神經(jīng)康復(fù)學(xué)課件

癲癇康復(fù)癲癇（epilepsy）是多種原因?qū)е碌哪X部神經(jīng)元高度同步化異常放電的臨床綜合征。異常放電神經(jīng)元的位置不同及異常放電波及的范圍差異，導(dǎo)致患者的發(fā)作形式不一，可表現(xiàn)為感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、意識(shí)、精神、行為、自主神經(jīng)功能障礙或兼而有之。一個(gè)患者可有一種或數(shù)種形式的癇性發(fā)作。

概念我國(guó)約有癲癇患者>600萬(wàn)患病率約為5.4‰約25%為難治性癲癇>150萬(wàn)年發(fā)病率為50~70/10萬(wàn)每年新發(fā)病約65~70萬(wàn)流行病學(xué)除可疑遺傳傾向外無(wú)其他明顯病因具有特征性臨床及腦電圖表現(xiàn)特發(fā)性癲癇（原發(fā)性癲癇）是各種明確的中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)損傷或功能異常所致癥狀性癲癇（繼發(fā)性癲癇）臨床表現(xiàn)提示為癥狀性癲癇，但目前的檢查手段不能發(fā)現(xiàn)明確的病因。隱源性癲癇（繼發(fā)性癲癇）病因分類不同發(fā)病年齡的病因分布0～2歲：圍產(chǎn)期損傷，先天性疾病，代謝障礙2～12歲：急性感染，特發(fā)性癲癇，圍產(chǎn)期損傷，高熱驚厥12～18歲：特發(fā)性癲癇，顱腦外傷，血管畸形，圍產(chǎn)期損傷18～35歲：顱腦外傷，腦腫瘤和特發(fā)性癲癇35～65歲：腦腫瘤，顱腦外傷，腦血管疾病，代謝障礙＞65歲：腦血管疾病，腦腫瘤放電起源

部分性發(fā)作

單純部分性

運(yùn)動(dòng)性、感覺(jué)性、植物神經(jīng)性、精神性

復(fù)雜部分性

（先兆）+意識(shí)障礙+（自動(dòng)癥）泛化性發(fā)作（全面性發(fā)作）

強(qiáng)直-陣攣、強(qiáng)直、陣攣、肌陣攣、失神、失張力其它不能分類的癲癇發(fā)作F分類癲癇—部分性發(fā)作無(wú)意識(shí)障礙局灶癥狀臨床和EEG提示部分神經(jīng)元首先被激活意識(shí)障礙自動(dòng)癥運(yùn)動(dòng)癥狀由部分發(fā)作起始擴(kuò)展為GTCS單純性繼發(fā)泛化復(fù)雜性部分(局灶)性發(fā)作(1)單純性：無(wú)意識(shí)障礙，可分運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)(體感或特殊感覺(jué))、自主神經(jīng)、精神癥狀性發(fā)作。部分性發(fā)作－臨床表現(xiàn)部分運(yùn)動(dòng)性發(fā)作單純部分性發(fā)作(SPS)體覺(jué)性或特殊感覺(jué)性發(fā)作體覺(jué)性發(fā)作視覺(jué)性發(fā)作聽(tīng)覺(jué)性發(fā)作嗅覺(jué)性發(fā)作眩暈性發(fā)作常為復(fù)雜部分性發(fā)作或全面性強(qiáng)直陣攣性發(fā)作的先兆部分性發(fā)作－臨床表現(xiàn)部分(局灶)性發(fā)作(2)復(fù)雜性：有意識(shí)障礙，可為起始的癥狀，也可由單純部分性發(fā)作發(fā)展而來(lái)，并可伴有自動(dòng)癥等。部分性發(fā)作－臨床表現(xiàn)自動(dòng)癥(automatism)先兆進(jìn)食性；模仿性；手勢(shì)性；詞語(yǔ)性特殊感覺(jué)及自主神經(jīng)癥狀意識(shí)障礙常見(jiàn)意識(shí)模糊；少見(jiàn)意識(shí)喪失運(yùn)動(dòng)癥狀不對(duì)稱強(qiáng)直、陣攣、變異性肌張力動(dòng)作或復(fù)雜部分性發(fā)作（CPS）－臨床表現(xiàn)癲癇—全面性發(fā)作發(fā)作最初的臨床及腦電圖改變提示雙側(cè)半球受累多伴意識(shí)障礙全面性發(fā)作－臨床表現(xiàn)全面(泛化)性發(fā)作

強(qiáng)直-陣攣強(qiáng)直陣攣肌陣攣發(fā)作失神(典型與非典型)失張力發(fā)作抽搐性非抽搐性全面性發(fā)作－臨床表現(xiàn)強(qiáng)直－陣攣發(fā)作(GTCS)以意識(shí)喪失和全身抽搐為特征痙攣后期強(qiáng)直期陣攣期意識(shí)喪失骨骼肌強(qiáng)直收縮呼吸暫停持續(xù)10～30秒肌肉陣攣持續(xù)30～60秒短暫的強(qiáng)直痙攣后肌肉松弛尿失禁意識(shí)逐漸清醒多持續(xù)數(shù)分鐘全面性發(fā)作－臨床表現(xiàn)強(qiáng)直性發(fā)作(tonicseizure)全面性發(fā)作－臨床表現(xiàn)失神發(fā)作（petitmal）

意識(shí)短暫中斷自動(dòng)性動(dòng)作EEG背景活動(dòng)正常3Hz棘慢波或多棘慢波

癲癇連續(xù)發(fā)作之間意識(shí)尚未完全恢復(fù)又頻繁再發(fā)或持續(xù)30分鐘以上不能自行停止。不適當(dāng)?shù)赝Ｓ肁EDs不規(guī)范的AEDs治療急性腦病、藥物中毒感染、精神因素、過(guò)勞、孕產(chǎn)和飲酒誘因概念癲癇持續(xù)狀態(tài)康復(fù)時(shí)機(jī)癲癇患者常伴有各種不同的功能障礙，應(yīng)針對(duì)不同情況進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練應(yīng)在癲癇發(fā)作控制平穩(wěn)后進(jìn)行?？祻?fù)目標(biāo)消除或減少疾病導(dǎo)致的醫(yī)學(xué)和社會(huì)后果，在正規(guī)的抗癲癇藥物治療的同時(shí)，全面考慮身體、心理和社會(huì)等因素，提高其生存質(zhì)量，使患者得到真正康復(fù)?？祻?fù)評(píng)定癲癇治療的目的完全控制發(fā)作。提高生活質(zhì)量。無(wú)藥物不良反應(yīng)。首先明確發(fā)作性癥狀是否為癲癇發(fā)作其次是哪種類型的癲癇或癲癇綜合征最后明確發(fā)作的病因是什么臨床評(píng)估

(1)病史和體格檢查

(2)腦電圖（EEG）：是診斷癲癇最重要的輔助檢查方法

(3)神經(jīng)影像學(xué)檢查

癲癇診斷

腦電圖（EEG）EEG是檢查大腦功能狀態(tài)的技術(shù)。正常EEG并不意味著都是正常腦功能，慢性的輕度、較小的腦病變，EEG可能是正常的。10%左右的正常成人可能有異常EEG。癲癇樣放電：局灶性或普遍性的棘波、尖波、棘慢復(fù)合波、高峰失律等。視頻腦電圖（Video-EEG）近年來(lái)最重要的進(jìn)展之一同步記錄發(fā)作表現(xiàn)和EEG變化定性、分類和定位診斷手術(shù)的最重要依據(jù)癲癇診斷金標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)影像學(xué)CT：病灶陽(yáng)性率25.7%～68.5%。MRI：分辨率和病灶檢出率更高，T2加權(quán)顯示海馬異常信號(hào)，海馬體積測(cè)定。功能影像學(xué)如SPECT、PET可輔助癲癇灶定位。（一）認(rèn)知與心理障礙評(píng)估1.認(rèn)知功能評(píng)估2.心理障礙的康復(fù)評(píng)定(二)癲癇患者生活質(zhì)量1．與癲癇患者生活質(zhì)量有關(guān)的主要因素2.癲癇患者生活質(zhì)量評(píng)估功能評(píng)定

