中國老年糖尿病診療指南（2024版）全文完整版

中國老年糖尿病診療指南（2024版）摘要隨著我國老齡化的加劇，老年糖尿病的患病率明顯增高，其規(guī)范化管理對改善老年糖尿病患者的臨床結(jié)局至關(guān)重要。2021年國家老年醫(yī)學(xué)中心、中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)以及中國老年保健協(xié)會(huì)糖尿病專業(yè)委員會(huì)組織專家撰寫了我國首部老年糖尿病指南，即《中國老年糖尿病診療指南（2021年版）》，強(qiáng)調(diào)老年糖尿病患者存在高度異質(zhì)性，需要綜合評估，采取分層和個(gè)體化的管理策略，首次提出針對老年糖尿病患者的“簡約治療理念”和“去強(qiáng)化治療策略”。這版指南為臨床醫(yī)師提供了實(shí)用的、可操作的臨床指導(dǎo)，對我國老年糖尿病患者全方位、全周期的規(guī)范化綜合管理起到了極大的推動(dòng)作用，同時(shí)也推動(dòng)了我國老年糖尿病及相關(guān)領(lǐng)域的臨床和基礎(chǔ)研究的廣泛開展。指南發(fā)布近三年來，國內(nèi)外老年糖尿病及相關(guān)領(lǐng)域的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)一步積累，新的治療理念、新型藥物及治療技術(shù)不斷涌現(xiàn)，指南編委會(huì)及時(shí)對第一版指南進(jìn)行了更新，對老年糖尿病的血糖管理路徑進(jìn)行了進(jìn)一步細(xì)化和優(yōu)化，編寫了《中國老年糖尿病診療指南（2024年版）》，以期繼續(xù)助力中國老年糖尿病患者的規(guī)范化管理及臨床結(jié)局的改善。

目錄前言

編寫說明

第一章老年糖尿病及其并發(fā)癥的流行病學(xué)第二章老年糖尿病的診斷、分型及特點(diǎn)第三章老年糖尿病的三級預(yù)防第四章老年糖尿病患者的健康狀態(tài)綜合評估第五章老年糖尿病患者的健康教育第六章老年糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)第七章老年糖尿病患者的生活方式干預(yù)第八章老年2型糖尿病患者的降糖藥物及治療路徑第九章老年糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病或危險(xiǎn)因素的綜合管理第十章老年糖尿病慢性并發(fā)癥的篩查與處理第十一章老年糖尿病的急性并發(fā)癥第十二章老年糖尿病的共患疾病第十三章老年糖尿病的多重用藥第十四章老年糖尿病的特殊情況第十五章老年1型糖尿病及相關(guān)問題第十六章糖尿病管理相關(guān)技術(shù)第十七章老年糖尿病與中醫(yī)藥學(xué)

前言我國已進(jìn)入老齡化社會(huì)。2022年8月民政部發(fā)布的《2021年民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，截至2021年底，全國60周歲及以上老年人口2.67億，占總?cè)丝诘?8.9%，其中65周歲及以上老年人口2.01億，占總?cè)丝诘?4.2%［1］

。按照國際慣例，65周歲及以上的人群定義為老年人，而年齡≥65周歲的糖尿病患者被定義為老年糖尿病患者［2］

，包括65歲以前和65歲及以后診斷糖尿病的老年人。隨著我國老齡化的加劇以及日益增長的老年糖尿病管理需求，老年糖尿病患者的管理亟需規(guī)范。國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025年）》中強(qiáng)調(diào)，到2025年，糖尿病患者管理人數(shù)將達(dá)到4000萬人，糖尿病患者規(guī)范管理率需達(dá)到70%［3］

。盡管糖尿病診療的一般性原則可能適用于老年患者，但老年糖尿病患者具有并發(fā)癥和（或）合并癥多、癥狀不典型、低血糖風(fēng)險(xiǎn)高、患者自我管理能力差等特點(diǎn)，在血糖管理手段和目標(biāo)制定、藥物選擇原則等方面也有其特殊性。因此，亟待對老年糖尿病患者的診治管理進(jìn)行規(guī)范和細(xì)化指導(dǎo)，以改善老年糖尿病患者的臨床預(yù)后。國際糖尿病聯(lián)盟、美國糖尿病學(xué)會(huì)和美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)三個(gè)權(quán)威機(jī)構(gòu)先后發(fā)布了有關(guān)老年糖尿病的指南或共識(shí)，對我國老年糖尿病的臨床診治具有一定的借鑒意義。2021年國家老年醫(yī)學(xué)中心、中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)、中國老年保健協(xié)會(huì)糖尿病專業(yè)委員會(huì)組織國內(nèi)糖尿病學(xué)、內(nèi)分泌學(xué)、老年醫(yī)學(xué)及相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜夜餐珜懥恕吨袊夏晏悄虿≡\療指南（2021年版）》［4］

。2022年中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)、中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)組織專家編寫了《中國老年2型糖尿病防治臨床指南（2022年版）》［5］

。上述指南對我國老年糖尿病的規(guī)范診治均起了重要的推動(dòng)作用。近三年來，老年糖尿病領(lǐng)域持續(xù)涌現(xiàn)出大量的研究成果，加之新的控制糖尿病及其并發(fā)癥的藥物不斷問世，其相關(guān)臨床研究證據(jù)也不斷累積豐富。因此，指南編寫專家委員會(huì)對《中國老年糖尿病診療指南（2021年版）》進(jìn)行了更新，組織編寫了《中國老年糖尿病診療指南（2024版）》。新版指南延續(xù)了2021年版指南的主要宗旨，盡可能詳盡地討論與老年糖尿病相關(guān)的問題，著重關(guān)注對患者整體健康狀態(tài)和生活質(zhì)量影響明顯且有別于一般成人糖尿病患者的情況，包括老年糖尿病及其并發(fā)癥的流行病學(xué)、老年糖尿病的臨床特點(diǎn)、老年糖尿病患者的健康綜合評估、血糖管理、動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。╝rterioscleroticcardiovasculardisease，ASCVD）的危險(xiǎn)因素管理、急慢性并發(fā)癥管理等，對老年糖尿病患者存在的共患疾病及處于特殊情況的管理進(jìn)行了深入的討論。強(qiáng)調(diào)老年糖尿病患者異質(zhì)性大，需要采取分層和高度個(gè)體化的管理策略。此版指南也延續(xù)了2021年版指南提出的“簡約治療理念”和“去強(qiáng)化治療策略”。在新版指南更新中，指南編寫專家委員會(huì)對近三年老年糖尿病領(lǐng)域的證據(jù)進(jìn)行了檢索和整理，尤其關(guān)注了來自我國老年糖尿病人群的證據(jù)。新版指南對健康綜合評估提供了具體的量表，臨床操作性更強(qiáng)；針對存在不同并發(fā)癥和（或）合并癥及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的老年糖尿病人群推薦了不同的降糖藥物治療路徑，進(jìn)一步體現(xiàn)了以臨床結(jié)局為導(dǎo)向的綜合血糖管理理念；在并發(fā)癥，尤其是ASCVD的危險(xiǎn)因素管理方面，也依據(jù)最新的臨床證據(jù)對管理目標(biāo)進(jìn)行了調(diào)整。《中國老年糖尿病診療指南（2024版）》的發(fā)布旨在基于最新循證證據(jù)的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)和幫助臨床醫(yī)師對國內(nèi)老年糖尿病患者進(jìn)行全方位、全周期的規(guī)范化綜合管理，改善中國老年糖尿病患者的臨床結(jié)局。編寫說明近年來，糖尿病領(lǐng)域的新藥不斷問世，其相關(guān)臨床研究證據(jù)進(jìn)一步豐富，既往的指南和共識(shí)已經(jīng)不能滿足目前臨床診治的需求。2021年指南編寫專家委員會(huì)在整合當(dāng)時(shí)國內(nèi)外老年糖尿病領(lǐng)域最新證據(jù)的基礎(chǔ)上結(jié)合中國臨床實(shí)踐編寫了中國第一部老年糖尿病指南，即《中國老年糖尿病診療指南（2021年版）》。指南獲得了廣泛關(guān)注，年度閱讀量已超過16萬次，受到業(yè)內(nèi)廣泛贊譽(yù)。自2021年版指南發(fā)布至今，老年糖尿病領(lǐng)域相關(guān)研究及臨床證據(jù)進(jìn)一步累積。因此，指南編寫專家委員會(huì)組織多學(xué)科專家對《中國老年糖尿病診療指南（2021年版）》進(jìn)行更新，編寫了《中國老年糖尿病診療指南（2024版）》。指南英文文獻(xiàn)的檢索仍以Pubmed、WebofScience、Scopus、Ovid、CochraneLibrary數(shù)據(jù)庫及英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NationalInstituteforHealthandClinical

Excellence，NICE）、加拿大安大略省注冊護(hù)士協(xié)會(huì)（RegisteredNurses′AssociationofOntario，RNAO）、美國指南網(wǎng)（NationalGuidelineClearinghouse，NGC）、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)（Scottish

IntercollegiateGuidelinesNetwork，SIGN）、Joanna

BriggsInstitute（JBI）圖書館、英國醫(yī)學(xué)雜志（British

MedicalJournal，BMJ）最佳臨床實(shí)踐等指南庫為基礎(chǔ)；中文文獻(xiàn)檢索以中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普中文科技收錄文獻(xiàn)為基礎(chǔ)。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）老年患者，年齡≥65歲；（2）文獻(xiàn)研究類型為臨床指南、系統(tǒng)評價(jià)、Meta分析、隨機(jī)對照試驗(yàn)、隊(duì)列研究、橫斷面研究、病例對照研究及專家共識(shí)等。《中國老年糖尿病診療指南（2024年版）》將證據(jù)級別分為A、B、C。證據(jù)級別A：證據(jù)基于多項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)或Meta分析。證據(jù)級別B：證據(jù)基于單項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)對照試驗(yàn)。證據(jù)級別C：僅為專家共識(shí)意見和（或）基于小規(guī)模研究、回顧性研究和注冊研究結(jié)果。由指南執(zhí)筆組成員向?qū)＜医M成員陳述每條推薦意見，展示相關(guān)證據(jù)且闡明其質(zhì)量等級，專家組成員對文獻(xiàn)和證據(jù)進(jìn)行確認(rèn)。參與討論和最終意見形成的專家組成員均簽署利益沖突聲明。參考相關(guān)臨床指南制定基本規(guī)范撰寫形成全文。第一章老年糖尿病及其并發(fā)癥的流行病學(xué)糖尿病的患病率隨著年齡增大而增加，具有增齡效應(yīng)［6］

。2019年的國際糖尿病聯(lián)盟數(shù)據(jù)顯示，中國≥65歲的老年糖尿病患者數(shù)量約為3550萬，居世界首位，占全球老年糖尿病患者的1/4，且呈現(xiàn)上升趨勢［7］

