈉：病因：1.胃腸道消化液持續(xù)性丟失；2.大創(chuàng)面的慢性滲液；3.應(yīng)用排鈉利尿劑；4.等滲性缺水治療補水過多臨表：1.輕度：血清鈉＜135mmol/L，疲乏、頭暈、手足麻木但口渴不明顯；2.中度：血清鈉＜130mmol/L，伴有血容量不足表現(xiàn)；3.重度：血清鈉＜120mmol/L，神志不清、抽搐、休克等。補鈉公式：[血鈉正常值-血鈉測得值]×體重×0.6（女性0.5）低鉀血癥的病因(1)、臨表、治療(1)及補鉀注意事項：病因：1.長期進食不足；2.腎臟丟失：排鉀利尿藥、腎小管性酸中毒、急性腎衰多尿期、高醛固酮血癥；3.補液鉀不足；4.腎外丟失：嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、腸瘺；5.細胞內(nèi)移：大量輸注葡萄糖和胰島素，堿中毒。臨表：1.肌無力（由四肢向軀干及呼吸機蔓延），同時可有軟癱、腱反射減退或消失；2.腸麻痹表現(xiàn)：厭食、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動消失；3.心臟受累：早期出現(xiàn)T波降低、變平或倒置，隨后ST段降低、QT間期延長和U波；4.低鉀性（代謝性）堿中毒：出現(xiàn)反常性酸性尿。治療：1.去除病因；2.補鉀速度＜20mmol/h，濃度≤40mmol/L；3.每日量＜100-200mmol；4.見尿補鉀外科補鉀注意事項：1.靜脈補鉀速度不宜超過20mmol/h,每日不超過100-200mmol,持續(xù)4-6天；2.禁止直接靜脈推注,以防高鉀血癥,威脅生命；3.休克未糾正時先糾正休克再補鉀；4.尿量達40ml/h時才能補鉀，速度＜80滴/min；5.口服者盡量改為口服。高鉀血癥的臨表、治療(1)：＞5.5mmol/L臨表：無特異性，心電圖改變：T波高尖，P波波幅下降，隨后QRS增寬。治療：1.促進K+內(nèi)流：(1)靜脈注射NaHCO?60-100ml后靜脈滴注100-200ml；(2)25%葡萄糖溶液100-200ml，每5g糖加入胰島素1U，靜脈滴注；(3)腎功能不全者，10%葡萄糖酸鈣100ml、11.2%乳酸鈉溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml，加胰島素20U，24h靜脈滴注；2.氧離子交換樹脂3.透析療法代謝性酸中毒的病因、臨表、治療：臨表：最突出的表現(xiàn)是呼吸深而快，呼氣中帶有酮味（爛蘋果味）。面色潮紅，心率加快，血壓偏低，神志改變，對稱性肌張力減退、腱反射減弱或消失等。治療：1.消除病因2.補充液體、糾正缺水3.HCO3-＜10mmol/L時，可用堿性藥物糾正，原則是“邊治療邊觀察，逐步糾正酸中毒”4.注意低血鉀血癥的發(fā)生，并注意糾正酸中毒后離子化的Ga2+減少發(fā)生的手足抽搐。代謝性堿中毒的病因、臨表：病因：1.胃液丟失過多；2.堿性物質(zhì)攝入過多；3.缺鉀；4.利尿劑的作用臨表：一般無明顯癥狀，有時呼吸變淺變慢，或精神神經(jīng)方面的異常，可伴有低氯血癥和低鉀血癥。第五章外科休克休克的監(jiān)測：一般監(jiān)測：1.精神狀態(tài)（腦血流灌注）；2.皮膚溫度、色澤（體表灌注）；3.血壓(收縮壓＜90mmHg，脈壓＜2.67kPa（20mmHg）；4.脈率；5.尿量（腎血流灌注，＜25ml/h、比重增加者提示仍存在腎血管收縮和供血不足；血壓正常但尿量減少且比重偏低者，提示腎衰竭的可能；＞30ml/h，提示休克已糾正）特殊監(jiān)測：1.中心靜脈壓CVP（＜0.49kPa，提示血容量不足；＞1.47kPa，提示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增加；＞1.96kPa，提示充血性心力衰竭）；2.肺毛細血管楔壓（肺循環(huán)阻力）；3.心排出量CO和心臟指數(shù)CI；4.動脈血氣分析（正常PaCO25.33kPa（20mmHg））；5.動脈血乳酸鹽測定（1-2mmol/L，升高表病情嚴(yán)重，預(yù)后不佳）；6.胃腸黏膜內(nèi)pH（胃組織灌流）；7.DIC的檢測（血小板＜80×109/L；纖維蛋白原＜1.5g/L；凝血酶原時間延長＞3s；副凝固試驗陽性）一般性休克治療（2）：1.一般緊急治療：創(chuàng)傷制動、止血，體位調(diào)動（頭和軀干抬高20-30°、下肢抬高15-20°，以增加回心血量）2.補充血容量3.積極處理原發(fā)病4.糾正酸堿平衡失調(diào)5.血管活性藥物的應(yīng)用6.治療DIC改善微循環(huán)7.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素失血性休克的治療（1）：補充血容量和積極處理原發(fā)?。红o脈快速滴注平衡鹽溶液和人工膠體液；后期予以碳酸氫鈉糾正酸中毒；止血感染性休克的治療（3）：1.迅速補充血容量；2.控制感染：處理原發(fā)感染灶；應(yīng)用抗菌藥物；改善病人一般情況，增強抵抗力。3.糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；4.心血管藥物的應(yīng)用：經(jīng)補充血容量、糾正酸中毒而休克未見好轉(zhuǎn)，采用血管擴張藥物；改善心功能給予強心苷、多巴酚丁胺；5.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；6.監(jiān)測重要臟器如心腦腎功能,防治DIC和MODS。第七章麻醉試述麻醉前用藥的目的（1）：使病人安定鎮(zhèn)靜，消除對手術(shù)的恐懼和緊張，提高麻醉安全性；提高痛閾，增強止痛效果；降低基礎(chǔ)代謝率，使麻醉藥用量減少；消除不良反射，特別是迷走神經(jīng)和交感腎上腺的不良反應(yīng)；減少呼吸道分泌物，保證呼吸道通暢；預(yù)防或減少局麻藥的毒性反應(yīng)。簡述全身麻醉的并發(fā)癥和急救：1.反流與誤吸：減少胃內(nèi)容物的滯留，促進胃排空，降低胃液的PH，降低胃內(nèi)壓，加強對呼吸道的保護。2.上呼吸道梗阻：開放呼吸道，清除分泌物及異物，氣管切開等。3.下呼吸道梗阻：維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃群土己玫难鹾?，必要時靜注氨茶堿或氫化可的松。4.通氣量不足：器械通氣，拮抗藥，輔助或控制呼吸5.低氧血癥：氧療，機械通氣。6.低血壓：補充血容量，應(yīng)用血管收縮藥恢復(fù)血管張力，病因治療。7.高血壓：全麻誘導(dǎo)前靜注芬太尼，術(shù)中調(diào)節(jié)麻醉深度，控制性降壓。8.心律失常：病因治療。9.高熱，抽搐和驚厥：物理降溫，特別是頭部降溫以防止腦水腫。局麻藥毒性反應(yīng)常見原因（1）：一次用量超過病人的耐受量；意外血管內(nèi)注入；注藥部位血供豐富，吸收增加；4.病人因體質(zhì)衰弱等原因?qū)е履褪芰ο陆?。氣管插管的用途?.保持呼吸道通暢，適用于坐位、俯臥位等特殊體位的全麻手術(shù)；2.防止異物進入呼吸道，便于清除氣管和氣管內(nèi)的分泌物；3.便于控制和扶助呼吸，適用于開胸手術(shù)和呼吸功能不全的病人；4.用于顱腦、頜面和五官手術(shù)等不易保持呼吸道通暢的手術(shù)，麻醉醫(yī)生可遠離手術(shù)區(qū)。第八章重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇初期心肺復(fù)蘇的三個步驟（1）心臟停跳指征及心臟擠壓的有效標(biāo)志：Aairway(開放氣道)：保持呼吸道通暢（頭后仰,托起下頜），同時以耳靠近病人口鼻以感覺是否有氣流，并觀察病人胸廓是否起伏。Bbreathing（人工呼吸）：一手捏患者鼻子,使其頭后仰托起下頜,深吸一口氣口對口緩慢吹起,使患者胸廓隆起,離開患者口,放開鼻子,患者肺內(nèi)氣體呼出Ccirculation（胸外心臟按壓）：術(shù)者跪于病人一側(cè)，胸外心臟按壓的部位在胸骨下1/2處，將一手掌根部置于按壓點，另一手掌根覆于前者之上，垂直用力，使胸骨下陷4-5cm，推薦按壓頻率100次/分，按壓和人工呼吸比例為30：2心臟停跳指征：1.神志突然喪失，呼叫不應(yīng)；2.自主呼吸微弱或停止，口鼻無氣流，胸廓無起伏；3.