單純男方HIV陽性夫婦的自然備孕與輔助生殖技術(shù)助孕

2022單純男方HIV陽性夫婦的自然備孕與輔助生殖技術(shù)助孕摘要隨著長期有效的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(highlyactiveantiretroviraltherapyHAART)不但顯著地改善了人類免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus，HIV)感染男性的生存預(yù)期，而且明顯降低了性接觸傳染的風險性。暴露前預(yù)防(pre-exposureprophylaxis，PrEP)和易孕期定時精準合房，明顯提高了HIV非感染女性伴侶對性傳播感染的預(yù)防效果，已經(jīng)證明是單純男方HIV陽性夫婦自然受孕的有效方式。利用HIV感染男性的處理后的精子進行輔助生殖助孕，目前并沒有發(fā)現(xiàn)女方或子代的感染，是單純男方HIV陽性夫婦在生殖能力下降時的首選治療手段。HIV感染者的生活質(zhì)量與生育愿望不能被忽視。【關(guān)鍵詞】人類免疫缺陷病毒；暴露前預(yù)防；生殖技術(shù)，輔助；自然妊娠；定時合房；性接觸傳染40年前，艾滋病被正式命名為由人類免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus，HIV)感染導致的獲得性免疫缺陷綜合征(acquiredimmunodeficiencysyndrome，AIDS)。在中國，根據(jù)國家疾控中心、聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署、世界衛(wèi)生組織的聯(lián)合評估，截至2020年底，估計大約有存活艾滋病感染者105萬；在全球，2019年仍有170萬新增感染。2020年7月聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署表示，原定于2020年實現(xiàn)的全球新發(fā)感染人數(shù)控制在50萬的目標已無法實現(xiàn)，如果各個國家不采取有效行動，控制疫情所取得的成果將付諸東流。而新型冠狀病毒席卷全球，更是為艾滋病疫情防治帶來巨大的沖擊，重新審視和研究傳染病病毒對人類生殖機能的影響及相關(guān)對策是非常必要的。單純男方HIV陽性夫婦的性傳播風險精液中的HIV：HIV的傳染源是HIV感染者和AIDS患者，HIV主要存在于傳染源的血液、精液、陰道分泌物、胸腹水、腦脊液、羊水和乳汁等體液中。1985年Stewart等［1］首次報道人工授精的精液可傳播HIV-1。HIV-1在精液中的主要宿主為非精子細胞(如CD細胞和巨噬細胞)，還有一部分存在于精漿中，以游離HIV-1病毒顆粒的形式存在。有研究顯示，附睪或睪丸內(nèi)的生殖細胞即可攜帶HIV-1核酸或已被病毒感染［2］，可通過PCR檢測出精子中的HIV-1反轉(zhuǎn)錄DNA［3-7］;相反也有一些研究表明，并未能從精子中檢測到HIV病毒［8-10］，因此精子中是否存在HIV并未得出統(tǒng)一的結(jié)論?！吨袊滩≡\療指南》指出：一旦確診，無論CD細胞水平高低，均應(yīng)立即開始高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(highlyactiveantiretroviraltherapyHAART)，啟動HAART后，即需終身治療［11］。HAART可將90%的患者轉(zhuǎn)為病毒抑制狀態(tài)，在治療3~6個月后應(yīng)達到檢測不出血漿病毒載量的水平，1年后CD4+細胞增加了30%表示有效。但是，男性HIV感染者血液中的HIVRNA水平及其免疫情況，不能反映精液的HIVRNA水平。未治療的HIV男性感染者精液中的HIVRNA濃度，通常是血液中濃度的1/10，當接受HAART并且血清病毒載量低于檢出限（HIVRNA<50個拷貝數(shù)/mL）后，精液有一次以上HIV陽性（HIVRNA>3個拷貝數(shù)/mL）的發(fā)生率為3%~48%，精液中能夠檢測出的HIVRNA載量低者可為80個拷貝數(shù)/mL，高者可達2560個拷貝數(shù)/mL，甚至超過50個拷貝數(shù)/mL［11-15］。