。2020年發(fā)表的一項(xiàng)關(guān)于中國大陸人群的大型橫斷面研究結(jié)果顯示，依據(jù)美國糖尿病學(xué)會(huì)2018年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，60~69歲糖尿病患病率為28.8%，糖尿病前期患病率為47.8%，在≥70歲的人群中糖尿病患病率為31.8%，糖尿病前期的患病率為47.6%；與其他年齡段相比，60歲以上年齡段的糖尿病患病率及糖尿病前期患病率均最高；在性別方面，老年女性糖尿病患病率高于男性［8］

。老年糖尿病并發(fā)癥的確切發(fā)生率尚無高質(zhì)量數(shù)據(jù)。糖尿病與缺血性心臟病、卒中、慢性肝病、腫瘤、女性慢性泌尿生殖系統(tǒng)疾病等死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)［9］

，老年糖尿病患者的死亡率明顯高于未患糖尿病的老年人［10］

。老年人是多種慢性疾病的易發(fā)人群，老年T2DM患者合并高血壓和（或）血脂異常的比例高達(dá)79%［11］

。制定臨床診療方案時(shí)，應(yīng)進(jìn)行充分地評估，爭取安全有益地控制多項(xiàng)代謝異常所致的損害，延緩老年糖尿病患者的病程進(jìn)展，全面改善其生活質(zhì)量。第二章老年糖尿病的診斷、分型及特點(diǎn)要點(diǎn)提示：1.采用世界衛(wèi)生組織（1999年）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。（A）2.老年糖尿病分為1型糖尿病、2型糖尿病和特殊類型糖尿病。（A）3.老年糖尿病具有其自身特點(diǎn)，包括癥狀不典型、并發(fā)癥和（或）合并癥多等。（B）4.建議對初診的老年糖尿病患者進(jìn)行腫瘤相關(guān)篩查。（C）一、老年糖尿病的診斷采用世界衛(wèi)生組織（WorldHealth

Organization，WHO）1999年的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，即根據(jù)空腹血糖、隨機(jī)血糖或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oralglucosetolerancetest，OGTT）75g葡萄糖負(fù)荷后2h血糖作為糖尿病診斷的主要依據(jù)，沒有糖尿病典型臨床癥狀時(shí)必須重復(fù)檢測以確認(rèn)診斷。老年糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：典型糖尿病癥狀（煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體重下降）加上隨機(jī)靜脈血漿葡萄糖≥11.1mmol/L；或空腹靜脈血漿葡萄糖≥7.0mmol/L；或葡萄糖負(fù)荷后2h靜脈血漿葡萄糖≥11.1mmol/L。無糖尿病典型癥狀者，需改日復(fù)查確認(rèn)（表1）。2011年WHO建議在條件具備的國家和地區(qū)采用糖化血紅蛋白（glycated

hemoglobinA

1c

，HbA

1c

）≥6.5%作為糖尿病的診斷切點(diǎn)［12］

。國內(nèi)采用標(biāo)準(zhǔn)化檢測方法且有嚴(yán)格質(zhì)量控制實(shí)驗(yàn)室檢測的HbA

1c

也可以作為糖尿病的診斷指標(biāo)。但是，鐮狀細(xì)胞病、葡萄糖6磷酸脫氫酶缺乏癥、血液透析、近期失血或輸血，以及促紅細(xì)胞生成素治療等情況下，只能根據(jù)靜脈血漿葡萄糖水平診斷糖尿病，而不能采用HbA

1c［13］

。在我國人群中發(fā)現(xiàn)，年齡與HbA

1c

水平相關(guān)［1415］

。二、老年糖尿病的分型及特點(diǎn)老年糖尿病是指年齡≥65歲，包括65歲以前診斷和65歲以后診斷的糖尿病患者。老年糖尿病患者以T2DM為主，也包含1型糖尿病（type1

diabetesmellitus，T1DM）和其他類型糖尿病。老年人中新發(fā)T1DM少見，多為隱匿性自身免疫性糖尿病（latentautoimmunediabetesinadults，LADA），或是65歲以前診斷的T1DM進(jìn)入老年階段。本指南分型根據(jù)WHO1999年糖尿病病因?qū)W分型體系，將老年糖尿病分為T1DM、T2DM和特殊類型糖尿?。ㄈ鐔位蛱悄虿?、胰腺外分泌疾病、藥物或化學(xué)物質(zhì)所致的糖尿病等）。老年人群是惡性腫瘤的高發(fā)人群，隨著免疫檢查點(diǎn)抑制劑的使用，免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)糖尿病被報(bào)道［16］

，此類糖尿病目前建議歸類到特殊類型糖尿病中的藥物所致糖尿病。近年來，不斷有學(xué)者提出新的糖尿病分型方案，但各方案均存在一定的局限性。老年糖尿病患者的分型雖然重要，但更應(yīng)關(guān)注老年糖尿病患者的特殊性。多數(shù)老年糖尿病患者的臨床癥狀不典型，無明顯的“三多一少”（即煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體重下降）癥狀；老年糖尿病患者合并癥、并發(fā)癥較多，甚至以并發(fā)癥或合并癥為首發(fā)表現(xiàn)。由于糖尿病和多種惡性腫瘤相關(guān)，尤其是68%的胰腺癌患者存在血糖升高（糖耐量減低或糖尿病）［1718］

，建議對初診的老年糖尿病患者進(jìn)行腫瘤篩查。第三章老年糖尿病的三級預(yù)防一、一級預(yù)防針對有糖尿病危險(xiǎn)因素的老年人，目標(biāo)是降低糖尿病的發(fā)生率。增齡是糖尿病發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，老年人群是糖尿病的易患人群。在老年人群中，尤其是糖尿病前期人群中，開展健康教育，通過傳遞健康知識(shí)、改進(jìn)生活方式（如合理膳食、適宜的運(yùn)動(dòng)等）以降低罹患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。此外，有必要對老年人進(jìn)行血糖與HbA

1c

的篩查，加強(qiáng)對老年人群的心血管危險(xiǎn)因素管理（如戒煙、限酒、控制血壓和血脂等），并對于使用他汀類藥物的老年患者定期進(jìn)行監(jiān)測血糖［19］

。二、二級預(yù)防針對已患糖尿病的老年人，目標(biāo)是降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。對老年糖尿病患者應(yīng)盡早診斷，在診斷時(shí)即應(yīng)進(jìn)行全面的并發(fā)癥篩查及重要臟器功能評估，指導(dǎo)生活方式干預(yù)并結(jié)合患者情況進(jìn)行合理的治療，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。三、三級預(yù)防針對有糖尿病并發(fā)癥的老年人，目標(biāo)是降低患者致殘率和死亡率，提高生活質(zhì)量。對已出現(xiàn)并發(fā)癥的老年糖尿病患者應(yīng)采取及時(shí)有效的綜合治療措施，多學(xué)科聯(lián)合管理，阻止或延緩糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展，降低老年患者致殘率和死亡率，改善其生命質(zhì)量。第四章老年糖尿病患者的健康狀態(tài)綜合評估要點(diǎn)提示：1.依托多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對老年糖尿病患者進(jìn)行老年綜合評估。（A）2.根據(jù)評估結(jié)果，把老年糖尿病患者的健康狀態(tài)分為良好（Group1）、中等（Group2）、差（Group3）3個(gè)等級。（A）3.依據(jù)健康狀態(tài)分層制定個(gè)體化的綜合治療、護(hù)理及康復(fù)策略。（A）老年綜合評估（comprehensivegeriatricassessment，CGA）是指采用多學(xué)科方法評估老年人的軀體情況、功能狀態(tài)、心理健康和社會(huì)環(huán)境狀況等，并據(jù)此制訂以維持和改善老年人健康及功能狀態(tài)為目的的治療計(jì)劃，最大限度地提高老年人的生活質(zhì)量。目前國內(nèi)普遍應(yīng)用的CGA量表包括：中國老年人健康綜合功能評價(jià)量表［20］

、《中國健康老年人標(biāo)準(zhǔn)》評估量表［21］

和老年健康功能多維評定量表

［22］

。老年糖尿病患者健康狀態(tài)個(gè)體差異很大，常伴有不同程度的認(rèn)知功能障礙及復(fù)雜的基礎(chǔ)疾病，以多學(xué)科團(tuán)隊(duì)為依托，在臨床醫(yī)師、營養(yǎng)師、康復(fù)治療師和護(hù)士等的相互協(xié)作下，對患者的各方面情況進(jìn)行綜合評估，進(jìn)而制定個(gè)體化且可長期堅(jiān)持的方案。對老年糖尿病患者的健康狀態(tài)，包括共患疾病情況、肝腎功能、用藥情況、日常生活活動(dòng)能力（activitiesofdailyliving，ADL）和工具性日常生活活動(dòng)能力（instrumentalactivitiesofdailyliving，IADL）、認(rèn)知功能、精神狀態(tài)、營養(yǎng)情況等多方面綜合評估，將老年糖尿病患者的健康狀態(tài)等級分為“良好（goodhealth，Group1）”“中等（intermediate

health，Group2）”和“差（poorhealth，Group3）”3個(gè)等級（表2）?；诖嗽u估結(jié)果，制定老年糖尿病患者個(gè)體化的治療、護(hù)理及康復(fù)策略。ADL以及IADL評估方法見附錄1，2［2324］

。第五章老年糖尿病患者的健康教育要點(diǎn)提示：1.結(jié)合每位患者的特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化健康教育。（A）2.患者教育的內(nèi)容包括糖尿病的病因、危害、治療及治療目標(biāo)等。（B）在疾病診斷初期，醫(yī)護(hù)人員及家庭成員需要幫助患者正視疾病，使其接受糖尿病教育、了解糖尿病相關(guān)知識(shí)，減輕患者恐懼心理或自暴自棄等負(fù)面想法，對于有利于患者糖尿病管理的行為要及時(shí)予以肯定和鼓勵(lì)，引導(dǎo)患者正面評價(jià)自我，接受并積極參與到糖尿病的全程管理之中。老年糖尿病患者通常病程較長，并發(fā)癥、合并癥多，應(yīng)結(jié)合每位患者的特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化的健康教育。開展健康教育之前需對老年患者進(jìn)行評估，包括基本信息、受教育程度、經(jīng)濟(jì)狀況、既往治療狀況、血糖水平、合并癥、認(rèn)知功能及有無看護(hù)者等，開展個(gè)體化的健康教育與管理。教育內(nèi)容應(yīng)包括糖尿病的病因、疾病進(jìn)展、臨床表現(xiàn)、糖尿病的危害、糖尿病急慢性并發(fā)癥的識(shí)別和處理、個(gè)體化治療目標(biāo)、生活方式干預(yù)、各類藥物的特點(diǎn)、臨床藥物選擇及使用方法、如何進(jìn)行血糖監(jiān)測等。應(yīng)加強(qiáng)對患者本人、家庭成員及看護(hù)者、社區(qū)相關(guān)人員的健康教育，使其正確了解疾病相關(guān)知識(shí)，避免過于嚴(yán)格或者過于寬松的血糖管理，從而提高老年糖尿病患者的生活質(zhì)量。糖尿病教育的形式可以采取集體教育或針對性較強(qiáng)的社區(qū)小組教育、同伴教育及個(gè)體教育。有條件者也可以采取遠(yuǎn)程教育的模式，如微信公眾號、手機(jī)應(yīng)用程序、網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)班等。不同的糖尿病教育形式互為補(bǔ)充，可以同時(shí)開展，以便更好地傳遞患者需要的信息資訊。近年來有不少探究老年糖尿病患者教育形式的研究，如夫妻協(xié)助管理模型、PRECEDEPROCEED模型［2526］