大動脈搏動消失。有效標(biāo)志是:1.大動脈處可捫及波動2.紫紺消失,皮膚轉(zhuǎn)為紅潤3.可測得血壓第十二章外科感染革蘭陽性和革蘭陰性菌敗血癥的鑒別：革蘭陽性細菌敗血癥革蘭陰性桿菌敗血癥主要致病菌（毒素）金黃色葡萄球菌（外毒素）大腸、綠膿、變形桿菌（內(nèi)毒素）常見原發(fā)病癰、急性蜂窩織炎、骨與關(guān)節(jié)化膿性炎癥、大面積感染膽道、尿路、腸道感染，大面積燒傷感染寒戰(zhàn)少見多見熱型稽留熱或馳張熱間歇熱皮疹多見少見神志改變譫妄、昏迷少見少尿或無尿不明顯明顯感染性休克發(fā)生晚，持續(xù)短發(fā)生早，持續(xù)長轉(zhuǎn)移性膿腫多見少見外傷感染的轉(zhuǎn)歸（臨床表現(xiàn)）（1）：1.局部癥狀：急性炎癥有紅腫熱痛的功能障礙的表現(xiàn)；體表化膿性感染有局部疼痛和觸痛，皮膚腫脹、色紅、溫度增高；慢性感染有局部腫脹和硬結(jié)；2.器官-系統(tǒng)功能障礙：病變侵及泌尿系統(tǒng)有尿頻尿急；侵及肝臟有黃疸、腹痛；腹內(nèi)臟器急性感染有惡心嘔吐；3.全身狀態(tài)：嚴(yán)重感染時有發(fā)熱、呼吸心跳加快、頭疼乏力、全身不適、食欲減退等；膿毒血癥時有尿少、神志不清、乳酸血癥等灌注不足表現(xiàn)，進一步發(fā)展出現(xiàn)休克或多器官功能衰竭；4.特殊表現(xiàn)：如破傷風(fēng)的肌強直性痙攣；氣性壞疽的皮下捻發(fā)音；第十四章燒傷燒傷面積的計算：九分法：頭頸部為1個9%（頭頸面各3），軀干為3個9%（前13后13會陰1），雙上肢2個9%（上臂7前臂6手5），雙下肢和雙臀部為5個9%+1%（臀5大腿21小腿13足7）。燒傷分級：輕度燒傷：II°燒傷面積10%以下；中度少上：II°燒傷面積11%~30%，或III°燒傷面積不足10%；重度燒傷：燒傷總面積31%~50%；或III°燒傷面積11%~20%；或II°、III°燒傷面積雖不到上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷；特重度燒傷：燒傷總面積50%以上；或III°燒傷20%以上；或存在較重的吸入性損傷、復(fù)合傷等。試述淺Ⅱ°和深Ⅱ°、III°燒傷創(chuàng)面的鑒別診斷：淺II度深I(lǐng)I度III度癥狀銳痛鈍痛不痛水皰大，皰皮薄小，皰皮厚無基底紅，均勻，潮濕白中透紅，不均勻，濕潤蒼白，焦黃，碳化，干血管栓塞征無細小，棕紅，網(wǎng)狀粗大，黑，樹枝狀愈合時間自行修復(fù)，1-2周殘存上皮島增生融合修復(fù)，3-4周植皮愈合色素沉著輕，時間較短重，時間較長瘢痕增生無重針刺試驗痛不痛拔毛試驗不易，有毛根結(jié)構(gòu)易，無毛根結(jié)構(gòu)燒傷早期補液方案（1）：傷后第一個24h：每1%燒傷面積每公斤體重補膠體和電解質(zhì)液共1.5ml【Ⅱ°Ⅲ°燒傷膠體和電解質(zhì)液比例為0.5:1；廣泛深度燒傷者與小兒燒傷比例為0.75:0.75】，另加5%葡萄糖溶液2000ml，總量的一半用于傷后8h。傷后第二個24h：膠體和電解質(zhì)液總量為第一個24h的一半，+5%葡萄糖溶液2000ml。燒傷并發(fā)癥(1)：可累及全身各器官組織，出現(xiàn)一系列病理生理過程，如水鹽電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、休克、DIC、免疫平衡失調(diào)，繼發(fā)感染，心功能不全、呼吸功能不全等。1.休克：早期多為低血容量性休克，繼發(fā)感染時，可發(fā)生感染性休克；2.膿毒血癥：燒傷使皮膚的屏障功能發(fā)生缺陷，故易發(fā)生感染；3.肺部感染和急性呼吸衰竭；4.急性腎功能衰竭；5.應(yīng)激性潰瘍和胃擴張6.其他：心肌受損，心輸出量降低；與缺氧、感染中毒相關(guān)的腦水腫或肝壞死等。第十九章顱內(nèi)壓增高和腦疝＆顱腦損傷顱內(nèi)壓增高癥病因(5)和臨床表現(xiàn)(2)、治療(3)（腦疝治療同顱內(nèi)壓增高）：病因：1.顱腔內(nèi)容物體積增大：腦體積增大（腦水腫）；腦脊液增多（腦積水）；腦血流量或靜脈壓持續(xù)增加（顱內(nèi)血管畸形和高血壓）等；2.占位性病變：顱內(nèi)血腫、腫瘤、膿腫、肉芽腫等；3.顱腔狹窄，如小頭畸形或大面積凹陷骨折等。臨床表現(xiàn)：三主征為頭痛、嘔吐和視乳頭水腫頭痛：最常見，常呈持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇，以清晨和晚間明顯，隨顱內(nèi)壓增高而進行性加重，常因用力、咳嗽、大便或低頭活動而加重，頭痛部位與病變部位一致；嘔吐：常出現(xiàn)于頭痛劇烈時，呈噴射性，較易發(fā)生于飯后。小兒常以嘔吐為首發(fā)癥狀，可伴強迫頭位；視神經(jīng)乳頭水腫：晚期可有視神經(jīng)繼發(fā)性萎縮，可有視力減退甚至失明，視野呈向心性縮小和盲點擴大；(1)意識障礙：嗜睡、反映遲鈍，逐漸發(fā)展可出現(xiàn)昏睡、昏迷、伴有瞳孔散大、對光反射消失、腦疝、去腦強直等；(2)生命體征變化：血壓升高、脈搏徐緩、呼吸不規(guī)則、體溫升高，甚至呼吸停止；頭暈、猝倒，頭皮靜脈怒張。治療：1.一般處理：密切觀察神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸及體溫變化，維持營養(yǎng)和水電解質(zhì)酸堿平衡，防止呼吸道誤吸和保持呼吸道通暢并供氧，防治誘發(fā)顱內(nèi)壓增高的因素（便秘、咳嗽、不良體位和灌腸）2.去除病因：手術(shù)和非手術(shù)治療，顱內(nèi)占位病變盡早手術(shù)切除或采取去骨瓣減壓術(shù)，炎性病變應(yīng)用大量抗生素控制顱內(nèi)感染病灶；3.降低顱內(nèi)壓：20%甘露醇250ml，快速靜脈滴注，每日2-4次；4.激素：減輕腦水腫，緩解顱內(nèi)壓增高；5.冬眠低溫療法或亞低溫療法：降低新陳代謝，減輕腦組織氧耗，防止腦水腫的發(fā)生發(fā)展；6.腦脊液體外引流7.巴比妥治療：降低腦組織氧耗，降低顱內(nèi)壓；8.輔助過度換氣：排出CO2，降低腦血流量；9.抗生素治療：控制顱內(nèi)感染或預(yù)防感染；10.癥狀治療：疼痛者給予鎮(zhèn)痛劑，忌用嗎啡、哌替啶以防中樞抑制；抽搐者給予抗癲癇藥物；煩躁者給予鎮(zhèn)靜劑。小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)(3):意識：模糊或昏迷，且逐漸加深；顱內(nèi)壓增高：劇烈頭痛、嘔吐頻繁和視乳頭水腫；瞳孔改變：早期患側(cè)瞳孔短時間縮小，繼之逐漸散大，對光反射消失，對側(cè)瞳孔亦逐漸散大。生命征：表現(xiàn)為Cushing反應(yīng)，血壓升高，脈搏減少，呼吸變慢，最終因呼吸循環(huán)衰竭死亡；運動障礙：早期對側(cè)肢體肌力減弱或麻痹，病理征陽性，腦疝進展時可致雙側(cè)肢體自主活動消失，嚴(yán)重時可出現(xiàn)去大腦強直。顱底骨折的分類和臨床表現(xiàn)是什么？顱前窩顱中窩顱后窩傷后逐漸出現(xiàn)皮下血淤斑眶周、球結(jié)膜耳后乳突部枕下、上頸部腦脊液漏鼻漏耳鼻漏無顱神經(jīng)損害癥狀嗅神經(jīng)/視神經(jīng)Ⅲ-ⅧⅨ-ⅩⅡ蝶竇、額竇積液或顱內(nèi)積氣視情況而定腦震蕩的定義、臨表診斷、治療：定義：輕型顱腦損傷，主要指頭部外傷后立即出現(xiàn)短暫的腦功能損害而無確定的腦器質(zhì)性改變。臨表診斷：1.輕度意識障礙，傷后可立即出現(xiàn)，小于30min，能迅速恢復(fù)，清醒后常有嗜睡；2.逆行性遺忘，醒后不能回憶受傷經(jīng)過或傷前的情況；3.常有頭痛頭暈、惡心嘔吐、面色蒼白、心悸等植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)，一般3-5天逐漸恢復(fù)；4.神經(jīng)系統(tǒng)檢查多無異常5.腰穿腦脊液壓力及化驗結(jié)果正常治療：大多可以自愈，臥床休息，應(yīng)用鎮(zhèn)靜、止痛藥物對癥治療，適當(dāng)應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)治療。開放性顱腦損傷的處理原則：1.