此外，HAART對精子的影響尚不清楚，既有可能存在諸如降低精子DNA的完整性、引起DNA損傷等潛在負面影響的報道［16］，也有對精子的活力和正常形態(tài)比率沒有影響的報道［17］。無保護性接觸的HIV傳播風險：HIV感染和傳播途徑是經(jīng)性接觸（包括不安全的同性、異性和雙性性接觸）傳播，經(jīng)血液及血制品傳播，經(jīng)母嬰傳播。在配偶一方為HIV陽性、另一方為陰性的單方HIV陽性家庭，性接觸傳播為主要途徑。雖然血清病毒載量并不總是與精液病毒載量相關(guān)，但是男方HIV陽性家庭的性接觸傳播，明顯與血漿中的HIV病毒載量相關(guān)［14］。異性伴侶間HIV性接觸傳播還與感染者狀態(tài)相關(guān)，如果HIV感染方處于感染晚期，性傳播的風險率為5/10次無保護性交，如果感染方處于無癥狀期，則為0.7/10次［13］；—項針對648對病情穩(wěn)定的HIV單陽性異性伴侶的研究顯示，在接受HAART組中，共計發(fā)生無保護性交70多次，自然妊娠47次，未觀察到伴侶的HIV血清陽性轉(zhuǎn)化；而未接受HAART組共計發(fā)生無保護性交110多次，自然妊娠50次，有5例伴侶（9.2%）出現(xiàn)HIV血清陽性轉(zhuǎn)化［18］。男方HIV抗體陽性者精液中的HIVRNA拷貝數(shù)，更直接影響到性傳播的風險率，如果拷貝數(shù)大于10/mL時，性傳播的風險率為1/1次無保護性交，如果拷貝數(shù)是10/mL時，則風險率降至3/100次［15］;如果接受HAART且血漿和精液中均無法檢測出病毒載量時，風險率為0.16/100次(95%CI=0.02~1.3)，遠遠低于未治療男性的性傳播風險(為1/10次~2/10次)［19］。親子垂直傳染的風險：全球每年約有140萬HIV攜帶者或AIDS患者的婦女妊娠，親子垂直傳染風險遠高于單純丈夫HIV陽性的夫婦，如果給予母兒提供全妊娠周期的HAART，可降低孕婦血液及陰道分泌物中的病毒載量，減少胎兒產(chǎn)前及產(chǎn)后的病毒暴露，能夠?qū)⒋怪眰魅镜娘L險由15%~45%大幅下降到1%左右。一般認為，男性感染者是通過傳染女性伴侶導致子代感染的。但是，一項研究將HIV感染者的人類精子與倉鼠卵子進行種間體外受精(invitrofertilizationIVF)，結(jié)合熒光原位雜交(fluorescenceinsituhybridization，F(xiàn)ISH)和免疫熒光試驗(immunofluorescenceassay，IFA)技術(shù)對受精卵等進行檢測，在9例(27.2%)患者的已受精精子中檢測到HIV陽性FISH信號，證實HIV-1存在于HIV感染者精子的染色體中，其可以通過受精的方式整合入早期胚胎的染色體中，并與胚胎基因一起復制，繼而在胚胎中表達蛋白［20］。結(jié)果提示，HIV-1有通過受精過程將精子基因組中的病毒基因垂直傳播到胚胎基因組的可能。但這種整合后的HIV基因能否在胚胎體內(nèi)完整表達所有病毒蛋白并自我組裝成具有侵襲感染能力的病毒顆粒尚未可知，而整合病毒基因后的染色體是否具有其他長期潛在危害性目前尚缺乏研究數(shù)據(jù)。該研究同時表示，以往病毒檢測方法的低敏感性，可能是在精子中未檢測到HIV的主要原因。單純男方HIV陽性夫婦的自然妊娠建議暴露前預(yù)防：2021年版《中國艾滋病診療指南》首次修訂指出[11],當人面臨HIV感染高風險時，通過服用藥物以降低被感染概率的生物學預(yù)防方法，被稱為暴露前預(yù)防(pre-exposureprophylaxis,PrEP)。適合人群是男男性行為者(menwhohavesexwithmen，MSM)、與男女發(fā)生性關(guān)系的男性和不使用安全套的男性、變性人、性工作者、多性伴者、性傳播疾病(sexuallytransmitteddiseaseSTD)患者、共用針具或注射器或其他器具者。