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牙齒問題對睡眠呼吸中止的影響協(xié)議書協(xié)議編號：【協(xié)議編號】簽訂日期：【簽訂日期】甲方（以下簡稱“醫(yī)療機構”）地址：聯(lián)系人：電話：乙方（以下簡稱“患者”）姓名：身份證號碼：聯(lián)系地址：電話：針對患者在睡眠中存在牙齒問題對睡眠呼吸中止的影響，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、協(xié)議目的為了解決患者在睡眠過程中可能由于牙齒問題引起的呼吸中止等相關問題，提供相應的牙齒治療服務，改善患者的睡眠質量及相關健康情況。二、協(xié)議內(nèi)容1.醫(yī)療機構將根據(jù)患者的牙齒問題，提供針對性的牙齒治療方案，并根據(jù)患者的具體情況確定治療方法及時間安排。2.患者將按照醫(yī)療機構提供的指導，配合完成相關的牙齒治療和隨訪。3.醫(yī)療機構將對患者的牙齒問題進行跟蹤評估，并根據(jù)需要進行治療進度調(diào)整。4.患者需按照醫(yī)療機構的要求進行術后護理，并定期進行復診。三、協(xié)議費用及支付方式1.患者應按照醫(yī)療機構提供的治療方案預先支付相關費用。具體費用明細及支付方式將單獨制定的費用協(xié)議中規(guī)定。2.若患者在治療過程中需額外的檢查、治療或藥品，費用將根據(jù)實際發(fā)生的項目進行額外結算。四、保密條款1.雙方在履行協(xié)議過程中接觸、獲取的對方的商業(yè)秘密及個人信息，不得擅自披露給第三方。2.若任何一方違反此保密條款，應承擔相應的法律責任。五、爭議解決雙方在履行協(xié)議過程中發(fā)生爭議，應以友好協(xié)商方式解決。協(xié)商不成的，可向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、協(xié)議變更及終止1.協(xié)議的變更及終止應由雙方書面協(xié)商一致。任何一方均不得隨意變更或終止協(xié)議。2.雙方協(xié)商一致的變更和終止，應以書面形式進行確認。其他事項，請雙方根據(jù)實際情況協(xié)商確定，并作為附件隨本協(xié)議一并保存。甲方（醫(yī)療機構）：乙方（患者）：簽字：

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