高血壓腦出血治療

高血壓腦出血手術(shù)治療神經(jīng)外科概述高血壓腦出血是指因長期的高血壓和腦動脈粥樣硬化使腦內(nèi)小動脈因發(fā)生病理性的改變而破裂出血。在自發(fā)性腦出血的病因中，高血壓占６０％左右，它是高血壓病中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多見于５０—６０歲的病人，男性發(fā)病率稍高于女性。誘因不按規(guī)律服用抗高血壓藥物,是導(dǎo)致高血壓患者腦出血的一個重要危險因素生活節(jié)律的不規(guī)律等，疲勞如工作時間過長、睡眠缺乏或不規(guī)律,情緒沖動如與人爭執(zhí)、生氣、酗酒后過度興奮等,都可使其血壓升高,尤其是患者情緒過于沖動時,可使血壓在短時間內(nèi)驟然上升,同樣可誘發(fā)腦出血慢性呼吸道感染及慢性便秘患者,由于咳嗽、用力,可致使腦壓一過性增高,也可能誘發(fā)腦出血。換季病理動脈粥樣硬化是腦出血的重要病理根底。有80％以上的腦出血是由于高血壓、動脈硬化引起，因此又有高血壓腦動脈硬化性腦出血之稱一方面，高血壓既是動脈粥樣硬化的原因之一，又可加速動脈粥樣硬化的過程。硬化的血管壁變脆弱，失去彈性，易于破裂解剖高血壓腦出血的部位以基底節(jié)區(qū)最常見，表現(xiàn)最典型，約為高血壓腦出血的一半以上。其出血是由于豆紋動脈尤其是外側(cè)枝破裂造成。高血壓腦出血的其他好發(fā)部位為：丘腦出血，腦葉出血，腦干出血，小腦出血，腦室出血等等?；坠?jié)區(qū)出血基底節(jié)區(qū)出血又根據(jù)其出血后血腫的開展方向可分為外側(cè)型即外囊出血和內(nèi)側(cè)型即內(nèi)囊出血二類。內(nèi)囊出血者由于血腫向后上開展，可穿破腦室側(cè)壁，破入腦室。臨床病癥重多伴有意識障礙。外囊出血由于其對內(nèi)囊的傳導(dǎo)纖維影響小，臨床上可以不出現(xiàn)偏癱病癥或病癥輕微。直接損害鄰近腦組織壞死血腫周圍腦組織受壓、水腫繼發(fā)性腦室、蛛網(wǎng)膜下腔出血鑄形、血凝塊阻塞腦脊液循環(huán)通路顱壓升高變形移位繼發(fā)出血腦疝病理生理改變腦組織移位，幕上向下破壞、擠壓丘腦下部、腦干臨床表現(xiàn)突然的頭痛或頭暈，伴嘔吐多伴有不同程度的意識障礙；出現(xiàn)不同程度的偏癱，失語大小便失禁出血量大和累及腦干者，還可出現(xiàn)瞳孔不等大，呼吸深慢、去腦強直等病癥發(fā)病時血壓明顯高于平時血壓上述病癥體征可在數(shù)小時內(nèi)開展至頂峰高血壓腦出血主要并發(fā)癥中樞性高熱癲癇大發(fā)作肺炎〔吸入性和墜積性〕胃腸道出血〔應(yīng)激性潰瘍〕水電平衡紊亂泌尿系感染急性腎功能衰竭腦堵塞急性心衰神經(jīng)源性肺水腫褥瘡深靜脈血栓應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，及時進(jìn)行檢查處理。高血壓腦出血三大致死因素顱內(nèi)繼續(xù)出血或再出血急性腦水腫或腦腫脹肺部早期細(xì)菌性感染，中后期霉菌感染〔長期使用抗生素〕。泌尿系感染顱內(nèi)及傷口感染深靜脈插管感染治療應(yīng)始終針對這三大環(huán)節(jié)，對癥治療。外科手術(shù)治療外科手術(shù)的目的主要在于止血、去除血腫、降低顱內(nèi)壓，使受壓的腦神經(jīng)有恢復(fù)的可能，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)。手術(shù)適應(yīng)癥出血部位：淺部出血要優(yōu)先考慮手術(shù)，如皮層下、基底節(jié)區(qū)〔外囊〕及小腦出血。