一般處理：制止活動出血，觀察生命征，休克者抗休克，應(yīng)用抗生素防感染等；2.傷后48-72h應(yīng)徹底清創(chuàng)，傷后72h以上無明顯感染者亦應(yīng)清創(chuàng)，酌情做傷口全部或部分縫合，待之后作二期處理；3.清創(chuàng)順序由外而內(nèi)，直視下清除一切異物、碎骨、血塊及無生機的腦組織。硬膜完整者應(yīng)切開硬膜探查，創(chuàng)口應(yīng)用大量抗生素鹽水沖洗；4.壓迫靜脈竇的骨片若無明顯癥狀者不必撬動以免大出血，如必須處理者應(yīng)準(zhǔn)備充分的輸血及止血條件。5.硬膜缺損予以緊密修補縫合，顱骨缺損若無感染可修補，否則作傷后3-6個月的二期縫合。硬膜外血腫患者三種類型意識障礙的臨床表現(xiàn)：1.當(dāng)原發(fā)性腦損傷很輕,最初的昏迷時間很短,而血腫的形成又不是太迅速時,則在最初的昏迷與腦疝的昏迷之間有一段意識清楚時間,稱為“中間意識清醒期”；2.如果原發(fā)性腦損傷較重,或血腫形成較迅速,則見不到中間清醒期,可有“意識好轉(zhuǎn)期”,未及清醒卻有加重,也可表現(xiàn)為持續(xù)進行性加重的意識障礙；3.少數(shù)血腫是在無原發(fā)性腦損傷或腦挫裂傷甚為局限的情況下發(fā)生的,早期無意識障礙,只在血腫引起腦疝時才出現(xiàn)意識障礙。顱內(nèi)血腫的手術(shù)指征：腦疝形成患者CT估計幕上血腫超過30-40ml，腦室系統(tǒng)受壓和中線移位；幕下血腫超過10ml，腦室受壓或腦積水征；腦幕上血腫小于20cm，幕下血腫小于10cm，但腦室受壓明顯或中線結(jié)構(gòu)移位或腦積水征明顯，ICP＞2.67kPa或臨床癥狀脫水治療無好轉(zhuǎn)，CT復(fù)查血腫擴大或遲發(fā)性；廣泛腦挫裂傷雖然無顱內(nèi)血腫，但保守治療下出現(xiàn)腦疝或ICP＞4kPa，臨床癥狀惡化者。第二十四章頸部疾病結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的手術(shù)指征（1）：（結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：地方性甲狀腺腫和散發(fā)性甲狀腺腫晚期所形成的多發(fā)結(jié)節(jié)）因器官、食管或喉返神經(jīng)受壓引起臨床癥狀者；胸骨后甲狀腺腫；巨大甲狀腺腫影響生活和工作者；發(fā)功能亢進者；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者。甲狀腺功能亢進的分類，手術(shù)指征（2）及禁忌癥(2)，術(shù)前準(zhǔn)備1分類:1.原發(fā)性甲亢：年齡20-40歲，彌漫性腫大，常伴突眼；2.繼發(fā)性甲亢：年齡＞40歲，結(jié)節(jié)狀，不伴突眼，但易發(fā)生心肌損害；3.高功能腺瘤：單發(fā)，不伴突眼。手術(shù)指征:1.繼發(fā)性甲亢,高功能腺瘤2.中度以上的原發(fā)性甲亢3.有甲狀腺壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫的甲亢4.長期藥物治療停藥后復(fù)發(fā)或I131治療后復(fù)發(fā)者5.妊娠早期、中期具有以上指征者,亦應(yīng)考慮手術(shù)禁忌癥:1.青少年甲亢2.輕度原發(fā)性甲亢3.老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者。術(shù)前準(zhǔn)備：一般準(zhǔn)備：鎮(zhèn)靜安眠；心率過快，普萘洛爾或利血平；心力衰竭，洋地黃；術(shù)前檢查：頸部透射排除氣管移位受壓；心臟體征；聲帶功能；基礎(chǔ)代謝率，了解甲亢程度；藥物準(zhǔn)備：降低基礎(chǔ)代謝率BMR，(1)服用硫脲類藥物后加用碘劑2周待甲狀腺縮小變硬血管減少后手術(shù)；(2)開始即服用碘劑，2-3周甲亢癥狀得到基本控制后即可手術(shù)。碘劑作為甲亢術(shù)前準(zhǔn)備的作用和用法（1）作用：①抑制蛋白水解酶,減少甲狀腺球蛋白的分解，以逐漸抑制了甲狀腺素的釋放,術(shù)后避免循環(huán)系統(tǒng)受到突然的變化②碘劑能減少甲狀腺的血流量,使腺體在內(nèi)充血減少,腺體隨之而縮小變硬碘劑的用法:復(fù)方碘化鉀溶液,每日3次,第一日每次3滴,以后逐日每次增加1滴,至每次16滴為止,然后維持此劑量術(shù)后并發(fā)癥(3)及臨床表現(xiàn)最危急的并發(fā)癥以及處理①呼吸困難和窒息:進行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺、窒息②喉返神經(jīng)損傷:單側(cè)損傷:聲嘶,雙側(cè):呼吸困難③喉上神經(jīng)損傷:喉內(nèi)支:嗆咳,喉外支:聲音低沉④甲狀旁腺損傷:手足抽搐⑤甲狀腺危象:高熱、煩躁、脈速最危急的并發(fā)癥是呼吸困難窒息；處理原則：進行床邊氣管切開甲亢術(shù)后呼吸困難原因及搶救（2）：常見原因:1.切口出血壓迫氣管，多因手術(shù)時止血不完善或血管結(jié)扎線滑落引起；2.喉頭水腫，多因手術(shù)創(chuàng)傷、氣管內(nèi)插管損傷引起；3.氣管塌陷：氣管壁長期受腫大的甲狀腺壓迫,發(fā)生軟化,切除甲狀腺體的大部分,軟化的氣管壁失去支撐所引起；3.雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷搶救:立即在病床就地搶救,及時剪開縫線,敞開切口,迅速清除血腫；如清除血腫后,病人呼吸仍無改善,則須立即作氣管切開,待病人情況好轉(zhuǎn)后,再送手術(shù)室作進一步檢查,止血等處理。甲狀腺危象的處理（1）：1.腎上腺素能阻滯劑，利血平、心得安降低組織對兒茶酚胺的反應(yīng)；2.碘劑，口服復(fù)方碘化鉀3-5mg，緊急時用10%NaI5-10ml加入10%葡萄糖500ml靜滴；3.氫化可的松，拮抗應(yīng)激反應(yīng)；4.鎮(zhèn)靜劑；5.降溫；6.靜脈輸注大量葡萄糖溶液補充能量；7.吸氧；8.心衰者加用洋地黃。第二十六章胸部損傷何為反常呼吸運動現(xiàn)象？胸壁反常呼吸運動的局部處理有哪些？（1）多處多根肋骨骨折將使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運動，即吸氣時軟化區(qū)的胸壁內(nèi)陷，呼氣時外突，又稱為連枷胸。處理原則：鎮(zhèn)痛，清理呼吸道分泌物，固定胸廓和防止并發(fā)癥。其中固定胸廓的方法如下：①閉合性單處肋骨骨折：多能自行愈合，可采用多帶條胸布或彈性胸帶固定胸廓；②閉合性多根多處肋骨骨折：需在傷側(cè)胸壁放置牽引支架，在體表用毛巾鉗或?qū)氩讳P鋼絲，支持住游離段肋骨，并固定在牽引架上消除反常呼吸運動③開放性肋骨骨折胸壁傷口需要徹底清創(chuàng)，用不銹鋼絲固定肋骨斷端，如胸膜已穿破，尚需做胸膜腔引流術(shù)。闡述開放性氣胸的病理生理1.傷側(cè)胸膜負壓消失,肺被壓縮而萎陷,使縱隔移位,健側(cè)肺擴張受限。2.縱隔撲動，即吸氣時縱隔健側(cè)移位，呼氣時患側(cè)移位?？v隔撲動能影響靜脈血回流心臟,引起循環(huán)功能嚴(yán)重混亂。外傷性氣胸的分類、處理原則(1)及張力性氣胸的臨表診斷①閉合性氣胸:氣體量不多,癥狀較輕者可以觀察,待氣體自行吸收。如傷側(cè)肺壓縮30℅以上或臨床癥狀較重者,則行胸腔穿刺抽氣或做鎖骨中線第二肋間閉式引流②張力性氣胸:在受傷現(xiàn)場或急診室在病人傷側(cè)前胸壁鎖骨中線第二肋間或第三肋間安裝胸腔閉式引流管,胸內(nèi)臟器損傷嚴(yán)重者,應(yīng)進行剖胸檢查③開放性氣胸:應(yīng)用敷料覆蓋,包扎傷口,使其變?yōu)殚]合性氣胸,然后進行清創(chuàng)縫合,并作閉式胸腔引流術(shù)張力性氣胸的臨表診斷：臨表：進行性和極度的呼吸困難、紫紺、甚至窒息或瀕死狀；體征：患側(cè)胸部飽滿、肋間隙增寬、呼吸幅度減低、皮下氣腫和叩診高度鼓音；檢查：X線低密度影試述胸部外傷血胸出血的來源與特點、進行性出血征象(2)：1.肺挫傷出血量少,血胸出現(xiàn)距外傷時可較長,多無失血性休克。2.肋間血管出血最多見,量可較多,多在外傷后即可見,常有失血性休克。