1.認(rèn)知功能評(píng)估（1）記憶功能的評(píng)定（2）注意力的評(píng)定（3）執(zhí)行功能的評(píng)定2.心理障礙的康復(fù)評(píng)定認(rèn)知與心理障礙評(píng)估癲癇患者生活質(zhì)量又稱生命質(zhì)量或生存質(zhì)量，它越來(lái)越多地運(yùn)用于癲癇病患者的藥物治療與總體控制效果的評(píng)價(jià)。

癲癇患者生活質(zhì)量（qualityoflifeinepilepsy－QOLIE）主要包括以下幾個(gè)方面：1.身體功能狀況（日常活動(dòng)、總體健康、癲癇發(fā)作、藥物及藥物副作用等）；2.心理因素（對(duì)癲癇的認(rèn)識(shí)，情緒焦慮、抑郁）；3.社會(huì)因素（與家庭、朋友等人際關(guān)系）；4.環(huán)境因素（地理環(huán)境、工作滿意程度、交通、社會(huì)關(guān)懷）和獨(dú)立程度。與癲癇生活質(zhì)量有關(guān)的因素

1、癲癇本身的因素2、藥物的因素3、精神心理社會(huì)因素4、認(rèn)知能力1）發(fā)作類型2）發(fā)作頻率3）病程癲癇本身的因素與癲癇生活質(zhì)量有關(guān)的因素幾乎所有抗癲癇藥物（antiepilepticdrugs，AEDs）都有一定不良反應(yīng)。藥物的因素與癲癇生活質(zhì)量有關(guān)的因素1）自身認(rèn)知2）社會(huì)歧視3）情緒障礙4）受教育水平，經(jīng)濟(jì)狀況、家庭、就業(yè)、婚姻等精神心理社會(huì)因素與癲癇生活質(zhì)量有關(guān)的因素1）執(zhí)行語(yǔ)言性空間任務(wù)方面右側(cè)大腦半球有異常放電的患者比左側(cè)有異常放電的患者更容易表現(xiàn)出認(rèn)知障礙。2）情節(jié)記憶是最突出的神經(jīng)心理學(xué)改變。3）認(rèn)知損害領(lǐng)域最早損害的是言語(yǔ)性情節(jié)記憶。認(rèn)知能力與癲癇生活質(zhì)量有關(guān)的因素癲癇患者生活質(zhì)量評(píng)估

常用的癲癇生活質(zhì)量量表包括下面10個(gè)方面：①精力；②有無(wú)抑郁感；③駕車；④記憶困難；⑤工作受限程度；⑥社會(huì)受限程度；⑦抗癲癇藥對(duì)軀體的不良反應(yīng)；⑧抗癲癇藥對(duì)精神的不良反應(yīng)；⑨對(duì)癲癇發(fā)作驚恐程度；⑩整體情況主要的癲癇有關(guān)的生活質(zhì)量量表：1．癲癇患者生活質(zhì)量量表（QOLIE）2．華盛頓癲癇社會(huì)心理調(diào)查表3．利物浦評(píng)價(jià)組合量表4．癲癇患者外科調(diào)查表5．美國(guó)癲癇基金會(huì)關(guān)注指數(shù)

癲癇患者生活質(zhì)量評(píng)估

癲癇患者生活質(zhì)量量表（QOLIE）包括QOLIE-17、簡(jiǎn)化的QOLIE-89、QOLIE-31、QOLIE-10。QOLIE系列包括癲癇本身、認(rèn)知功能、心理健康和軀體健康四個(gè)方面，用百分制計(jì)分，得分越高表示生活質(zhì)量越高。癲癇患者生活質(zhì)量評(píng)估

QOLIE-31共31條，分為7個(gè)方面和一個(gè)總體條目，即：對(duì)發(fā)作的擔(dān)憂、綜合生活質(zhì)量、情緒健康、精力狀態(tài)、藥物的影響、社會(huì)活動(dòng)能力、認(rèn)知功能和總體健康水平。QOLIE-31是國(guó)際上應(yīng)用最廣泛的量表，QOLIE-31可用來(lái)快速、全面評(píng)估成年癲癇患者關(guān)心的與健康相關(guān)的主要生活質(zhì)量問(wèn)題；也可用于臨床試驗(yàn)，評(píng)價(jià)改變治療方案后患者的反應(yīng)。特點(diǎn)是記分簡(jiǎn)便、完成評(píng)價(jià)的時(shí)間短、使用方便、重復(fù)性好。癲癇患者生活質(zhì)量評(píng)估

癲癇是可治性疾病治療不僅要完全控制發(fā)作還要使患者獲得較高的生活質(zhì)量或回歸社會(huì)癲癇的康復(fù)治療藥物治療治療的一般原則確定是否用藥正確選擇藥物盡量單藥治療注意藥物用法個(gè)體化治療長(zhǎng)期監(jiān)控嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)律治療掌握停藥時(shí)機(jī)及方法癲癇的康復(fù)治療藥物治療確定是否用藥首次發(fā)作未明病因前發(fā)作間期>1年去除明顯誘因前不用藥用藥1年中>=2次發(fā)作者有進(jìn)行性腦部疾病者EEG提示癲癇放電者癲癇的康復(fù)治療藥物治療正確選擇藥物癲癇發(fā)作類型/癲癇及癲癇綜合征類型藥物治療反應(yīng)：個(gè)體差異大、癲癇譜有交叉綜合考慮個(gè)體情況、全身狀況、耐受性、經(jīng)濟(jì)等依據(jù)癲癇的康復(fù)治療藥物治療盡量單藥治療有多種發(fā)作類型者難治性癲癇試用多種單藥治療無(wú)效者小劑量開(kāi)始最低有效劑量（控制發(fā)作且無(wú)毒性）緩慢增量可聯(lián)合用藥作用原理、代謝途徑、副作用不同可聯(lián)合用藥化學(xué)結(jié)構(gòu)相同不宜合用癲癇的康復(fù)治療藥物治療個(gè)體化治療長(zhǎng)期監(jiān)控目的：最佳療效、避免不良反應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)劑量相關(guān)性調(diào)節(jié)劑量／小量始逐漸加量特異性減藥停藥換藥血藥濃度測(cè)定癲癇的康復(fù)治療藥物治療堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)律治療減量／停藥失神發(fā)作停止半年全面性強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作、強(qiáng)直性發(fā)作、陣攣性發(fā)作完全控制4～5年癲癇的康復(fù)治療藥物治療掌握停藥時(shí)機(jī)及方法停藥依據(jù)：癲癇類型及病因發(fā)作已控制的時(shí)間試停藥的反應(yīng)方法：不少于1～1.5年逐漸減量換藥應(yīng)有一周重疊用藥期（原藥漸減新藥漸增）癲癇的康復(fù)治療復(fù)雜部分性發(fā)作及繼發(fā)性GTCS首選藥物可加重失神和肌陣攣性發(fā)作治療劑量10~20mg/(kg.d)對(duì)肝酶有自身誘導(dǎo)作用故需漸加大劑量副作用：頭暈、共濟(jì)失調(diào)、剝脫性皮炎、粒細(xì)胞減少、肝功損害藥物治療卡馬西平癲癇的康復(fù)治療廣譜AEDs

：GTCS及GTCS合并失神的首選也適于部分性發(fā)作常規(guī)劑量成人600~1500mg/d兒童20~50mg/(kg.d)副作用：肝臟損害；血小板減少藥物治療丙戊酸鈉癲癇的康復(fù)治療對(duì)GTCS和部分性發(fā)作有效可加重失神和肌陣攣性發(fā)作成人劑量200mg/d，治療量和中毒量接近兒童不宜應(yīng)用副作用：皮疹；齒齦增生；面容粗糙巨幼紅細(xì)胞性貧血時(shí)需加服葉酸苯妥英鈉藥物治療癲癇的康復(fù)治療苯妥英鈉所致齒齦增生廣譜、起效快對(duì)GTCS及單純、復(fù)雜部分性發(fā)作有效對(duì)發(fā)熱驚厥有預(yù)防作用半衰期長(zhǎng)，可用于癲癇持續(xù)狀態(tài)常規(guī)劑量成人60~150mg/d