，有效的教育形式將助力于老年糖尿病患者的綜合管理。隨著人工智能技術(shù)的快速發(fā)展，近年來也有不少探索人工智能在糖尿病教育中作用的研究［27］

。第六章老年糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)要點(diǎn)提示：1.制定老年糖尿病患者血糖控制目標(biāo)需考慮獲益風(fēng)險(xiǎn)比。（A）2.基于老年健康狀態(tài)分層制定血糖控制目標(biāo)。（B）3.以糖化血紅蛋白和點(diǎn)血糖值作為老年糖尿病患者血糖控制的評估指標(biāo)。（A）4.關(guān)注血糖波動(dòng)，必要時(shí)血糖波動(dòng)指標(biāo)可作為血糖控制目標(biāo)的補(bǔ)充指標(biāo)。（C）通過嚴(yán)格控制血糖減少老年糖尿病患者并發(fā)癥的獲益有限，嚴(yán)格血糖控制在一定程度上會(huì)增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。低血糖對老年患者危害極大，應(yīng)盡可能避免。因此，需權(quán)衡患者治療方案的獲益風(fēng)險(xiǎn)比，對老年糖尿病患者進(jìn)行分層管理、施行個(gè)體化血糖控制目標(biāo)尤為重要。對健康狀態(tài)差（Group3）的老年糖尿病患者可適當(dāng)放寬血糖控制目標(biāo)，但應(yīng)遵循以下原則：（1）不因血糖過高而出現(xiàn)明顯的糖尿病癥狀；（2）不因血糖過高而增加感染風(fēng)險(xiǎn)；（3）不因血糖過高而出現(xiàn)高血糖危象。根據(jù)老年糖尿病患者健康綜合評估的結(jié)果和是否應(yīng)用低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的藥物兩項(xiàng)指標(biāo)，推薦患者血糖控制目標(biāo)見表3。若老年糖尿病患者使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的藥物，HbA

1c

控制目標(biāo)不應(yīng)過低。因此，對此類患者設(shè)立明確的血糖控制目標(biāo)下限，降低患者低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。葡萄糖在目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間（timeinrange，TIR）、葡萄糖低于目標(biāo)范圍時(shí)間（timebelowrange，TBR）、葡萄糖高于目標(biāo)范圍時(shí)間（timeaboverange，TAR）及血糖變異系數(shù)（coefficientofvariation，CV）等指標(biāo)可以反映血糖波動(dòng)情況，參照國際共識(shí)，可將上述指標(biāo)作為血糖控制目標(biāo)的補(bǔ)充［28］（表4）。餐后血糖控制的目標(biāo)暫無充分的臨床證據(jù)或指南依據(jù)進(jìn)行推薦，可根據(jù)HbA

1c

對應(yīng)的餐后平均血糖水平（糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)臨床指南［29］

）確定餐后血糖控制目標(biāo)，即HbA

1c

6.50%~6.99%對應(yīng)血糖9.1mmol/L，HbA

1c7.00%~7.49%對應(yīng)血糖9.8mmol/L，HbA

1c

7.50%~7.99%對應(yīng)血糖10.5mmol/L，HbA

1c

8.00%~8.50%對應(yīng)血糖11.4mmol/L。第七章老年糖尿病患者的生活方式干預(yù)要點(diǎn)提示：1.生活方式干預(yù)是老年糖尿病患者的基礎(chǔ)治療，所有的老年糖尿病患者均應(yīng)接受生活方式干預(yù)。（A）2.根據(jù)老年糖尿病患者的健康狀態(tài)分層結(jié)果給予個(gè)體化的生活方式指導(dǎo)。（B）3.評估老年糖尿病患者的營養(yǎng)狀態(tài)并盡早發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良，在制定營養(yǎng)治療方案時(shí)應(yīng)注意適度增加蛋白質(zhì)和能量攝入。（A）4.老年糖尿病患者開始運(yùn)動(dòng)治療前需要進(jìn)行運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)和運(yùn)動(dòng)能力評估。（A）5.鼓勵(lì)老年患者選擇可長期堅(jiān)持的規(guī)律運(yùn)動(dòng)，選擇適宜的運(yùn)動(dòng)方式（如有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻訓(xùn)練等），運(yùn)動(dòng)過程中應(yīng)防止跌倒，警惕運(yùn)動(dòng)過程中及運(yùn)動(dòng)后低血糖，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)處理。（B）生活方式干預(yù)是老年糖尿病的基礎(chǔ)治療。所有的老年糖尿病患者均應(yīng)接受生活方式干預(yù)。對于一部分健康狀態(tài)良好（Group1）、血糖水平升高不明顯的老年糖尿病患者，單純的生活方式干預(yù)即可達(dá)到預(yù)期血糖控制。一、營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療是糖尿病治療的基礎(chǔ)，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的全程。營養(yǎng)治療對于實(shí)現(xiàn)血糖、血壓、血脂控制目標(biāo)，維持目標(biāo)體重，以及預(yù)防或延緩糖尿病并發(fā)癥均具有重要作用。首先應(yīng)對老年糖尿病患者的營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評估，采用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評分2002、微型營養(yǎng)評價(jià)簡表等營養(yǎng)篩查工具確認(rèn)患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。老年患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良，可能引發(fā)住院日延長、醫(yī)療支出增加以及再住院率增加等一系列問題。早期識(shí)別并管理營養(yǎng)不良，有助于阻止及延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。老年人改變長久生活中形成的飲食習(xí)慣較為困難，可基于固有的飲食習(xí)慣，結(jié)合其改變飲食結(jié)構(gòu)的意愿強(qiáng)烈程度、健康食物的獲取能力等做適當(dāng)調(diào)整，制定考慮代謝控制目標(biāo)、總熱量、營養(yǎng)質(zhì)量等因素的個(gè)體化營養(yǎng)治療方案。營養(yǎng)治療方案應(yīng)與患者的整體生活方式相協(xié)調(diào)，包括其運(yùn)動(dòng)情況以及用藥情況等。老年糖尿病患者肌肉含量較低，足夠的能量攝入可避免肌肉蛋白分解，應(yīng)適度增加蛋白質(zhì)攝入［30］

，以富含亮氨酸等支鏈氨基酸的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入為主（如乳清蛋白）。健康的老年人需每日攝入蛋白質(zhì)1.0~1.3g/kg，合并急慢性疾病的老年患者需每日攝入蛋白質(zhì)1.2~1.5g/kg，而合并肌少癥或嚴(yán)重營養(yǎng)不良的老年人每日至少攝入蛋白質(zhì)1.5g/kg［31］

。除動(dòng)物蛋白外，也可選擇優(yōu)質(zhì)的植物蛋白［32］

。碳水化合物是中國老年糖尿病患者主要的能量來源，監(jiān)測碳水化合物的攝入量是實(shí)現(xiàn)血糖目標(biāo)的重要手段，但老年糖尿病患者的最佳碳水化合物攝入量尚無定論。進(jìn)食碳水化合物同時(shí)攝入富含膳食纖維的食物可以延緩血糖升高，減少血糖波動(dòng)，改善血脂水平。膳食纖維增加飽腹感、延緩胃排空，胃輕癱和胃腸功能紊亂的老年患者避免過量攝入。應(yīng)關(guān)注患者進(jìn)食碳水化合物、蛋白質(zhì)與蔬菜的順序，延后進(jìn)食碳水化合物時(shí)間有助于降低患者的餐后血糖增幅［33］

。對于長期食物攝入不均衡的老年糖尿病患者應(yīng)注意補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)。老年糖尿病患者與非糖尿病人群相比，營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高［34］

，更易發(fā)生肌少癥和衰弱。應(yīng)避免過度限制能量攝入，強(qiáng)調(diào)合理膳食、均衡營養(yǎng)，警惕老年糖尿病合并營養(yǎng)不良，定期營養(yǎng)篩查確認(rèn)患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，盡早發(fā)現(xiàn)并干預(yù)，有利于改善患者臨床預(yù)后。二、運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)是預(yù)防和治療老年糖尿病的有效方法之一［3536］

，以規(guī)律運(yùn)動(dòng)為主的生活方式干預(yù)可以改善糖尿病患者的胰島素抵抗［37］

。老年患者常伴有多種影響運(yùn)動(dòng)的慢性疾病，如合并骨關(guān)節(jié)病變的患者步行能力下降，合并腦血管病變、周圍神經(jīng)病變或嚴(yán)重肌少癥的患者易發(fā)生跌倒。老年糖尿病患者開始運(yùn)動(dòng)治療前需要根據(jù)病史、家族史、身體活動(dòng)水平以及相關(guān)的醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果等進(jìn)行運(yùn)動(dòng)前健康篩查，通過心肺耐力、身體成分、肌肉力量和肌肉耐力、柔韌性以及平衡能力等多項(xiàng)測試對老年患者的運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)行評估，為運(yùn)動(dòng)治療方案的制定提供依據(jù)。老年患者常需要服用多種藥物，應(yīng)指導(dǎo)患者合理安排服藥時(shí)間和運(yùn)動(dòng)時(shí)間的間隔，并評估運(yùn)動(dòng)對藥物代謝的影響，避免運(yùn)動(dòng)相關(guān)低血糖、低血壓等事件的發(fā)生。低血糖事件可能發(fā)生在運(yùn)動(dòng)過程中，也可能在運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)延遲性低血糖，需加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)前、后和運(yùn)動(dòng)中的血糖監(jiān)測，運(yùn)動(dòng)過程中、運(yùn)動(dòng)后或增加運(yùn)動(dòng)量時(shí)須注意觀察患者有無頭暈、心悸、乏力、手抖、出冷汗等低血糖癥狀，一旦發(fā)生，立即停止運(yùn)動(dòng)并及時(shí)處理。若糖尿病患者合并心臟疾病，應(yīng)按照心臟疾病的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)方案進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。老年糖尿病患者首選的運(yùn)動(dòng)是中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)能力較差者，可選用低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)。低、中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)對于絕大多數(shù)老年糖尿病患者是安全的，具體形式包括快走、健身舞、韻律操、騎自行車、水中運(yùn)動(dòng)等。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度通?？赏ㄟ^主觀用力感覺來評價(jià)，在中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)中常感覺心跳加快、微微出汗、輕微疲勞感，也可以是運(yùn)動(dòng)中能說出完整句子，但不能唱歌。每周運(yùn)動(dòng)5~7d，最好每天都運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)的最佳時(shí)段是餐后1h，每餐餐后運(yùn)動(dòng)20min左右。若在餐前運(yùn)動(dòng)，應(yīng)根據(jù)血糖水平適當(dāng)攝入碳水化合物后再進(jìn)行運(yùn)動(dòng)?？棺栌?xùn)練同樣適用于老年人群。肌肉發(fā)力抵抗阻力產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)的過程都稱作抗阻訓(xùn)練?？棺柽\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可提高老年T2DM患者的力量、骨密度、瘦體重和胰島素敏感性，并改善HbA