適用于所有高風險人群的是每日服藥方案，每24h服1片替諾福韋/恩曲他濱(tenofovir/emtricitabine,TDF/FTC)，當停止或中斷PrEP時，需在最后一次風險暴露后持續(xù)使用TDF/FTC7d；僅推薦給MSM的是按需服藥方案，在預(yù)期性行為發(fā)生前2~24h服2片TDF/FTC，在性行為后，距上次服藥24h服藥1片，48h再服用1片；PrEP后1個月，應(yīng)隨訪并進行HIV抗原抗體檢測，其后每3個月隨訪一次。世界衛(wèi)生組織在2015年針對整體人群建議：在任何地區(qū)和群體中，如果艾滋病新發(fā)感染率高于每年3/1人，均建議使用PrEP，并聯(lián)合應(yīng)用安全套、潤滑劑、早檢測、早治療等手段，以達到理想的預(yù)防效果［21］。研究表明，堅持每日服藥，對通過性傳播感染HIV的預(yù)防效果可高達99%,對注射傳播的HIV感染風險也有所降低。一項在肯尼亞和烏干達農(nóng)村地區(qū)針對15歲以上人群進行HIV普查檢測的項目中，在HIV檢測當日開始給予高風險人群PrEP，然后每隔12周隨訪一次，隨訪次數(shù)超過7150次/年，最長隨訪144周，同時將接受PrEP者與未開展該項目之前的匹配對照組做對比研究。結(jié)果顯示，HIV陰性者共有74541例，在15632例(占陰性者的21%)被評估為高風險的人群中，啟動PrEP的有5447例(占高風險人群的35%)，其中的79%被登記隨訪，其HIV感染率為每年0.35/1人(95%CI=0.22~0.49)，而在未開啟該項目之前的匹配對照組中，HIV感染率為每年0.92/1人(95%CI=0.49~1.41)，相當于PrEP參與組的發(fā)病風險降低了74%［22］。目前針對女性在孕期和產(chǎn)后使用PrEP的安全性數(shù)據(jù)是有限的，現(xiàn)有的證據(jù)在孕期使用及未使用PrEP的婦女中沒有發(fā)現(xiàn)在妊娠丟失、早產(chǎn)以及胎兒先天性發(fā)育異常等方面的明顯差異，但仍然需要大樣本的研究數(shù)據(jù)提供更多的證據(jù)［21］。需要強調(diào)的是如果不按照處方指導用藥，PrEP的有效性會大打折扣。因此基于有效性和可接受性證據(jù)，世界衛(wèi)生組織［23］、美國疾控中心［24］、歐盟［25］等國際權(quán)威機構(gòu)均早已通過建立指南，對高風險人群推薦PrEP。易孕期的夫婦定時精準合房：人腦垂體分泌的黃體生成素(luteinizinghormone，LH)在達到高峰的36h后，成熟卵泡排出卵子排卵，如果在排卵前2d內(nèi)合房，則妊娠率最高，為30%左右。同時，在努力備孕的前6個月內(nèi)，大約80%的夫婦能夠妊娠。通過自行尿LH試紙檢測LH高峰，或者由生殖醫(yī)生超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育和排卵，可以指導單純男方HIV陽性夫婦精準合房，提高妊娠率，并將無保護性交的暴露次數(shù)降至最低。2011年，Vernazza等［26］為46對單純男方HIV陽性的夫婦提供了定時性交方案：①要求男方接受HAART持續(xù)6個月，血漿HIV病毒載量低于檢出限，不需要檢測精液病毒載量；②同時沒有生殖器感染，沒有與他人發(fā)生無保護性行為；③檢測尿液LH，確定最佳受孕時間帶并合房；④在LH高峰期服TDF3mg一次，在性交24h后再次服TDF3mg一次。如果6個周期不妊娠，則建議進行生育能力評估。46對夫婦共記錄有244次無保護性交，沒有一個女性伴侶感染了HIV，第一周期自然妊娠率為26%，5個周期后妊娠率為66%，12個周期后妊娠率則達到75%的平臺期。英國的一項研究為32對單純男性HIV陽性夫婦提供生育指導，所有男性配偶均接受HAART，并且血漿和精子HIV載量均在檢測限以下，女性接受PrEP，夫妻采用排卵期定時合房。由于種種原因，一些夫婦中途退出，僅13對夫婦完成了至少一個周期的嘗試。結(jié)果顯示，有10對夫婦共發(fā)生了11次妊娠，其中有7個活產(chǎn)、1個持續(xù)妊娠和4次流產(chǎn)，均未發(fā)生女方伴侶和嬰兒的HIV感染［27］。需要特別指出，很多夫婦是因為擔心被感染而退出這項研究的。近來更多的研究已經(jīng)轉(zhuǎn)向PrEP結(jié)合輔助生殖助孕的應(yīng)用。