小兒<3mg/(kg.d)副作用：鎮(zhèn)靜、多動(dòng)、認(rèn)知障礙藥物治療苯巴比妥癲癇的康復(fù)治療

對(duì)難治性部分性發(fā)作、繼發(fā)GTCS、Lennox-Gastaut綜合征和嬰兒痙攣癥有效常規(guī)劑量成人75~200mg/d

兒童3~6mg/(kg.d)

副作用：厭食、體重減輕、找詞困難、

腎結(jié)石、精神癥狀托吡酯藥物治療癲癇的康復(fù)治療對(duì)部分性發(fā)作、GTCS和Lennox-Gastaut綜合征有效成人起始劑量25mg，2次/d，維持劑量150~300mg/d；兒童起始劑量2mg/(kg.d)，維持劑量5~15mg/(kg.d)；副作用：較少，加量過(guò)快時(shí)易出現(xiàn)皮疹半衰期長(zhǎng)，與丙戊酸合用劑量減半或更低拉莫三嗪藥物治療癲癇的康復(fù)治療加巴噴丁(GBP)其他AEDs菲氨酯(FBM)藥物治療奧卡西平癲癇的康復(fù)治療癲癇－手術(shù)治療起源于一側(cè)顳葉的難治性癲癇致癇灶靠近大腦皮質(zhì)效果好病因明確者（腫瘤、動(dòng)脈瘤、血管畸形）適應(yīng)證癲癇的康復(fù)治療難治（頑固）性癲癇癲癇病程在2~4年以上。每月癲癇發(fā)作至少4次以上。經(jīng)長(zhǎng)期、系統(tǒng)的多種抗癲癇藥物治療，即使在血藥濃度監(jiān)測(cè)下，也不能控制癲癇發(fā)作。因癲癇發(fā)作頻繁，嚴(yán)重致殘，影響工作、學(xué)習(xí)和生活者。傳統(tǒng)觀點(diǎn)：？難治（頑固）性癲癇經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間正規(guī)單藥治療，或先后用兩種AEDs達(dá)到最大耐受劑量，以及經(jīng)過(guò)一次正規(guī)的、聯(lián)合治療仍不見(jiàn)效，可考慮手術(shù)治療。目前觀點(diǎn)：手術(shù)治療常用方法多處軟腦膜下橫切術(shù)胼胝體部分切除術(shù)大腦半球切除術(shù)癲癎病灶切除術(shù)顳葉以外腦皮質(zhì)切除術(shù)前顳葉切除術(shù)癲癇的康復(fù)治療癲癇大發(fā)作急救1．有發(fā)作先兆時(shí)，迅速讓患者平臥2．保持冷靜，避免過(guò)度驚慌，去除患者身上任何硬的或危險(xiǎn)的東西，防止受外傷。解開(kāi)衣領(lǐng)、袖口、腰帶，讓呼吸道保持通暢，注意檢查是否有嘔吐物堵塞喉部3．當(dāng)抽搐停止后，將患者頭、身置于側(cè)臥位以利呼吸，并使分泌物自然流出4.出現(xiàn)超過(guò)5～10分鐘全身仍然僵硬和（或）發(fā)作之后患者還沒(méi)有醒，且還可能繼續(xù)出現(xiàn)發(fā)作情形，則必須將患者送往醫(yī)院接受進(jìn)一步治療癲癇的康復(fù)治療

康復(fù)治療原則

應(yīng)盡早進(jìn)行個(gè)體化、綜合性的康復(fù)訓(xùn)練，提高患者的生活質(zhì)量癲癇的康復(fù)治療康復(fù)功能訓(xùn)練注意

1．康復(fù)治療人員了解患者接受AEDs的情況，在發(fā)作控制平穩(wěn)后，進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，按照評(píng)估的結(jié)果制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。2．康復(fù)訓(xùn)練場(chǎng)所寬敞安靜、光線柔和，按照年齡和功能狀況基本相同者分成小組進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。播放一些輕音樂(lè)。

3．態(tài)度親切和藹，并鼓勵(lì)患者。4.運(yùn)動(dòng)量的安排要適宜，避免強(qiáng)制完成訓(xùn)練計(jì)劃

。5.癲癇發(fā)作，首先應(yīng)停止康復(fù)訓(xùn)練，按照上述不同的發(fā)作類型酌情予以處理

。癲癇的康復(fù)治療運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)方式以有氧運(yùn)動(dòng)為主避免參加劇烈和大運(yùn)動(dòng)量的體育項(xiàng)目避免引起患者在訓(xùn)練時(shí)劇烈哭鬧在訓(xùn)練時(shí)遇到癲癇發(fā)作，應(yīng)立即停止康復(fù)訓(xùn)練，并酌情處理癲癇的康復(fù)治療認(rèn)知功能訓(xùn)練訓(xùn)練方法：再訓(xùn)練法補(bǔ)償法訓(xùn)練注重：目的性實(shí)用性趣味性癲癇的康復(fù)治療記憶障礙的康復(fù)恢復(fù)記憶法--學(xué)習(xí)數(shù)字串、背誦、通過(guò)分組分類記憶等重新組織法--固定系統(tǒng)和想象途徑行為補(bǔ)償策略--個(gè)人環(huán)境提示、鄰近的環(huán)境提示和遠(yuǎn)的環(huán)境提示癲癇的康復(fù)治療注意障礙的康復(fù)心理支持組織信息外部輔助換取環(huán)境改進(jìn)自我管理政策喚起注意力訓(xùn)練癲癇的康復(fù)治療注意障礙的康復(fù)方法—信息處理訓(xùn)練興趣法示范法獎(jiǎng)賞法代幣法電話交談癲癇的康復(fù)治療注意障礙的康復(fù)方法—以技術(shù)為基礎(chǔ)的訓(xùn)練猜測(cè)作業(yè)刪除作業(yè)時(shí)間作業(yè)順序作業(yè)電腦輔助法癲癇的康復(fù)治療電腦輔助法注意障礙的康復(fù)方法—綜合性訓(xùn)練是借助日常生活活動(dòng)的一種綜合訓(xùn)練方法。要處理或代償?shù)牟呗?，取決于患者在日常生活中的特殊挑戰(zhàn)。癲癇的康復(fù)治療執(zhí)行能力的訓(xùn)練執(zhí)行功能障礙的康復(fù)常用目標(biāo)管理訓(xùn)練（goalmanagementtraining,GMT），包括定向、對(duì)任務(wù)終止的留意狀態(tài)、目標(biāo)的定制及詳細(xì)的說(shuō)明、步驟學(xué)習(xí)、按步驟檢查是否完成任務(wù)等癲癇的康復(fù)治療執(zhí)行能力的訓(xùn)練在訓(xùn)練中應(yīng)注意：重復(fù)訓(xùn)練以改進(jìn)行為；任務(wù)分等級(jí)由易至難，讓患者逐漸進(jìn)步；充分利用仍保存的技能或功能補(bǔ)償已經(jīng)損傷的功能；改變患者的生活環(huán)境、社會(huì)或工作角色，或個(gè)人的資源；使每天的活動(dòng)成為常規(guī)；指導(dǎo)患者調(diào)整自己的節(jié)奏，以保證有充足的額外時(shí)間以避免感覺(jué)匆忙；訓(xùn)練時(shí)間不要超過(guò)患者能夠承受的限度。癲癇的康復(fù)治療心理治療支持性心理治療催眠術(shù)松弛訓(xùn)練生物反饋療法森田療法等癲癇的康復(fù)治療學(xué)習(xí)、受教育問(wèn)題婚姻、生育問(wèn)題就業(yè)問(wèn)題提高家庭康復(fù)及社會(huì)支持癲癇的康復(fù)治療職業(yè)康復(fù)診斷性評(píng)估輔導(dǎo)培訓(xùn)工作安排協(xié)助癲癇的康復(fù)治療家庭護(hù)理的教育

1．病情觀察2．服藥護(hù)理3．生活護(hù)理4．心理護(hù)理5．學(xué)習(xí)與體育

6．發(fā)作護(hù)理

癲癇的康復(fù)治療預(yù)防措施

1．遺傳病的防治2．選擇婚配對(duì)象3．預(yù)防產(chǎn)傷及新生兒窒息4．預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染5．高熱驚厥6．其他

