MDT診療及在婦科惡性腫瘤中的應(yīng)用

2022年MDT診療及在婦科惡性腫瘤中的應(yīng)用（全文）【摘要】傳統(tǒng)的單學(xué)科診療模式，患者需多次轉(zhuǎn)診，耗時(shí)長，治療依從性差。MDT多學(xué)科診療模式整合各個科室的優(yōu)勢，制定個體化高質(zhì)量的診療方案，改善患者預(yù)后。該文對MDT的歷史演變，傳統(tǒng)單學(xué)科診療模式和MDT診療模式的對比，MDT的目標(biāo)和作用，MDT有效性的循證依據(jù)，MDT的團(tuán)隊(duì)建設(shè)，MDT診療過程的障礙和難點(diǎn)，遠(yuǎn)程視頻會議及AI技術(shù)在MDT中的運(yùn)用以及在婦科腫瘤患者中運(yùn)用的臨床實(shí)踐作一評述。惡性腫瘤，包括婦科惡性腫瘤的診療是復(fù)雜的，需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（multi-disciplinaryteamMDT）診療模式。最初的腫瘤MDT診療模式始于美國，但上升到全國醫(yī)療層面則始于英國。英國衛(wèi)生部把MDT診療模式定義為：不同科室的醫(yī)務(wù)工作者在一個特定的時(shí)間和地點(diǎn)（也可以通過視頻會議）討論特定的患者，每位討論者都能夠獨(dú)立的對患者的診療發(fā)表觀點(diǎn)。MDT團(tuán)隊(duì)通常由腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科、影像科、病理科、放療科、心理科、營養(yǎng)科，護(hù)理等多個學(xué)科參與共同構(gòu)成。MDT診療應(yīng)提供全流程的診治方案，包括遺傳咨詢、營養(yǎng)治療、術(shù)前評估、手術(shù)的時(shí)機(jī)和方案、化療的時(shí)機(jī)和方案、術(shù)中可能并發(fā)癥的管理、術(shù)中及術(shù)后的護(hù)理，以及維持治療藥物選擇。MDT模式目的是提高和促進(jìn)各學(xué)科專業(yè)人員的交流與協(xié)作，制定個體化高質(zhì)量的診療方案，改善患者預(yù)后，從而提高惡性腫瘤的診治水平，推進(jìn)臨床試驗(yàn)的開展。但我國的醫(yī)療資源水平在不同地區(qū)、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異大，MDT的開展缺乏規(guī)范的制度和統(tǒng)籌規(guī)劃，同時(shí)缺乏對MDT的質(zhì)量控制，盡管越來越多的醫(yī)院嘗試MDT診療模式，但其效率并不高［1］。本文就MDT的歷史演變，目標(biāo)和作用，建立的條件、需要解決的困難和障礙以及在婦科腫瘤患者中運(yùn)用的臨床實(shí)踐等作一評述。1MDT模式的歷史演變20世紀(jì)70年，美國腫瘤學(xué)家在MDT論壇上共同討論病例，并通過委員會開展MDT會議。1995年，發(fā)表于英國的Calman-Hine報(bào)告指出了腫瘤治療中存在的問題，包括獲取腫瘤?？浦委煹耐緩讲灰?guī)范，對腫瘤的個體治療差異大等，該報(bào)告在英國引起廣泛討論。1996年英國衛(wèi)生部發(fā)表了基于循證醫(yī)學(xué)的乳腺癌診療指南，企圖建立乳腺癌治療的國家標(biāo)準(zhǔn)。隨后結(jié)腸癌、肺癌、婦科腫瘤和上消化道腫瘤也隨之建立相關(guān)指南。其共同的主題為腫瘤的治療應(yīng)由醫(yī)師、護(hù)士、放療科醫(yī)師以及其他科室成員一同提供高質(zhì)量的診療方案，以期獲得最佳的診療效果。隨著MDT診療模式在英國的廣泛應(yīng)用，該模式也被美國、澳大利亞和其他歐洲國家廣泛接受［2］。我國MDT診療模式則始于21世紀(jì)初，2010年原國家衛(wèi)生部開始組建全國腫瘤規(guī)范化診療委員會，并不斷推出腫瘤診療規(guī)范，提倡惡性腫瘤患者應(yīng)采用MDT綜合治療模式。