《醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進實施方案》

《醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進實施方案》巴中市巴州康達醫(yī)院

醫(yī)療質量與平安管理和持續(xù)改進方案

醫(yī)療質量與平安是醫(yī)院進展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必定產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷進展，為正確有效地實施標準化醫(yī)療質量與平安管理，結合我院實際，特制定本方案。

一、指導思想

（一）實行全面質量與平安管理和全程質量掌握。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量與平安掌握流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）強化醫(yī)療核心制度及監(jiān)督實施，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例爭論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

（四）質量與平安掌握部門有方案、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質量問題，進行特地調研，并制定全面的干預措施。

二、管理體系

全程醫(yī)療質量掌握系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質量與平安管理委員會及醫(yī)務科質量與平安掌握辦公室、科室醫(yī)療質量與平安掌握小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。

（一）醫(yī)院醫(yī)療與平安質量管理委員會

醫(yī)院醫(yī)療質量與平安管理委員會由院領導和科主任組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質量與平安管理工作的第一責任者。醫(yī)務科、質控

辦、護理部、門診部、院感辦等為醫(yī)院質量與平安管理職能部門，其職責分述如下：

1、醫(yī)療質量與平安管理委員會職責

（1）全面負責醫(yī)院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作的質量與平安管理。

（2）負責制定全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作質量與平安管理的年度工作方案。

（3）審議醫(yī)務科制定的有關醫(yī)療質量與平安管理的實施措施。對全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作的質量掌握指標進行檢查、評價，并提出改進意見。

（4）對全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作中的平安隱患提出指導性的意見和改進要求。

（5）制訂醫(yī)院新技術、新方法準入管理制度和規(guī)定。認定醫(yī)院新技術、新方法的等級和臨床價值，打算對醫(yī)院新技術、新方法的準入。

（6）爭論全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作中的差錯、過失和事故等大事的性質、存在問題，提出院內處理意見（涉及的責任科室或責任人應回避）及整改意見。

（7）提出全院醫(yī)、護、技人員質量與平安訓練、培訓的要求，并檢查其落實狀況。

（8）質量與平安管理委員會秘書負責委員會會議記錄。

2、醫(yī)務科質量掌握辦公室職責

（1）醫(yī)務科質量與平安掌握部門接受主管院長和醫(yī)療質量與平安管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。

（2）收集科主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協(xié)調各科室質量掌握過程中存在的問題和沖突。

（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質量與平安管理委員會匯報。

（4）收集病案質控組反饋的各科室終末醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

（5）每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以便與績效掛鉤。

（二）科室醫(yī)療質量與平安掌握小組職責

科室是醫(yī)療質量與平安管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量與平安的第一責任者。科室質控小組職責如下：

1、各科室醫(yī)療質量與平安掌握小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。

2、結合本專業(yè)特點及進展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療指南、操作規(guī)范、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

3、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。

4、收集與本科室有關的問題，提出整改措施。將醫(yī)療質量與平安問題反饋給相關職能部門。

（三）醫(yī)務人員自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素養(yǎng)、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量掌握的基本點。在質控過程中，特殊強調十六項核心制度的落實，確保醫(yī)療質量與平安掌握的正的確施。

三、醫(yī)療質量與平安管理內容

（一）基礎醫(yī)療質量與平安管理

基礎醫(yī)療質量與平安管理是指醫(yī)院人力資源、財務管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設施、醫(yī)療設備、業(yè)務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質量與平安管理中最基本的一環(huán)。

1、制度建設：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療指南、技術操作規(guī)范；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質量考核標準。

2、人力資源管理：根據(jù)二級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設置科室，合理支配人員，做到合理、高效、優(yōu)質服務，充分調動人員

的樂觀性。

3、服務臨床一線：醫(yī)務科、護理部、辦公室、總務科、設備科等科室要常常性地深化到一線，服務到臨床一線，堅持下送下收。

4、改善服務流程，為病人提高快捷平安服務。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危急不下班，設立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員送水服藥，為病人導醫(yī)，診費公開，供應查詢，保持清潔寧靜的舒適環(huán)境等。