癲癇的康復(fù)治療

多發(fā)性硬化康復(fù)主要內(nèi)容概述康復(fù)評(píng)定康復(fù)治療康復(fù)結(jié)局健康教育概述一.定義多發(fā)性硬化（multiplesclerosis,MS）是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)炎性脫髓鞘為主要病理特點(diǎn)的自身免疫疾病。起病方式以急性和亞急性多見(jiàn)。最常累及腦室周圍白質(zhì)、脊髓、腦干、小腦與視神經(jīng)。

概述二.臨床特點(diǎn)1.空間多發(fā)性：病變部位多發(fā)癥狀體征多種多樣2.時(shí)間多發(fā)性：病程中呈現(xiàn)多次緩解復(fù)發(fā)

概述三流行病學(xué)1.主要影響青壯年，好發(fā)年齡段為20~40歲2男女患病比約為1：23.地理分布：發(fā)病率隨緯度而增加歐洲北部、北美等發(fā)病率30~60/10萬(wàn)亞洲<5/10萬(wàn)概述四病因與發(fā)病機(jī)制：尚不清楚，可能與下列因素有關(guān)

病毒感染自身免疫反應(yīng)遺傳因素環(huán)境因素臨床表現(xiàn)

急性、亞急性或慢性發(fā)病,大腦、腦干、小腦、脊髓可同時(shí)或相繼受累，癥狀與體征多種多樣，且體征常多于癥狀。從康復(fù)角度可分為如下三類常見(jiàn)癥狀：康復(fù)角度原發(fā)癥狀繼發(fā)癥狀第三癥狀臨床表現(xiàn)原發(fā)癥狀：①運(yùn)動(dòng)障礙：肢體無(wú)力、震顫、共濟(jì)失調(diào)，也可見(jiàn)不完全單癱、偏癱、截癱或四肢癱，以中樞性癱瘓多見(jiàn)，晚期可出現(xiàn)假性球麻痹。②感覺(jué)異常：如針刺感、燒灼感、觸電感、麻木感、束帶感、疼痛等。臨床表現(xiàn)③視覺(jué)障礙：視力下降—急性視神經(jīng)炎

眼肌麻痹、復(fù)視

眼球震顫—特征之一，多為水平性或水平加旋轉(zhuǎn)。④精神癥狀及認(rèn)知障礙：如抑郁、欣快、情緒不穩(wěn)定、病理性哭笑等，或有注意力不集中、記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、言語(yǔ)不流暢等。臨床表現(xiàn)⑤自主神經(jīng)功能障礙：尿失禁、尿潴留便秘、腹瀉性欲減退半身多汗流涎⑥其他癥狀：周圍神經(jīng)損害、自身免疫性疾?。喝顼L(fēng)濕病、類風(fēng)濕綜合征、重癥肌無(wú)力等

發(fā)作性癥狀臨床表現(xiàn)繼發(fā)癥狀：原發(fā)癥狀引起，如壓瘡、泌尿系感染、肺部感染等。第三癥狀：由疾病所致的與患者生活相關(guān)的社會(huì)心理和職業(yè)問(wèn)題。

輔助檢查腦脊液檢查電生理檢查影像學(xué)檢查腦脊液檢查

1.腦脊液細(xì)胞可正?；蜉p度增高，主要為淋巴細(xì)胞；總蛋白可能正常；2.IgG鞘內(nèi)合成增加——為診斷提供重要證據(jù)

IgG指數(shù)是反映IgG鞘內(nèi)合成的定量檢測(cè)指標(biāo)，MS患者陽(yáng)性率為70%～75%，

IgG寡克隆帶是IgG鞘內(nèi)合成的重要定性指標(biāo)，85%～95%的MS患者可在腦脊液中檢出。——腦脊液檢查為MS臨床診斷提供的重要證據(jù)

電生理檢查在發(fā)現(xiàn)亞臨床癥狀方面具有一定敏感度，但對(duì)診斷無(wú)特異性協(xié)助早期診斷觀察病情變化包括：視覺(jué)誘發(fā)電位（VEP）腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（BAEP）體感誘發(fā)電位（SEP）

50%~90%MS患者有一項(xiàng)或多項(xiàng)異常影像學(xué)檢查磁共振成像（MRI）：白質(zhì)內(nèi)多發(fā)長(zhǎng)Ｔ1、長(zhǎng)Ｔ2異常信號(hào)，腦內(nèi)病灶直徑常小于1.0cm,散在分布于腦室周圍、胼胝體、腦干和小腦，少數(shù)在灰白質(zhì)交界處，腦室旁病灶呈橢圓形或線條形，與腦室壁垂直，稱為Dawson手指征。脊髓內(nèi)病灶以頸胸段多見(jiàn)，形態(tài)多樣，多為散在的小點(diǎn)狀、斑塊狀、圓形或橢圓形，少數(shù)為不規(guī)則片狀，部分病灶可融合，多分布在脊髓外周白質(zhì)部分，脊髓腫脹不明顯?！狹RI為診斷MS敏感性最高的和最理想的工具磁共振成像（MRI）磁共振成像（MRI）磁共振成像（MRI）診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照McDonald（2005）多發(fā)性硬化診斷修訂標(biāo)準(zhǔn)

McDonald（2005）多發(fā)性硬化診斷修訂標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)

附加證據(jù)2次或2次以上臨床發(fā)作a；存在2個(gè)或2個(gè)以上病變的客觀臨床證據(jù)

無(wú)b

2次或2次以上臨床發(fā)作a；存在1個(gè)病變的客觀臨床證據(jù)由以下證據(jù)證明疾病在空間上的多發(fā)性:⑴MRIc或⑵MRI檢查發(fā)現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上與MS一致的病變加陽(yáng)性腦脊液結(jié)果d或⑶等待進(jìn)一步的臨床發(fā)作以顯示不同部位的病變1次發(fā)作a；存在2個(gè)或2個(gè)以上病變的客觀臨床證據(jù)由以下證據(jù)證明疾病在時(shí)間上的多發(fā)性:⑴MRIe或

⑵出現(xiàn)第2次臨床發(fā)作a

McDonald（2005）多發(fā)性硬化診斷修訂標(biāo)準(zhǔn)

臨床表現(xiàn)附加證據(jù)1次臨床發(fā)作a；存在1個(gè)病變的客觀臨床證據(jù)（單一癥狀表現(xiàn)；臨床孤立綜合征）由以下證據(jù)證明疾病在空間上的多發(fā)性⑴MRIc或⑵MRI檢查發(fā)現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上與MS一致的病變加腦脊液檢查結(jié)果陽(yáng)性d和由以下證據(jù)證明疾病在時(shí)間上的多發(fā)性：⑴MRIe或⑵出現(xiàn)第2次臨床發(fā)作a

原發(fā)進(jìn)展型多發(fā)性硬化病變進(jìn)展達(dá)到1年（通過(guò)前瞻性或回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn))以及滿足下列3項(xiàng)中的2項(xiàng)：⑴陽(yáng)性腦病MRI結(jié)果（9個(gè)T2病變；或者4個(gè)及4個(gè)以上T2病變伴有VEP陽(yáng)性f）⑵陽(yáng)性脊髓MRI結(jié)果（2個(gè)T2病變）⑶陽(yáng)性腦脊液結(jié)果dMcDonald（2005）多發(fā)性硬化診斷修訂標(biāo)準(zhǔn)(注)注：如果患者臨床表現(xiàn)和（或）輔助檢查符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且排除了其他可能的診斷則診斷“肯定多發(fā)性硬化”；如果懷疑為多發(fā)性硬化但不能完全符合診斷標(biāo)準(zhǔn)則診斷“可能多發(fā)性硬化”；如經(jīng)充分評(píng)估不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)并且另一個(gè)診斷能更好解釋整個(gè)臨床表現(xiàn)則診斷為“非多發(fā)性硬化”。a臨床發(fā)作被定義為炎癥和脫髓鞘性的責(zé)任病灶所致的神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂至少持續(xù)24小時(shí)。b不需要進(jìn)一步檢查；然而，如果MRI、腦脊液檢查結(jié)果為陰性則診斷多發(fā)性硬化須特別謹(jǐn)慎，必須考慮其他可能的診斷。對(duì)于其臨床表現(xiàn)沒(méi)有其他更合理的解釋，而且必須有客觀證據(jù)支持多發(fā)性硬化的診斷。cMRI空間多發(fā)性：以下4項(xiàng)具備3項(xiàng)：①1個(gè)普通釓（Gd）增強(qiáng)的病灶或9個(gè)T2WI高信號(hào)病灶；②至少1個(gè)天幕下病灶；③至少1個(gè)近皮質(zhì)病灶；④至少3個(gè)腦室周圍病灶。要求病灶在橫斷面上的直徑應(yīng)該在3mm以上，脊髓病灶與天幕下病灶有同等價(jià)值：1個(gè)脊髓增強(qiáng)病灶等同于1個(gè)腦增強(qiáng)病灶，1個(gè)脊髓T2WI病灶可代替1個(gè)腦內(nèi)病灶。d陽(yáng)性的腦脊液結(jié)果：指標(biāo)準(zhǔn)方法發(fā)現(xiàn)腦脊液中出現(xiàn)與血清中不一致的寡克隆區(qū)帶或IgG指數(shù)增加。eMRI時(shí)間多發(fā)性：臨床發(fā)作后至少3個(gè)月MRI出現(xiàn)新的Gd增強(qiáng)病灶，或者臨床發(fā)作后至少30天，與參考掃描相比出現(xiàn)T2WI新病灶。f陽(yáng)性的VEP表現(xiàn)：指VEP的潛伏期延長(zhǎng)。臨床分型分型