此后，MDT在我國被以腫瘤?？漆t(yī)院為代表的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所應(yīng)用和推廣，MDT在腫瘤診療中的應(yīng)用得到了迅速發(fā)展，2018年8月21日國家衛(wèi)健委發(fā)布的《關(guān)于開展腫瘤MDT診療試點(diǎn)工作的通知》中提到，2018年至2020年在具有腫瘤診療相關(guān)?？频娜壘C合醫(yī)院和腫瘤專科醫(yī)院中，首先選擇消化系統(tǒng)腫瘤開展試點(diǎn)工作，并逐步擴(kuò)大病種范圍，并在附件中就腫瘤MDT診療試點(diǎn)醫(yī)院基本要求、MDT診療質(zhì)量控制指標(biāo)和MDT診療組織實(shí)施規(guī)范提出了具體意見，并成立了國家衛(wèi)健委MDT診療專家委員會消化系統(tǒng)腫瘤專家工作組。我院于2013年7月制定了《江蘇省腫瘤醫(yī)院腫瘤MDT管理辦法》，并成立了《腫瘤MDT綜合診療協(xié)調(diào)辦公室和專家組》，2015年7月重新修訂了《江蘇省腫瘤醫(yī)院腫瘤MDT管理辦法》，先后開展了肺小結(jié)節(jié)、肺癌、食管癌、大腸癌、軟組織腫瘤等MDT門診和團(tuán)隊(duì)建設(shè)。2傳統(tǒng)單學(xué)科診療模式和MDT診療模式在傳統(tǒng)的單學(xué)科模式下，腫瘤患者去內(nèi)科則化療，去外科則手術(shù)治療，到了放療科則可能放療，患者的診療效果很大程度上依賴首診醫(yī)生的能力和水平。有時(shí)患者需要多次轉(zhuǎn)診，耗時(shí)長，治療依從性差，醫(yī)療糾紛多，各個科室缺乏溝通和聯(lián)系。單學(xué)科模式是看“人生的病”，而MDT模式則是看“生病的人”。MDT模式根據(jù)患者的身心狀況，腫瘤的具體部位、病理類型、侵犯范圍（分期）和發(fā)展趨向，結(jié)合分子生物學(xué)的改變，有計(jì)劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的MDT各種有效手段，以最適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)費(fèi)用，取得最好的治療效果，同時(shí)最大限度地改善患者的生存質(zhì)量。即提供準(zhǔn)確、及時(shí)的疾病診斷，整合各個科室的臨床知識、技能和經(jīng)驗(yàn)，保證高質(zhì)量的診斷，制定個體化治療方案，做出基于循證醫(yī)學(xué)的決策。對于復(fù)雜病例，MDT團(tuán)隊(duì)要考慮手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方案和并發(fā)癥等，還應(yīng)考慮患者意愿和經(jīng)濟(jì)能力。對于非復(fù)雜病例，要保證治療基于最新的研究和指南。MDT的主要目標(biāo)和作用MDT的主要目標(biāo)是改善患者的預(yù)后，促進(jìn)科室之間的交流與合作，通過搭建學(xué)術(shù)討論平臺，提高醫(yī)生的專業(yè)知識和專業(yè)技能。在對復(fù)雜病例的討論過程中，成員可以學(xué)習(xí)其他科室的專業(yè)知識并接受不同的觀點(diǎn)，成員之間的交流也會隨著會議規(guī)律性的舉辦而加強(qiáng)［2］。甚至患者都可以參加MDT討論，患者可以感受到多個學(xué)科在針對他的病情細(xì)致的討論，使之更加深刻地了解自己的病情和診療方案，從而增加患者對治療的依從性，但該過程面臨著一些倫理問題。