1c

、血壓和血脂水平［3839］

?？赏ㄟ^啞鈴、彈力帶等器械進(jìn)行抗阻訓(xùn)練，也可以采用自身重量練習(xí)（如俯臥撐、立臥撐、蹲起、舉腿、肱二頭肌彎舉、提踵等）。每周運(yùn)動(dòng)2~3次，每次進(jìn)行1~3組運(yùn)動(dòng)，每組/每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10~15次。老年糖尿病患者常伴有平衡能力下降等問題，加強(qiáng)柔韌性和平衡能力訓(xùn)練可以增強(qiáng)人體的協(xié)調(diào)性和平衡能力，從而降低老年糖尿病患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)［40］

，增加運(yùn)動(dòng)的依從性。交替性單腳站立、走直線都是增強(qiáng)平衡能力的有效方法，太極拳、八段錦、五禽戲和瑜伽也可以提高協(xié)調(diào)性及平衡能力。一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)太極拳對改善老年T2DM患者的單腿站立能力具有積極效果，并改善血糖水平［41］

。每周至少進(jìn)行2~3次平衡訓(xùn)練。有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻訓(xùn)練以及平衡練習(xí)對老年糖尿病患者均有不同層面的獲益?；诂F(xiàn)有的證據(jù)建議老年人進(jìn)行多種方式的運(yùn)動(dòng)，包括有氧、抗阻、柔韌性和平衡訓(xùn)練，通過結(jié)構(gòu)化的運(yùn)動(dòng)處方和隨機(jī)活動(dòng)的結(jié)合來改善健康狀態(tài)［4243］

。老年糖尿病患者可根據(jù)自身情況增加日常生活中的身體活動(dòng)（如低強(qiáng)度的家務(wù)勞動(dòng)、庭院活動(dòng)等），減少靜坐時(shí)間，每坐30min應(yīng)起身活動(dòng)1~5min。第八章老年2型糖尿病患者的降糖藥物及治療路徑要點(diǎn)提示：1.結(jié)合老年2型糖尿?。═2DM）患者健康狀態(tài)分層和血糖目標(biāo)制定降糖方案。（B）2.

以患者為中心，充分考慮老年患者心臟功能、肝腎功能、并發(fā)癥與合并癥、低血糖風(fēng)險(xiǎn)、衰弱狀態(tài)、體重、患者與家屬意愿等多方面因素，制定高度個(gè)體化的降糖方案。（A）3.生活方式干預(yù)是老年T2DM治療的基礎(chǔ)，單純生活方式干預(yù)血糖不達(dá)標(biāo)時(shí)進(jìn)行藥物治療。（A）4.老年T2DM患者應(yīng)選擇安全、簡便的降糖方案。（A）5.合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）或高危因素的老年T2DM患者，應(yīng)首選有ASCVD獲益證據(jù)的鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）或胰高糖素樣肽1受體激動(dòng)劑（GLP1RA）。（A）6.合并心力衰竭或慢性腎臟?。–KD）的老年T2DM患者，應(yīng)首選SGLT2i；合并CKD的老年T2DM患者，若患者無法耐受SGLT2i，也可選擇有CKD獲益證據(jù)的GLP1RA。（A）7.老年T2DM患者的胰島素治療強(qiáng)調(diào)“去強(qiáng)化”。（B）結(jié)合患者健康狀態(tài)綜合評估結(jié)果以及相應(yīng)的血糖控制目標(biāo)，經(jīng)過生活方式干預(yù)后血糖仍不達(dá)標(biāo)的老年T2DM患者應(yīng)盡早進(jìn)行藥物治療。藥物治療的原則包括：（1）優(yōu)先選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低的藥物；（2）選擇簡便、依從性高的藥物，降低多重用藥風(fēng)險(xiǎn)；（3）權(quán)衡獲益風(fēng)險(xiǎn)比，避免過度治療；（4）關(guān)注肝腎功能、心臟功能、并發(fā)癥及合并癥等因素；（5）不推薦衰弱的老年患者使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)高、明顯降低體重的藥物。一、二甲雙胍二甲雙胍是國內(nèi)外多個(gè)指南和（或）共識(shí)推薦的老年T2DM患者的一線降糖藥物之一，是老年T2DM患者的一級推薦降糖藥物。估算的腎小球?yàn)V過率（estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR）是能否使用以及是否減量的決定性因素。胃腸道反應(yīng)與體重下降限制了二甲雙胍在部分老年患者中的使用，對于老年患者應(yīng)從小劑量起始（500mg/d），逐漸增加劑量，最大劑量不應(yīng)超過2550mg/d。使用緩釋劑型或腸溶劑型有可能減輕胃腸道反應(yīng)，且緩釋劑型服藥次數(shù)減少［44］

。若老年患者已出現(xiàn)腎功能不全，需定期監(jiān)測腎功能，并根據(jù)腎功能調(diào)整二甲雙胍劑量［45］

。對于eGFR為45~59ml·min

-1·（1.73m

2

）-1的老年患者應(yīng)考慮減量，當(dāng)eGFR<45ml·min

-1

·（1.73m

2

）-1

時(shí)應(yīng)考慮停藥

［45］。重度感染、外傷以及存在可造成組織缺氧疾病［如失代償性心力衰竭（heartfailure，HF）、呼吸衰竭等］的老年患者禁用二甲雙胍。eGFR≥60ml·min

-1

·（1.73m

2

）-1

的患者使用含碘對比劑檢查當(dāng)天應(yīng)停用二甲雙胍，在檢查完至少48h且復(fù)查腎功能無惡化后可繼續(xù)用藥；若患者eGFR為45~59ml·min

-1

·（1.73m

2

）-1

，需在接受含碘對比劑及全身麻醉術(shù)前48h停藥，之后仍需要停藥48~72h，復(fù)查腎功能無惡化后可繼續(xù)用藥［45］

。二甲雙胍會(huì)增加老年糖尿病患者維生素B

12

缺乏的風(fēng)險(xiǎn)［46］

，需在用藥后定期監(jiān)測維生素B

12

水平。二、磺脲類常用的磺脲類藥物主要有格列本脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮和格列美脲?；请孱愃幬锝堤钳熜鞔_，但易致低血糖及體重增加，長效磺脲類藥物上述不良反應(yīng)更常見，老年患者應(yīng)慎用［47］

，短效類藥物以及藥物濃度平穩(wěn)的緩釋、控釋劑型可在權(quán)衡其獲益和風(fēng)險(xiǎn)后選用?；请孱愃幬锸抢夏闠2DM患者的三級推薦降糖藥物。該類藥物與經(jīng)CYP2C9和CYP2C19等肝臟P450酶代謝藥物（如他汀類、抗菌藥物、部分心血管藥物及質(zhì)子泵抑制劑等）合用時(shí)，應(yīng)警惕低血糖事件［48］

及其他不良反應(yīng)。格列喹酮血漿半衰期1.5h，僅5%代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排泄，輕中度腎功能不全的老年T2DM患者選擇磺脲類藥物時(shí)應(yīng)選擇格列喹酮。三、格列奈類格列奈類藥物主要有瑞格列奈、那格列奈。格列奈類藥物降糖效果與磺脲類藥物相近，體重增加的風(fēng)險(xiǎn)相似，而低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低［49］

，是老年T2DM患者的二級推薦降糖藥物。該類藥物需餐前15min內(nèi)服用，對患者用藥依從性要求較高。格列奈類藥物主要經(jīng)肝臟代謝，輕中度腎損害的老年患者使用那格列奈無需調(diào)整劑量，腎功能不全的老年患者使用瑞格列奈無需調(diào)整起始劑量。四、α糖苷酶抑制劑α糖苷酶抑制劑主要有阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇。α糖苷酶抑制劑通過抑制小腸α糖苷酶活性，延緩碳水化合物的分解、吸收，從而降低餐后血糖。適用于高碳水化合物飲食結(jié)構(gòu)和餐后血糖升高的糖尿病患者。該類藥物的常見不良反應(yīng)包括腹脹、腹瀉、排氣增多等胃腸道反應(yīng)，一定程度上影響了其在老年人群中的應(yīng)用［50］

。α糖苷酶抑制劑是老年T2DM患者的二級推薦降糖藥物。應(yīng)小劑量起始，逐漸增加劑量。該類藥物單獨(dú)使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低，若出現(xiàn)低血糖應(yīng)使用葡萄糖升糖，食用淀粉等碳水化合物升糖效果差。五、噻唑烷二酮類噻唑烷二酮（thiazolidinedione，TZD）類是胰島素增敏劑，通過增加骨骼肌、肝臟及脂肪組織對胰島素的敏感性發(fā)揮降糖作用。目前常用的TZD有羅格列酮、吡格列酮。單獨(dú)使用時(shí)不易誘發(fā)低血糖，但與胰島素或胰島素促泌劑聯(lián)用時(shí)可增加患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)［49］

。該類藥物是老年T2DM患者的三級推薦降糖藥物。研究顯示，吡格列酮可以降低大血管事件高風(fēng)險(xiǎn)的T2DM患者的全因死亡率、非致死性心肌梗死和卒中的復(fù)合終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)［51］

，Meta分析結(jié)果顯示，吡格列酮可降低合并胰島素抵抗、糖尿病前期及糖尿病的缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［52］

?；仡櫺躁?duì)列研究顯示，使用吡格列酮可能降低老年T2DM患者主要心腦血管事件及癡呆的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［53］

。存在嚴(yán)重胰島素抵抗的老年T2DM患者可考慮選用該類藥物，但該類藥物可能導(dǎo)致患者體重增加、水腫、骨折和HF的風(fēng)險(xiǎn)增加［54］

，使用胰島素及有充血性HF、骨質(zhì)疏松、跌倒或骨折風(fēng)險(xiǎn)的老年T2DM患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用該類藥物，低劑量TZD聯(lián)合其他降糖藥物治療可能會(huì)減弱其不良反應(yīng)［47，5556］