出血量：通常大腦半球出血量大于30ml，小腦出血大于10ml即有手術(shù)指征意識障礙：神志清醒的患者多不考慮手術(shù)。發(fā)病后意識障礙進(jìn)行性加重者，應(yīng)積極手術(shù)治療。在上述諸多因素中，最重要的也是被大家公認(rèn)手術(shù)指證的即術(shù)前意識狀況，有無意識障礙及其程度，可直接反映腦實質(zhì)受累或受損情況。1.已發(fā)生顳葉鉤回疝〔一側(cè)瞳孔散大光反射消失〕及小腦幕切跡疝〔呼吸節(jié)律紊亂但瞳孔反射靈敏〕的患者，都應(yīng)立即手術(shù)挽救生命。2.雙側(cè)瞳孔散大，深昏迷超過１小時者，慎用手術(shù)，超過3-6小時，原那么上不考慮手術(shù)。3.患者持續(xù)昏迷，或呈昏睡狀態(tài)，一側(cè)肢體完全偏癱，CT顯示顱內(nèi)血腫仍有占位效應(yīng)，腦受壓，中線有移位，發(fā)病后數(shù)天以上，雖病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，仍可考慮手術(shù)治療。腦出血后意識狀況的分級分級意識狀態(tài)主要體征Ⅰ級清醒或嗜睡伴不同程度偏癱及/或失語Ⅱ級嗜睡或朦朧伴不同程度偏癱及/或失語Ⅲ級淺昏迷偏癱、瞳孔等大Ⅳ級中度昏迷

瞳孔等大或不等Ⅴ級深昏迷去腦強直或四肢軟癱，單或雙側(cè)瞳孔散大基于分級的手術(shù)指征Ⅰ級患者多為皮層下或殼核出血，且血量不多，一般不需手術(shù)。但當(dāng)出血量較大〔>30ml〕或中線偏移>1cm時也可考慮血腫去除Ⅱ級Ⅳ級患者絕大多數(shù)也適于手術(shù)，但Ⅱ級如出血量不多也可先采取內(nèi)科療法，根據(jù)病情變化再定Ⅲ級患者最適宜手術(shù)治療Ⅳ級如高齡、體弱、病情進(jìn)展較快并已出現(xiàn)腦疝，估計預(yù)后不佳者，也可考慮手術(shù)Ⅴ級患者由于已處于晚期，手術(shù)很難奏效，故很少考慮手術(shù)禁忌癥出血后病情進(jìn)展迅猛，短時間內(nèi)即陷入深昏迷的年齡＞７５歲的及合并有心肺腎等嚴(yán)重疾患者，多不適于手術(shù)治療。腦疝晚期，雙側(cè)瞳孔均散大者腦干出血者手術(shù)時機早期或超早期〔6小時內(nèi)〕手術(shù)，對于解除高顱壓，減輕血腫對周圍腦組織的壓迫，提高治愈率及生存質(zhì)量是非常重要的手術(shù)方法開顱血腫去除術(shù)微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)開顱血腫去除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，需全身麻醉。其優(yōu)點是可以在直視下止血、徹底清除血腫。開顱術(shù)目前多用于出血量大、中線移位嚴(yán)重的患者。

微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)

利用CT導(dǎo)向或立體定向技術(shù)將穿刺針或吸引管準(zhǔn)確置于血腫中心，在吸除血腫時，可以防止周圍組織的損傷。此種方法適應(yīng)于各部位的出血，特別是深部血腫，如丘腦出血，最適合。但此種方法不能止血，故只有當(dāng)無活動出血時方可進(jìn)行。而且一次穿刺去除血腫率以80％－85％為穩(wěn)妥。由于此方法不能一次抽凈血腫，所以對出血量大的患者，當(dāng)穿刺效果不顯著時，應(yīng)及時采用相應(yīng)措施?！渤鲅糠€(wěn)定24小時以上〕術(shù)后處理1.