3.心臟大血管出血多危重。出血量較大,病情急重,外傷后即有的失血性休克。出血征象：1.持續(xù)脈搏加快、血壓降低，或雖經(jīng)補充血容量血壓仍不穩(wěn)定；2.閉式胸腔引流量每小時超過200ml，持續(xù)3h以上；3.血紅蛋白量、紅細胞計數(shù)和紅細胞壓積進行性降低，引流胸腔積血的血紅蛋白量和紅細胞計數(shù)與周圍血相近，且迅速凝固。4.胸腔穿刺因凝血塊至抽不出血；5.連續(xù)胸部X線攝片示胸腔陰影繼續(xù)擴大。開胸探查指征/適應(yīng)證(3):1.胸腔內(nèi)進行性出血；2.心血管損傷；3.嚴(yán)重肺裂傷或氣管、支氣管損傷，經(jīng)胸膜腔引流后，持續(xù)大量漏氣，呼吸仍很困難；4.食道破裂；5.胸腹聯(lián)合傷；6.胸壁大塊缺損；7.胸內(nèi)存留大塊異物。第三十四章腹外疝腹股溝斜疝與直疝的鑒別(5):斜疝直疝發(fā)病年齡兒童或青少年老年人疝塊突出途徑經(jīng)腹股溝管,可進陰囊經(jīng)直疝三角突出,不進陰囊疝塊外形橢圓形或梨型半球形,基底寬疝回納后壓住內(nèi)環(huán)疝塊不再突出疝塊仍可突出精索與疝囊的關(guān)系精索在疝囊的后方精索在疝囊的外方疝頸與腹壁下動脈的關(guān)系在腹壁下動脈外側(cè)在腹壁下動脈的內(nèi)側(cè)嵌頓機會較多較少腹股溝斜疝的鑒別診斷、治療原則鑒別診斷：1.交通性鞘膜積液2.精索鞘膜積液3.隱睪癥4.睪丸鞘膜積液5.急性腸梗阻6.子宮圓韌帶囊腫等。治療原則：非手術(shù)治療：適應(yīng)癥：1.半歲以下嬰兒疝可自行消失，可用棉線束帶壓住腹股溝管內(nèi)環(huán)口處；2.年老體弱或伴有其他嚴(yán)重疾病而禁忌手術(shù)者，可用醫(yī)用疝帶治療。手術(shù)治療：原則是關(guān)閉疝門和加強或修補腹股溝管壁。手術(shù)方法有：1.疝囊高位結(jié)扎術(shù)2.疝修補術(shù)傳統(tǒng)腹股溝疝手術(shù)歸類：可分為疝囊高位結(jié)扎術(shù)、疝修補術(shù)和疝成形術(shù)3類；疝修補術(shù)通常有加強腹股溝管前壁和后壁2類；加強前壁常用Fergnson法；加強后壁常用Bassini、Halsted及Mcvay法。第三十五章腹部損傷腹部閉合性損傷合并內(nèi)臟損傷的征象(2)和腹部探查/手術(shù)的指征(4)腹部臟器損傷征象：1.早期出現(xiàn)休克征象者（尤其是出血性休克）；2.有持續(xù)性甚至進行性腹部劇痛伴惡心，嘔吐等消化道征象者；3.明顯腹膜刺激征者；4.氣腹表現(xiàn)者；6.腹部出現(xiàn)移動性濁音者；7.有便血，嘔血或尿血者；8.直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動感，或指套染血者。腹部探查指征：1.疼痛和腹膜刺激征有進行性加重或范圍擴大著；2.腸蠕動音減弱消失或出現(xiàn)明顯腹脹者；3.全身情況有惡化趨勢，出現(xiàn)口渴，煩躁，脈率增快或體溫及白細胞計數(shù)上升者；4.膈下有游離氣體表現(xiàn)者；5.紅細胞計數(shù)進行性下降者；6.血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降者；7.腹腔穿刺吸出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物者；8.胃腸出血者；9.積極救治休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化者。第三十六章急性化膿性腹膜炎急性腹膜炎的臨表診斷(1)、非手術(shù)治療方法及手術(shù)指征(1)：臨表診斷：由胃腸道穿孔或臟器破裂引起的多突然起?。挥膳K器炎癥蔓延引起的則逐漸起病。腹痛：劇烈難以忍受，呈持續(xù)性；深呼吸、咳嗽、轉(zhuǎn)動身體時加劇；范圍由局部擴散至全腹；惡心嘔吐：腹膜受刺激引起反射性惡性嘔吐；體溫脈搏皆升高：下降屬病情惡化征象；感染中毒癥狀：高熱、脈速、呼吸淺快、大汗、口干等；體征：腹部壓痛、腹肌緊張、反跳痛為腹膜炎三聯(lián)征。非手術(shù)治療:①病人半臥位,積液積聚于盆腔,減少毒素吸收②禁食和胃腸減壓③糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂④抗生素治療⑤補充熱量和營養(yǎng)支持⑥鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧。手術(shù)指征:①經(jīng)以上非手術(shù)治療8-12小時,病情無改善甚至加重②腹膜炎的原發(fā)病較嚴(yán)重如胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、膽囊壞疽、腹腔臟器損傷或胃腸手術(shù)近期吻合口瘺③腹腔炎癥明顯,大量積液,嚴(yán)重的腸麻痹和中毒癥狀,尤其是休克表現(xiàn)④因不明的腹膜炎或無局限趨勢。第三十七章胃十二指腸疾病胃十二指腸潰瘍手術(shù)治療的適應(yīng)(3):GU手術(shù)適應(yīng)癥1.嚴(yán)格內(nèi)科治療（包括抗HP措施）仍不愈合或短期復(fù)發(fā)；2.并發(fā)潰瘍出血、穿孔、瘢痕性幽門梗阻及潰瘍穿透至胃壁外者；3.巨大潰瘍（d>2.5cm）或高位潰瘍；4.潰瘍不能排除惡變或已惡變者；5.胃十二指腸復(fù)合性潰瘍。DU手術(shù)適應(yīng)癥1.并發(fā)潰瘍急性穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻2.頑固性潰瘍（需經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療3個療程）胃大部分切除術(shù)治愈胃十二指腸潰瘍的治療依據(jù)(2)、術(shù)后并發(fā)癥(4)治療依據(jù)：1.切除了整個胃竇部粘膜,消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌；2.切除了大部胃體,使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺體數(shù)大為減少；3.神經(jīng)性胃酸分泌減少；4.切除了潰瘍好發(fā)部位，如十二指腸球部、胃竇部、幽門管；5.幽門作用消失，胃內(nèi)容物在胃中停留時間縮短，堿性十二指腸液返流中和殘胃分泌的胃酸；6.切除潰瘍病灶，消除病灶。并發(fā)癥：早期：1.術(shù)后胃出血2.胃排空障礙3.胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺4.十二指腸殘端破裂5.術(shù)后梗阻遠期：1.堿性返流性胃炎2.傾倒綜合征3.潰瘍復(fù)發(fā)4.營養(yǎng)性并發(fā)癥5.迷走神經(jīng)切斷術(shù)后腹瀉5.殘胃癌潰瘍病急性穿孔的特征(3)及手術(shù)適應(yīng)征(1)：特征：1.穿孔多位于幽門附近的胃或十二指腸球部前壁2.潰瘍病史,占80-90℅,穿孔前潰瘍癥狀多加重3.刀割狀腹痛4.休克5.腹膜炎體征,腸鳴音明顯減弱或消失6.氣腹:約75℅肝濁音界縮小或消失,約80℅膈下見半月形游離氣體影7.腹腔積液>500ml,可叩出移動形濁音A．單純穿孔修補術(shù)的適應(yīng)癥：1.穿孔時間超過8小時,腹膜炎體征嚴(yán)重者，有大量膿性滲出液；2.以往無潰瘍或有潰瘍病史未經(jīng)過正規(guī)的內(nèi)科治療，無出血、梗阻，特別是十二指腸潰瘍的病人；3.有其他系統(tǒng)器質(zhì)性疾病不能耐受急診徹底性潰瘍手術(shù)。B．徹底性潰瘍手術(shù)：1.穿孔時間短,不超過8小時，腹腔污染不嚴(yán)重；2.慢性潰瘍特別是胃潰瘍病人，曾行內(nèi)科治療或治療期間穿孔；3.十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)后再穿孔，有幽門梗阻或出血史者。胃十二指腸大出血手術(shù)適應(yīng)癥(1)：1.出血速度快,短期發(fā)生休克或較短時間內(nèi)（6-8小時）需要大量血液（>800ml）才能維持血壓和血細胞比容正常2.