。六、二肽基肽酶Ⅳ抑制劑二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（dipeptidylpeptidaseⅣ

inhibitor，DPP4i）是近年來國內(nèi)外指南和（或）共識(shí)推薦的老年T2DM患者一線降糖藥之一。該類藥物通過抑制二肽基肽酶Ⅳ活性提高內(nèi)源性胰高糖素樣肽1（glucagonlikepeptide1，GLP1）的水平，葡萄糖濃度依賴性地促進(jìn)內(nèi)源性胰島素分泌，抑制胰高糖素分泌，降低血糖［57］

。目前在國內(nèi)上市的DPP4i有西格列汀、維格列汀、沙格列汀、阿格列汀、利格列汀、曲格列汀、瑞格列汀和替格列汀，其中多數(shù)DPP4i為日制劑（維格列汀每日兩次），曲格列汀為周制劑。該類藥物單獨(dú)應(yīng)用時(shí)一般不出現(xiàn)低血糖，對體重影響中性，胃腸道反應(yīng)少［58］

，較適用于老年患者［59］

。老年患者在穩(wěn)定基礎(chǔ)胰島素治療的基礎(chǔ)上加用利格列汀可以改善血糖控制，提升老年患者安全達(dá)標(biāo)比例［60］

。DPP4i是老年T2DM患者的一級推薦降糖藥物。西格列汀、利格列汀和沙格列汀的心血管結(jié)局試驗(yàn)（cardiovascularoutcometrial，CVOT）老年亞組結(jié)果顯示，不增加老年患者的3P或4P主要心血管不良事件（majoradversecardiovascularevent，MACE）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［6163］

。利格列汀不增加老年患者腎臟復(fù)合結(jié)局（因腎病死亡、進(jìn)展為終末期腎病或持續(xù)eGFR下降≥40%）的風(fēng)險(xiǎn)［62］

，但沙格列汀會(huì)增加患者因HF住院的風(fēng)險(xiǎn)［63］

。利格列汀在肝功能不全、沙格列汀在肝功能受損的患者中應(yīng)用時(shí)無需調(diào)整藥物劑量，西格列汀對輕中度肝功能不全的患者無需調(diào)整劑量，阿格列汀慎用于肝病患者，維格列汀禁用于肝功能異常（血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶或天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶超過正常值上限3倍或持續(xù)升高）的患者。利格列汀、替格列汀可用于任何腎功能狀態(tài)的老年患者，無需調(diào)整藥物劑量，其余DPP4i需根據(jù)腎功能調(diào)整劑量或停用。若懷疑患者出現(xiàn)胰腺炎，應(yīng)停止使用本類藥物。七、鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（sodiumglucosecotransporter2inhibitor，SGLT2i）通過抑制近端腎小管鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2的活性增加尿葡萄糖排泄，從而達(dá)到降糖作用［64］

。我國目前批準(zhǔn)臨床使用的SGLT2i包括達(dá)格列凈、恩格列凈、卡格列凈、艾托格列凈和恒格列凈。該類藥物對老年患者有效且耐受性可［65］

。由于其降糖機(jī)制并不依賴胰島素［66］

，因此極少發(fā)生低血糖

［6770］

。SGLT2i還有減重的作用，特別是減少內(nèi)臟脂肪［71］

。EMPAELDERLY研究顯示，恩格列凈可在不影響老年患者肌肉量與體能的情況下降低體重［72］

。SGLT2i具有明確的心血管及腎臟獲益，Meta分析結(jié)果顯示，SGLT2i能夠降低患者3PMACE、因HF住院及腎臟結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，且在老年和非老年患者中均一致［73］

，是老年T2DM患者的一級推薦降糖藥物，推薦作為合并ASCVD或高危因素、HF及慢性腎臟?。╟hronickidneydisease，CKD）的老年患者首選用藥。恩格列凈和卡格列凈的CVOT顯示其可降低T2DM患者3PMACE風(fēng)險(xiǎn)，老年亞組結(jié)果與總?cè)巳合嗨疲?475］

。達(dá)格列凈、恩格列凈的CVOT顯示其能夠降低T2DM患者的HF住院風(fēng)險(xiǎn)，老年亞組結(jié)果與總?cè)巳合嗨疲?4，76］

?？ǜ窳袃舻哪I臟結(jié)局試驗(yàn)（renaloutcometrial，ROT）顯示可降低患者心血管死亡或HF住院風(fēng)險(xiǎn)［77］

，老年亞組結(jié)果與總體人群具有一致性。達(dá)格列凈、恩格列凈的CVOT均顯示可改善患者腎臟結(jié)局［7879］

，老年亞組結(jié)果顯示，達(dá)格列凈對心腎復(fù)合結(jié)局和恩格列凈對腎臟結(jié)局的改善與總體人群一致，卡格列凈的ROT證實(shí)其可改善患者腎臟結(jié)局，老年亞組結(jié)果與總體人群一致［7476］

。EMPAKIDNEY研究結(jié)果顯示，恩格列凈可降低CKD患者（合并/不合并T2DM）腎病進(jìn)展或心血管死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［80］

。DAPACKD研究顯示，達(dá)格列凈可降低CKD患者（合并/不合并T2DM）腎功能惡化、終末期腎病、因腎病或心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，老年亞組中觀察到與總體人群相似的效應(yīng)［8182］

。EMPERORReduced和EMPERORPreserved研究顯示，恩格列凈能夠降低全射血分?jǐn)?shù)的HF患者（合并/不合并T2DM）心血管死亡及HF住院復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)，老年亞組中觀察到與總體人群相似的效應(yīng)［8385］

。DAPAHF和DELIVER研究顯示，達(dá)格列凈能夠降低全射血分?jǐn)?shù)的HF患者（合并/不合并T2DM）心血管死亡、HF住院或因HF緊急就診的復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，在老年亞組中結(jié)果與總體人群一致［8688］

。艾托格列凈的CVOT顯示其不增加3PMACE風(fēng)險(xiǎn)與心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，可降低HF住院風(fēng)險(xiǎn)，且老年亞組中結(jié)果與總體人群一致［89］

。恒格列凈在T2DM患者中開展的其對心功能及尿白蛋白影響的實(shí)效性研究正在進(jìn)行中。SGLT2i常見的不良反應(yīng)為泌尿生殖系統(tǒng)感染、血容量減少等，上市后臨床監(jiān)測中也發(fā)現(xiàn)有酮癥酸中毒的報(bào)告，老年患者使用時(shí)風(fēng)險(xiǎn)有可能更高［90］

。此外，SGLT2i具有降低血壓、減輕體重的作用，應(yīng)用此類藥物應(yīng)關(guān)注患者的血壓，避免出現(xiàn)低血壓，衰弱患者應(yīng)用此類藥物應(yīng)慎重。eGFR<45ml·min

-1

·（1.73m

2

）-1

不建議使用卡格列凈、艾托格列凈；eGFR<30ml·min

-1

·（1.73m

2

）-1

不建議使用恒格列凈，禁用卡格列凈和艾托格列凈；eGFR<25ml·min

-1

·（1.73m

2

）-1

不建議起始使用達(dá)格列凈；eGFR<20ml·min

-1

·（1.73m

2

）-1

不建議起始使用恩格列凈，若已經(jīng)使用恩格列凈、達(dá)格列凈，除非患者無法耐受或需要腎臟替代治療，不建議停用［91］

。由于該類藥物的降糖機(jī)制為增加尿糖排泄，因此當(dāng)以降糖為目的時(shí)，eGFR<45ml·min

-1

·（1.73m

2

）-1

不建議使用達(dá)格列凈，eGFR<30ml·min

-1

·（1.73m

2

）-1

不推薦使用恩格列凈。八、胰高糖素樣肽1受體激動(dòng)劑胰高糖素樣肽1受體激動(dòng)劑（glucagonlike

peptide1receptoragonist，GLP1RA）通過與GLP1受體結(jié)合發(fā)揮作用，以葡萄糖濃度依賴的方式促進(jìn)胰島素分泌和抑制胰高糖素分泌降低血糖，并能延緩胃排空，抑制食欲中樞、減少進(jìn)食量，兼具減輕體重、降低血壓和調(diào)脂的作用［9294］

，且單獨(dú)應(yīng)用GLP1RA時(shí)低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低。GLP1RA在老年人群（>65歲）中的安全性和有效性與成人相似［9597］

。目前國內(nèi)上市的GLP1RA有艾塞那肽、利拉魯肽、利司那肽、度拉糖肽、貝那魯肽、洛塞那肽和司美格魯肽，均需皮下注射。利拉魯肽每日注射一次，可在任意時(shí)間注射。利司那肽每日注射一次，可在任意一餐前注射。艾塞那肽周制劑、洛塞那肽、度拉糖肽、司美格魯肽每周注射一次，且無時(shí)間限制。GLP1RA靈活的給藥方式提高了老年糖尿病患者用藥的依從性，周制劑的用藥依從性更高。部分GLP1RA具有明確的心血管獲益，Meta分析顯示，該類藥物能夠顯著降低3PMACE、心血管死亡、卒中風(fēng)險(xiǎn)，效應(yīng)在老年和非老年人群一致［73］

。GLP1RA還能降低患者不良腎臟結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，其作用主要由減少尿白蛋白排泄量所驅(qū)動(dòng)［98］

。推薦GLP1RA作為合并ASCVD或高危因素的老年患者首選用藥，老年患者合并CKD若無法耐受SGLT2i也可優(yōu)選GLP1RA。GLP1RA是一般老年T2DM患者的二級推薦降糖藥物，但對合并ASCVD或高危因素的患者是一級推薦降糖藥物。度拉糖肽顯著降低既往有心血管事件或高風(fēng)險(xiǎn)因素的T2DM患者3PMACE，在ASCVD高風(fēng)險(xiǎn)的T2DM患者中有一級預(yù)防證據(jù)，且在基線異質(zhì)性分析中，≥66歲與<66歲患者結(jié)果一致［99］

。利拉魯肽顯著降低合并心血管疾病高危的T2DM患者3PMACE［100］

。司美格魯肽能夠顯著降低合并心血管疾病、慢性HF、CKD、年齡>60歲或心血管高危因素的T2DM患者的3PMACE風(fēng)險(xiǎn)，且在基線異質(zhì)性分析中，≥65歲與<65歲患者結(jié)果一致［101］

。利司那肽和艾塞那肽的CVOT顯示其不增加MACE風(fēng)險(xiǎn)［102103］

。艾塞那肽、利拉魯肽、利司那肽、度拉糖肽和司美格魯肽的CVOT次要研究終點(diǎn)或腎臟結(jié)局探索性分析均顯示出可降低T2DM患者腎臟復(fù)合結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低尿白蛋白排泄量［99103］

。一些研究也探索了SGLT2i和GLP1RA聯(lián)用的臨床獲益。Meta分析顯示，相較于單藥治療，兩類藥物聯(lián)合治療血糖、血壓、血脂改善更顯著［104］

