遼寧世星藥化有限公司“6•20”

遼寧世星藥化有限公司“6?20”較大窒息事故調(diào)查處理報(bào)告2018年6月20日22時(shí)左右，遼寧世星藥化有限公司（以下簡(jiǎn)稱世星公司）在清理對(duì)氯苯胺結(jié)晶釜過(guò)程中，發(fā)生一起較大窒息事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失449.6744萬(wàn)元。事故發(fā)生后，市委、市政府高度重視，市委副書(shū)記、市長(zhǎng)王力威作出重要指示批示，要求做好善后處置工作，并依法嚴(yán)肅調(diào)查處理。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）的規(guī)定，市政府成立了由市安監(jiān)局、市公安局、市總工會(huì)、龍港區(qū)政府及相關(guān)部門組成的事故調(diào)查組。調(diào)查組聘請(qǐng)專家參與調(diào)查，同時(shí)邀請(qǐng)市、區(qū)兩級(jí)監(jiān)察委參加。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、檢測(cè)檢驗(yàn)、調(diào)查取證和綜合分析，查清了事故經(jīng)過(guò)、原因和損失，查明了事故性質(zhì)，認(rèn)定了事故責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議和防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、基本情況（一）事故單位情況世星公司前身為葫蘆島藥物化工廠，始建于1992年，占地面積約22萬(wàn)平方米，2004年更名為遼寧世星藥化有限公司。公司類型：有限責(zé)任公司；注冊(cè)地址：葫蘆島市龍港區(qū)錦葫北路4號(hào)；注冊(cè)資本：6600萬(wàn)元；統(tǒng)一社會(huì)代碼：91211400120770309T。現(xiàn)有員工582人。該企業(yè)于2018年2月12日換發(fā)危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證，有效期至2021年2月11日，許可范圍：2-氯硝基苯；4-氨基(苯)酚；4-氯硝基苯；4-硝基(苯)酚；對(duì)氯苯胺。（二）事故車間（對(duì)氯苯胺車間）情況世星公司對(duì)氯苯胺項(xiàng)目為改建項(xiàng)目，2017年4月完成安全設(shè)施竣工驗(yàn)收，2018年2月取得危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證，年產(chǎn)5000噸對(duì)氯苯胺。車間實(shí)行三班兩運(yùn)轉(zhuǎn)，每班8人，另有主任1人，值班主任1人，核算員1人。事故發(fā)生在結(jié)晶提純單元1#結(jié)晶釜內(nèi)，該單元主要生產(chǎn)過(guò)程為：將對(duì)氯苯胺粗品與85%乙醇混合溶液（重量比1:3，溫度85℃）混合，通過(guò)管線流入結(jié)晶釜中，啟動(dòng)電機(jī)攪拌4小時(shí)，同時(shí)開(kāi)啟循環(huán)冷卻水逐漸降溫至0-5℃，對(duì)氯苯胺結(jié)晶成顆粒狀固體析出。用泵將結(jié)晶液加入到離心機(jī)中進(jìn)行液固分離操作，分離出的固態(tài)對(duì)氯苯胺濕品在包裝工房?jī)?nèi)烘干后被包裝成成品。工藝流程圖如下：對(duì)氯苯胺結(jié)晶提純工藝流程圖二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)2018年6月20日20時(shí)左右，世星公司對(duì)氯苯胺車間操作工穆森在崗位門口看到車間值班主任柏文演、段長(zhǎng)耿朝民、包裝崗位（原結(jié)晶崗位）操作工左曉峰3人在1#對(duì)氯苯胺結(jié)晶釜旁（該結(jié)晶釜因工藝原因于2018年3月底停用，一直用氮?dú)獗Ｗo(hù)，氮?dú)鈮毫?公斤，事故后經(jīng)測(cè)試同類結(jié)晶釜氧氣含量為2.3%），約22時(shí)左右，穆森發(fā)現(xiàn)3人不見(jiàn)了，且電話聯(lián)系不上，后到釜前查看，發(fā)現(xiàn)3人暈倒在釜內(nèi)，立即喊來(lái)其他崗位人員前來(lái)救援，但沒(méi)有成功，隨即撥打了119和120。龍港消防中隊(duì)22時(shí)15分趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)罐內(nèi)氣體進(jìn)行稀釋后將3名被困人員救出，并移交現(xiàn)場(chǎng)120醫(yī)護(hù)人員施救，3人經(jīng)搶救無(wú)效死亡。