肝硬化培訓(xùn)課件

第六節(jié)肝硬變〔cirrhosisoftheliver〕

肝實(shí)質(zhì)損傷與修復(fù)過程

非連續(xù)性纖維瘢痕形成

肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生肝小葉結(jié)構(gòu)破壞〔假小葉〕血流途徑改建肝臟變形，質(zhì)地變硬〔肝硬變，終末階段〕臨床：肝功能障礙，門靜脈高壓第一頁，共三十一頁。一、發(fā)生的病理與機(jī)制1、肝實(shí)質(zhì)損傷：肝細(xì)胞變性壞死2、修復(fù)過程：肝內(nèi)彌漫性結(jié)締組織增生、纖維〔瘢痕〕間隔形成?！?〕各種生長(zhǎng)因子作用于成纖維細(xì)胞和儲(chǔ)脂細(xì)胞〔Ito細(xì)胞〕合成膠原纖維〔主動(dòng)間隔〕〔2〕肝組織網(wǎng)狀支架塌陷網(wǎng)狀纖維膠原化〔被動(dòng)間隔〕3、肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，假小葉形成第二頁，共三十一頁。正常肝網(wǎng)狀纖維主動(dòng)性間隔被動(dòng)性間隔第三頁，共三十一頁。假小葉肝硬變時(shí)由廣泛增生的纖維組織將肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)分割包繞成大小不等、圓形或橢圓形的肝細(xì)胞團(tuán)，稱為假小葉特點(diǎn)〔1〕中央靜脈偏位、缺如、多個(gè)〔2〕肝細(xì)胞索排列紊亂，中央可有萎縮、變性、壞死的肝細(xì)胞第四頁，共三十一頁。二、分類〔一〕按形態(tài)分〔根據(jù)結(jié)節(jié)的大小分類純粹是描述性的分類，對(duì)于臨床診斷并無幫助〕大結(jié)節(jié)型：大局部結(jié)節(jié)超過3mm小結(jié)節(jié)型：大局部結(jié)節(jié)小于3mm混合型：大結(jié)節(jié)型、小結(jié)節(jié)型大致相等不全分隔型〔incompleteseptalcirrhosis〕：纖維組織條索向肝小葉內(nèi)延伸，尚未將小葉完全分隔，再生結(jié)節(jié)不明顯。第五頁，共三十一頁。大結(jié)節(jié)性肝硬化第六頁，共三十一頁。小結(jié)節(jié)性肝硬化第七頁，共三十一頁?！捕嘲床∫蚍治鞣絿掖瞬“l(fā)生的原因大致有以下：1酒精性肝硬化：60%～70%2壞死后肝硬化：10%3膽汁性肝硬化〔原發(fā)性和繼發(fā)性〕：5%～10%4色素性肝硬化：5%5Wilson’s病和α1-抗胰蛋白酶缺乏，罕見6隱源性肝硬化：10%～15%7我國肝炎病毒是最常見的病因

第八頁，共三十一頁。三、病理類型

1、門脈性肝硬化小結(jié)節(jié)性〔Laennec’s〕肝硬化2、壞死后性肝硬化大結(jié)節(jié)性肝硬化3、膽汁性肝硬化第九頁，共三十一頁。1、門脈性肝硬化酒精性肝硬化屬于此類早期肝臟體積輕度增大，后期縮小外表及切面布滿結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)小，且大小一致纖維間隔較窄，且寬窄一致第十頁，共三十一頁。第十一頁，共三十一頁。病理特征〔1〕肝臟變小〔少于1kg〕〔2〕結(jié)節(jié)大小不等〔3〕較寬大的纖維疤痕〔寬窄不一〕分隔〔肝組織的廣泛壞死〕〔4〕常伴炎細(xì)胞浸潤(rùn)，小膽管增生較顯著

2、壞死后性肝硬化大結(jié)節(jié)型肝硬化/大小結(jié)節(jié)混合型肝硬化第十二頁，共三十一頁。慢性活動(dòng)性病毒性肝炎是國內(nèi)最常見的引起肝硬化的原因，尸檢的壞死后性肝硬化中合并有HbsAg陽性的占到79.8%；曾有過因肝毒性物質(zhì)或藥物而引起的急性肝損傷病史壞死后性肝硬化發(fā)生的原因第十三頁，共三十一頁。3、膽汁性肝硬化主要特征是纖維間隔界限清楚，連接門管區(qū)，把實(shí)質(zhì)成分分割成微細(xì)結(jié)節(jié)狀?！?〕原發(fā)性膽汁性肝硬化是一種自身免疫性疾病，少見。經(jīng)常與其它的自身免疫性疾病，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、橋本氏甲狀腺炎，斯耶格倫綜合癥〔干性角膜結(jié)膜炎、口腔枯燥、結(jié)締組織病和雙側(cè)腮腺腫大〕同時(shí)出現(xiàn)。支持免疫紊亂的證據(jù)是：①自身抗體的存在：抗內(nèi)質(zhì)網(wǎng)抗體〔90％～100％陽性〕，抗平滑肌抗體、抗核心抗體、風(fēng)濕因子。②IgM及堿性磷酸酶水平增高③出現(xiàn)循環(huán)免疫復(fù)合物④原位〔受損的膽管和細(xì)膽管中〕IgM和免疫復(fù)合物的沉積第十四頁，共三十一頁。①膽道梗阻，肉芽腫形成，膽管增生。門靜脈周圍纖維化，無結(jié)節(jié)形成。非化膿性破壞性硬化性膽管炎和毛細(xì)膽管炎。②門管區(qū)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，淋巴濾泡形成。③肝細(xì)胞、枯否細(xì)胞和小膽管內(nèi)膽汁淤積。④無明顯結(jié)節(jié)形成，肝臟體積常增大。

