抗血栓藥物引發(fā)胃腸道出血指南總結(jié)和建議2

2022抗血栓藥物引發(fā)胃腸道出血指南總結(jié)和建議（全文）在臨床工作中，抗血栓藥物如維生素K拮抗劑（VKA）、直接服抗凝劑（DOAC）、抗血小板藥物如P2Y12受體抑制劑以及乙酰水楊酸（ASA）被廣泛用于心房纖顫、缺血性心臟病、靜脈血栓等疾病，但服用這些藥物會(huì)增加胃腸道出血（GIB）的風(fēng)險(xiǎn)。近期，美國(guó)胃腸病學(xué)學(xué)會(huì)（ACG）和加拿大胃腸病學(xué)協(xié)會(huì)（CAG）在AJG上刊發(fā)了抗凝和抗血小板藥物的管理指南，指南中分別以急性GIB（AGIB）和內(nèi)鏡操作圍術(shù)期相關(guān)藥物的管理兩個(gè)背景制定了18條指南建議?？寡ㄋ幬镆l(fā)AGIB后，還能繼續(xù)使用嗎？正如剛才提到的，臨床上有部分患者需要抗血栓藥物來(lái)進(jìn)行原發(fā)病的治療，但是抗血栓藥物的使用會(huì)增加AGIB的風(fēng)險(xiǎn)，表現(xiàn)為嘔血、黑便或便血。那么如果這部分患者發(fā)生了AGIB，一方面原發(fā)病需要抗血栓治療，另一方面AGIB需要止血，最終的治療方案應(yīng)該如何在這兩個(gè)方面之間進(jìn)行權(quán)衡？患者的抗血栓藥物還能繼續(xù)使用嗎？如果停，什么時(shí)候應(yīng)該停？如果繼續(xù)使用，有哪些注意事項(xiàng)？指南的1-10條建議對(duì)上述疑問(wèn)進(jìn)行了詳細(xì)的解答，具體建議如表1所示。表1急性消化道出血時(shí)抗血栓藥物的管理捂抗VKA1.司于正在值用率法林，且因AGIB住院或接受觀察的患者，我們不建議使用新鮮冷凍血漿(FFP),由于考慮到施證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不足、相關(guān)患者適用性及傳染病傳播風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題.專宗組不建議常規(guī)使用FFP但對(duì)于危及生命的GIB^tlNR嚴(yán)重超出治療范圍的患者，F(xiàn)FP可以考慮*另外，F(xiàn)FP也可用于沒(méi)有聶皿酷原豆合物濃鼎物質(zhì)匚的情況下，由于對(duì)影響暖血功能或稀釋血液成粉不適宜大置輸血治療的毒昔。有條忤很低己對(duì)于正在使用華法林，且因AGIB住院或接受觀察的患者，專家無(wú)法達(dá)成推薦或反對(duì)使用PCC的共識(shí)畋提出此建設(shè)主要是由于證據(jù)不定.指南中提到，對(duì)于大寥數(shù)使用華法林井伴有GIB的患者’PCC是不必要的，但對(duì)于危及生命的GIB或INR嚴(yán)垂暗出治療范圍的患者「或因其造成膜血障?；蜓撼蓛r(jià)稀釋而不適宜大量輸血的患者，可以考慮使用PCC.3對(duì)于正在吏用華法林「且因AGIB住院或接受觀察的患者，PCC比FFP更值得推存.與FFP相比，PCC對(duì)急性石1患者的預(yù)期治療作用大于副作用.有條件很儺1對(duì)于正在使用華法林「旦因AGIB住院或接受觀察的周者，我們不建議使用維生素K,臨床證據(jù)不足。有祭件很低持抗直接拒血甌抑制5,對(duì)于正在使用達(dá)比加群且因AGIB任院或接黨觀籍的患者，我們不建諛使用伊達(dá)黑珠單值.伊達(dá)魯珠條杭成本高且證明其有苗的證據(jù)有限，因此專家組不建議常規(guī)使用此藥物L(fēng)倡對(duì)于在24小時(shí)內(nèi)使用達(dá)比加群的危及生命的GI出血患者，R1考慮選援伊達(dá)曹珠單孤有條件很低使用Andex^nctaIfa拮抗利伐沙斑或阿哌沙既6,對(duì)于正在使用利伐沙班或阿哌沙班，且因AGIB住院或接壹觀察的患者，我怕不建i義使用andexanetAndexanetalf日成本高目臨床江據(jù)不是，但對(duì)于在24小時(shí)內(nèi)使用利伐沙班或阿哌沙班的危及生命的GI出皿患者，可考慮此前物。有票杵很低使用PCC拮折DQAQ7,對(duì)于正在使用dOACn旦國(guó)AGIB住院或接受觀察的患者，我們不建議使用PCC,臨床還據(jù)不足，但時(shí)于過(guò)去蹈小時(shí)內(nèi)服用DOACs井伴有危及生命的G1出血的患者，選擇使用PCC在臨成上可能是合理的.有親件很低輸注血小板捂福血療8.對(duì)于正在使用抗血小板治療，且因AGIB住院或投受觀霰的患者.