（二）應(yīng)急救援情況22時(shí)15分，龍港消防中隊(duì)趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，在確定被困人員位置后，立即調(diào)放空氣呼吸器氣瓶對(duì)罐內(nèi)人員進(jìn)行供氧，并鋪設(shè)水槍陣地對(duì)罐內(nèi)氣體進(jìn)行稀釋，由于罐口狹小，操作面狹窄，派遣1名瘦小官兵佩戴移動(dòng)供氣源面罩，攜帶大繩進(jìn)入罐內(nèi)實(shí)施救人，3名被困人員相繼被救出，并移交現(xiàn)場(chǎng)120醫(yī)護(hù)人員施救。23時(shí)14分，120醫(yī)護(hù)人員宣布搶救無(wú)效，3人死亡。三、事故原因及性質(zhì)（一）直接原因經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)測(cè)，1#結(jié)晶釜規(guī)格φ1800mm×1600mm，頂部人孔內(nèi)徑φ400mm，底部閥尺寸DN100。該釜內(nèi)有攪拌器、盤管、中部有橫梁等，內(nèi)部空間狹小，適合1名成年人作業(yè)。調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)釜內(nèi)有鐵鍬、扁鏟、手套等作業(yè)工具，底部有少量固體殘?jiān)?。通過(guò)問(wèn)詢了解，該結(jié)晶釜因工藝原因于2018年3月底停用，并注氮保護(hù)。當(dāng)日晚20時(shí)左右，對(duì)氯苯胺車間氫化崗位操作工穆森在崗位門口看到操作工左曉峰、段長(zhǎng)耿朝民、值班主任柏文演3人在1#結(jié)晶釜附近，約22時(shí)左右，穆森發(fā)現(xiàn)3人暈倒在釜內(nèi)。經(jīng)事故后檢查企業(yè)相關(guān)資料及現(xiàn)場(chǎng)遺留物品分析：值班主任柏文演在未按《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014）要求辦理進(jìn)入受限空間作業(yè)票證的情況下，擅自組織清理作業(yè)，違章指揮段長(zhǎng)耿朝民和操作工左曉峰清理結(jié)晶釜內(nèi)對(duì)氯苯胺結(jié)晶，左曉峰僅佩戴防塵面具、未拴安全救護(hù)繩，違章進(jìn)入氮?dú)獗Ｗo(hù)的1#對(duì)氯苯胺結(jié)晶釜進(jìn)行清理作業(yè)。釜外的段長(zhǎng)耿朝民、值班主任柏文演發(fā)現(xiàn)左曉峰出現(xiàn)異常后，在未進(jìn)行通風(fēng)、未佩戴任何防護(hù)用具的情況下，依次入釜盲目施救，致使事故擴(kuò)大，造成3人窒息死亡。綜上，事故調(diào)查組分析認(rèn)定：在未對(duì)1#結(jié)晶釜進(jìn)行充分置換處理，在未進(jìn)行氧含量分析合格的情況下，柏文演擅自組織清理作業(yè)，違章指揮操作工左曉峰盲目進(jìn)入釜內(nèi)違章作業(yè)遇險(xiǎn)，耿朝民和柏文演盲目施救，導(dǎo)致3人窒息死亡，是這起事故的直接原因。（二）間接原因1、世星公司未落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任（1）世星公司未制定規(guī)范的安全生產(chǎn)規(guī)章制度，現(xiàn)場(chǎng)安全管理制度缺失，未執(zhí)行受限空間作業(yè)審批制度、操作規(guī)程，未制定受限空間作業(yè)應(yīng)急救援預(yù)案?，F(xiàn)場(chǎng)未配備受限空間作業(yè)監(jiān)護(hù)人員，未開(kāi)展受限空間安全培訓(xùn)教育，未向從業(yè)人員告知受限空間作業(yè)的危險(xiǎn)因素、防范措施和事故應(yīng)急措施，未開(kāi)展受限空間作業(yè)應(yīng)急演練。（2）世星公司各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，公司組織機(jī)構(gòu)混亂，分工不明，職責(zé)不清，隱患排查不到位，對(duì)生產(chǎn)車間的相關(guān)規(guī)定和安全操作規(guī)程執(zhí)行不到位，對(duì)生產(chǎn)車間工人的違章行為缺乏有效管理。如對(duì)氯苯胺結(jié)晶釜具體是什么時(shí)間停止使用的，采取了哪些保護(hù)措施，從車間到公司層管理人員都講不清楚。各層管理人員均有權(quán)利決定設(shè)備的開(kāi)停，無(wú)計(jì)劃、不需要請(qǐng)示，無(wú)設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)臺(tái)賬和記錄。（3）世星公司未建立規(guī)范的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)檔案，未按相關(guān)規(guī)定及時(shí)對(duì)新、老員工進(jìn)行三級(jí)安全教育，特別是對(duì)一線職工的培訓(xùn)針對(duì)性不強(qiáng)，不到位，比如：對(duì)轉(zhuǎn)崗的人員，未重新進(jìn)行車間級(jí)和班組級(jí)安全教育；安全生產(chǎn)調(diào)度會(huì)流于形式，只是口頭安排工作。