臨床特點(diǎn):女性發(fā)病高于男性，病程較長(zhǎng)，阻塞性黃疸，脾腫大，肝功能完好，無明顯的門脈高壓癥、腹水，因膽汁刺激引起皮膚搔癢，本病還常伴有高脂血癥和黃斑瘤。

原發(fā)性膽汁性肝硬化形態(tài)學(xué)第十五頁，共三十一頁。〔2〕繼發(fā)性膽汁性肝硬化①原因：伴有或不伴有感染的持續(xù)性肝細(xì)胞外膽汁淤積。②形態(tài)學(xué)：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽汁郁滯；管內(nèi)及管周炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)；壞死區(qū)膽管破裂，膽汁外溢，“膽汁湖〞形成；膽小管增生，伴有門靜脈周圍纖維化；包膜粘連。③臨床表現(xiàn)：晚期出現(xiàn)肝功能衰竭，門靜脈高壓，但通常較輕微且少見。第十六頁，共三十一頁。四、臨床特征

肝硬化早期病癥隱匿，包括厭食、體重減輕、虛弱并發(fā)癥可能是致命的，包括肝性腦病(肝昏迷〕氨中毒門靜脈高壓肝功能紊亂第十七頁，共三十一頁。1肝功能不全：〔1〕、黃疸肝細(xì)胞性、阻塞性黃疸〔2〕、低蛋白血癥白/球倒置〔3〕、纖維蛋白原、凝血酶原、凝血因子V，VIII合成減少出血傾向：鼻衄，牙齦、粘膜、漿膜出血及皮下淤斑等〔4〕、血清GPT，GOT增高；〔5〕、雌激素降解減少導(dǎo)致男性乳腺發(fā)育，睪丸萎縮，蜘蛛痣，肝掌；〔6〕、肝性腦病第十八頁，共三十一頁。黃疸第十九頁，共三十一頁。皮下淤斑第二十頁，共三十一頁。蜘蛛痣第二十一頁，共三十一頁。肝掌第二十二頁，共三十一頁。男性乳房發(fā)育第二十三頁，共三十一頁。小葉下靜脈肝動(dòng)脈門靜脈2門靜脈高壓癥〔1〕形成原因①假小葉及纖維化壓迫小葉下靜脈〔竇后性〕、小葉中央靜脈、肝靜脈竇以及肝血管網(wǎng)減少，引起門靜脈回流受阻〔竇性〕②肝動(dòng)脈小分支與門靜脈小分支之間形成吻合〔竇前性〕肝動(dòng)脈門靜脈小葉下靜脈門V肝A小葉下V終末門微V小葉間A中央V血竇終末肝微A下腔V小葉間V肝V正常：第二十四頁，共三十一頁。〔2〕門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)①脾腫大慢性淤血所致，脾亢②胃腸淤血、水腫食欲不振，消化不良③腹水形成原因有：門靜脈壓力增高〔血管流體靜壓升高〕血漿膠體滲透壓降低〔蛋白合成減少〕肝內(nèi)淋巴液生成增多，繼發(fā)性醛固酮增多〔激素滅能作用降低醛固酮抗利尿激素↑水鈉潴留〕④側(cè)支循環(huán)形成：食管下段靜脈叢：左胃網(wǎng)膜靜脈-胃冠狀靜脈-食管靜脈；曲張破裂出血為常見死因臍周靜脈叢：門靜脈-臍周靜脈-臍靜脈；“海蛇頭〞直腸靜脈叢：腸系膜靜脈-直腸靜脈-痔靜脈；“痔瘡〞第二十五頁，共三十一頁。腹水形成機(jī)制假小葉及纖維化壓迫肝細(xì)胞受損側(cè)支吻合門靜脈回流受阻小葉下靜脈受壓

合成白蛋白↓

門靜脈高壓肝竇壓力增加

膠體滲透壓↓門靜脈系統(tǒng)cap流體靜壓↑

管壁通透性↑肝淋巴生成增多腹水有效血容量↓腎單位缺血腎素↑血管緊張素分泌增加激素滅能作用降低醛固酮抗利尿激素↑水鈉潴留第二十六頁，共三十一頁。臍周靜脈