我們不崖議輸注血小板.專京粗不建說(shuō)對(duì)非血小板減少的抗血小板相關(guān)GI出fiR患者輸注血小板因?yàn)槠淇赡芘D成G1出血和其他疾病的死亡率增加，并且沒(méi)有在減少風(fēng)出血患者進(jìn)一步出血方面顯示出憂有票杵很低ASA9,對(duì)于使用抗血小板藥物進(jìn)行二閾預(yù)昉的GI出血患,者，我們不建議停止ASA研究皓思顯示，持續(xù)服用阿司匹林的心服桓死患者的死亡率有降低的趨勢(shì)，內(nèi)鏡下止仙后立即嵌夏何司匹林治療的高危疆瘍出血患者的死亡率也是顯著H材氐的。不過(guò)基于RCT研究的姑果顯示，高危潰瘍出血思者早期恢復(fù)ASA后再出血可官噩昭加.時(shí)牛很低10.對(duì)于使用抗血小板藥物進(jìn)行二轂預(yù)防且中斷A5A治療的61出血患者，我們建設(shè)在內(nèi)膜下確認(rèn)止血的當(dāng)天恢復(fù)AM*有條件很低注：危及生命的出血定義為嚴(yán)重的、臨床顯著或明顯出血，需要升壓或手術(shù)治療的低血容量休克或低血壓、血紅蛋白下降＞5g/dL、需輸注＞5單位的濃縮紅細(xì)胞或?qū)е滤劳龅腉IB。內(nèi)鏡操作有出血風(fēng)險(xiǎn)，該不該停用抗血栓藥物?對(duì)于AGIB患者而言，盡早的內(nèi)鏡干預(yù)至關(guān)重要，這時(shí)我們又面臨了一個(gè)矛盾點(diǎn)：內(nèi)鏡操作本身是有出血風(fēng)險(xiǎn)的，患者還在服用抗血栓藥物，那么抗血栓藥物要不要停用？如停用藥物，該如何科學(xué)停用？什么時(shí)候可以恢復(fù)使用呢？指南的11-18條建議對(duì)上述疑問(wèn)進(jìn)行了詳細(xì)的解答，具體建議如表2所示。表2擇期內(nèi)鏡操作中抗血栓藥物的管理住快韓充說(shuō)明推壽朝(S四國(guó)拈做111.雨于正在岐用華法林"目需要推登擇期GI內(nèi)鉞手術(shù)的患者.我們逢浪壑蜂哽用華法林，而不是吾?時(shí)中斷(1-7^).目前已發(fā)氟立祖無(wú)法擔(dān)辟怦估與華法林的中斷與舌和消化謂出cm之間的美瓊專敏組建議繼理頁(yè)用華法林，院非壬者正在接受出血向成妝高的內(nèi)事手術(shù)儺辨.有票忤12.時(shí)于固手枷悖止使用'華法林而遷行擇期GI內(nèi)徽手術(shù)的患吝，我們不建議過(guò)渡性跪治療.目前illKS明，判手術(shù)期叩墉VKA,H均煎!訝嶗怦性目.盯壽減少血拴栓艱的江麝不足，用卜.這一方法川能會(huì)增如患者術(shù)后出血的風(fēng)園-有嫌件很恢15.利干正在使用DQACS旦接受逸岸田措期GI內(nèi)諒手術(shù)的患音.我們建設(shè)色時(shí)中斷DQAC5.耳干目甫有限可用敖擔(dān)，。家臣認(rèn)為哲時(shí)中斷DWC5優(yōu)于堰繽DWC治疔.衽內(nèi)鐐手術(shù)前1至W夫〔不包拈手術(shù)當(dāng)玉〕地時(shí)中斷DOAC是司函平嘶出血和血栓椎窒風(fēng)險(xiǎn)的允許術(shù)前中BnDOAC的最院時(shí)間.此外，考慮到DOACIT1起我快速其中斷的毋期血拴形成風(fēng)圾是憤于畢法體的.有簫忡很低拆血小板治療14A,時(shí)于正在使用Ki重坑血小振治療(DAPT)由行二皺鞭昉，且需接理揉期GI內(nèi)鐐手術(shù)的的愚者，我們建設(shè)皆附中心P2V12抑制荊而曜續(xù)宜用A5A.本建議僅適用于措期內(nèi)濕手術(shù).ri不遭用于屋急于米.有條件14B.對(duì)于理用PNY1Z1制劑訝行單藥抗血小褪治汗巨需接豎揮MKI內(nèi)值手術(shù)的的癥者，我ij無(wú)芯隴支持或反網(wǎng)皆時(shí)中斷輕V12卻判劑的共識(shí)建設(shè).現(xiàn)有正滯表明.與坦技斥面儲(chǔ)希者電五停用叩￥1芒工劇利近行播既內(nèi)徂手4的4者出現(xiàn)了出血腳吟堵捫的坦宅.區(qū)個(gè)始果井不合理，另處，研完的胃信區(qū)問(wèn)較大，說(shuō)明可倍度非摘低，最垮專寮見(jiàn)去能達(dá)成共沮建議*15.對(duì)于使用ASAB1-325mwd行單藥病血小扳誑行二眼技防.且受探肄GI由鐐手求的的患舌.我11】不逮議申毗漢考蟲(chóng)到A5A軍心血性疾病二蝮隕肪的益處得到杓定.