不召開(kāi)班前會(huì)，段長(zhǎng)只在巡崗時(shí)，強(qiáng)調(diào)注意安全；事故應(yīng)急救援演練只做表面文章，只有管理人員參加演練，操作工人不參加，達(dá)不到應(yīng)急救援演練的真正效果。2、相關(guān)職能部門監(jiān)管職能落實(shí)不到位（1）龍港區(qū)安監(jiān)局日常執(zhí)法監(jiān)督力度不夠。監(jiān)管執(zhí)法檢查時(shí)，側(cè)重現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查，忽視對(duì)企業(yè)規(guī)章制度的制定及貫徹執(zhí)行、企業(yè)員工三級(jí)教育培訓(xùn)、事故應(yīng)急救援演練等方面的監(jiān)督管理。在執(zhí)法檢查中發(fā)現(xiàn)該企業(yè)特殊作業(yè)票證存在問(wèn)題后，未采取有效手段督促企業(yè)切實(shí)整改，未能監(jiān)督企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)到位。（2）龍港區(qū)政府對(duì)安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)不力。龍港區(qū)政府貫徹落實(shí)市委、市政府關(guān)于安全生產(chǎn)的決策部署不到位。分管安監(jiān)局的徐忠滿副區(qū)長(zhǎng)帶隊(duì)檢查該企業(yè)安全生產(chǎn)工作中，存在檢查不到位問(wèn)題。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查分析認(rèn)定：該起事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、事故責(zé)任分析及處理建議（一）建議不予追究責(zé)任人員1、左曉峰，男，世星公司對(duì)氯苯胺車間包裝崗位（原結(jié)晶崗位）操作工。未拒絕柏文演違章指揮，未佩帶符合要求的防護(hù)用具，冒險(xiǎn)進(jìn)入結(jié)晶釜內(nèi)違章清理對(duì)氯苯胺結(jié)晶，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，建議不予追究其責(zé)任。2、耿朝民，男，世星公司對(duì)氯苯胺車間段長(zhǎng)。未拒絕柏文演違章指揮，并制止左曉峰違章作業(yè)，在發(fā)現(xiàn)其昏迷后，未佩帶防護(hù)用具盲目進(jìn)入結(jié)晶釜內(nèi)施救，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，建議不予追究其責(zé)任。3、柏文演，男，世星公司對(duì)氯苯胺車間值班主任。擅自組織、違章指揮他人冒險(xiǎn)進(jìn)入結(jié)晶釜內(nèi)清理對(duì)氯苯胺結(jié)晶，對(duì)耿朝民盲目施救未加制止，同時(shí)也參與救援，造成事故擴(kuò)大，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，建議不予追究其責(zé)任。（二）建議追究刑事責(zé)任人員4、張濤，男，世星公司對(duì)氯苯胺車間主任，負(fù)責(zé)車間全面工作。未能充分履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)生產(chǎn)車間的相關(guān)規(guī)定和安全操作規(guī)程貫徹落實(shí)不到位；對(duì)車間內(nèi)操作工人的違章行為缺乏有效管理；未組織受限空間作業(yè)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；未組織開(kāi)展受限空間作業(yè)應(yīng)急演練。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第2、4、5、6項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。建議由公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹?，依法追究其刑事?zé)任。5、王文勇，男，世星公司安監(jiān)部長(zhǎng)，負(fù)責(zé)世星公司安全監(jiān)管工作。未能充分履行安全監(jiān)管職責(zé)，對(duì)企業(yè)的相關(guān)規(guī)定和安全操作規(guī)程貫徹落實(shí)不到位。