（二）環(huán)節(jié)質量與平安管理：

醫(yī)療質量與平安是醫(yī)務人員利用醫(yī)療技術為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務的供應過程與實現(xiàn)同時進行，很難對醫(yī)療服務進行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質量直接影響到醫(yī)療質量，且醫(yī)療服務對象是人，服務過程中消失不合格可能產(chǎn)生嚴峻后果，且難以訂正，可見，環(huán)節(jié)質量與平安管理非常重要。

1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必需嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質量與平安管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要常常開展履職訓練。

2、抓好科室質量與平安管理：科室質量與平安管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關鍵環(huán)節(jié)，能準時發(fā)覺及訂正醫(yī)療過程中的質量問題。科主任、護士長是科室質量與平安管理負責人，要狠抓落實。加強對醫(yī)療質量與平安關鍵環(huán)節(jié)（危重疑難病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務技術管理等）、重點部門和重要崗位（急診、手術室、介入手術室、麻醉科、重癥監(jiān)護病房、內鏡室、血液凈化室、產(chǎn)房、新生兒病房、供應室等）質量與平安管理。

3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。

⑴抓好二級行政查房、會診、病例爭論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。

⑵抓好查對工作。

⑶做好危重疑難病人、圍手術期病人和特別病人的管理。

⑷抓好臨床輸血管理，確保用血平安。

⑸抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等狀況隨時抽查。

⑹抓好值班制度，節(jié)假日值班技術力氣要保證，做好交接班及報告書寫，常常隨機抽查（特殊是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位狀況。

⑺做好病歷書寫和管理，準時、規(guī)范、完整、精確?????書寫，上級醫(yī)師準時修改簽名，按時歸檔，妥當保存，歸檔病例不得修改、返回。

⑻做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量與平安管理的打算準時執(zhí)行，工作上能相互協(xié)作，確保工作正常運轉。

⑼實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。

⑽持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。

⑾抓好特色科室、重點科室質量與平安管理，提高診斷、治療質量。

⑿在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務人員核對后訂正，嚴禁由病人跑路。

⒀病人出院結帳時，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參加核對工作，杜絕病人來回跑路。

(三)終末醫(yī)療質量與平安管理：

1、單病種與臨床路徑管理：

（1）128種單病種、56個臨床路徑質量掌握。

（2）規(guī)范診療方案。

（3）制定治愈好轉率、死亡率、平均醫(yī)療費用。

（4）分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉率、平均醫(yī)療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，

并督促整改。

2、質量指標管理:作為重點考核內容。

四、醫(yī)療質量掌握目標

（一）臨床醫(yī)療

1病床使用率≤93％

2病床周轉次數(shù)≥25次/年

3平均住院日≤10天

4入院病人三日確診率≥90%

5擇期手術患者術前平均住院日≤3天

6入出院診斷符合率≥95％

7手術前后診斷符合率≥95％

8臨床主要診斷、病理診斷符合率≥90％

9急危重癥搶救勝利率≥85％

10疑難病癥好轉率≥90％

11清潔手術切口甲級愈合率≥97％

12甲級病案率≥95％（無丙級病案）

13無發(fā)生定性為完全或主要責任的一級醫(yī)療事故、二級醫(yī)療事故

14重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100％

15院內急會診到位時間≤10分鐘

16手術、麻醉、特別檢查、特別治療履行患者告知率100％

17麻醉死亡率≤0.02％

18臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗履行患者告知率100％

19法定傳染病報告率100％

20完成政府指令性任務比例100%

21手術平安核查率100%

22術前爭論、死亡病例爭論、疑難病例爭論率100%

23輸血適應證合格率≥90％

24應用裸支架比例不得低于臨床應用冠狀動脈支架總數(shù)的20%

25抗菌藥物供應名目中三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種（“一品兩規(guī)”）。

26抗菌藥物供應名目調整周期不短于1年

27住院患者抗菌藥物使用率不超過60%

28門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%

29抗菌藥物使用強度力爭掌握在40DDD以下

30I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%

31住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間掌握在術前30分鐘至2小時

32I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時

33接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%（二）急診

1急救物品完好率100％

2器械、儀器完好率100