日耳導(dǎo)翌的北內(nèi)鎮(zhèn)撲科手點(diǎn)的血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)皎0L因此，專京W整將住地UiM內(nèi)祖.四手末朗涯慎使ffi需要注鹿的是，由于不同內(nèi)鎰手術(shù)的心血管風(fēng)瞪也因A而異，所以不應(yīng)過(guò)所有患腐提出同一畦誼.如切株更大.更薰強(qiáng)的息肉和巨他出血叫瞪易高的手術(shù)(制如EMCI.至道噸阪眼1舌拘肌切開(kāi)術(shù)丈匱切除丈、豎內(nèi)瞪卜眥切開(kāi)術(shù)和射卻消融術(shù)j時(shí)，專家照認(rèn)為可出考席中斷A認(rèn)時(shí)于服用ASA作為一眼預(yù)防的患者.成在有風(fēng)瞼內(nèi)犒手術(shù)前停用A5A,因?yàn)槌鲂恼癇iSLtTB小的心It管歐苗.有雖憚很低內(nèi)螃帽壯后恢1&時(shí)于中斷華湘，且整受擇朗GI內(nèi)鏡宇術(shù)的去肴褪化元法對(duì)是否童待在手本當(dāng)天或林17天帙宣華法扒治療達(dá)成共況推壽-無(wú)法蜓理美研敏17.財(cái)于中斷的患者巨簧受揮革GI內(nèi)領(lǐng)手術(shù)的患君，氈們無(wú)法鮮呈舌支持在:手術(shù)當(dāng)五成術(shù)后1-7天恢兵冉「治療達(dá)成共識(shí)推吞.煎雄罵相關(guān)冊(cè)罡內(nèi)密播萱焙恢MPZYizmiSf刺的附機(jī)1B.對(duì)于中11I?P2￥12叩制制目澄受擇菰白內(nèi)覽手術(shù)的慝香，我們無(wú)釜「是否立持在手術(shù)當(dāng)天遮術(shù)后1-7天族NP的”抑制荊治疔達(dá)成共識(shí)推停.器琲里理美研總注：由于有血栓栓塞高風(fēng)險(xiǎn)患者的內(nèi)鏡干預(yù)應(yīng)推遲，所以指南中的11?18條建議排除了這部分患者。有血栓栓塞高風(fēng)險(xiǎn)的患者包括：3個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性靜脈血栓栓塞（包括下肢深靜脈血栓或肺栓塞）、卒中或短暫性腦缺血發(fā)作；急性冠脈綜合征（ACS）發(fā)生后3個(gè)月內(nèi)、藥物洗脫支架植入后6個(gè)月內(nèi)或裸金屬冠脈支架植入后1個(gè)月內(nèi)無(wú)ACS史的患者；或在ACS事件發(fā)生后放置藥物洗脫支架12個(gè)月內(nèi)或放置裸金屬支架2個(gè)月內(nèi)的患者。此外，由于不同內(nèi)鏡手術(shù)的出血風(fēng)險(xiǎn)差異較大，為了方便臨床醫(yī)生進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，專家組對(duì)常見(jiàn)的經(jīng)驗(yàn)性內(nèi)鏡手術(shù)的出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了分層，以2%為閾值，分為了高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)和低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，具體可見(jiàn)表3。表3經(jīng)驗(yàn)性內(nèi)鏡手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)分層出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)天產(chǎn)重出血風(fēng)險(xiǎn)"％）/低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（粕天嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)藥的息肉切除術(shù)件1cm）帶帶活檢的胃十一指腸鏡檢查經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃控腸造瘙術(shù)（PEG/PEJ）帶％帶活檢的結(jié)腸鏡檢查有月地封彩肌切開(kāi)術(shù)的ERCP帶帶活檢的柔性乙狀結(jié)腸鏡檢查EMR/ESDERCP聯(lián)合膽管或胰管支架置入或乳頭球囊擴(kuò)張,無(wú)括約肌切開(kāi)術(shù)EUS-FNAEUS檢查，無(wú)FNA內(nèi)鏡止血（不包括APC）推進(jìn)