臨床特點(diǎn)復(fù)發(fā)-緩解型（relapsing-remitting,RR）最常見(jiàn)，多次復(fù)發(fā)，可有完全緩解或改善后留有輕微的后遺癥，兩次復(fù)發(fā)間期病情穩(wěn)定，對(duì)治療反應(yīng)佳，約50％患者轉(zhuǎn)變?yōu)槔^發(fā)性進(jìn)展型原發(fā)進(jìn)展型

(primary-progressive,PP)從發(fā)病開(kāi)始病情就緩慢進(jìn)展加重，無(wú)緩解，呈連續(xù)漸進(jìn)性惡化，無(wú)急性發(fā)作，對(duì)治療的反應(yīng)較差繼發(fā)進(jìn)展型（secondary-progressive,SP）復(fù)發(fā)-緩解型患者出現(xiàn)漸進(jìn)性癥狀惡化伴或不伴急性復(fù)發(fā)進(jìn)展復(fù)發(fā)型（progressive-relapsing,PR）少見(jiàn)，發(fā)病后病情逐漸進(jìn)展，并間有復(fù)發(fā)多發(fā)性硬化的康復(fù)評(píng)定一、康復(fù)評(píng)定的目的全面了解其機(jī)能障礙的情況，為康復(fù)治療計(jì)劃的制定和修訂提供依據(jù)。二、康復(fù)評(píng)定的內(nèi)容

——評(píng)定的重點(diǎn)是功能和能力的障礙

康復(fù)評(píng)定1、多發(fā)性硬化殘疾簡(jiǎn)易記錄（minimalrecordofdisabilityforMS,MRDMS）,1985年MS國(guó)際聯(lián)盟協(xié)會(huì)制定，殘疾部分是根據(jù)Kurtzke擴(kuò)展的殘疾狀態(tài)量表（expandeddisabilitystatusscale,EDSS）制定,對(duì)MS的功能障礙和個(gè)人能力障礙進(jìn)行了詳細(xì)的評(píng)定，評(píng)定分為兩部分內(nèi)容。功能系統(tǒng)（functionalsystems,FS）分8個(gè)系統(tǒng)，各系統(tǒng)分不同等級(jí)。擴(kuò)大的殘疾狀態(tài)量表（expandeddisabilitystatusscale,EDSS）0~10分康復(fù)評(píng)定功能系統(tǒng)Ⅰ.錐體束功能

0級(jí)：正

1級(jí)：有異常體征但無(wú)殘疾

2級(jí)：輕微殘疾

3級(jí)：輕度雙下肢輕癱或偏輕癱；重度單肢癱

4級(jí)：較明顯的雙下肢輕癱或偏輕癱；中度四肢輕癱；單肢癱

5級(jí)：截癱、偏癱或較明顯的四肢輕癱

6級(jí)：四肢癱康復(fù)評(píng)定Ⅱ.小腦功能

0級(jí)：正常

1級(jí)：有異常體征但無(wú)殘疾

2級(jí)：輕度共濟(jì)失調(diào)

3級(jí)：中度軀干或肢體的共濟(jì)失調(diào)

4級(jí)：四肢重度共濟(jì)失調(diào)

5級(jí)：因共濟(jì)失調(diào)不能完成協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)康復(fù)評(píng)定Ⅲ.腦干系統(tǒng)功能

0級(jí)：正常

1級(jí)：只有皮質(zhì)盲、視覺(jué)失認(rèn)

2級(jí)：中度眼震或其他輕微殘疾

3級(jí)：重度眼震、明顯的外眼肌力弱或其他顱神經(jīng)中度殘疾

4級(jí)：明顯的構(gòu)音障礙或其他重度殘疾

5級(jí)：不能吞咽或說(shuō)話康復(fù)評(píng)定Ⅳ.感覺(jué)系統(tǒng)功能

0級(jí)：正常

1級(jí)：1個(gè)或2個(gè)肢體震動(dòng)覺(jué)減退

2級(jí)：1個(gè)或2個(gè)肢體觸覺(jué)、痛覺(jué)、位置覺(jué)輕度減退和中度震動(dòng)覺(jué)減退；3~4個(gè)肢體震動(dòng)覺(jué)減退

3級(jí)：1個(gè)或2個(gè)肢體中度觸覺(jué)、痛覺(jué)、位置覺(jué)減退和震動(dòng)覺(jué)消失；3~4個(gè)肢體觸覺(jué)、痛覺(jué)輕度減退和本體感覺(jué)中度減退

4級(jí)：1個(gè)或2個(gè)肢體重度的觸覺(jué)、痛覺(jué)減退或本體感覺(jué)消失（可單獨(dú)或多項(xiàng)感覺(jué)障礙）；2個(gè)以上肢體中度痛覺(jué)、觸覺(jué)減退或重度本體感覺(jué)減退

5級(jí)：1個(gè)或2個(gè)肢體全部感覺(jué)缺失；頭部以下身體大部分觸覺(jué)、痛覺(jué)和本體感覺(jué)中度減退

6級(jí)：頭部以下全部感覺(jué)缺失康復(fù)評(píng)定Ⅴ.直腸和膀胱系統(tǒng)功能

0級(jí)：正常

1級(jí)：輕度排尿不盡、排尿緊迫或尿潴留

2級(jí)：中度排尿排便不盡、緊迫或潴留，偶有失禁

3級(jí)：頻發(fā)尿失禁

4級(jí)：經(jīng)常需要導(dǎo)尿

5級(jí)：膀胱功能缺失

6級(jí)：膀胱和直腸功能缺失見(jiàn)康復(fù)評(píng)定Ⅵ.視覺(jué)系統(tǒng)功能（以下均為矯正視力）

0級(jí)：正常

1級(jí)：矯正視力好于20/30

2級(jí)：壞眼最大矯正視力為20/30~20/59

3級(jí)：壞眼有大的盲點(diǎn)或中等度的視野缺損，但其最大矯正視力為20/60~20/99

4級(jí)：壞眼有重度視野缺損，最大矯正視力為20/100~20/200；3級(jí)及好眼最大矯正視力等于或小于20/60

5級(jí)：壞眼最大矯正視力小于20/200；4級(jí)及好眼最大矯正視力等于或小于20/60

6級(jí)：5級(jí)及好眼最大矯正視力等于或小于20/60康復(fù)評(píng)定Ⅶ.大腦系統(tǒng)功能

0級(jí)：正常

1級(jí)：只有情緒變化，不影響殘疾狀態(tài)量表（DSS）積分

2級(jí)：精神活動(dòng)輕度降低

3級(jí)：精神活動(dòng)中度降低

4級(jí)：精神活動(dòng)明顯降低（中度慢性腦綜合征）

5級(jí)：癡呆或重度慢性腦綜合征Ⅷ.其他系統(tǒng)