未按照規(guī)定對(duì)設(shè)備的停止和使用執(zhí)行報(bào)備制度；未對(duì)特殊作業(yè)票證的簽發(fā)實(shí)施有效監(jiān)管；未組織本單位受限空間作業(yè)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；未組織開(kāi)展受限空間作業(yè)應(yīng)急演練；對(duì)工人的違章行為缺乏有效管控，生產(chǎn)管理混亂。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第2、4、5、6項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。建議由公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹?，依法追究其刑事?zé)任。6、高華維，男，世星公司副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)生產(chǎn)、安全工作。未充分履行《安全生產(chǎn)法》規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未認(rèn)真貫徹執(zhí)行各規(guī)章制度和崗位責(zé)任制；未對(duì)員工進(jìn)行有效的安全培訓(xùn)教育；未進(jìn)行有效的日常檢查和監(jiān)督，未及時(shí)排查本單位生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第2、4、5、6項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。建議由公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹?，依法追究其刑事?zé)任。（三）建議企業(yè)給予處分人員7、董廣林，男，世星公司董事長(zhǎng)兼總經(jīng)理，是該企業(yè)主要負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)全面工作。未正確履行《安全生產(chǎn)法》第十八條第1、2、3、5、6項(xiàng)規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十一條第二款之規(guī)定，建議世星公司給予撤職（董事長(zhǎng)兼總經(jīng)理）處分。（四）建議給予行政處分人員8、曹帥，男，龍港區(qū)安監(jiān)局黨組會(huì)議決定任礦山?；k主任（有會(huì)議記錄，無(wú)任命文件），事業(yè)編制，直接歸張文思管理，在日常工作中僅負(fù)責(zé)整理內(nèi)業(yè)資料及現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)法文書(shū)制作（在執(zhí)法檢查中，張文思起決定性作用，曹帥起輔助性作用）。在跟隨張文思的執(zhí)法檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)該企業(yè)特殊作業(yè)票證存在問(wèn)題后，未采取有效手段督促企業(yè)切實(shí)整改。建議監(jiān)察部門給予行政警告處分。9、張文思，男，龍港區(qū)安監(jiān)局主任科員，在日常工作中具體負(fù)責(zé)礦山?；k全面工作。監(jiān)管執(zhí)法檢查時(shí)，側(cè)重現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查，忽視對(duì)企業(yè)規(guī)章制度的制定及貫徹執(zhí)行、企業(yè)員工三級(jí)教育培訓(xùn)、事故應(yīng)急救援演練等方面的的監(jiān)督管理。在執(zhí)法檢查中發(fā)現(xiàn)該企業(yè)特殊作業(yè)票證存在問(wèn)題后，未采取有效手段督促企業(yè)切實(shí)整改，未能監(jiān)督企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)到位。建議監(jiān)察部門給予行政記大過(guò)處分。10、費(fèi)樹(shù)會(huì)，男，龍港區(qū)安監(jiān)局局長(zhǎng)，負(fù)責(zé)全局工作，并分管危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管工作，指導(dǎo)礦山?；k對(duì)世星公司進(jìn)行監(jiān)督檢查不到位。建議監(jiān)察部門給予行政記過(guò)處分。11、徐忠滿，男，龍港區(qū)人民政府副區(qū)長(zhǎng)，分管全區(qū)安全生產(chǎn)工作，分管區(qū)安監(jiān)局。對(duì)安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)不力，帶隊(duì)檢查世星公司安全生產(chǎn)工作中，存在檢查不到位問(wèn)題。建議龍港區(qū)政府給予通報(bào)批評(píng)。