PNL的并發(fā)癥培訓講義

經皮腎鏡手術的并發(fā)癥第一頁，共四十九頁。經皮腎鏡手術的并發(fā)癥(P1627-1632〕較開放手術并發(fā)癥少仍有可能產生較嚴重的并發(fā)癥及時發(fā)現(xiàn)和處理提前預防和減少第二頁，共四十九頁。出血腎盂的損傷胸腔的損傷腸道穿孔對脾和肝的損傷敗血癥液體的吸收第三頁，共四十九頁。出血經常出現(xiàn)靠近中線的穿刺屢次穿刺對解剖關系異常的腎進行穿刺應用抗凝藥物抗血小板藥物第四頁，共四十九頁。出血在大多數(shù)病例中對癥治療偶爾根據HCT根底值、存在有合并證和出血量較多情況下輸血治療極少220017(0.8%)栓塞治療栓塞術后仍有出血開放手術探查第五頁，共四十九頁。最常見的難控制的出血動靜脈瘺〔41%〕假性動脈瘤(35%)第六頁，共四十九頁。術中出血(急性失血)腎實質的出血腎盂腎盞旁的動靜脈分支出血術后出血〔遲發(fā)出血〕動脈瘤動靜脈瘺第七頁，共四十九頁。腎實質的出血腎造瘺通道擴張中發(fā)現(xiàn)擴張管鞘的未端向里插入集合系統(tǒng)對腎實質產生有效的壓迫止血術后,大孔的腎造瘺管(24或26F)壓迫止血上述方法仍然出血或為活動性出血,手術探查不使用腎造瘺的壓迫球囊導管(Kaye導管)腎實質內的動脈出血,腔鏡下電灼治療往往只能惡化病情第八頁，共四十九頁。第九頁，共四十九頁。腎盂腎盞旁的靜脈分支出血比較常見可以用保守方法控制插入較粗的腎造瘺管可以控制靜脈出血導管夾閉,腎盂腎盞內充滿血塊來產生足夠的壓力使靜脈出血停止當出血比較快或從腎靜脈的較大分支出血時這個方法可能無效第十頁，共四十九頁。第十一頁，共四十九頁。第十二頁，共四十九頁。第十三頁，共四十九頁。第十四頁，共四十九頁。第十五頁，共四十九頁。腎盂腎盞旁的動脈分支出血相對少見,術中或術后在術中,穿刺針或管內出現(xiàn)脈動式出血,顏色鮮紅,并且不能用保守方法止住穿刺通道擴張時,出血多為小動脈,可能通過壓迫止血.損傷位于靠近中央部位(如靠近集合系統(tǒng)處)，腔鏡下電灼治療則可能止住小血管出血第十六頁，共四十九頁。多數(shù)情況下,活動性出血,動脈造影,不要拖延臨時方法Kaye壓迫球囊導管充至最大，同時準備做下一步治療許多輸血和在血管造影下高選擇性的栓塞術出血點被確定，動脈造影下的栓塞術通?？梢钥刂瞥鲅_放探查手術成功率很低，行腎切除術第十七頁，共四十九頁。術后出血〔遲發(fā)出血〕動脈瘤動靜脈瘺第十八頁，共四十九頁。動脈瘤成因最初操作或穿刺通道擴張中損傷了局部的血管壁，血管壁的損傷局部逐漸變得薄弱，最后破裂，血液流入集合系統(tǒng)表現(xiàn)間斷性的嚴重出血和好轉交替，幾小時或幾天內反復治療活動性出血時動脈造影術第十九頁，共四十九頁。第二十頁，共四十九頁。第二十一頁，共四十九頁。動靜脈瘺成因經常由于損傷近端的動脈和靜脈造成，沒有周圍組織的壓近，血液從高壓的動脈直接流回低壓的靜脈側表現(xiàn)出血可能立即出現(xiàn)或遲發(fā)與動脈瘤出血，出血為持續(xù)性的治療高選擇性的動脈栓塞術第二十二頁，共四十九頁。第二十三頁，共四十九頁。在罕見的情況下，由于存在中度或重度的腎功能不全，栓塞術是相對禁忌證，可以采用前面已經介紹過的導管技術，也能夠成功進行止血第二十四頁，共四十九頁。腎盂的損傷腎盂穿孔可以在術中被發(fā)現(xiàn)和診斷最常見的病因暴力使用擴張器擴張造成的損傷在經皮碎石時造成的損傷第二十五頁，共四十九頁。