0級(jí)：無(wú)癥狀

1級(jí)：任何MS的神經(jīng)系統(tǒng)所見(jiàn)康復(fù)評(píng)定

擴(kuò)大的殘疾狀態(tài)量表（expandeddisabilitystatusscale,EDSS）

0~10分0分神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常（各FS均為0；大腦系統(tǒng)可為1）1.0分無(wú)殘疾，1個(gè)FS可有輕微體征（除大腦系統(tǒng)可為1，該FS為1）1.5分無(wú)殘疾，1個(gè)以上FS可有輕微體征（除大腦系統(tǒng)可為1，受累FS為1）2.0分

1個(gè)FS有輕度殘疾（受累FS為2，其他0~1）2.5分

2個(gè)FS有輕度殘疾（受累系統(tǒng)為2，其他0~1）3.0分

1個(gè)FS中度殘疾（受累系統(tǒng)為3，其他0~1）；或3~4個(gè)FS輕度殘疾（受累系統(tǒng)為2，其他0~1），患者可獨(dú)立步行3.5分可獨(dú)立走動(dòng)但有1個(gè)FS中度殘疾（受累FS為3）和1~2個(gè)FS輕度殘疾（受累FS為2）；或2個(gè)FS為3；或5個(gè)FS為2（其他0~1）

康復(fù)評(píng)定4.0分每天12小時(shí)以上可獨(dú)立行走，1個(gè)FS重度殘疾（受累FS為4，其他0~1），或較輕的聯(lián)合性的損害，患者無(wú)需輔助可步行或步行500m則需休息4.5分每天多數(shù)情況下可獨(dú)立走動(dòng)，可全天工作，在某些方面需要一定輔助，通常1個(gè)FS重度殘疾（受累FS為4，其他0~1），或較輕的聯(lián)合性損害，患者無(wú)需輔助可步行或步行300m則需休息5.0分無(wú)需輔助可走動(dòng)或步行200m需要休息，由于殘疾使ADL受限，1個(gè)FS極重度殘疾（受累FS為5，其他0~1），或較輕的聯(lián)合性損害（受累FS為4）5.5分無(wú)需輔助可走動(dòng)或步行100m需要休息；由于殘疾ADL全面嚴(yán)重受限（通常1個(gè)FS受累為5，其他0~1；或聯(lián)合損害等級(jí)為4）6.0分步行時(shí)需間斷地或一側(cè)持續(xù)性地輔助（手杖、拐杖或支具），步行100m需要或不需要休息，通常2個(gè)以上FS聯(lián)合損害，等級(jí)為3+6.5分經(jīng)常需要兩側(cè)輔助（手杖、拐杖或支具）方可步行20m（需休息或不需休息），通常2個(gè)以上FS聯(lián)合損害，等級(jí)為3+康復(fù)評(píng)定

7.0分輔助下只能步行5m以內(nèi)，基本為輪椅生活，每天12個(gè)小時(shí)以上可獨(dú)自驅(qū)動(dòng)輪椅及移乘（通常為聯(lián)合性損害，1個(gè)FS為4+；個(gè)別情況為錐體束系統(tǒng)單獨(dú)損害，等級(jí)為5）

7.5分只能移動(dòng)幾步，為輪椅生活，不能自己驅(qū)動(dòng)輪椅，輔助下移乘，可能需要機(jī)動(dòng)輪椅（通常為聯(lián)合性損害，1個(gè)FS為4+）

8.0分基本為床上、椅子或輪椅生活，每天大多時(shí)間在床上，生活自理，可獨(dú)自翻身起床，雙上肢功能尚可（為聯(lián)合性損害，多個(gè)系統(tǒng)損害等級(jí)均為4+）

8.5分每天多數(shù)時(shí)間臥床；上肢有一定功能；保留一定生活自理能力（為聯(lián)合性損害，多個(gè)系統(tǒng)損害等級(jí)一般為4+）

9.0分床上生活，能交流和進(jìn)食，其他均需輔助（聯(lián)合性損害，損害等級(jí)多數(shù)為4+）

9.5分完全輔助性床上生活，不能交流和吞咽（聯(lián)合性損害，損害等級(jí)全部為4+）

10.0分死亡康復(fù)評(píng)定２．對(duì)MS的社會(huì)能力障礙的評(píng)定環(huán)境狀態(tài)量表（environmentstatusscale，ESS）社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)量表(socioeconomicscale，SES)

３．對(duì)MS認(rèn)知功能障礙的評(píng)定（1）全面認(rèn)知功能篩查量表：多發(fā)性硬化認(rèn)知損害篩查測(cè)驗(yàn)（SEFCI）、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（MMSE）等。（2）記憶功能評(píng)定：

Rey聽(tīng)覺(jué)詞語(yǔ)學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)（AVLT）、韋氏記憶量表（WMS-R）等。

４．生活能力評(píng)定日常生活能力量表（ADL）、操作性日常生活能力量表（IADL）和MS生活影響量表（MSIS-29）等。康復(fù)治療一、康復(fù)治療的原則急性期處理原則：采取有效措施抑制炎性脫髓鞘病變進(jìn)展，防止急性期病變惡化及緩解期復(fù)發(fā)康復(fù)治療原則：早期：延緩病情進(jìn)展、減少?gòu)?fù)發(fā)，維持和改善各種功能，最大限度地提高生活質(zhì)量。

晚期：對(duì)癥和支持療法，減輕神經(jīng)功能障礙帶來(lái)的痛苦。以功能需要為中心進(jìn)行訓(xùn)練（日常生活和工作聯(lián)系密切的活動(dòng)和作業(yè)）鼓勵(lì)病人參與力所能及的功能性活動(dòng)，最大限度地提高患者的生活質(zhì)量。加強(qiáng)心理疏導(dǎo)全面系統(tǒng)評(píng)估后制定合理的康復(fù)治療計(jì)劃康復(fù)治療二、康復(fù)治療的內(nèi)容（一）藥物治療

1．皮質(zhì)類固醇具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，是MS急性發(fā)作和復(fù)發(fā)的主要治療藥物。

①甲基潑尼松龍：成人中至重癥復(fù)發(fā)病例用1g/d加入5%葡萄糖500ml靜脈滴注，3～5日為一療程；然后口服潑尼松1mg/（kg?d），4～6周逐漸減量。②潑尼松：80mg/d口服，1周；減量至60mg/d，5日；40mg/d，5日；隨后每5日減10mg；4～6周為1療程。康復(fù)治療2．β—干擾素療法

IFN-β具有免疫調(diào)節(jié)作用，可抑制細(xì)胞免疫。國(guó)際MS協(xié)會(huì)1998年要求在確定MS診斷，并處于復(fù)發(fā)期時(shí)，盡可能將IFN-β作為疾病的首選。①IFN-β1a治療首次發(fā)作MS可用22μg或44μg，皮下注射，1～2次/周；確診的R-RMS，22μg，2～3次/周。②IFN-β1b為250μg，隔日皮下注射。

3．硫唑嘌呤

是一種抗代謝藥，干擾DNA合成中嘌呤的利用及細(xì)胞增殖。2～3mg/（kg·d）口服?？祻?fù)治療4．靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）

中和循環(huán)的自身抗體獨(dú)特型抗體；結(jié)合B細(xì)胞表面受體，下調(diào)抗體的產(chǎn)量；抑制補(bǔ)體介導(dǎo)的脫髓鞘或通過(guò)封閉巨噬細(xì)胞Fc受體，抑制巨噬細(xì)胞對(duì)髓鞘的吞噬，來(lái)防止脫髓鞘。免疫球蛋白0.4g/（kg·d）靜脈注射，連續(xù)3～5日。根據(jù)病情需要每月可加強(qiáng)治療1次，用量仍為0.4g/（kg·d），連續(xù)3～6個(gè)月?？祻?fù)治療(二)自體干細(xì)胞移植造血干細(xì)胞移植神經(jīng)干細(xì)胞移植作用機(jī)制可能是由于干細(xì)胞能進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，分化小神經(jīng)膠質(zhì)和神經(jīng)元從而促進(jìn)髓鞘再生和神經(jīng)元修復(fù)?？祻?fù)治療（三）對(duì)癥治療

1．關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的維持為了運(yùn)動(dòng)功能最大限度的恢復(fù)，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的維持和防止畸形姿勢(shì)的出現(xiàn)是早期康復(fù)治療的重點(diǎn)之一

主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)囊緊張者——關(guān)節(jié)松動(dòng)的手法持續(xù)牽拉矯形器幫助患者維持在理想的姿勢(shì)