年齡超過60歲,伴有動脈硬化自行止血機會小,對再出血耐受性差3.近期發(fā)生過類似的大出血合并穿孔或幽門梗阻4.正在進行藥物治療的胃十二指腸潰瘍病人發(fā)生大出血,表明潰瘍侵襲性大,非手術(shù)治療難以止血5.維胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)動脈搏動性出血或潰瘍底有血管暴露胃癌的診斷要點(1)、與胃潰瘍的鑒別：診斷：疼痛與體重減輕是進展期胃癌的最常見臨床癥狀，但不典型1.X線鋇餐檢查是早期診斷胃癌的主要手段之一，確診率達86.2%；2.纖維胃鏡檢查可取活組織檢查進行確診，是確診胃癌的主要方法；3.腹部B超、超聲胃鏡和CT檢查在胃癌診斷和術(shù)前分期中有重要作用。鑒別診斷：胃癌胃潰瘍病史癥狀病程短,發(fā)展快,呈進行性疼痛無規(guī)律性持續(xù)性加重,抗酸劑不能奏效,常有食欲減退,伴嘔吐。病程緩慢,有反復(fù)發(fā)作史,長期典型的胃潰瘍痛,抗酸劑可以緩解,一般無食欲減退體征短期內(nèi)出現(xiàn)消瘦、體重減輕,貧血、惡病征,可出現(xiàn)上腹包塊,晚期可出現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)腫大或直腸凹腫塊如無出血,幽門梗阻等并發(fā)癥,全身情況改變不大,無上腹部包塊,無化驗胃液分析胃酸減低或缺乏,并可能查到癌細胞,大便隱血常持續(xù)陽性胃酸正?；蚱?找不到癌細胞合并出血時為陽性,治療后轉(zhuǎn)陰X線鋇餐腫瘤處胃壁僵硬,蠕動波中斷或消失,潰瘍面大于2.5cm,龕影不規(guī)則,邊緣不整齊,突出胃腔內(nèi)腫塊可呈充盈缺損胃壁不僵硬,蠕動波可以通過潰瘍面,常小于2.5cm,為圓形或橢圓形,邊緣平滑,也無充盈缺損纖維胃鏡潰瘍不規(guī)則,邊界不平整,鋸齒狀,有高聳的豎式梯形凹陷潰瘍底凹凸不平,組織板脆,易出血,出血來自邊緣,周圍粘膜多見廣泛糜爛,顏色蒼白或淡紅,皺壁中斷潰瘍呈圓形或橢圓形規(guī)則,邊界清楚光滑,基底平坦,有白或黃苔覆蓋如有出血來自底部,周圍粘膜水腫,充血,愈合者可顯紅暈皺壁向潰瘍集中第三十八章小腸疾病腸梗阻分類和病因(2)：機械性腸梗阻：由于各種原因引起腸腔狹窄，使得腸內(nèi)容物通過發(fā)生障礙，如腸腔堵塞、腸管受壓和腸壁病變等。動力性腸梗阻：由于神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌功能紊亂，使腸蠕動喪失或腸管痙攣而引起的腸梗阻，如麻痹性腸梗阻和痙攣性腸梗阻。血運性腸梗阻：腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運障礙而引起的腸麻痹。腸梗阻主要臨表，單純性腸梗阻與絞窄性腸梗阻的鑒別診斷(4)/絞窄性腸梗阻的臨床表現(xiàn)(3)腹痛、嘔吐、腹脹及肛門停止排氣項目單純性腸梗阻絞窄性腸梗阻腹痛緩慢開始，呈陣發(fā)性，間歇期清楚驟起，呈劇烈絞痛，陣發(fā)性加重后仍有持續(xù)性疼痛嘔吐出現(xiàn)較遲出現(xiàn)早，劇烈而頻繁腹脹較勻稱，普遍脹大不對稱，可捫及壓痛性包塊腹膜刺激征無早期出現(xiàn)休克無早期出現(xiàn)腹水及大便無血性腹水，無血便可有血性腹水及血便體溫及白細胞正?；蛏愿咴龈?，核左移X線檢查腸普遍積氣積液，氣液平面小孤立脹大腸袢，不因時間而改變非手術(shù)治療經(jīng)胃腸減壓補液后癥狀明顯改善非手術(shù)治療無改善或表述為：1.突發(fā)持續(xù)性劇烈腹痛，或在陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù)性疼痛，有時出現(xiàn)腰背部痛，嘔吐出現(xiàn)早，劇烈而頻繁，腸鳴音可不亢進；2.病情發(fā)展快，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療改善不明顯；3.有明顯腹膜刺激征，體溫升高，脈搏增快，白細胞計數(shù)增高；4.腹脹不對稱，腹部有局部隆起或觸及有壓痛的包塊；5.嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性，或腹穿抽出血性液體；6.經(jīng)積極非手術(shù)治療而癥狀體征無明顯改善；7.腹部X線檢查見孤立、突出脹大的腸袢，不因時間而改變位置，或有假腫瘤狀陰影，或腸間隙增寬，提示有腹腔積液。如何判斷絞窄性腸梗阻絞窄的腸管有無生機(3):1.腸壁已呈黑色并塌陷2.腸壁已失去張力及蠕動能力,腸管呈麻痹、擴大,對刺激無收縮反應(yīng)。3.相應(yīng)的腸系膜終末小動脈無搏動。4.如有可疑,用等滲鹽水紗布熱敷,或用0.5℅普魯卡因溶液在腸系膜根部作封閉,觀察10-30分鐘,若無好轉(zhuǎn),說明腸管已壞死,應(yīng)作腸切除術(shù)。在診斷腸梗阻時必須明辨哪些問題？簡述腸梗阻的治療措施及手術(shù)治療適應(yīng)征(1)需要明辨的問題：1.是否腸梗阻2.是機械性還是動力性3.是單純性還是絞窄性4.是高位還是低位梗阻5.是完全性還是不完全性5.是什么原因引起的梗阻治療：1.基礎(chǔ)療法：胃腸減壓、矯正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡、防治感染和中毒、解痙止痛等。2.解除梗阻：(1)解除梗阻的原因：如粘連松解、腸切開取除異物、腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)等(2)腸切除腸吻合術(shù)(3)短路手術(shù)(4)腸造口或腸外置術(shù)手術(shù)治療適應(yīng)征：各種類型的絞窄性腸梗阻、腫瘤及先天性腸道畸形引起的腸梗阻，以及非手術(shù)治療無效的病人。小腸扭轉(zhuǎn)的臨床表現(xiàn)(2)：1.多見于青少年，常有飽食后劇烈活動等誘因；2.突然發(fā)作的劇烈腹部絞痛，多在臍周，常為持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重；3.腹痛常牽涉腰背部，病人往往不敢平仰臥，喜取胸膝位或蜷曲側(cè)臥位4.嘔吐頻繁，腹脹不顯著或某一部位特別明顯，腹部有時可捫及擴張的腸袢；5.腹部X線檢查符合絞窄性腸梗阻的表現(xiàn)，另外可見空回腸轉(zhuǎn)位，或排列成多種形態(tài)的小跨度蜷曲腸袢等特有征象。第三十九章闌尾疾病試述急性闌尾炎的分型(1)，臨表診斷(2)、鑒別診斷(4)、治療(1)、并發(fā)癥(6)分型：1.急性單純性闌尾炎；2.急性化膿性闌尾炎；3.壞疽或穿孔性闌尾炎；4.闌尾周圍膿腫臨表：1.腹痛，70-80%有轉(zhuǎn)移性右下腹痛；2.胃腸道一般癥狀，盆腔位闌尾炎時炎癥刺激直腸和膀胱，引起里急后重；3.全身感染中毒癥狀，頭暈乏力，出汗、口渴、脈速、發(fā)熱等。主要體征：1.右下腹固定壓痛、反跳痛；2.腹膜刺激征；3.結(jié)腸充氣試驗、腰大肌試驗、閉孔內(nèi)肌試驗、直腸指檢；4.闌尾周圍膿腫可觸及包塊。實驗室檢查：白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞升高，腹膜透視排除右下肺炎、膈下游離氣體及腸麻痹征象。鑒別診斷：1.胃十二指腸潰瘍穿孔；2.右側(cè)輸尿管結(jié)石；3.婦科疾病:宮外孕,卵巢濾泡或黃體囊腫破裂,急性輸卵管炎和急性盆腔炎；4.急性腸系膜淋巴結(jié)炎；5.其他：急性胃腸炎、膽道感染、右側(cè)肺炎胸膜炎、回盲部腫瘤、克羅恩病、Meckel憩室炎或穿孔、小兒腸套疊。治療：診斷明確后，應(yīng)盡早行外科手術(shù)治療。急性單純性闌尾炎行闌尾切除術(shù)；急性化膿性或壞疽性及穿孔性闌尾炎行闌尾切除術(shù)，如腹腔膿液較多，吸凈膿液后視情況決定是否于局部及盆腔放置香煙引流，切口是否置乳膠片做引流，一般不沖洗腹腔；闌尾周圍膿腫如膿腫增大或無局限趨勢，行切開引流，視術(shù)中具體情況決定是否切除闌尾，如膿腫已局限于右下腹，應(yīng)予抗生素及全身支持療法，以促進膿液吸收、膿腫消退。急性闌尾炎的并發(fā)癥：1.腹腔膿腫2.內(nèi)、外瘺的形成3.化膿性門靜脈炎闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥：1.切口感染2.腹膜炎和腹腔膿腫3.出血4.糞瘺5.闌尾殘株炎6.