自然妊娠的備孕建議：2021年修訂的《中國艾滋病診療指南》建議，在男方進行HAART且病毒持續(xù)控制后，于排卵期進行自然受孕［11］。如男方未達到病毒抑制，女方應(yīng)在排卵期無套性交之前20d至之后1個月，連續(xù)服用TDF/FTC（或者TDF+3TC）進行暴露前預(yù)防。然而，為了盡可能的安全，建議自然備孕時應(yīng)該嚴守以下五個要件：一是男方接受規(guī)范HAART且病毒持續(xù)抑制，是備孕的關(guān)鍵；二是女方接受連續(xù)服藥的PrEP;三是夫婦進行極少次數(shù)的無保護定時精準合房；四是女方必須在事后接受HIV抗原抗體檢測等隨訪；五是最多試驗6個周期。單純男方HIV陽性夫婦的輔助助孕建議精液處理與精子篩選：Semprini等［28］在1992年首先使用了精子密度梯度法篩選活動精子，進而分離精液中HIV，以去除受感染的非精子細胞及游離的HIV-1顆粒。Politch等［29］在24年指出，即使經(jīng)過密度梯度法和上游法的兩步洗滌處理，仍有5%的標本檢測出HIVRNA。Persico等［30］先將精液進行密度梯度法和上游法的兩步洗滌，再通過高度敏感PCR進行檢測篩選精子，最后留下的所有精子樣本都不含超過50個拷貝數(shù)/mL的HIV-1RNA或病毒DNA，從而確立了在HIV精液兩步洗滌后，再進行病毒檢測篩選精子的技術(shù)方案。此后有不同研究者對這個精液處理方案進行了改良，可最大程度地將精液中白細胞及精漿內(nèi)的HIV病毒分離出去，將篩選的精子用于輔助生殖助孕后，可以有效地降低或阻斷單純男方HIV陽性病例的性接觸傳播風險［31］。在2017年6月美國疾控中心提出支持將該項技術(shù)應(yīng)用于臨床的報告，認為通過PCR、實時定量PCR和基于核酸序列的HIVRNA擴增的方法，對精液的洗滌樣本進行進一步的檢測篩除后，92%~99%的精子樣本并沒有檢查出檢測限以上的病毒，可是在輔助生殖助孕前復查時，仍可以檢測到1.3%~7.7%的樣本呈陽性，需要進一步被丟棄［32］。報告進一步指出，在規(guī)范化HAART后，利用兩步法洗滌精液，再對洗滌后標本進行HIV檢測，最終篩選出精子，然后對從20d前即已開始使用PrEP的HIV陰性女方實施輔助生殖技術(shù)助孕，可進一步降低女方和子代垂直感染風險。目前報告的大約115個夫精人工授精(artificialinseminationhusbandAIH)和體外受精-胚胎移植(invitrofertilization-embryotransferIVF-ET)周期中，沒有女方及其子代感染HIV，HIV感染率為零［33-38］。精液處理用于輔助生殖助孕的效益和風險：2010年美國一項歷經(jīng)10年的數(shù)據(jù)累積顯示，精液處理后采用輔助生殖技術(shù)的累積妊娠率和持續(xù)妊娠率分別為45.4%和36.3%，均未發(fā)現(xiàn)配偶或子代血清學檢查HIV陽性的病例［17］。曾有研究累計3215對接受了輔助生殖技術(shù)治療的夫婦，共完成了精液處理后AIH6220個周期、IVF-ET或卵胞質(zhì)內(nèi)單精子注射(intracytoplasmicsperminjectionICSI)1686個周期，有1320名嬰兒出生，無HIV陽性孕婦和HIV陽性嬰兒的報告［39］。另一項研究顯示，IVF-ET、ICSI-ET和各自冷凍胚胎移植周期的累積妊娠率和持續(xù)妊娠率分別為33.0%和26.8%，未發(fā)現(xiàn)女方和子代感染［40］。對于無精子癥的男性感染者，如果是獲得精子可能性較高的非梗阻性無精可以通過睪丸/附睪穿刺術(shù)(testicularspermaspiration/percutaneousepididymalspermaspiration，TESA/PESA)或睪丸顯微取精(microdissectionoftesticularspermextraction,MESA)獲得精子，進行規(guī)范化精液處理，實施輔助生殖助孕。