康復(fù)治療2．肌力訓(xùn)練抗阻運(yùn)動(dòng)有氧耐力訓(xùn)練

訓(xùn)練的強(qiáng)度、類型和頻率應(yīng)根據(jù)患者具體的身體情況來(lái)決定

注意：1.肌張力高的患者避免抗阻訓(xùn)練以免誘發(fā)痙攣加重2.運(yùn)動(dòng)期間適時(shí)休息3.訓(xùn)練環(huán)境溫度適中，避免使體溫升高康復(fù)治療3．痙攣狀態(tài)是MS的主要癥狀之一1）發(fā)病早期即采用運(yùn)動(dòng)療法，維持患者的運(yùn)動(dòng)功能和運(yùn)動(dòng)控制能力來(lái)改善痙攣

2）關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)、對(duì)痙攣肌進(jìn)行持續(xù)牽拉

3）水療

4）藥物治療

5）支具或矯形器

6）讓患者了解導(dǎo)致痙攣加重的因素良肢位擺放仰臥位健側(cè)臥位患側(cè)臥位康復(fù)治療4．疲勞的處理缺乏活力精力不充沛易疲勞性不可抗拒的睡眠

1）保證睡眠

2）冷療法

3）藥物治療。

康復(fù)治療5．震顫和共濟(jì)失調(diào)運(yùn)動(dòng)療法：通過(guò)增加小腦的傳入信息和改善患者肢體近端的穩(wěn)定性來(lái)進(jìn)行，具體方法：①抗重力位置上的抗重力運(yùn)動(dòng)、平衡控制、壓縮、交替輕拍；②利用姿勢(shì)鏡進(jìn)行視覺(jué)反饋訓(xùn)練，通過(guò)增加感覺(jué)信息而促進(jìn)活動(dòng)的穩(wěn)定性；③肢體近端負(fù)重1~3kg，通過(guò)加強(qiáng)本體感覺(jué)反饋加強(qiáng)軀干和近端的穩(wěn)定性，降低遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)的錯(cuò)誤；④PNF中的逐漸減少范圍的慢逆轉(zhuǎn)技術(shù)和節(jié)律性穩(wěn)定技術(shù)，可以增強(qiáng)穩(wěn)定肌的力量。

輔助具的使用：藥物治療：

康復(fù)治療6．感覺(jué)障礙

①淺感覺(jué)喪失的患者通過(guò)感覺(jué)刺激治療；②本體感覺(jué)喪失的患者通過(guò)感覺(jué)反饋治療；③防止感覺(jué)障礙區(qū)域的皮膚壓瘡形成。

康復(fù)治療7．疼痛

神經(jīng)性疼痛感覺(jué)遲鈍性疼痛痙攣性疼痛與過(guò)勞有關(guān)的骨骼—肌肉疼痛

1.去除誘因2.緩解或解除疼痛①藥物治療②物理治療電刺激鎮(zhèn)痛經(jīng)皮電刺激、針灸、熱療等康復(fù)治療8．膀胱功能障礙

MS患者多數(shù)存在膀胱充盈或排空障礙

1）藥物治療

2）間歇導(dǎo)尿

3）膀胱功能訓(xùn)練①行為管理②飲食管理③訓(xùn)練建立排尿條件反射④腰骶神經(jīng)刺激和尿道括約肌協(xié)調(diào)訓(xùn)練

康復(fù)治療9．直腸功能障礙表現(xiàn)為無(wú)力性便秘，腹瀉少見(jiàn)。

1）腸道訓(xùn)練①注意飲食調(diào)節(jié)②培養(yǎng)定時(shí)大便習(xí)慣③口服瀉藥，必要時(shí)灌腸

2）大便失禁的訓(xùn)練康復(fù)治療10．構(gòu)音障礙和吞咽困難多數(shù)構(gòu)音障礙表現(xiàn)為某些單詞的發(fā)音困難及嚴(yán)重的發(fā)音器官的運(yùn)動(dòng)失用——言語(yǔ)治療吞咽困難者在于不能正確運(yùn)用唇、舌、軟骨等，使之不能協(xié)調(diào)完成吞咽動(dòng)作

——吞咽功能訓(xùn)練

康復(fù)治療11．視覺(jué)功能障礙

最常見(jiàn)、常為首發(fā)癥狀表現(xiàn)：視力下降—急性視神經(jīng)炎或球后視神經(jīng)炎眼球運(yùn)動(dòng)異?！奂÷楸?、眼球震顫視野缺損治療：對(duì)癥藥物治療康復(fù)治療12．發(fā)作性癥狀的處理發(fā)作性癥狀：持續(xù)時(shí)間短暫、常被特殊因素誘發(fā)的感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)異常。是多發(fā)性硬化特征性的癥狀之一，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘不等，頻繁發(fā)作。誘發(fā)因素：過(guò)度換氣、發(fā)熱、焦慮、維持肢體某種姿勢(shì)或應(yīng)激狀態(tài)。發(fā)生機(jī)制：與神經(jīng)元間異常接觸傳遞，軸突異常興奮。主要表現(xiàn)：強(qiáng)直痙攣、感覺(jué)異常、構(gòu)音障礙、共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、癲癇、疼痛等。藥物治療：卡馬西平、奧卡西平——發(fā)作性癥狀米索前列醇——癥狀性三叉神經(jīng)痛溴隱亭——發(fā)作性感覺(jué)障礙康復(fù)治療13．認(rèn)知障礙表現(xiàn)在記憶力、注意力、概念理解、執(zhí)行能力、信息處理速度和空間技能等方面障礙，而整體智力水平和語(yǔ)言能力相對(duì)保存。常見(jiàn)的知覺(jué)障礙主要有：軀體構(gòu)圖障礙、空間關(guān)系障礙、失認(rèn)癥及失用癥等，每一種類型的障礙又分為若干亞型?？祻?fù)治療的主導(dǎo)思想是：代償、代替和直接訓(xùn)練。

康復(fù)治療14．情感精神障礙

1）心理治療：應(yīng)用心理學(xué)的原則和方法，通過(guò)治療者與被治療者的相互作用，醫(yī)治患者的心理、情緒、認(rèn)知行為等問(wèn)題。改變對(duì)方的認(rèn)知、信念、情感、態(tài)度、行為等。達(dá)到排憂解難、降低痛苦。2）藥物治療康復(fù)治療16、社會(huì)心理和職業(yè)障礙

長(zhǎng)期遷延不愈，給患者帶來(lái)社會(huì)、心理和就業(yè)等方面的問(wèn)題，即第三癥狀。需要社會(huì)工作者、心理工作者、親友及全社會(huì)的支持和幫助，提供適當(dāng)?shù)木蜆I(yè)機(jī)會(huì)，減輕患者的心理壓力?？祻?fù)結(jié)局臨床分型不同，病程差異較大，預(yù)后迥異多數(shù)患者預(yù)后較好，可存活20～30年，一部分病情不斷進(jìn)展和加重，甚至數(shù)年內(nèi)死亡。因此MS的康復(fù)結(jié)局不容樂(lè)觀?？祻?fù)治療的重要性：減輕功能障礙程度減輕，改善和提高殘存功能，復(fù)發(fā)減緩，生存質(zhì)量提高。多發(fā)性硬化的健康教育讓患者了解疾病，預(yù)防再?gòu)?fù)發(fā)；指導(dǎo)患者注意預(yù)防感染，避免過(guò)度疲勞、精神緊張、疫苗接種、妊娠和分娩等促發(fā)因素。日常生活中也應(yīng)避免促使體溫升高情況的出現(xiàn)。飲食調(diào)節(jié)：MS患者存在脂肪代謝障礙，飲食以低脂、高蛋白、高維生素易消化無(wú)刺激的飲食為宜。心理調(diào)節(jié)自我調(diào)整