粘連性腸梗阻小兒急性闌尾炎的臨床特點(1)：1.病情發(fā)展較快且較重，早期即出現(xiàn)高熱、嘔吐等癥狀2.右下腹體征不明顯、不典型，但有局部壓痛和肌緊張，是小兒闌尾炎的重要體征3.穿孔率較高，并發(fā)癥和死亡率也較高第四十章結(jié)、直腸與肛管疾病齒狀線解剖學(xué)意義：齒狀線以上齒狀線以下腸壁結(jié)構(gòu)黏膜，由自主神經(jīng)控制,無痛覺皮膚,由陰內(nèi)神經(jīng)支配,痛覺敏銳動脈血供直腸上下動脈肛管動脈靜脈回流通過直腸上靜脈回流入門靜脈由肛管靜脈回流入下腔靜脈淋巴引流腹主動脈旁或髂內(nèi)淋巴結(jié)腹股溝淋巴結(jié)和髂外淋巴結(jié)痔的分類及臨床表現(xiàn)(1)：內(nèi)痔：無痛性間歇性便后新鮮出血；脫出外痔：肛門不適、潮濕不潔，有時有瘙癢；血栓形成或皮下血腫有劇痛；混合痔：逐漸加重，呈環(huán)狀脫出肛門外（環(huán)狀痔）；脫出痔塊嵌頓后淤血壞死（絞窄性痔或嵌頓性痔）痔的治療原則：三大原則：1.無癥狀的痔無需治療；2.有癥狀的痔重在減輕或消除癥狀，而非根治；3.以保守治療為主。1.一般治療：在痔的初期和無癥狀靜止期的痔，只需增加纖維性食物，改變不良的大便習(xí)慣，保持大便通暢，防治便秘和腹瀉。熱水坐浴可改善局部血液循環(huán)。肛管內(nèi)注入油劑或栓劑，有濕潤和收斂作用，可減輕局部的瘙癢不適癥狀。血栓性外痔有時經(jīng)局部熱敷，外敷消炎止痛后，疼痛可緩解而不需手術(shù)。嵌頓痔初期也采用一般治療，用手輕輕將脫出的痔塊推回肛門內(nèi)，阻止再脫出。2.注射療法3.紅外線凝固療法4.膠圈套扎療法5.多普勒超聲引導(dǎo)下痔動脈結(jié)扎術(shù)6.手術(shù)療法(1)痔單純切除術(shù)(2)吻合器痔固定術(shù)(3)血栓外痔剝離術(shù)肛瘺的治療原則：1.堵塞法：1%甲硝唑、生理鹽水沖洗瘺管后，用生物蛋白膠自外口注入；2.手術(shù)治療：原則是將瘺管切開，形成敞開的創(chuàng)面，促進愈合。手術(shù)的關(guān)鍵是盡量減少肛門括約肌的損傷，防止肛門失禁，同時避免瘺的復(fù)發(fā)。(1)瘺管切開術(shù)(2)掛線療法(3)肛瘺切除術(shù)結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)，Dukes分期(2)臨表：1.排便習(xí)慣與糞便性狀的改變：常為最早出現(xiàn)的癥狀,多表現(xiàn)為排便次數(shù)增加、腹瀉、便秘、糞便中帶血、粘液；2.腹痛：常為定位不確切的持續(xù)性隱痛,或僅為腹部不適或腹脹感；3.腹部腫塊：腫塊大多堅硬，呈結(jié)節(jié)狀；4.腸梗阻癥狀：多為慢性低位不完全腸梗阻，表現(xiàn)為腹脹和便秘；5.全身癥狀：貧血、消瘦、乏力、低熱等。一般右側(cè)結(jié)腸癌以全身癥狀、貧血、腹部腫塊為主要表現(xiàn)；左側(cè)結(jié)腸癌以腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等為主。Dukes分期：A期，癌僅限于腸壁內(nèi)B1期，侵入肌層而無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；B2期，穿透肌層而無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；C1期，在腸壁內(nèi)，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；C2期，穿透腸壁，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；D期，已有遠處轉(zhuǎn)移或腹腔轉(zhuǎn)移，或廣泛侵及臨近臟器無法切除者第四十一章肝疾病門靜脈高壓癥門靜脈系與腔靜脈系之間的四個交通支(1)：1.胃底、食管下段交通支2.直腸下端、肛門交通支3.前腹壁交通支4.腹膜后交通支第四十三章膽道疾病膽囊結(jié)石臨表診斷，治療(1)術(shù)后行膽總管切開探查術(shù)的指征(2)：臨表診斷：癥狀：膽絞痛。疼痛位于右上腹，呈陣發(fā)性絞痛，可向肩胛部和背部放射。體征：右上腹肌緊張，壓痛，有時可觸及腫大的膽囊，Murphy征陽性B超：膽囊內(nèi)有強回聲團，隨體位改變而移動，其后有聲影。治療：1.對于有癥狀和并發(fā)癥的膽囊結(jié)石，首選腹腔鏡膽囊切除治療；2.無癥狀的膽囊結(jié)石一般不需積極手術(shù)治療，可觀察和隨診。探查指征：術(shù)前病史、臨床表現(xiàn)或影像檢查證實或高度懷疑有梗阻；術(shù)中證實有膽總管病變：膽管內(nèi)結(jié)石、蛔蟲、腫塊；膽總管擴張直徑超過1cm，膽管壁明顯增厚；發(fā)現(xiàn)胰腺炎或胰頭腫物；膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒；膽囊結(jié)石小，可能進入膽總管。肝外膽管結(jié)石的治療原則(3)：主要采用手術(shù)治療。原則為：取盡結(jié)石，解除膽道梗阻，術(shù)后膽汁通暢引流。術(shù)前糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，使用有效抗生素控制感染以及護肝治療。術(shù)后保持T管引流通暢。肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療原則(7)及肝切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證：治療原則：取凈結(jié)石,解除狹窄及梗阻；通暢引流；去除病灶和預(yù)防復(fù)發(fā)。手術(shù)適應(yīng)證：①肝區(qū)域性的結(jié)石合并纖維化、萎縮、膿腫、膽瘺；②難以取凈的肝葉肝段結(jié)石合并膽管擴張；③不易手術(shù)的高位膽管狹窄合并近端膽管結(jié)石；④局限于單側(cè)的肝內(nèi)膽管囊性擴張；⑤局限性結(jié)石合并膽管出血；⑥結(jié)石合并膽管癌變。急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）的臨表診斷(2)，手術(shù)治療原則(2)臨表：1.Charcot三聯(lián)征（腹痛,寒戰(zhàn)高熱,黃疸）：劍突下或右上腹陣發(fā)性或持續(xù)性絞痛，可向右肩或背部放射，常伴惡性嘔吐等消化道癥狀；2.休克：可表現(xiàn)為煩躁不安、譫妄等；3.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷；體征：1.體溫常呈馳張熱或持續(xù)升高達39-40℃，脈搏細速，血壓降低；2.嘴唇發(fā)紺、甲床青紫，全身皮膚出血點或瘀斑；3.劍突下疼痛，可有腹膜刺激征，肝區(qū)常腫大并有壓痛和叩擊痛。實驗室檢查：WBC可達20×109/L，中性粒細胞比例上升，胞漿出現(xiàn)中毒顆粒；凝血酶原時間延長；PaCO2降低，氧飽和度降低。治療原則:急診手術(shù)解除膽道梗阻并減壓引流非手術(shù)治療（術(shù)前準(zhǔn)備）（同感染性休克）：1.維持有效的輸液通道，盡快恢復(fù)血容量；2.聯(lián)合應(yīng)用足量抗生素；3.糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡；4.對癥治療如降溫、使用維生素和支持療法；5.無好轉(zhuǎn)考慮血管活性藥物升壓、糖皮質(zhì)激素、吸氧；6.經(jīng)上述治療仍未改善邊抗休克邊行緊急膽道引流手術(shù)。緊急膽管減壓引流：1.膽總管切開減壓，T管引流；2.ENBD；3.PTCD后續(xù)治療：如病人一般情況恢復(fù)，宜在1-3個月后根據(jù)病因選擇徹底的手術(shù)治療。膽道出血的臨床表現(xiàn)、手術(shù)適應(yīng)證(1)：臨表：大量出血呈典型三聯(lián)征：1.胃腸道出血（嘔血、便血）；2.膽絞痛；3.黃疸。Oddi括約肌功能完整者，出血可自行停止，但可反復(fù)發(fā)作，呈周期性，間隔1-2周發(fā)作一次。手術(shù)適應(yīng)證：1.反復(fù)發(fā)作的大出血，特別是出血周期越來越短，出血量越來越大者；2.