我院在MDT發(fā)展中，提出了MDT以下幾個作用：①提供規(guī)范化和個體化的診療方案，全面提升腫瘤診療水平;②MDT團(tuán)隊(duì)要成為腫瘤診療規(guī)范的制定者和宣傳者；③MDT要成為臨床研究的發(fā)動機(jī)，通過MDT討論而發(fā)現(xiàn)臨床存在的不足，將發(fā)現(xiàn)的問題納入臨床研究范圍，為臨床研究提供更好的素材，成為學(xué)科建設(shè)的孵化器;④MDT要成為年輕醫(yī)師的學(xué)習(xí)基地，成為對外交流的窗；⑤MDT要成為展示醫(yī)療技術(shù)和診療水平的宣傳機(jī)。MDT有效性的循證依據(jù)縱隔淋巴結(jié)的受累是肺癌分期的關(guān)鍵之一，Liam等［3］發(fā)現(xiàn)MDT可以提高對肺癌分期的準(zhǔn)確性。一個比較非小細(xì)胞肺癌患者接受MDT診療模式之前和之后的生存期的研究提示，接受MDT診療之前中位數(shù)生存期為3.2個月，而接受MDT后為6.6個月(PV0.1)。Huang等［4］對2010年至2015年間食管癌患者回顧性分析發(fā)現(xiàn)，MDT診療降低了2期、3期和4期患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，其中3期患者最顯著(HR=0.72,95%CI:0.67?0.)。2018年Chen等［5］針對161例結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移或者肝轉(zhuǎn)移的患者回顧性研究發(fā)現(xiàn)，MDT組3年生存率為48.75%，非MDT組3年生存率為24.21%，MDT診療提高了患者生存期。Rosander等［6］對3157例局部晚期結(jié)腸癌患者分析發(fā)現(xiàn)，MDT可以提高局部晚期結(jié)腸癌患者的預(yù)后。Friedland等［7］對726例1996年至28年頭頸腫瘤患者回顧性分析發(fā)現(xiàn)，MDT提高了^期患者的5年生存率(HR=0.69，95%CI:0.51?0.88)。目前，MDT有效性已被證實(shí)，對于MDT質(zhì)量評估的系統(tǒng)性分析工具也已見于報(bào)道［8］。MDT團(tuán)隊(duì)的建立MDT團(tuán)隊(duì)建立的關(guān)鍵有：優(yōu)秀的領(lǐng)導(dǎo)力、積極的團(tuán)隊(duì)意識、有效的行政支持、高質(zhì)量的信息和充足的資金支持。優(yōu)秀的領(lǐng)導(dǎo)力是先決條件，領(lǐng)導(dǎo)者要建立一個鼓勵成員發(fā)言的民主氛圍，要像樂隊(duì)的指揮者一樣，促進(jìn)各個成員協(xié)作，最終領(lǐng)導(dǎo)者的總結(jié)不僅僅是對成員發(fā)言的匯總，而是結(jié)合成員發(fā)言，創(chuàng)新性的做出決策。團(tuán)隊(duì)成員之間要互相尊重，每個成員作出可視化的貢獻(xiàn)。醫(yī)院的行政支持也很重要，醫(yī)務(wù)處要幫助領(lǐng)導(dǎo)者聯(lián)系各個科室，提供可以投影的會議場地，選定合適的時(shí)間。資金支持是mdt的基礎(chǔ)，醫(yī)院要針對MDT提供專門的資金支持［2］。MDT成員應(yīng)該包括牽頭人、討論專家以及秘書。①M(fèi)DT牽頭人：一般由科主任或?qū)W科帶頭人負(fù)責(zé)，其職責(zé)為聯(lián)系各科室組建MDT團(tuán)隊(duì)，培訓(xùn)MDT成員，制定并實(shí)施MDT診療方案。②MDT討論專家：一般由副主任醫(yī)師職稱以上人員擔(dān)任，包括婦科腫瘤科、泌尿外科、普通外科、血管外科、影像科、病理學(xué)、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)、營養(yǎng)學(xué)及護(hù)理等專業(yè)的專家，其職責(zé)為給出本專業(yè)的意見，提供相關(guān)指南文獻(xiàn)進(jìn)展資料。