?；仡櫺躁?duì)列研究發(fā)現(xiàn)，相較于單藥治療，SGLT2i和GLP1RA聯(lián)合治療似乎心血管獲益更大、全因死亡降低更明顯［105］

。暫缺乏老年人群上述兩類藥物聯(lián)合治療的高質(zhì)量臨床獲益證據(jù)。推薦選擇簡便的、有降糖以外獲益的GLP1RA［106］

。GLP1RA主要的不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、腹瀉、食欲減退等胃腸道不良反應(yīng)，且有延緩胃排空的作用，需警惕誘發(fā)或加重老年T2DM患者的營養(yǎng)不良、肌少癥以及衰弱。此外，有研究者觀察到使用GLP1RA后患者腸梗阻、胃輕癱和胰腺炎等不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加［107］

，對于老年患者需要評估其潛在風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡獲益風(fēng)險(xiǎn)比。九、胰島素老年T2DM患者在生活方式干預(yù)和非胰島素治療的基礎(chǔ)上，如血糖控制仍未達(dá)標(biāo)，可加用胰島素治療。在起始胰島素治療前，需要充分考慮老年T2DM患者的整體健康狀態(tài)、血糖升高的特點(diǎn)和低血糖風(fēng)險(xiǎn)等因素，權(quán)衡患者獲益風(fēng)險(xiǎn)比，個(gè)體化選擇治療方案。起始胰島素治療時(shí)，首選基礎(chǔ)胰島素、雙胰島素或基礎(chǔ)胰島素/GLP1RA復(fù)方制劑，此方案用藥方便、依從性高，適用于多數(shù)老年患者［47］

。選擇基礎(chǔ)胰島素時(shí)，應(yīng)選擇血藥濃度較平穩(wěn)的劑型（如甘精胰島素U100、德谷胰島素、甘精胰島素U300），并在早上注射，以減少低血糖（尤其是夜間低血糖）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?？筛鶕?jù)體重計(jì)算起始劑量，通常設(shè)定為每日0.1~0.3U/kg［108］

，HbA

1c

>8.0%者，可考慮每日0.2~0.3U/kg起始基礎(chǔ)胰島素［109］

，根據(jù)空腹血糖水平，每3~5天調(diào)整一次劑量，直至空腹血糖達(dá)到預(yù)定目標(biāo)。如空腹血糖達(dá)標(biāo)，HbA

1c

仍不達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注餐后血糖，必要時(shí)可添加餐時(shí)胰島素［2］

。基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐時(shí)胰島素（3次/d）較符合人體生理胰島素分泌模式，但復(fù)雜的給藥方案會(huì)降低患者長期治療的依從性，且不適用于健康狀態(tài)差（Group3）、預(yù)期壽命短的老年患者。雙胰島素每日注射1~2次，與多次胰島素注射療效相當(dāng)，注射次數(shù)少，患者用藥依從性較高［110］

，并在老年糖尿病患者中具有與非老年患者相似的藥代動(dòng)力學(xué)、療效和安全性［111113］

。預(yù)混人胰島素或預(yù)混胰島素類似物相較于基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐時(shí)胰島素的方案注射次數(shù)少，但在老年患者中，尤其是長病程、自身胰島功能較差、進(jìn)餐不規(guī)律的患者中，可能增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)［114］

。老年糖尿病患者HbA

1c

>10.0%，或伴有高血糖癥狀（如煩渴、多尿），或有分解代謝證據(jù)（如體重降低），或嚴(yán)重高血糖（空腹血糖>16.7mmol/L）時(shí)，根據(jù)患者的健康狀態(tài)及治療目標(biāo)，可采用短期胰島素治療。除自身胰島功能衰竭外，老年糖尿病患者經(jīng)短期胰島素治療血糖控制平穩(wěn)、高糖毒性解除后應(yīng)及時(shí)減少胰島素注射次數(shù)并優(yōu)化與簡化降糖方案［115］

。在老年糖尿病患者中，胰島素治療方案應(yīng)強(qiáng)調(diào)“去強(qiáng)化”。對于已應(yīng)用胰島素的老年糖尿病患者，應(yīng)評估胰島素治療是否是必需的，以及是否可以簡化胰島素治療方案。高齡、預(yù)期壽命短或健康狀態(tài)差（Group3）的老年糖尿病患者不建議多針胰島素治療。相較于多針胰島素治療，基礎(chǔ)胰島素與GLP1RA固定復(fù)方制劑、雙胰島素、基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥均可減少注射次數(shù)，簡化方案。非胰島素治療可將血糖控制達(dá)標(biāo)的老年糖尿病患者，應(yīng)逐步將胰島素進(jìn)行減停。必須聯(lián)用胰島素才能將血糖控制滿意的老年糖尿病患者，應(yīng)盡量簡化胰島素方案，需考慮下列幾點(diǎn)：（1）盡量減少注射次數(shù)；（2）采用長效或超長效胰島素類似物控制空腹及餐前血糖滿意后，在餐后血糖不達(dá)標(biāo)時(shí)考慮加用餐時(shí)胰島素；在無禁忌證的情況，也可考慮換用基礎(chǔ)胰島素與GLP1RA固定復(fù)方制劑、雙胰島素或基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合DPP4i［60，113，116117］

；（3）嘗試將預(yù)混胰島素轉(zhuǎn)換為基礎(chǔ)胰島素，以簡化方案并減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)。十、固定復(fù)方制劑隨著T2DM的病情進(jìn)展，降糖治療常需要聯(lián)合用藥。固定劑量復(fù)方制劑（fixeddosecombination，F(xiàn)DC）和固定比例復(fù)方制劑（fixedratiocombination，F(xiàn)RC）是將兩種或更多活性物質(zhì)以固定劑量/固定比例組合而制成的復(fù)方制劑，可作為聯(lián)合用藥的一種重要選擇。FDC和FRC具有覆蓋多種病理生理機(jī)制、簡化治療方案、減輕用藥負(fù)擔(dān)等多方面優(yōu)勢［118］

，有助于提高老年患者治療依從性與滿意度。固定復(fù)方制劑的臨床優(yōu)勢與局限性取決于各單方成分，臨床應(yīng)用時(shí)仍需結(jié)合老年患者特征綜合考量。我國上市的固定復(fù)方制劑包括以二甲雙胍為基礎(chǔ)的FDC、基礎(chǔ)胰島素和GLP1RA的FRC。一些固定復(fù)方制劑也在老年人群中開展了相關(guān)研究。GIFT研究顯示，自由聯(lián)合二甲雙胍與DPP4i方案轉(zhuǎn)換為二甲雙胍與DPP4i的FDC可改善血糖控制，且在老年患者中血糖改善更為顯著，這與改善了患者依從性有關(guān)［119］

。LixiLan系列研究和DUAL系列研究分別驗(yàn)證了甘精胰島素利司那肽FRC與德谷胰島素利拉魯肽FRC對T2DM患者的有效性與安全性，結(jié)果顯示上述FRC可改善口服降糖藥、基礎(chǔ)胰島素或GLP1RA治療血糖控制不佳患者的血糖［120125］

，且LixiLanL/O研究事后分析及多項(xiàng)DUAL系列研究事后分析顯示，相較于各自單組分治療，甘精胰島素利司那肽FRC與德谷胰島素利拉魯肽FRC對老年患者有效，安全性好且可耐受［116117，126］

。十一、降糖藥物新進(jìn)展近年來，國內(nèi)有兩類全新作用機(jī)制的降糖藥物獲批上市用于T2DM治療，包括過氧化物酶體增殖物激活受體（peroxisomeproliferatorsactivated

receptor，PPAR）泛激動(dòng)劑和葡萄糖激酶激活劑（glucokinaseactivator，GKA）。PPAR泛激動(dòng)劑代表藥物為西格列他鈉，是新一代的非TZD類胰島素增敏劑，能夠同時(shí)激活PPARα、γ和δ亞型受體，提高胰島素敏感性從而降低血糖［127］

。GKA代表藥物為多格列艾汀，可以通過葡萄糖依賴的方式調(diào)節(jié)葡萄糖激酶活性，改善血糖調(diào)節(jié)穩(wěn)態(tài)，發(fā)揮降糖作用［128］

。目前，上述兩類藥物在老年糖尿病人群中應(yīng)用的數(shù)據(jù)有限，在老年T2DM患者中的療效及安全性數(shù)據(jù)有待進(jìn)一步積累。十二、治療路徑根據(jù)老年患者健康狀態(tài)選擇治療藥物，對于健康狀態(tài)綜合評估結(jié)果為良好（Group1）和中等（Group2）的老年患者需要根據(jù)患者是否合并ASCVD或高危因素、HF及CKD，制定個(gè)體化降糖方案，可供參考的方案包括：不合并ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年T2DM患者非胰島素治療路徑圖（圖1）；合并ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年T2DM患者非胰島素治療路徑圖（圖2）。老年T2DM患者的胰島素治療路徑圖與老年T2DM患者短期胰島素治療路徑見圖3，4。當(dāng)單藥治療3個(gè)月以上仍血糖控制不佳時(shí)，應(yīng)聯(lián)合不同機(jī)制的藥物進(jìn)行治療，但應(yīng)注意盡量避免低血糖及其他不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)疊加的藥物聯(lián)用。經(jīng)過規(guī)范的非胰島素治療無法達(dá)到血糖控制目標(biāo)的老年患者應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)胰島素治療，使用胰島素治療方案應(yīng)加強(qiáng)患者低血糖防治及胰島素注射方法宣教，以減少低血糖的發(fā)生和胰島素注射相關(guān)的不良反應(yīng)。圖1

不合并ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年T2DM患者非胰島素治療路徑圖圖2

合并ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年T2DM患者非胰島素治療路徑圖圖3

老年T2DM患者的胰島素治療路徑圖圖4

老年T2DM患者短期胰島素治療路徑圖健康狀態(tài)綜合評估結(jié)果為差（Group3）的患者（包括臨終前狀態(tài)的患者），不建議依據(jù)上述路徑進(jìn)行方案選擇，而應(yīng)基于重要臟器功能、藥物治療反應(yīng)、低血糖風(fēng)險(xiǎn)等，制定相對寬松的血糖控制目標(biāo)，以不發(fā)生低血糖和嚴(yán)重高血糖為基本原則。要尊重患者及家屬的意愿，選擇合適的降糖方案，應(yīng)用不易引起低血糖的口服藥和（或）長效（超長效）基礎(chǔ)胰島素（如甘精胰島素U100、德谷胰島素、甘精胰島素U300等）較使用一日多次速效胰島素或預(yù)混胰島素更為安全，劑量也更容易調(diào)整，不推薦使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)高、減輕體重的藥物。第九章老年糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病或危險(xiǎn)因素的綜合管理要點(diǎn)提示：1.老年糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）或高危因素時(shí)，降糖藥物應(yīng)優(yōu)選具有心血管保護(hù)作用的胰高糖素樣肽1受體激動(dòng)劑（GLP1RA）或鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）。（A）2.