降低顱內(nèi)壓：脫水藥的作用能使正常的腦組織縮小，從而到達(dá)暫時緩解顱內(nèi)壓的目的。所以在高血壓腦出血的患者，脫水藥的使用是非常重要的。其主要有：甘露醇，山梨醇，復(fù)方甘油注射液，等等。2.控制血壓：主要是對過高的血壓采用降壓治療，是防止再次出血的重要措施。而血壓過低由于腦血流缺乏那么加重腦組織的缺氧，反而加重腦水腫。而因為腦出血的病人，病前都有高血壓病史，所以，控制血壓在一定范圍是十分重要的。3.并發(fā)癥的治療：肺部感染，應(yīng)急性潰瘍，心功能不全，及褥瘡等的預(yù)防，對腦出血患者的愈后，有積極的作用。術(shù)后護(hù)理1、絕對臥床，使頭部抬高15°松解衣服，注意保暖。2、保持呼吸道通暢，加強吸氧預(yù)防肺炎并發(fā)癥，做霧化吸入3、注意床鋪平整，皮膚清潔，防止發(fā)生褥瘡。4、體溫38.5℃者給予降溫處理。5、尿潴留病人可留置導(dǎo)尿管，禁止加壓排尿。6、大便枯燥給予瀉藥或開塞露或低壓灌腸等。7、嚴(yán)密觀察生命體征的改變，每半小時測一次，有異常及時報告醫(yī)生。8、有血腫腔引流的病人應(yīng)觀察引流量顏色，引流袋每24小時更換一次。9、觀察肢體活動情況。10、不能進(jìn)食者術(shù)后2-3天開如鼻飼，嚴(yán)密觀察有無消化道出血，特別用激素患者，應(yīng)注意有無腹脹、血下降、腸鳴音亢進(jìn)。消化道出血者可鼻飼止血藥。11、保證各種藥物按時輸入。12、特別注意血壓情況，血壓超過21/13kPa(160/100mmHg)應(yīng)給予降壓處理，血壓下降應(yīng)注意補充液體入量，注意有無心臟合并癥及消化道出血等。13、輸液速度不宜過快以免增加心臟負(fù)擔(dān)，影響顱內(nèi)壓，每天入量不宜超過2000ml，注意水電平衡，酸堿平衡。補液量控制A.腦出血患者，適當(dāng)控制補液，每日依尿量補液，一般補液量比尿量多出500毫升左右，糖鹽各半。B.用脫水藥者要注意補充膠體，如血漿，白蛋白，代血漿等。C.高熱患者適當(dāng)加補液體；補液時應(yīng)注意防止輸液反響；D.防止短時間內(nèi)補進(jìn)大量液體，加重腦水腫；每日補液量在24小時內(nèi)平均補給為宜。E.過去那種每日補液嚴(yán)格控制在1500-2000毫升以內(nèi)，幾天后可使機體處于嚴(yán)重脫水狀態(tài)，使病情加重。F.看尿量補液，因而補液量就不應(yīng)受嚴(yán)格限制，以維持機體內(nèi)環(huán)境恒定，維持有效循環(huán)血量，有利于腦功能及機體臟器功能正常發(fā)揮，加快康復(fù)。

維持正常血壓血壓過高，原出血不易停止，并可再次腦出血；血壓過低，腦血流灌注缺乏，加重腦損害。正常血壓，一般調(diào)控在140/90mmHg術(shù)前由于顱內(nèi)壓較高，因此血壓也很高，手術(shù)后，顱內(nèi)壓得到緩解，血壓也將隨之下降，接近正常水平。術(shù)前不宜靜注過強的降壓藥，使血壓下降到正?；蚱?，否那么一旦血腫去除成功后，患者血壓在原有根底上將進(jìn)一步下降，可出現(xiàn)血壓太低或測不到血壓的危象發(fā)生，從而使病情加重，要盡量防止。