③MDT秘書：由高年資主治醫(yī)師擔(dān)任，負(fù)責(zé)安排MDT會議，其職責(zé)為安排MDT的時(shí)間及場地，匯報(bào)病史，記錄MDT討論內(nèi)容，定期組織科室回顧討論MDT病例［1］。MDT在婦科腫瘤中的實(shí)踐6.1卵巢癌的MDT實(shí)踐卵巢癌是婦科腫瘤中病死率最高的惡性腫瘤，超過70%的患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已為晚期，伴有盆腹腔廣泛性轉(zhuǎn)移，涉及多個器官，由于卵巢癌極易復(fù)發(fā)，需要長期管理和治療，傳統(tǒng)的“專病專治”模式難以提供高質(zhì)量的診治方案，患者難以受益。卵巢癌患者常常伴有營養(yǎng)不良，術(shù)前營養(yǎng)科要會診，開出營養(yǎng)處方。結(jié)合患者基礎(chǔ)疾病，需呼吸科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科以及麻醉科等會診。護(hù)士要完善患者的CapriniVTE評分，指導(dǎo)患者醫(yī)用彈力襪預(yù)防術(shù)后下肢靜脈血栓。卵巢癌常常伴有多個器官的轉(zhuǎn)移，術(shù)前影像科、普外科、泌尿外科、胸外科、病理科、婦科要組織MDT討論，設(shè)計(jì)手術(shù)方案，尋找手術(shù)時(shí)機(jī)，關(guān)注術(shù)中并發(fā)癥的管理，可以通過影像學(xué)Suidan模型和術(shù)中Fagotti腹腔鏡等評分預(yù)測滿意減瘤術(shù)，術(shù)中各科室協(xié)助一起上臺［9］。Yang等［10］通過腹腔鏡聯(lián)合MDT對58例復(fù)發(fā)性卵巢癌患者評估，以預(yù)測滿意的減瘤術(shù)。該研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡聯(lián)合MDT模式有助于幫助篩選合適的患者行滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，有助于制定個體化的手術(shù)方案。術(shù)中要培訓(xùn)器械護(hù)士的無瘤原則，清掃淋巴結(jié)時(shí)要備好血管縫線。巡回護(hù)士要對患者全流程保暖。卵巢癌的手術(shù)創(chuàng)傷較大，快速康復(fù)(enhancedrecoveryaftersurgeryERAS)理念要貫穿治療始終，需要麻醉醫(yī)師、護(hù)理人員、手術(shù)醫(yī)師以及營養(yǎng)科、疼痛科專家等一起合作。卵巢癌常常侵犯結(jié)直腸，常需行造術(shù)，醫(yī)院設(shè)立造門診，教育患者及家屬早期的造護(hù)理，造的形成會對患者帶來巨大心理打擊，對患者的心理護(hù)理尤其重要，鼓勵造患者之間的心理溝通，強(qiáng)化術(shù)后護(hù)理及出院指導(dǎo)。陳秀云等［11］對80例行卵巢癌減瘤術(shù)加回腸造痿術(shù)患者回顧性分析發(fā)現(xiàn)，MDT組并發(fā)癥發(fā)生率為11.43%，顯著性低于對照組的26.67%(P<0.05)，表明多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的卵巢癌術(shù)后回腸造管理有助于降低造并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者滿意度。部分卵巢癌存在家族遺傳性，應(yīng)聯(lián)合病理科設(shè)立卵巢癌的遺傳咨詢門診，常見的遺傳病包括遺傳性乳腺癌-卵巢癌綜合征及林奇綜合征，此外，同源重組缺陷的基因突變也可以引起卵巢癌的發(fā)生。利用分子生物學(xué)方法檢測并進(jìn)行遺傳評估，可以篩選靶向藥物如PARP抑制劑，精準(zhǔn)治療卵巢癌。