老年糖尿病患者收縮壓控制目標(biāo)為130mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下，以降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，但應(yīng)警惕低血壓風(fēng)險(xiǎn)。（B）3.降壓藥物首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類，不建議兩者聯(lián)合用藥，鈣通道阻滯劑、利尿劑、β受體阻滯劑可作為與ACEI或ARB類聯(lián)用的備選藥物。（A）4.他汀類藥物可降低老年糖尿病患者的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，建議老年糖尿病患者加用他汀治療，但尚缺乏老年糖尿病患者最佳血脂控制目標(biāo)的高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。此外，需關(guān)注他汀治療后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。（B）5.老年糖尿病患者不建議常規(guī)應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行ASCVD的一級預(yù)防，建議低劑量（75~150mg/d）阿司匹林用于ASCVD的二級預(yù)防。（A）6.鼓勵(lì)老年糖尿病患者積極戒煙以降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。（A）7.老年糖尿病患者的體重管理應(yīng)兼顧體重指數(shù)和身體成分。（B）ASCVD包括動(dòng)脈粥樣硬化所導(dǎo)致的冠心病、腦血管疾病和外周血管疾病，是T2DM患者主要的致殘和致死原因［129］

。T2DM患者心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的2倍以上［130］

。臨床上應(yīng)積極地篩查和治療心血管疾病危險(xiǎn)因素，對于合并心血管疾病或高危因素的老年糖尿病患者，應(yīng)優(yōu)先選擇對心血管具有保護(hù)作用的降糖藥物，包括具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的GLP1RA或SGLT2i。年齡本身即是ASCVD的危險(xiǎn)因素，在非糖尿病的老年人中，ASCVD也是導(dǎo)致殘疾和死亡的重要原因。吸煙、肥胖和超重、高血壓、血脂異常等均為老年糖尿病患者發(fā)生ASCVD的重要危險(xiǎn)因素。絕大多數(shù)老年糖尿病患者表現(xiàn)為多種心血管危險(xiǎn)因素和（或）心血管疾病及腎臟疾病同時(shí)存在。然而，老年人本身的異質(zhì)性明顯，且臨床研究傾向排除高齡、身體狀態(tài)不佳的老年糖尿病患者，導(dǎo)致老年糖尿病患者的相關(guān)數(shù)據(jù)有限，ASCVD的危險(xiǎn)因素管理在老年糖尿病患者中尚未形成廣泛共識(shí)。一、篩查及評估大血管并發(fā)癥在糖尿病診斷前可能已經(jīng)進(jìn)展了多年，這導(dǎo)致ASCVD的管理更加棘手。因此，主動(dòng)篩查ASCVD及其危險(xiǎn)因素極為重要。建議患者每次就診時(shí)進(jìn)行血壓監(jiān)測，至少每年進(jìn)行一次ASCVD危險(xiǎn)因素的系統(tǒng)評估，包括超重和肥胖、高血壓、血脂異常、吸煙、早發(fā)冠心病家族史、CKD以及蛋白尿等，對合并上述ASCVD危險(xiǎn)因素的老年糖尿病患者，應(yīng)積極進(jìn)行頸動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈超聲評估，判斷是否存在外周血管病變，以早期識(shí)別危險(xiǎn)因素并進(jìn)行干預(yù)。二、心血管危險(xiǎn)因素管理（一）高血壓相對于非老年糖尿病患者，老年糖尿病患者罹患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)更高。高血壓是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在控制其他危險(xiǎn)因素后，收縮壓每升高10mmHg（1mmHg=0.133kPa），缺血性心臟病和缺血性腦卒中的相對發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加30%［131］

，降壓治療能夠降低糖尿病患者心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)［132］

。在老年患者中，降壓治療的獲益也已被臨床研究充分證實(shí)［133］

。1.控制目標(biāo)：目前尚缺乏針對老年糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)的研究。需要強(qiáng)調(diào)的是，老年糖尿病患者的血壓目標(biāo)應(yīng)綜合考慮風(fēng)險(xiǎn)獲益比后進(jìn)行個(gè)體化治療。ACCORDBP研究發(fā)現(xiàn)，T2DM中強(qiáng)化降壓（收縮壓目標(biāo)<120mmHg）相較于標(biāo)準(zhǔn)降壓（收縮壓目標(biāo)<140mmHg）并不能降低主要復(fù)合終點(diǎn)（非致死性心肌梗死、非致死性卒中和心血管死亡），卻增加低血壓、高鉀血癥等不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)［134］

。2021年發(fā)表的來自中國的STEP研究結(jié)果顯示，與標(biāo)準(zhǔn)降壓組（收縮壓目標(biāo)130~150mmHg）相比，強(qiáng)化降壓（收縮壓目標(biāo)110~130mmHg）可使老年患者M(jìn)ACE風(fēng)險(xiǎn)降低26%，除低血壓風(fēng)險(xiǎn)增加以外，未增加頭暈、骨折等不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。在這個(gè)研究中，強(qiáng)化降壓組和標(biāo)準(zhǔn)降壓組中分別18.9%和19.4%的患者為老年糖尿?。?0~80歲）［135］

。建議健康狀態(tài)良好同時(shí)年齡<80歲的老年糖尿病患者收縮壓控制目標(biāo)為130mmHg以下，以降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)［136］

，但需密切監(jiān)測血壓，以防出現(xiàn)體位性低血壓、餐后低血壓、舒張壓過低等情況。不建議將收縮壓<120mmHg作為老年糖尿病患者的控制目標(biāo)［137］

。對于年齡≥80歲、預(yù)期壽命短或健康狀態(tài)差（Group3）的患者可適當(dāng)放寬收縮壓控制目標(biāo)至<150mmHg［2］

。2.藥物選擇：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensinconvertingenzymeinhibitor，ACEI）顯著減少糖尿病患者的MACE、心血管死亡和全因死亡［138］

，在老年糖尿病患者中，ACEI也可以減少心血管死亡［139］

。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensinⅡreceptorblocker，ARB）在糖尿病患者中具有相似效果［140］

，在老年人中，ARB顯著減少腦卒中

［141］

。推薦將ACEI或ARB作為老年糖尿病患者控制血壓的一線用藥［2］

，但不建議兩類藥物聯(lián)合應(yīng)用

［140］

，以避免高鉀血癥和急性腎損傷［141］

。在應(yīng)用過程中密切監(jiān)測血鉀、肌酐水平。如使用ACEI或ARB單藥血壓控制不佳，可考慮加用鈣通道阻滯劑、噻嗪類利尿劑或β受體阻滯劑協(xié)同降壓［2］

。（二）血脂異常老年糖尿病患者常合并血脂異常，導(dǎo)致ASCVD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。老年糖尿病患者中降脂治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有限，基于專家共識(shí)的建議，老年糖尿病患者的低密度脂蛋白膽固醇（lowdensitylipoproteincholesterol，LDLC）控制在2.6mmol/L以下［142143］

，合并ASCVD的老年糖尿病患者LDLC控制在1.8mmol/L以下［142143］

，對于年齡≥80歲、預(yù)期壽命短或健康狀態(tài)差（Group3）的患者建議適當(dāng)放寬LDLC目標(biāo)。他汀類藥物治療有助于降低老年患者心血管事件［144145］

和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)［145146］

。HPSDIM研究、CARDS研究等均提示他汀類藥物可降低老年糖尿病患者的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)［147148］

。但針對80歲以上老年糖尿病患者的證據(jù)缺乏。IMPROVEIT研究顯示，依折麥布聯(lián)合辛伐他汀可使急性冠脈綜合征患者的缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低24%［149］

，合并糖尿病或其他危險(xiǎn)因素時(shí)，獲益更顯著［150］

。推薦老年糖尿病患者應(yīng)用他汀類藥物以減少心血管事件和全因死亡。如果單用他汀類藥物效果欠佳，可考慮謹(jǐn)慎加用依折麥布或PCSK9抑制劑作為聯(lián)合用藥［2，142143］

。老年糖尿病患者甘油三酯>5.65mmol/L時(shí)，可應(yīng)用非諾貝特，以降低胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)，但需警惕與他汀類藥物聯(lián)用時(shí)增加不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。鑒于老年糖尿病患者常合并多種疾病并服用多種藥物，應(yīng)密切關(guān)注他汀類藥物的安全性及其與其他藥物的相互作用，監(jiān)測肝功能和肌酸激酶變化。（三）抗血小板治療阿司匹林抗血小板治療獲益和風(fēng)險(xiǎn)的權(quán)衡取決于出血風(fēng)險(xiǎn)、基礎(chǔ)心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)、阿司匹林治療依從性以及年齡4個(gè)方面。盡管阿司匹林一級預(yù)防減少了糖尿病患者心血管事件的發(fā)生，但卻增加了出血事件風(fēng)險(xiǎn)，而年齡越大的患者出血風(fēng)險(xiǎn)越高。ASPREE研究顯示，在年齡≥70歲具有一定心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的人群中，應(yīng)用阿司匹林不降低心血管疾病發(fā)生率，但卻增加出血風(fēng)險(xiǎn)［151］

。新近的Meta分析顯示出了相似結(jié)果［152］

。目前尚無充足的證據(jù)支持在老年糖尿病患者中應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防利大于弊，不建議老年糖尿病患者常規(guī)應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行心血管疾病事件的一級預(yù)防。推薦合并ASCVD的老年糖尿病患者應(yīng)用低劑量阿司匹林（75~150mg/d）作為二級預(yù)防［2］

。但在年齡≥80歲、預(yù)期壽命短和健康狀態(tài)差（Group3）的患者中需個(gè)體化考慮。阿司匹林最常見的不良事件為消化道出血，應(yīng)用前需充分評估出血風(fēng)險(xiǎn)。出血風(fēng)險(xiǎn)因素包括：阿司匹林劑量大、應(yīng)用時(shí)間長、嚴(yán)重肝功能不全、腎功能不全、消化道潰瘍、出血性疾病、血小板減少、應(yīng)用非甾體類抗炎藥、血壓控制不佳等。應(yīng)用后需對患者及其家屬進(jìn)行充分宣教，以便及時(shí)識(shí)別可能的出血風(fēng)險(xiǎn)。聯(lián)合應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑可能有助于降低消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。（四）戒煙吸煙增加冠心病、腦卒中等疾病的發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)，并呈劑量反應(yīng)關(guān)系［153154］

。被動(dòng)吸煙也可以增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)［155156］

。在老年人中，吸煙仍是心血管疾病重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，戒煙有利于降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)［157］

