嘔吐的原因及鑒別-黃樹平

嘔吐的原因及鑒別診斷嘔吐的定義嘔吐是胃內(nèi)容物反入食管，經(jīng)口吐出的一種反射動作。是由于食管、胃或腸道呈逆向蠕動，伴有腹肌、膈肌強(qiáng)力收縮，迫使食管或胃內(nèi)容從口腔涌出?？煞譃槿齻€(gè)階段，即惡心、干嘔和嘔吐，但有些嘔吐可無惡心或干嘔的先兆。嘔吐的危害嘔吐可將咽入胃內(nèi)的有害物質(zhì)吐出，是機(jī)體一種防御反射，有一定的保護(hù)作用。大多數(shù)嘔吐并非由中毒引起，嚴(yán)重嘔吐可引起嬰兒呼吸暫停，發(fā)紺，新生兒和嬰兒易發(fā)生嘔吐物致吸入性肺炎甚至窒息。且頻繁而劇烈地嘔吐可引起脫水、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。嘔吐的發(fā)病機(jī)理嘔吐是一種復(fù)雜的反射動作。嘔吐中樞位于延髓第四腦室基底部，受大腦皮層控制。接受傳入神經(jīng)主要為迷走神經(jīng)、內(nèi)臟神經(jīng)、前庭神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、視神經(jīng)和嗅神經(jīng)的沖動。同時(shí)感受第四腦室底的化學(xué)感受區(qū)的沖動。傳出神經(jīng)為迷走神經(jīng)、內(nèi)臟神經(jīng)、膈神經(jīng)、脊神經(jīng)、舌咽神經(jīng)等。來自胃腸道病變部位和其他臟器的傳入沖動刺激了嘔吐中樞，反射性地引起感受器食管胃、膈肌、腹肌以及咽、腭、會厭等一系列的共同運(yùn)動，從而形成了嘔吐動作。嘔吐中樞鄰近呼吸中樞、自主神經(jīng)中樞、涎核和前庭核，故在嘔吐前和嘔吐時(shí)常伴有面色蒼白、出汗、多涎、脈搏和呼吸頻率改變等現(xiàn)象。

嘔吐反射機(jī)理嘔吐中樞（位于延髓第四腦室基底部臨近迷走神經(jīng)核及呼吸中樞，受大腦皮層支配）迷走神經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)腦神經(jīng)1、舌咽2、嗅3、視4、前庭化學(xué)感受區(qū)第四腦室底（腹腔臟器傳來）嘔吐中樞內(nèi)臟神經(jīng)脊神經(jīng)舌咽神經(jīng)迷走神經(jīng)食管、胃、膈肌、腹肌、肋間肌及咽、腭、會厭膈肌強(qiáng)烈收縮下降口及聲門關(guān)閉幽門收縮胃底松弛腹肌收縮賁門向外開放，迫使胃內(nèi)容物排出新生兒容易嘔吐的病因新生兒比兒童更容易發(fā)生嘔吐，引起新生兒嘔吐的常見原因和臨床表現(xiàn)與其他年齡組小兒有所不同，主要與新生兒的特點(diǎn)有關(guān)：

新生兒食管較松馳，胃容量小，呈水平位，幽門括約肌發(fā)育較好而賁門括約肌發(fā)育差，腸道蠕動的神經(jīng)調(diào)節(jié)功能較差，腹腔壓力較高等，均為新生兒容易出現(xiàn)嘔吐的解剖生理原因；胚胎時(shí)期各臟器分化和發(fā)育的異常，尤其是前、中、后腸的異常，容易造成消化道的畸形，使攝入的食物或消化道分泌物不能順利通過腸道，逆行從口腔排出，形成嘔吐；胎兒出生時(shí)的刺激，如吞咽了大量的羊水、血液、以及出生后內(nèi)外環(huán)境的急劇變化，也容易誘發(fā)新生兒嘔吐；新生兒嘔吐中樞發(fā)育不完善，容易受全身炎癥或代謝障礙產(chǎn)生的毒素刺激引起嘔吐。嘔吐原因多種多樣

嘔吐消化系統(tǒng)疾病各種疾病導(dǎo)致嘔吐的機(jī)理消化道及消化道外感染：炎癥刺激胃、腸粘膜致反射性嘔吐。消化道梗阻：嘔吐是由于食管、胃或腸道內(nèi)容物下行受阻，積聚于梗阻上端由逆向蠕動所致。顱內(nèi)病變和顱內(nèi)高壓：嘔吐是嘔吐中樞直接受病變或壓力刺激，引起中樞性嘔吐，或因腦脊膜受刺激致反射性嘔吐。藥物：可刺激延髓化學(xué)感受區(qū)引起嘔吐。常見嘔吐原因消化系統(tǒng)疾病消化道感染性疾病消化道梗阻腸系膜上動脈綜合征中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病其他系統(tǒng)如呼吸系統(tǒng)，泌尿系統(tǒng)代謝障礙及體內(nèi)毒素刺激急性中毒其他因素常見的嘔吐原因鑒別消化道感染性疾病1急性胃腸炎（有不潔飲食史，進(jìn)食后數(shù)小時(shí)或24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)腹痛，腹瀉及嘔吐）2細(xì)菌性痢疾（嘔吐伴解粘液膿血便）3病毒性肝炎（嘔吐，納差，乏力，可伴有面色皮膚黃染，肝腫大，肝酶升高，病毒指標(biāo)陽性）4膽道疾?。耗懙阑紫x（右上腹劇痛，伴嘔吐，甚至嘔吐蛔蟲、膽汁）急、慢性膽囊炎，膽石癥，皆可引起惡心、嘔吐，但不嚴(yán)重。有明顯的右上腹痛，并可發(fā)生黃疸及發(fā)冷、發(fā)熱。5胰腺炎：可發(fā)生嚴(yán)重的惡心、嘔吐，同時(shí)有嚴(yán)重上腹痛?？捎邪l(fā)熱、黃疸及休克現(xiàn)象。6急性闌尾炎（轉(zhuǎn)移性右下腹痛，可伴有嘔吐，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，急性闌尾炎最早癥狀為上腹痛、惡心、嘔吐，很易與急性胃炎相混）7口腔潰瘍、鵝口瘡常見嘔吐原因鑒別-消化道梗阻