在通道擴張中造成的腎盂穿孔導絲或穿刺針直接穿透內側腎盂壁引起，沿著位置錯誤的導絲進行擴張，會造成比較大的撕裂用擴張器進行擴張的時侯〔1630〕擴張通道曲折成角過于靠近內側擴張導管過大并需要用力擴張導絲紐結第二十六頁，共四十九頁。擴張通道曲折成角腎被膜處腎隨呼吸上下移動而患者體位保持不動腎盂腎盞連接部〔漏斗部〕球囊擴張器如果穿過集合系統(tǒng)或比較緊的漏斗部，也可能造成腎盂穿孔第二十七頁，共四十九頁。導絲的紐結常在擴張導管由于穿刺通道曲折纖維膜過于堅硬導致其不能平滑穿過時造成還常見于腎盂的內側壁，導絲從這時向下進入ＵＰＪ或下極腎盞或向上進入上極腎盞〔尤其是在下極穿刺的時候〕，在下極處的穿刺其導絲打結或扭曲的發(fā)生率更高一旦發(fā)生導絲打結，擴張導管的力量會作用在紐結導絲處，使其穿出集合系統(tǒng)第二十八頁，共四十九頁。穿孔后處理灌注率需要降低，同時用生理鹽水作灌注液相對較短〔例如取出在腎盞輸尿管連接處單發(fā)的小結石，不需要碎石〕，則可將管鞘穿過穿孔的部位來盡量減少漏出，同時迅速完成手術在多數(shù)情況下，停止，放置輸尿管支架，留置腎造瘺管引流順行的腎瘺造影造影劑外溢停止第二次操作撥除腎造瘺管或輸尿管支架第二十九頁，共四十九頁。對胸腔的損傷肺部的并發(fā)癥可能在建立經皮腎造瘺通道時發(fā)生對肺或胸膜的損傷隨著穿刺點的升高而增加：肋下穿刺的危險性最低，而經第10肋和11肋的肋間穿刺危險性最高吸氣末的穿刺也會增加胸部的并發(fā)癥第三十頁，共四十九頁。術中對胸腔的透視需要應用于每例患者，以評估積液量。透視的獨特作用在于觀察肋膈角是否鋒利，如果發(fā)現(xiàn)有少許積液，在患者麻醉狀態(tài)下會相對容易地將其引流如果引流液很多或包含血液成分，對于臥位并麻醉的患者也可以方便的置入胸管進行引流。即使對于術中透視未見積液的患者，其中一些人日后仍會出現(xiàn)氣胸或胸水〔Oganetal.2003〕術后在恢復室中，大局部患者需要進行胸部X線檢查來進一步檢查第三十一頁，共四十九頁。術后的胸部X線檢查對所有肋間穿刺的患者是必要的，以排除氣胸及胸腔積液如果臨床上發(fā)現(xiàn)以上并發(fā)癥，必須置入胸管，同時進行負壓吸引，24小時后可以拔除胸管如果血胸很嚴重，則需要放置較大的胸管第三十二頁，共四十九頁。Hopper和Yakes(1990)經肋間進行穿刺的經驗，指出當在呼氣末進行穿刺時，右側的肺損傷率為29%，而左側的肺損傷率為14%其他研究者報道肋間穿刺的氣胸發(fā)生率為0%~4%，而胸腔積液發(fā)生率為0%~8%〔Picusetal.1986;ForsythandFuchs,1987;SteningandBourne,1998〕Pardalidis和Smith(1995)報道在第11肋和第12肋間進行腎造瘺的操作，大約10%的患者會在胸腔內出現(xiàn)積液第三十三頁，共四十九頁。腸道穿孔在經皮穿刺過程中損傷結腸的發(fā)生率極低，報道小于1%〔Neusteinetal.1986;Morseetal.1988;Gerdpachetal.1997〕在研究結腸同腎的解剖關系后，Hadar和Gadoth(1984)報道在研究病例中存在0.6%的腎后位結腸。腎后位的結腸更多發(fā)生在瘦小的女性患者中第三十四頁，共四十九頁。對于馬蹄腎的患者、其他腎解剖位置異常的患者〔如腎融合或異位等〕以及既往有空腸回腸手術史的患者，其穿刺過程中結腸穿孔的概率會大大增加而且，對于腎造瘺過于靠近外側的患者，其結腸損傷的概率也會增加第三十五頁，共四十九頁。