但是，此類患者即便獲得精子，由于精子數(shù)量少、質(zhì)量差，往往無法進行密度梯度和上游處理，Bostan等［41］建議將單個精子在顯微操作儀的幫助下進行洗滌，然后行ICSI以避免HIV傳播風險°Nicopoullos等［42］于24年發(fā)表了首例對非梗阻性無精子癥的HIV陽性男方，在ICSI周期中同步實施MESA取精和洗精的病例，結(jié)果獲得了足夠用于洗精的精子，移植了3個胚胎，但未獲得妊娠；27年Bujan等［43］發(fā)表了1例利用梗阻性無精子癥的冷凍附睪精子行ICSI后活產(chǎn)的病例；2個病例的女方均未發(fā)生HIV感染。輔助生殖助孕的建議：迄今為止，已報道的有關(guān)單純男方HIV陽性夫婦的輔助生殖統(tǒng)計數(shù)據(jù)，暫未發(fā)現(xiàn)HIV陽性孕婦或HIV陽性嬰兒。因此，對于具有輔助生殖技術(shù)治療指征的單純男方HIV陽性夫婦，應(yīng)該利用規(guī)范化精液處理后獲得的精子進行輔助生殖助孕。在歐洲和英國，針對單純男方HIV陽性伴侶的AIH和IVF-ET有廣泛的經(jīng)驗積累，而在美國則首選ICSI-ET。綜上所述，建議輔助生殖助孕時應(yīng)該嚴守以下五個要件：一是男方接受規(guī)范HAART且病毒持續(xù)抑制；二是兩步法洗滌與對洗滌后精液標本進行HIV檢測篩選，在輔助生殖技術(shù)前再復查篩選；三是女方接受每日連續(xù)服藥的PrEP，特別是在實施AIH時；四是選擇最佳的輔助生殖技術(shù)方案；五是女方必須在事后接受HIV抗原抗體檢測等隨訪，特別是在實施AIH時。單純男方HIV陽性夫婦自然妊娠和輔助生殖助孕的倫理問題迄今為止，雖然有證據(jù)支持，對于接受規(guī)范化HAART且病毒持續(xù)抑制的HIV陽性男方與接受PrEP的HIV陰性女方，精液處理后進行輔助生殖助孕不會引起女方或子代感染，但是所有研究者一致認為，并不能絕對保證處理過的精子一定不含有HIV病毒顆粒，因此理論上仍然有感染女方或子代的一絲風險。所以，即便是現(xiàn)今的時代，利用捐贈精子人工授精受孕或領(lǐng)養(yǎng)子女的方案仍然是避免HIV感染的一個選項。這是一個客觀存在的現(xiàn)實。聯(lián)合國《關(guān)于艾滋病毒/艾滋病問題的政治宣言》（2021年6月通過）在承諾2025年之前消除HIV母嬰傳播、2030年終結(jié)艾滋病流行，同時強調(diào)在2025年消除與HIV相關(guān)的一切形式的污名化與歧視，鄭重重申人人都應(yīng)無區(qū)別地享有最高標準的身心健康之權(quán)利，包括性和生殖保健方面的服務(wù)、信息及教育［44］。據(jù)估計在26年時美國僅有不到十個生殖中心可以為HIV感染者提供不孕治療服務(wù)，而另一些生殖中心因為擔憂HIV病毒有垂直傳播給嬰兒的風險以及生殖中心擔憂因這些“錯誤的出生（wrongfulbirth）”而受到起訴甚至出臺政策，明確表達拒絕為HIV感染的婦女提供IVF服務(wù)［45］。新的技術(shù)和治療方法的應(yīng)用，使HIV的母嬰垂直傳播以及性傳播的風險得到了極大的降低和控制，同時美國出臺了諸如《美國殘疾人法》等相關(guān)法規(guī)，禁止歧視HIV感染者［48］，因此隨著傳播風險的降低和立法的推動，美國醫(yī)學會（AmericanMedicalAssociation，AMA，25）［46］、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（AmericanCollegeofObstetriciansandGynecology，ACOG，27）倫理委員會［47］以及美國生殖醫(yī)學分會（AmericanSocietyforReproductiveMedicine，ASRM，2010）倫理委員會均發(fā)表立場聲明，表示不應(yīng)拒絕為HIV感染者提供輔助生殖技術(shù)和生育服務(wù)［48］?！吨腥A人民共和國民法典》（2020年5月28日頒布）取消了原《中華人民共和國婚姻法》（1981年1月1日施行）中“患有醫(yī)學上認為不應(yīng)當結(jié)婚的疾病”禁止結(jié)婚的規(guī)定，改為“一方患有重大疾病的，應(yīng)當在結(jié)婚登記前如實告知另一方；不