先天性消化道畸形1先天性食管閉鎖（生后第一次喂奶后即發(fā)生嘔吐，嗆咳，青紫呼吸困難甚至窒息，插胃管8-12cm折回）2賁門失遲緩癥3先天性肥厚性幽門梗阻，4先天性腸閉鎖5先天性腸扭轉(zhuǎn)6先天性巨結(jié)腸（多表現(xiàn)為胎便排出及排空延遲，逐漸出現(xiàn)腹脹嘔吐，肛檢后灌腸后大量氣體或大便排出，腹脹緩解）遠(yuǎn)端結(jié)腸腸壁肌間神經(jīng)叢的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞減少或缺如，是引起先天性巨結(jié)腸的病因。7環(huán)狀胰腺8肛門狹窄

嘔吐原因鑒別腸梗阻胎糞性腸梗阻

機(jī)械性腸梗阻：由于腸管本身及腸管內(nèi)外病變所致腸腔阻塞。

腸套疊，嵌頓性腹股溝疝（兒科較為常見），蛔蟲癥，腸扭轉(zhuǎn)，腸結(jié)核粘連性腸梗阻，腹腔內(nèi)、腹膜后腫瘤壓迫所致腸梗阻。小腸梗阻可發(fā)生嚴(yán)重惡心、嘔吐，若梗阻的部位在小腸上部，嘔吐發(fā)生早而且嘔吐物量大并混有膽汁。梗阻在小腸下部，因部分腸內(nèi)容物已在小腸上端吸收，故嘔吐物量小但可有糞臭。

動力性腸梗阻：彌漫性腹膜炎，腹部手術(shù)后，腹瀉致低鉀，嚴(yán)重肺炎、敗血癥腸系膜上動脈綜合征任何原因?qū)е履c系膜上動脈與腹主動脈之間的夾角變小，使夾在其中的十二指腸橫段外在性受壓造成排空困難，則出現(xiàn)腸系膜上動脈綜合征。腸系膜上動脈綜合征腸系膜上動脈綜合征腸系膜上動脈綜合征嘔吐原因鑒別-中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病顱內(nèi)占位顱腦損傷新生兒顱內(nèi)出血嘔吐原因鑒別-其他系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)：上呼吸道感染，肺炎

泌尿系統(tǒng)：泌尿系結(jié)石腎絞痛發(fā)作時(shí)，可有惡心嘔吐。

心血管系統(tǒng)：急性下壁心肌梗死和右心功能不全可引起惡心、嘔吐，且有時(shí)較頑固

婦科疾?。簩m外孕破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，可發(fā)生惡心、嘔吐，但主要為腹痛。

眼科疾?。喝玳]角型青光眼，由于眼壓突然升高，經(jīng)三叉神經(jīng)的反射作用引起惡心，嘔吐。嘔吐原因鑒別代謝障礙及體內(nèi)毒素刺激1、糖尿病酮癥酸中毒2、尿毒癥3、低鈉血癥4、急性全身性感染急性中毒(與毒物有關(guān)，詢問病史）嘔吐原因鑒別-其他因素1喂養(yǎng)方法不當(dāng)2吞咽羊水或母血3幽門痙攣（新生兒暫時(shí)幽門功能失調(diào)）4藥物影響（紅霉素，阿奇霉素，過量維生素A及D）5神經(jīng)性嘔吐（見于學(xué)齡兒童，與情緒波動有密切關(guān)系）6暈車暈船（前庭神經(jīng)）嘔吐原因鑒別-詳盡問診1、嘔吐的前驅(qū)癥狀（有無頭部或腹部外傷，有無其他感染）2、嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系，（進(jìn)食內(nèi)容，有無群體性發(fā)病，進(jìn)食與發(fā)病時(shí)間關(guān)系）3、嘔吐方式（溢乳，噴射性嘔吐）4、嘔吐物性狀（血液，膽汁，糞便）5、嘔吐伴隨癥狀（腹痛，腹瀉，血便，發(fā)熱，頭痛）6、新生兒應(yīng)詢問有無宮內(nèi)缺氧和難產(chǎn)史嘔吐原因鑒別-細(xì)致的體格檢查

詳細(xì)的體格檢查對診斷至關(guān)重要，如腸套疊的肛診，嵌頓性腹股溝疝的會陰部檢查，如果忽略，可能導(dǎo)致延遲診斷甚至誤診。嘔吐的相關(guān)檢查嘔吐可引起脫水、電解質(zhì)紊亂，根據(jù)病情作血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)，