結腸損傷對于疑心結腸肥大的患者、極瘦的患者和既往有腎手術及后腹膜手術史的患者，需要進行CT的檢查評估。由于大多數(shù)患者均有術前的CT掃描，可以用于指導穿刺。如果存在術中的便血、腹膜炎和敗血癥，或在腎造瘺管中有氣體或大便引出時，要考慮到有結腸穿孔的可能。結腸穿孔有可能無病癥，僅僅在術后的腎造瘺造影術中發(fā)現(xiàn)，其特征為有造影劑進入結腸。第三十六頁，共四十九頁。穿孔為腹膜后的，可以通過保守療法治療雙豬尾輸尿管導管以確保尿液引流通暢，同時腎造瘺管向外拔出至結腸腔內。將腸道系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)分流可以有效加快愈合過程，防止瘺的形成應用廣譜的抗生素，并在手術后7~10天從結腸造瘺管進行造影，如果沒有在胃腸道和尿道之間發(fā)現(xiàn)瘺管則可拔除結腸造瘺管只有在出現(xiàn)，腹膜內結腸穿孔或出現(xiàn)腹膜炎或敗血癥時，考慮開放手術進行修補第三十七頁，共四十九頁。十二指腸穿孔十二指腸位于右腎的前內側，如果進行右側經皮穿刺時穿刺過深可能造成其損傷如果錯誤地將導絲尾端較硬的局部插入作為引導，應用于腎造瘺的擴張，也可能造成十二指腸的穿孔十二指腸穿孔較結腸穿孔更少〔Culkinetal,1985〕診斷依賴于術后的腎造瘺造影所顯示的腎十二指腸瘺第三十八頁，共四十九頁。十二指腸穿孔可以通過放置腎造瘺管和鼻胃管保守治療，鼻胃管可以引流胃液需要給予胃腸外的營養(yǎng)手術2周后進行適當?shù)挠跋駥W檢查可以進一步評估瘺口愈合情況第三十九頁，共四十九頁。對脾和肝的損傷對脾的損傷很少見，尤其當脾大小正常時損傷更是少見Hopper和Yake(1990)對腎、脾和肋骨的解剖關系進行了研究，指出肋上的穿刺引起脾損傷非常少見當脾增大時，脾損傷的可能性增加，建議應用CT引導下經皮穿刺腎造瘺術，以免損傷脾如果脾被穿透或裂傷，會造成顯著出血，需要進行外科手術探查，通常需要進行脾切除術第四十頁，共四十九頁。對肝的損傷較脾的損傷更為少見。在肝增大的病例中，穿刺損傷的概率也會增大CT引導下的經皮穿刺腎造瘺術在這些病例中建議使用，來確保穿刺的準確對肝的損傷經常采用保守療法，開放的探查手術很少采用第四十一頁，共四十九頁。敗血癥要求所有經皮穿刺操作的患者均需要在術前進行尿液培養(yǎng)，以便采用恰當?shù)目股厥鼓蛞簾o菌盡管有這種預處理，敗血癥在經皮穿刺取石的患者中報道發(fā)生率在0.25%~1.5%〔Seguraetal.1985;Raoetal.1991〕。在這些病例中，感染的尿液被組織吸收。第四十二頁，共四十九頁。Segura及其同事〔1985〕指出大約600ml外滲的感染體液就可以擊敗體內的防御機制而導致敗血癥的發(fā)生當鹿角狀結石被取出后，抗生素抗菌譜則需要涵蓋患者特異的細菌和結實常見的產生尿素酶的微生物第四十三頁，共四十九頁。液體的吸收發(fā)生了靜脈損傷或集合系統(tǒng)穿孔的患者需要進行體液量的監(jiān)測在靜脈損傷或腎盂穿孔時，持續(xù)的高壓灌注可以造成靜脈系統(tǒng)對灌注液的大量吸收這時，灌注液需要盡可能為生量鹽水，以減少稀釋性低鈉血癥的發(fā)生第四十四頁，共四十九頁。經皮腎手術的并發(fā)癥對過于靠近中線的穿刺、屢次穿刺和對解剖關系異常的腎進行穿刺，其出血的可能性會明顯增加。一個壓迫性球囊導管〔Kaye導管〕需要備于手術包中，如果出現(xiàn)活動性出血或使用較大的腎造瘺導管仍然不能控制的出血