大宗開顱病例結(jié)論：術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素〔能通過血腦屏障的藥物〕。高血壓腦出血者多數(shù)年齡大，體弱，機體抵抗力下降，抗感染的能力低，有吸入性或慢性炎癥，預(yù)防可能出現(xiàn)的肺部、泌尿系等并發(fā)癥的感染。術(shù)后應(yīng)用抗菌素應(yīng)用脫水藥⑴病情危重，術(shù)前有一側(cè)瞳孔散大者。⑵首次去除血腫不滿意，顱內(nèi)壓偏高。⑶血腫去除后，顱內(nèi)壓仍較高；腦水腫明顯，處于顱內(nèi)壓升高代償期或失代償期。⑶多數(shù)病例術(shù)后腦水腫可持續(xù)20余日。多項選擇用甘露醇、速尿、地米、人血白蛋白、甘油果糖等應(yīng)用止血藥1.腦出血術(shù)后原那么上要應(yīng)用止血劑。2.有出血傾向，發(fā)病后繼續(xù)出血及有新鮮出血，要應(yīng)用2-3種止血劑。3.無出血傾向，血腫去除2-3天后原那么上應(yīng)停用止血劑。4.有應(yīng)激性潰瘍、消化道出血要及時使用止血劑。5.血管畸形、動脈瘤等出血，止血劑要應(yīng)用2周左右〔6-氨基乙酸〕。腰穿作用：盡快去除蛛網(wǎng)膜下腔血性腦脊液降低顱內(nèi)壓，緩解頭痛預(yù)防日后顱底蛛網(wǎng)膜粘連預(yù)防腦積水顱內(nèi)壓不高，或有通暢的腦室外引流，嚴(yán)格無菌操作，腰穿相對平安。顱內(nèi)壓較高時，腰穿易誘發(fā)腦疝，使病情在腰穿后24小時內(nèi)惡化，視為禁忌。也可行腰大池置管持續(xù)引流，每天可動態(tài)引流250ml~300ml。發(fā)熱的處理發(fā)熱，特別是高熱將導(dǎo)致腦細(xì)胞耗氧量增加，加劇腦水腫、腦腫脹的開展，加重腦損害，使病情惡化。高血壓腦出血發(fā)熱常見原因：血腫破入蛛網(wǎng)膜下腔，破入腦室；腦干出血；繼發(fā)性腦干損傷；體溫調(diào)節(jié)中樞受損，中樞性高熱；細(xì)菌性感染〔肺炎，泌尿系，傷口，顱內(nèi)，腦室內(nèi)等〕；中后期霉菌性感染〔口腔，肺部，胃腸道〕；敗血癥；嚴(yán)重脫水，導(dǎo)致脫水熱；皮疹，藥物疹等過敏反響；輸液反響等。一旦發(fā)現(xiàn)體溫升高，必須盡快查明原因，必要時作痰、血、腦脊液、分泌物細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)加藥敏，選取有效的抗菌素；迅速補充液體，糾正脫水狀態(tài)；使用冰敷，降溫毯等有效措施，迅速控制發(fā)熱。氣管切開術(shù)保持呼吸道通暢是非常重要的急救措施之一，以下四種情況應(yīng)及早作氣管切開術(shù)。１、腦出血量較大，中度昏迷并發(fā)腦疝，首次去除血腫不多，顱內(nèi)壓緩解不理想，預(yù)計3-5天不能清醒者。２、腦出血后嘔吐頻繁，時有誤吸，呼吸道不暢，嗆咳，因腦缺氧而煩躁不安者。３、嚴(yán)重肺部感染，氣管內(nèi)粘痰不能及時排出，有缺氧紫紺表現(xiàn)者。４、腦干出血量大，昏迷較深，一旦發(fā)現(xiàn)有肺部感染者。高血壓腦出血的康復(fù)腦出血所致的功能障礙主要為運動障礙及語言障。運動障礙最常見是病變對側(cè)肢體的中樞性偏癱。語言障礙可以表現(xiàn)為：運動性失語、感覺性失語及混合性失語?；謴?fù)時期：腦出血后的功能恢復(fù)，在其病后的前3個月內(nèi)，特別是最初幾周內(nèi)變化最快。6個月時根本達(dá)到最大恢復(fù)，其發(fā)病2年后，不會有明顯變化。所以早期的功能鍛練，特別是急性期患者的康復(fù)是否得當(dāng)，直接影響患者遠(yuǎn)期效果和生活質(zhì)量。高壓氧治療高壓氧治療是腦出血患者血腫已根本去除，顱內(nèi)壓得到有效的控制，處于恢復(fù)早期一種很重要的、行之有效的輔助治療手段，但仍要求具備一定的條件。在高壓氧倉升壓的過程中，收縮壓和舒張壓都將再升高10-20毫米汞柱，容易誘發(fā)腦出血。當(dāng)血