合并嚴(yán)重膽道感染需手術(shù)引流者；3.膽道引流后發(fā)生膽道大出血者；4.原發(fā)疾病需要外科治療者。第四十四章消化道大出血的鑒別診斷和處理原則上消化道出血的常見原因(4)：胃十二指腸潰瘍：多位于十二指腸球部后壁和胃小彎；門靜脈高壓癥：多由肝硬化引起，伴有食管、胃黏膜下層的靜脈曲張；出血性胃炎：多位于胃竇部，服用非甾類抗炎藥史；膽道出血：發(fā)熱+黃疸胃癌。三腔二囊管的作用(1)：利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈,達到止血目的。該管有三腔,一通圓形氣囊,充氣后壓迫胃底；一通橢圓形氣囊,充氣后壓迫食管下段；一通胃腔,吸引、沖洗或注入止血藥。第四十九章周圍血管和淋巴管疾病動脈栓塞5P癥狀：1.疼痛Pain：起于阻塞平面，延及遠側(cè)，并演變?yōu)槌掷m(xù)性；2.皮膚色澤和溫度改變（蒼白Pallor）：皮膚蒼白或散在的小島狀紫斑，溫度降低并有冰冷感覺；3.動脈搏動減弱或消失（無脈Pulselessness）：栓塞遠端搏動減弱以致消失；近端搏動增強；4.感覺和運動障礙（感覺異常Paresthesia和麻痹Paralysis）5.動脈栓塞的全身影響：栓塞后受累肢體可發(fā)生組織缺血壞死，引起嚴(yán)重的代謝障礙，表現(xiàn)為高鉀血癥、肌紅蛋白尿和代謝性酸中毒，最終導(dǎo)致腎衰竭。第五十二章泌尿系統(tǒng)損傷、感染、結(jié)核如何收集尿三杯試驗的尿液標(biāo)本及寫出此試驗所提示的病變部位(1)：尿三杯試驗收集尿液時尿液應(yīng)連續(xù)不斷。以最初10~15ml尿為第1杯,排尿最后10ml為第3杯,中間部分為第2杯。第1杯尿異常提示病變部位在尿道或膀胱頸部；第3杯尿流異常,提示病變在后尿道,膀胱頸部或三角區(qū)；三杯尿液均異常提示病變在膀胱或以上部位。腎損傷保守治療(1)及閉合性腎損傷手術(shù)指征(3)：保守治療：1.絕對臥床休息2-4周，病情穩(wěn)定，血尿消失后才允許病人離床活動；2.密切觀察:生命體征變化,腰腹部包快有無增大,尿液顏色深淺變化,定期檢測血紅蛋白和血細胞比容；3.及時補充血容量和熱量,維持水電解質(zhì)平衡,保持足夠尿液。必要時輸血；4.早期應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染；5.適量給予鎮(zhèn)靜、止痛、止血藥物。手術(shù)指征：1.經(jīng)積極抗休克治療后生命體征無明顯改善，提示有內(nèi)出血；2.血尿進行性加重,血紅蛋白和血細胞比容繼續(xù)降低；3.腰腹部腫塊明顯增大；4.合并腹腔臟器損傷可能。尿道損傷多發(fā)部位及臨床表現(xiàn)：前尿道損傷：球部。臨表：1.尿道出血2.疼痛（以排尿時尤為劇烈）3.排尿困難，尿道完全斷裂時可發(fā)生尿潴留4.局部血腫5.尿外滲，血液及尿液滲入會陰淺筋膜包繞的會陰淺袋，使會陰、陰囊、陰莖腫脹，有時向上擴散至腹壁。后尿道損傷：膜部臨表：1.休克2.下腹部痛，局部肌緊張并有壓痛3.排尿困難，發(fā)生急性尿潴留4.尿道出血5.尿外滲及血腫，尿生殖膈撕裂時，會陰、陰囊部出現(xiàn)血腫及尿外滲。泌尿系感染的途徑誘因(1)及治療原則：1.上行感染2.血行感染3.淋巴感染4.直接感染誘因：1.梗阻因素：先天性泌尿生殖系異常、結(jié)石、腫瘤、狹窄、前列腺增生等；2.機體抗病能力減弱：如糖尿病、妊娠、貧血、肝病、腎病、營養(yǎng)不良、腫瘤、先天性免疫缺陷、長期使用免疫抑制劑等；3.醫(yī)源性因素：留置導(dǎo)尿管、造瘺管、尿道擴張、膀胱鏡檢、前列腺穿刺活檢等；4.解剖因素：女性尿道較短易發(fā)生上行感染、尿道口畸形等。治療原則：全身支持療法，抗菌治療，對癥治療以及原發(fā)病灶和并發(fā)癥的治療。依據(jù)尿細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，有針對性地用藥；查明有無誘發(fā)泌尿系統(tǒng)感染的因素，如尿路梗阻，及時去除；根據(jù)上、下尿路感染選用不同的治療方案；明確血行感染還是上行感染，選用不同治療方案；測定尿液pH：若為酸性宜用堿性藥物，反之已然；抗菌藥物的正確使用：原則上持續(xù)到癥狀消失，尿細菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后2周；有感染史、尿路梗阻等誘因者，必須延長用藥時間。結(jié)核手術(shù)治療適應(yīng)癥：藥物治療6-9個月無效，腎結(jié)核破壞嚴(yán)重，無泌尿系統(tǒng)以外的活動性結(jié)核灶；手術(shù)前后使用足夠的抗結(jié)核藥物(＞2周)第五十五章泌尿系統(tǒng)梗阻腎積水常見病因(1)病因：1.先天性：腎盂輸尿管連接部狹窄；異位血管；纖維束壓迫；肌纖維發(fā)育不良；輸尿管高位連接；連接部瓣膜。2.后天性：結(jié)石；腫瘤；炎癥。試述前列腺增生的臨床表現(xiàn)(1)、診斷要點及鑒別診斷(5)：臨床表現(xiàn):1.尿頻、夜尿增多2.不同程度排尿困難,尿線變細,排尿時間延長,排尿中斷,尿后滴瀝,射程變短3.尿儲留4.其他癥狀:感染時尿頻尿急尿痛；伴結(jié)石時有血尿；嚴(yán)重梗阻引起腎積水,腎功能不全,腹股溝疝等診斷要點:①病史:50歲以上男性,有進行性排尿困難②直腸指檢:前列腺表面光滑、有彈性、中央溝變淺或消失③B超及殘余尿測定；了解前列腺大小,有無合并結(jié)實、憩室、殘余尿量④IVP:了解有無腎積水或估計腎功能情況⑤尿動力學(xué)檢查:判斷下尿路梗阻是否存在及其程度,可確定手術(shù)指征及判斷手術(shù)療效鑒別診斷：膀胱痙攣縮：前列腺體積不增大，膀胱鏡檢查可確診前列腺癌：鑒別需行MRI和系統(tǒng)前列腺穿刺活檢尿道狹窄：多有尿道損傷及感染病史，行尿道鏡檢查不難確診神經(jīng)原性膀胱功能障礙：病人常有中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)損害的病史和體征；靜脈尿路造影常顯示上尿路有擴張積水，膀胱常呈“圣誕樹”形。尿流動力學(xué)檢查可確診。第五十六章尿石癥誘發(fā)泌尿系統(tǒng)結(jié)石的尿液因素(1)：1.形成尿結(jié)石的物質(zhì)排除增加：尿液中鈣、草酸或尿酸排出量增加；長期臥床、甲狀旁腺亢進者尿鈣增多；痛風(fēng)病人尿酸排出增多；內(nèi)源性合成草酸增加或腸道吸收增加引起高草酸尿癥等；2.尿pH改變；3.尿量減少，使鹽類和有機物質(zhì)濃度增加；4.尿中抑制晶體形成和聚集的物質(zhì)減少，如枸櫞酸等；5.尿路感染時尿基質(zhì)增加，使晶體粘附。上尿路結(jié)石（腎和輸尿管結(jié)石）的臨床表現(xiàn)(3)、鑒別診斷及雙側(cè)上尿路結(jié)石的處理原則（3）：臨床表現(xiàn)：1.疼痛：腎結(jié)石引起腎區(qū)疼痛伴肋脊角叩擊痛；輸尿管結(jié)石引起腎絞痛，典型為疼痛劇烈難忍，陣發(fā)性發(fā)作位于腰部或上腹部，并沿輸尿管行徑，放射至同側(cè)腹股溝2.血尿：鏡下血尿較肉眼血尿更常見；3.惡心嘔吐：輸尿管與腸有共同神經(jīng)支配4.膀胱刺激征：結(jié)石伴感染或輸尿管膀胱壁段結(jié)石鑒別診斷:急性闌尾炎、異位妊娠、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、急性膽囊炎、膽石癥、腎盂腎炎等。處理原則：1.雙側(cè)輸尿管結(jié)石：先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)，有條件的同時取出；2.一側(cè)腎石+對側(cè)輸尿管結(jié)石：先處理輸尿管結(jié)石；3.雙側(cè)腎石：一般先處理易于取出和較安全的一側(cè)；若腎功能極壞，梗阻嚴(yán)重，全身情況差，宜先行經(jīng)皮腎造瘺，待情況好轉(zhuǎn)后處理結(jié)石4.雙側(cè)上尿路結(jié)石或孤立腎上尿路結(jié)石引起完全梗阻無尿時，明確診斷后及時手術(shù)。膀胱結(jié)石的診斷（1）：1.臨床表現(xiàn):(1)排尿突然中斷，排尿疼痛，變換體位疼痛常可緩解，又能繼續(xù)排尿；(2)終末血尿；(3)并發(fā)感染，可有明顯膀胱刺激征或膿尿；(4)長期排尿困難可發(fā)生痔瘡、脫肛、腹股溝疝等；2.