卵巢癌容易復(fù)發(fā)，患者容易焦慮，針對患者的心理輔導(dǎo)也尤其重要，心理治療應(yīng)成為卵巢癌治療的一部分［9］。中山大學(xué)腫瘤防治中心的邱雅等［12］分析2017年月至2019年6月參加中山大學(xué)腫瘤防治中心卵巢癌單病種MDT會診的連續(xù)性患者隊(duì)列，以評價(jià)MDT模式在卵巢癌臨床實(shí)踐中的作用，建議手術(shù)治療154例次（154/265，58.1%），其中145例次（145/154，94.2%）執(zhí)行手術(shù)，143例次（143/145，98.6%）達(dá)到預(yù)期療效，與未執(zhí)行者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（98.6%vs.33.3%，P<0.1）oMDT模式在卵巢癌患者的病情評估、治療方案布局以及全程管理等環(huán)節(jié)中發(fā)揮重要作用，可以明顯改善近期治療效果。但由于隨訪時(shí)間及病例數(shù)有限，卵巢癌單病種MDT對遠(yuǎn)期預(yù)后的影響有待進(jìn)一步探索。6.2宮頸癌的MDT診療實(shí)踐宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，MDT在宮頸癌診療中有效性也得到了驗(yàn)證，如2017年，Grover等人介紹了每周1次的MDT門診，可以使宮頸癌患者從就診到治療時(shí)間從以前的108d縮短到39d，并認(rèn)為MDT可以在像博茨瓦納這樣中低收入國家中推廣應(yīng)用［13］。我們知道，宮頸癌的分期是診療過程中最重要的一環(huán)°NCCN指南指出，IIB期宮頸癌初始治療以放療為主。識別HB期宮頸癌需要婦科醫(yī)師、放療科醫(yī)生和影像科醫(yī)生共同討論。宮頸癌的手術(shù)范圍較大，容易損傷輸尿管，術(shù)中可以請泌尿外科醫(yī)生提前放置輸尿管支架，預(yù)防輸尿管損傷。復(fù)發(fā)性宮頸癌治療難度大，中心性復(fù)發(fā)患者可以行中心性病灶切除或者盆腔廓清術(shù)，需要麻醉科、普外科、泌尿外科和重癥監(jiān)護(hù)科協(xié)助。術(shù)后根據(jù)患者的病理可以做腫瘤突變負(fù)荷(tumormutationburden，TMB)、PD-L1等檢測，指導(dǎo)宮頸癌的免疫治療或其他靶向治療。妊娠合并宮頸癌臨床雖然少見，但處理起來較為棘手，需要關(guān)注腫瘤進(jìn)展和胎兒安全，因此需要產(chǎn)科、腫瘤內(nèi)科和婦瘤科等共同參加。對于未育而強(qiáng)烈需要保留生育功能的年輕宮頸癌患者，更需要產(chǎn)科、婦瘤科、生殖科和病理科一起討論，制定個體化治療方案［14］。目前國內(nèi)外尚未有MDT在宮頸癌診療相關(guān)循證依據(jù)的報(bào)道，但MDT團(tuán)隊(duì)模式無疑讓宮頸癌的診療更加規(guī)范化、個體化。6.3子宮內(nèi)膜癌的MDT診療實(shí)踐部分子宮內(nèi)膜癌具有家族遺傳背景，需要篩查林奇綜合征，要進(jìn)行DNA的錯配修復(fù)基因突變(MLH1、MSH2、MSH6或PMS2)檢測從而篩選內(nèi)膜癌高危人群，這就需要病理科協(xié)助報(bào)告解讀。針對早期患者，需要影像科、婦瘤科、病理科一起討論尋找高危因素。對于子宮內(nèi)膜癌需要保留生育功能的患者，更需要婦瘤科、生殖科、婦科內(nèi)分泌醫(yī)師一起討論和制定診療方案。晚期子宮內(nèi)膜癌處理棘手，其手術(shù)范圍類似于卵巢癌，多伴有多個器官轉(zhuǎn)移，需要普外科、泌尿外科甚至胸外科一起協(xié)助上臺手術(shù)，術(shù)后要完善患者的分子分型檢測，病理科解讀報(bào)告必不可少［14］。MDT診療過程的障礙和難點(diǎn)盡管MDT診療模式有很多優(yōu)點(diǎn)，但MDT運(yùn)行依然存