（五）建議對(duì)其他單位的處理12、遼寧久安安全技術(shù)咨詢有限公司，乙級(jí)評(píng)價(jià)單位。出具世星公司《遼寧世星藥化有限公司10000噸/年氫化法鄰氨基苯甲醚、5000噸/年氫化法對(duì)氯胺搬遷項(xiàng)目安全設(shè)施竣工驗(yàn)收評(píng)價(jià)報(bào)告》及《遼寧世星藥化有限公司現(xiàn)狀評(píng)價(jià)報(bào)告》（2018年版），報(bào)告中部分符合項(xiàng)確認(rèn)與實(shí)際不符，根據(jù)《安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)管理規(guī)定》（國(guó)家安監(jiān)總局令第22號(hào)）相關(guān)規(guī)定，另由省安監(jiān)局予以處理。（六）建議給予行政處罰人員董廣林，男，世星公司董事長(zhǎng)兼總經(jīng)理，是企業(yè)主要負(fù)責(zé)人，未正確履行《安全生產(chǎn)法》第十八條第1、2、3、5、6項(xiàng)規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第2項(xiàng)之規(guī)定，建議由市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局處其上一年年收入40%的罰款，計(jì)人民幣3.6744萬(wàn)元（董廣林2017年年收入9.186萬(wàn)元，見(jiàn)企業(yè)證明）。（七）對(duì)事故責(zé)任單位的行政處罰建議世星公司未依法履行《安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第2項(xiàng)規(guī)定，結(jié)合行政處罰自由裁量標(biāo)準(zhǔn)，建議由市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)世星公司處以60萬(wàn)元罰款。五、事故防范與整改措施（一）世星公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，認(rèn)真執(zhí)行法律法規(guī)及規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)管理工作。一要建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；二要規(guī)范并執(zhí)行本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程；三要按照規(guī)定配齊安全生產(chǎn)管理人員；四要確保應(yīng)當(dāng)具備的安全生產(chǎn)條件所必須的資金投入，為從業(yè)人員配齊勞動(dòng)防護(hù)及應(yīng)急救援裝備；五要結(jié)合本單位的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)制定事故應(yīng)急救援預(yù)案，并定期開(kāi)展演練；六要開(kāi)展安全培訓(xùn)教育，向從業(yè)人員告知各崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施及事故應(yīng)急措施；七要進(jìn)一步要求?；菲髽I(yè)建立并嚴(yán)格執(zhí)行隱患排查治理制度，對(duì)設(shè)備、工藝、技術(shù)以及生產(chǎn)作業(yè)等開(kāi)展經(jīng)常性、常態(tài)化安全隱患排查治理；八要緊盯重大危險(xiǎn)源、特殊作業(yè)等重大風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，認(rèn)真開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，按要求配備完善可燃和有毒有害氣體泄露檢測(cè)報(bào)警裝置、自動(dòng)控制聯(lián)鎖裝置，緊急停車（緊急切斷）裝置；九要加強(qiáng)對(duì)直接作業(yè)環(huán)節(jié)的管理，尤其加強(qiáng)對(duì)動(dòng)火作業(yè)、受限空間作業(yè)的管理，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)和作業(yè)審批，堅(jiān)決杜絕“三違”行為；十要符合有關(guān)法律、行政法規(guī)和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的其他安全生產(chǎn)條件。（二）龍港區(qū)安監(jiān)局要督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，全面深入開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查，深入排查安全生產(chǎn)