輔助檢查：(1)膀胱區(qū)平片:膀胱區(qū)高密度陰影(2)B超:膀胱內(nèi)強光團體聲影(3)膀胱鏡檢(4)直腸指檢體外沖擊波碎石術(shù)指征：多數(shù)上尿路結(jié)石在沒有遠端梗阻、懷孕、出血性疾病、嚴(yán)重心腦疾病、安置心臟起搏器、血肌酐＞265μmol/L、急性尿路感染者均可采用。尿路結(jié)石的預(yù)防：1.大量飲水：以增加尿量，稀釋尿中形成結(jié)石物質(zhì)的濃度，減少晶體沉積。除日間多飲水外，每夜加飲水1次，成人24h尿量在2000ml以上；2.調(diào)節(jié)飲食：高鈣者減少含鈣食物的攝入量；草酸鹽結(jié)石的病人應(yīng)限制濃茶、菠菜、番茄等的攝入；高尿酸的病人應(yīng)避免高嘌呤食物如動物內(nèi)臟；預(yù)防尿酸和半胱氨酸結(jié)石時尿pH保持在6.5。3.特殊性預(yù)防：(1)草酸鹽結(jié)石患者可口服維生素B6，以減少草酸鹽排出；口服氧化鎂可增加尿中草酸溶解度；(2)尿酸結(jié)石病人可口服別嘌呤醇和碳酸氫鈉，以抑制結(jié)石形成；(3)伴甲狀旁腺功能亢進者，必須摘除腺瘤或怎生組織(4)有尿路梗阻、尿路異物、尿路感染或長期臥床等，應(yīng)及時治療避免結(jié)石產(chǎn)生。第六十一章骨折概論骨折臨床表現(xiàn)（1）、急救原則治療原則（4）切開復(fù)位指征（2）、功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)、并發(fā)癥(4)臨表：1.全身表現(xiàn)：休克、發(fā)熱2.局部表現(xiàn)：(1)骨折特有體征，畸形、異常活動、骨擦音或骨擦感；(2)疼痛和壓痛、局部腫脹和瘀斑、功能障礙。急救原則：救治休克；包扎止血；妥善固定；迅速轉(zhuǎn)送。治療原則：復(fù)位；固定；康復(fù)治療切開復(fù)位指征：1.骨折端有肌肉、骨膜或肌腱等軟組織嵌入,手法復(fù)位失敗者2.關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手法復(fù)位后對位不好,將影響關(guān)節(jié)功能者。3.手法復(fù)位與外固定未能達到功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)將嚴(yán)重影響功能者4.骨折合并主要的血管神經(jīng)損傷,在處理血管神經(jīng)時,同時作切開復(fù)位與內(nèi)固定術(shù)。5.多處骨折為了便于護理和治療。防止并發(fā)癥,可選適當(dāng)?shù)牟课磺虚_復(fù)位和內(nèi)固定。功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：旋轉(zhuǎn)移位、分離移位必須完全矯正；縮短移位在成人下肢骨折不超過1cm，兒童不超過2cm；下肢骨折輕微的向前或向后成角，與關(guān)節(jié)活動方向一致，日后可在骨痂改造期自行矯正；向側(cè)方成角移位，與關(guān)節(jié)活動方向垂直，日后不能矯正必須完全復(fù)位；長骨干橫行骨折，骨折端對位至少1/3，干骺端至少對位3/4。早期并發(fā)癥:①休克②肪栓塞綜合征③腹腔重要臟器損傷④周圍組織損傷（血管、神經(jīng)、脊髓）⑤骨筋膜室綜合征晚期并發(fā)癥:①墜積性肺損傷②褥瘡③下肢深靜脈血栓形成④感染⑤損傷性骨化⑥創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎⑦關(guān)節(jié)僵硬⑧急性骨萎縮⑨缺血性骨壞死⑩缺血性肌痙攣等。影響骨折愈合的因素：全身因素：1.年齡：兒童愈合快，老人愈合慢2.健康狀況：健康欠佳，骨折愈合時間明顯延長局部因素：1.骨折的類型和數(shù)量：多發(fā)或多段骨折愈合較慢；2.骨折部位的血供：血供豐富愈合快，血供差愈合慢；3.軟組織損傷程度：損傷嚴(yán)重，破壞血供，影響愈合；4.軟組織嵌入：影響復(fù)位，阻礙骨折斷端對合接觸，難愈合；5.感染：可致軟組織壞死和死骨形成，影響愈合。治療方法的影響：1.反復(fù)多次的手法復(fù)位；2.切開復(fù)位，過多破壞軟組織等骨折段血供；3.開放性骨折清創(chuàng)時，過多摘除骨碎片，造成骨缺損；4.過度牽拉，骨折分離，或血管痙攣影響血供；5.固定不牢，骨折端不穩(wěn)，干擾骨痂生長；6.過早和不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘绊懝潭ǖ姆€(wěn)定性。骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)（6）：1.局部無壓痛及縱向叩擊痛；2.局部無反常活動；3.X片顯示骨折處有連續(xù)骨痂生長；4.外固定解除后傷肢能滿足以下要求：上肢能向前平舉1kg重量達1分鐘；下肢不扶拐能在平地連續(xù)步行3分鐘,并不少于30步；連續(xù)觀察2周骨折無變形；第六十二章上肢骨、關(guān)節(jié)損傷肘關(guān)節(jié)脫位的類型及臨表診斷(1)：類型：1.后脫位：當(dāng)肘關(guān)節(jié)處于半伸直位時跌倒，手掌著地，尺、橈骨向肱骨后方脫出；2.側(cè)脫位：當(dāng)肘關(guān)節(jié)處于內(nèi)翻或外翻時遭受暴力；3.前脫位：當(dāng)肘關(guān)節(jié)處于屈曲位時，肘后方遭受暴力，使尺、橈骨向肱骨前方以為。臨表診斷：1.癥狀：上肢外傷后，肘部疼痛、腫脹、活動障礙；2.體征：肘后突畸形；前臂處于半屈位，并有彈性固定；肘后出現(xiàn)空虛感，可捫到凹陷；肘后三角關(guān)系發(fā)生改變；3.肘部正、側(cè)位X線攝片發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)脫位的移位情況、有無合并骨折；4.側(cè)方脫位可合并神經(jīng)損傷，可檢查手部感覺、運動功能。橈骨下端骨折的典型臨床表現(xiàn)(1)：Colles骨折：典型畸形姿勢，即側(cè)面呈“銀叉”畸形，正面呈“槍刺樣”畸形。第六十四章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷+脊柱和骨盆骨折簡述股骨頸骨折的臨床分類(1)：按骨折線部位分類：(1)股骨頭下骨折(2)經(jīng)股骨頸骨折(3)股骨頸基底骨折按X線表現(xiàn)分類：(1)內(nèi)收骨折(2)外展骨折按移位程度分類：(1)不完全骨折(2)完全骨折但不移位(3)完全骨折，部分移位且股骨頭與股骨頸有接觸(4)完全移位的骨折股骨頸骨折的臨床表現(xiàn)、治療及手術(shù)指征(1)：臨床表現(xiàn)：1.病人有絆倒病史,患肢呈外旋畸形，髖部壓痛，下肢活動受限；2.局部壓痛及軸向叩擊痛，患肢縮短,Bryant三角底邊較健側(cè)縮短，股骨大轉(zhuǎn)子頂端在Nelaton線之上3.“嵌插”型骨折的病人仍能行走，疼痛較輕，但必有外旋畸形，有軸上叩擊痛。非手術(shù)治療：穿防旋鞋，下肢皮膚牽引，臥床6-8周，同時進行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練和踝、足趾的屈伸活動，避免靜脈回流障礙或靜脈血栓形成。手術(shù)療法：手術(shù)指征：內(nèi)收型骨折和有移位的骨折，應(yīng)采用手術(shù)切開復(fù)位，內(nèi)固定治療；65歲以上老年人的股骨頭下型骨折青少年的股骨頸骨折股骨頸陳舊骨折不愈合，影響功能的畸形愈合，股骨頭缺血壞死或合并髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。手術(shù)方法：1.閉合復(fù)位內(nèi)固定2.切開復(fù)位內(nèi)固定3.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)股骨干骨折內(nèi)固定指征(1)：非手術(shù)療法失??；同一肢體或其他部位有多處骨折；合并神經(jīng)血管損傷；老年人的骨折，不宜長時間臥床者；陳舊骨折不愈或有功能障礙的畸形愈合；無污染或污染很輕的開放性骨折。脛骨中