，任何年齡的老年人戒煙均可獲益。因此，應(yīng)積極鼓勵(lì)老年糖尿病患者戒煙。（五）體重管理肥胖與多種心血管疾病相關(guān)，可以直接或間接增加心血管疾病的發(fā)病率和死亡率。減重能夠改善血糖及其他心血管危險(xiǎn)因素，但對老年糖尿病患者實(shí)施減重治療需考慮老年人身體成分的特點(diǎn)、營養(yǎng)不良、肌少癥、骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)。隨著年齡增大，老年人出現(xiàn)肌肉減少、脂肪增多的改變，體重指數(shù)在反映老年人肥胖方面存在一定的局限性。建議對老年人進(jìn)行肥胖評估時(shí)，除體重指數(shù)之外，還需關(guān)注腰圍、腰臀比、身體肌肉量，綜合評價(jià)體重、身體成分以及肌肉功能后制定體重管理策略。飲食干預(yù)減肥中應(yīng)避免營養(yǎng)不良，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)的攝入量。通過飲食減肥而不進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致瘦肉組織（肌肉和骨骼）的損失，加劇老年人與年齡相關(guān)的肌少癥和骨量減少［158］

。應(yīng)鼓勵(lì)老年糖尿病患者加強(qiáng)抗阻訓(xùn)練，以增加身體肌肉量。對于合并肥胖的老年糖尿病患者，應(yīng)首先選擇兼具減重和降糖的藥物，尤其是減重強(qiáng)度大且具有心血管保護(hù)作用證據(jù)的GLP1RA（利拉魯肽、度拉糖肽、司美格魯肽），如無法耐受，可選用減重強(qiáng)度中等的SGLT2i。第十章老年糖尿病慢性并發(fā)癥的篩查與處理要點(diǎn)提示：1.老年糖尿病在診斷時(shí)及診斷后每年均應(yīng)對腎臟功能進(jìn)行評估。（A）2.

聯(lián)合采用尿白蛋白/尿肌酐比值和估算的腎小球?yàn)V過率兩種方法篩查及評估腎臟病變程度。（A）3.老年糖尿病合并慢性腎臟病患者優(yōu)先選用鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i），如不耐受或有禁忌，應(yīng)用有腎臟保護(hù)作用證據(jù)的胰高糖素樣肽1受體激動(dòng)劑（GLP1RA）。（B）4.推薦采用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）類或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類藥物進(jìn)行降壓治療。（B）5.推薦合并慢性腎臟病伴蛋白尿的老年糖尿病患者應(yīng)用非甾體鹽皮質(zhì)受體阻滯劑非奈利酮，以延緩腎病進(jìn)展。（A）6.老年糖尿病中的慢性腎臟病常由多種因素導(dǎo)致，應(yīng)進(jìn)行降糖治療為基礎(chǔ)的綜合管理。（A）一、糖尿病腎病糖尿病腎病是我國CKD的主要原因［159］

。一部分T1DM患者病程超過5~10年后出現(xiàn)糖尿病腎病，T2DM可能在診斷時(shí)即已經(jīng)出現(xiàn)腎臟病變，糖尿病腎病如不能進(jìn)行控制，最終進(jìn)展至終末期腎病，會(huì)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)。此外，糖尿病腎病患者的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加。（一）篩查老年糖尿病患者確診時(shí)應(yīng)篩查尿白蛋白/尿肌酐比值（urinealbumin/creatinineratio，UACR）和血肌酐（計(jì)算eGFR），同時(shí)采用UACR和eGFR進(jìn)行評估，不同的腎功能狀態(tài)復(fù)查頻率不同（表5）［160161］

，有助于發(fā)現(xiàn)早期腎臟損害。根據(jù)UACR增高和（或）eGFR下降，同時(shí)排除其他因素導(dǎo)致的CKD而做出臨床診斷，不建議常規(guī)行腎臟穿刺活檢。糖尿病腎病的患者多數(shù)病程較長，一般同時(shí)存在糖尿病視網(wǎng)膜病變，以蛋白尿?yàn)橹鞫话槿庋垩?，eGFR逐漸下降。需要注意的是，老年糖尿病患者發(fā)生糖尿病腎損傷時(shí)，常合并高血壓、高血脂、高尿酸、藥物性腎損傷等其他因素，存在腎損傷的老年糖尿病患者中，僅1/3患者的腎損傷是單純因糖尿病所致［162］

。隨機(jī)尿檢測UACR是最為簡便的篩查方法，UACR>30mg/g即被認(rèn)為升高，但劇烈運(yùn)動(dòng)、感染、發(fā)熱、充血性HF、血糖或血壓明顯升高等均可能導(dǎo)致UACR升高。有些UACR在正常范圍內(nèi)的患者，也可能已經(jīng)出現(xiàn)腎功能損害。eGFR是評價(jià)腎功能的重要手段之一，目前通常推薦采用CKD流行病學(xué)合作研究公式計(jì)算eGFR［163］

，老年人可能由于體重低、蛋白質(zhì)攝入少而導(dǎo)致eGFR假性正?；瑔为?dú)使用eGFR對老年人腎功能判斷意義有限，且在老年人中eGFR的界定尚存在爭議［164］

。（二）處理老年糖尿病患者合并CKD時(shí)，強(qiáng)調(diào)以降糖為基礎(chǔ)的綜合治療。1.對于非透析患者，推薦每日優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入量0.8g/kg，同時(shí)限制鈉鹽攝入，氯化鈉<5g/d或鈉<2g/d有助于降低血壓及心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)［165］

。2.降糖治療優(yōu)先選用具有腎臟保護(hù)作用的SGLT2i，如不耐受或有禁忌證，選用有腎臟保護(hù)作用證據(jù)的GLP1RA；其次可選擇基本不經(jīng)過腎臟排泄的藥物，如利格列汀、瑞格列奈和格列喹酮。應(yīng)用各種降糖藥物時(shí)，均應(yīng)關(guān)注是否需根據(jù)eGFR進(jìn)行劑量調(diào)整，警惕發(fā)生低血糖。3.降壓治療選擇ACEI或ARB類藥物，必要時(shí)可聯(lián)合其他類型降壓藥物，使用過程中注意關(guān)注血壓達(dá)標(biāo)情況及腎功能、血鉀?？刂蒲獕哼_(dá)標(biāo)對于減輕、減緩腎病的進(jìn)展至關(guān)重要。FIDELIODKD研究顯示，非奈利酮顯著降低T2DM伴CKD患者的腎臟復(fù)合終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)［166］

。中國亞組數(shù)據(jù)結(jié)果與總體人群相似［167］

。FIDELITY研究是針對非奈利酮的兩項(xiàng)大型國際多中心Ⅲ期研究（FIDELIODKD和FIGARODKD［168］）進(jìn)行的預(yù)設(shè)匯總分析，結(jié)果顯示，非奈利酮可顯著降低T2DM伴CKD患者的遠(yuǎn)期腎臟及心臟復(fù)合事件風(fēng)險(xiǎn)，老年人群獲益與總?cè)巳罕３忠恢拢?69］

。對于eGFR≥25ml·min

-1·（1.73m

2

）-1

的老年糖尿病合并CKD的蛋白尿患者，推薦在使用最大耐受劑量ACEI或ARB治療的基礎(chǔ)上加用非甾體鹽皮質(zhì)受體阻滯劑非奈利酮，以降低尿蛋白并延緩CKD進(jìn)展，使用過程中注意需監(jiān)測血鉀、腎功能。此外，使用該藥物尚存在偶發(fā)嚴(yán)重貧血的報(bào)道。4.戒煙，控制血脂、尿酸水平。5.與腎臟?？漆t(yī)師對合并CKD的老年糖尿病患者進(jìn)行多學(xué)科的綜合管理。6.慎重用藥，避免不必要的中、西藥應(yīng)用，尤其是告誡患者不可自行選用所謂的“保腎藥品”。二、糖尿病相關(guān)眼病要點(diǎn)提示：1.老年糖尿病患者確診時(shí)應(yīng)進(jìn)行糖尿病眼底病變篩查，此后每年復(fù)查，如存在眼底病變，增加復(fù)查頻次。（A）2.

除眼底外，老年糖尿病患者中也應(yīng)注意眼部其他問題，包括是否存在視力、眼壓、眼表等異常。（C）糖尿病與多種眼病相關(guān)，糖尿病相關(guān)眼病可導(dǎo)致患者視力下降甚至失明，致使老年患者無法參與社會(huì)活動(dòng)，檢測指血血糖和注射胰島素的能力下降以及發(fā)生意外事故風(fēng)險(xiǎn)增加。老年糖尿病患者在確診時(shí)即應(yīng)進(jìn)行眼底檢查，必要時(shí)去眼科進(jìn)行全面檢查，此后至少每年篩查一次。要常規(guī)檢查視力、眼壓、眼表及眼底，著重篩查糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabeticretinopathy，DR）、黃斑水腫，也要檢查是否有白內(nèi)障、青光眼和干眼癥等。（一）糖尿病眼底病變1.DR：DR是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥之一，其所導(dǎo)致的眼底病變嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。依據(jù)病情階段，可將DR分為非增殖期DR和增殖期DR。非增殖期DR的表現(xiàn)包括微動(dòng)脈瘤形成和視網(wǎng)膜內(nèi)出血，微血管損傷可導(dǎo)致血管的通透性增加（視網(wǎng)膜水腫與滲出）。增殖期DR則表現(xiàn)為視盤、視網(wǎng)膜、虹膜以及房角內(nèi)新生血管，最終導(dǎo)致牽拉性視網(wǎng)膜脫離和新生血管性青光眼。建議老年糖尿病患者診斷時(shí)常規(guī)進(jìn)行DR篩查，如無DR或?yàn)檩p度非增殖期DR，應(yīng)每年復(fù)查1次，如為中度非增殖期DR建議每6個(gè)月復(fù)查1次，重度非增殖期DR和增殖期DR每3個(gè)月復(fù)查1次［170］

。長病程和血糖控制不佳是DR發(fā)生和進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，除此以外，白蛋白尿、高血壓、高脂血癥等均是DR的危險(xiǎn)因素。因此，改善血糖、血壓、血脂可能有助于減少DR的發(fā)生。Meta分析顯示，與安慰劑相比，GLP1RA與早期DR風(fēng)險(xiǎn)增加明顯相關(guān)，但與胰島素相比，GLP1RA能保護(hù)晚期DR［171］

?；贕LP1RA的CVOT研究數(shù)據(jù)的Meta分析未發(fā)現(xiàn)DR與GLP1RA本身有關(guān)，但與HbA

1c

下降有關(guān)［172］

。應(yīng)用GLP1RA或其他降糖藥進(jìn)行嚴(yán)格血糖管理時(shí)，應(yīng)監(jiān)測視網(wǎng)膜狀態(tài)，尤其是針對增殖期和（或）重度DR的患者。此外，GLP1RA與DR的關(guān)系可能受GLP1RA種類、患者性別、年齡和病程等影響［171］

。目前GLP1RA與D