均衡營(yíng)養(yǎng),合理飲食

培養(yǎng)運(yùn)動(dòng)習(xí)慣

保持樂(lè)觀態(tài)度

積極配合治療避免過(guò)度疲勞和精神緊張

神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)病癥康復(fù)共濟(jì)失調(diào)康復(fù)一、概述共濟(jì)失調(diào)（ataxia）是因小腦、本體感覺(jué)及前庭功能障礙所致的運(yùn)動(dòng)笨拙和不協(xié)調(diào)，而并非肌無(wú)力，可累及四肢、軀干及咽喉肌，引起姿勢(shì)、步態(tài)和語(yǔ)言障礙。臨床上可分為小腦性、大腦性、感覺(jué)性和前庭性共濟(jì)失調(diào)。二、臨床特點(diǎn)（一）常見(jiàn)表現(xiàn)1.協(xié)同不良（dyssynergia)是在運(yùn)動(dòng)中主動(dòng)肌、協(xié)同肌、拮抗肌的協(xié)同不佳而導(dǎo)致失去了對(duì)軀干、四肢和言語(yǔ)肌的正常控制。2.辨距不良（dysmetria)是由于小腦喪失將來(lái)自周圍的運(yùn)動(dòng)信息和來(lái)自大腦的運(yùn)動(dòng)命令相比較并發(fā)出修正信號(hào)的能力引起，表現(xiàn)難以判斷運(yùn)動(dòng)的距離、速度、力量和范圍。3.眼震（nystagmus)多屬小腦病變繼發(fā)腦干損害，影響到前庭神經(jīng)核所致。

4.意向震顫（intentionaltremor)中腦結(jié)合臂病變使主動(dòng)肌和拮抗肌不能協(xié)調(diào)地完成有目的的動(dòng)作。手和指的精細(xì)動(dòng)作受累，在隨意運(yùn)動(dòng)中當(dāng)接近靶時(shí)顫動(dòng)更明顯。

5.失平衡（disequilibrium)小腦、前庭、迷路損害均可引起。平衡反應(yīng)延遲、加劇或不恰當(dāng)，影響坐、站和走路。（二）各型特點(diǎn)1.小腦性共濟(jì)失調(diào)小腦是皮質(zhì)下一個(gè)重要的運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)中樞，與脊髓、前庭、大腦皮質(zhì)等有密切的聯(lián)系，它并不直接發(fā)起運(yùn)動(dòng)，而是通過(guò)對(duì)下行運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用實(shí)現(xiàn)其功能。小腦性共濟(jì)失調(diào)（cerebellarataxia）表現(xiàn)為隨意運(yùn)動(dòng)的速度、節(jié)律、幅度和力量的不規(guī)則，即協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)障礙，還可伴有肌張力減低、眼球運(yùn)動(dòng)障礙及言語(yǔ)障礙。（1）姿勢(shì)和步態(tài)的改變：表現(xiàn)為站立不穩(wěn)、步態(tài)蹣跚、兩足遠(yuǎn)離叉開(kāi)、左右搖晃不定，并舉起上肢以維持平衡，即所謂軀干性共濟(jì)失調(diào)又稱姿勢(shì)性共濟(jì)失調(diào)，（2）協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)障礙（incoordination）：表現(xiàn)為隨意運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性障礙，一般上肢較下肢重，遠(yuǎn)端比近端重，精細(xì)動(dòng)作比粗大動(dòng)作影響明顯。表現(xiàn)為辨距不良、意向性震顫和協(xié)同不能等癥狀。（3）言語(yǔ)障礙：由于發(fā)音器官唇、舌、喉肌共濟(jì)失調(diào)可使說(shuō)話緩慢，含糊不清，聲音呈斷續(xù)、頓挫及爆發(fā)式，表現(xiàn)為吟詩(shī)樣語(yǔ)言和爆發(fā)性語(yǔ)言。（4）眼運(yùn)動(dòng)障礙：眼球運(yùn)動(dòng)肌共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)可出現(xiàn)粗大的共濟(jì)失調(diào)性眼球震顫。尤其是與前庭聯(lián)系受累時(shí)，可出現(xiàn)雙眼來(lái)回?cái)[動(dòng)，眼震、反彈性眼震等。

（5）肌張力減低：見(jiàn)于急性小腦病變?？蓪?dǎo)致姿勢(shì)或體位維持障礙，較小的力量即可使肢體移動(dòng)，運(yùn)動(dòng)幅度增大，行走時(shí)上肢擺動(dòng)的幅度增大，腱反射呈鐘擺樣?；颊咔氨墼诘挚雇饬κ湛s時(shí)，如果外力突然撤去，患者前臂不能立即放松，而出現(xiàn)不能控制的打擊動(dòng)作即回彈現(xiàn)象（reboundphenomenon）。2.大腦性共濟(jì)失調(diào)大腦額、顳、枕葉與小腦半球之間有額橋束和顳枕橋束相聯(lián)系，故當(dāng)大腦損害時(shí)也可出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)，但大腦性共濟(jì)失調(diào)通常不如小腦性共濟(jì)失調(diào)癥狀明顯，較少伴發(fā)眼球震顫。（1）額葉性共濟(jì)失調(diào)：出現(xiàn)于額葉或額橋小腦束病變時(shí)，表現(xiàn)如同小腦性共濟(jì)失調(diào)，如體位性平衡障礙、步態(tài)不穩(wěn)、向后或向一側(cè)傾倒；除有對(duì)側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)外，常

伴有腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、病理反射陽(yáng)性，以及精神癥狀、強(qiáng)握反射和強(qiáng)直性跖反射等額葉損害表現(xiàn)。（2）頂葉性共濟(jì)失調(diào)：表現(xiàn)對(duì)側(cè)患肢不同程度的共濟(jì)失調(diào)，閉眼時(shí)癥狀明顯，深感覺(jué)障礙多不重或呈一過(guò)性；兩側(cè)旁中央小葉后部受損可出現(xiàn)雙下肢感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)及二便障礙。（3）顳葉性共濟(jì)失調(diào)：較輕，可表現(xiàn)一過(guò)性平衡障礙，不易早期發(fā)現(xiàn)。3.感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)深感覺(jué)障礙使患者不能辨別肢體的位置及運(yùn)動(dòng)方向，并喪失重要的反射沖動(dòng)，可產(chǎn)生感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)。其特點(diǎn)是：睜眼時(shí)共濟(jì)失調(diào)不明顯，閉眼時(shí)明顯，即視覺(jué)輔助可使癥狀減輕；閉目難立（Romberg）征陽(yáng)性，閉眼時(shí)身體立即向前后左右各方向搖晃，幅度較大，甚至傾倒；檢查音叉振動(dòng)覺(jué)及關(guān)節(jié)位置覺(jué)缺失。4.前庭性共濟(jì)失調(diào)前庭損害時(shí)因失去身體空間定向功能可產(chǎn)生前庭性共濟(jì)失調(diào)，主要以平衡障礙為主，特點(diǎn)是站立或步行時(shí)軀體易向病側(cè)傾斜，搖晃不穩(wěn)，沿直線行走時(shí)更為明顯，改變頭位可使癥狀加重，四肢共濟(jì)運(yùn)動(dòng)多正常。其特點(diǎn)是：眩暈、嘔吐、眼球震顫明顯，可出現(xiàn)雙上肢自發(fā)性指誤；前庭功能檢查如內(nèi)耳變溫（冷熱水）試驗(yàn)或旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)反應(yīng)減退或消失。病變?cè)浇咏鼉?nèi)耳迷路，共濟(jì)失調(diào)癥狀越明顯。三、康復(fù)評(píng)定(一）協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)學(xué)檢查1.指鼻試驗(yàn)2.對(duì)指試驗(yàn)3.輪替試驗(yàn)4.反彈試驗(yàn)5跟膝脛試驗(yàn)6.畫線試驗(yàn)（二）平衡康復(fù)評(píng)定1.定性評(píng)定2.定量評(píng)定四、康復(fù)治療

（一）治療目的1.改善患者運(yùn)動(dòng)的姿勢(shì)基礎(chǔ)①增強(qiáng)近端穩(wěn)定性；②改善平衡調(diào)節(jié)，使患者學(xué)會(huì)小范圍的運(yùn)動(dòng)。2.改善主動(dòng)肌、協(xié)同肌、拮抗肌的協(xié)同，使患者的運(yùn)動(dòng)變得平穩(wěn)和流暢。3.在抗重力的位置上，讓患者體驗(yàn)有目的的抗重力運(yùn)動(dòng)。4.改善視固定和眼、手協(xié)調(diào)，使患者能利用視覺(jué)幫助穩(wěn)定。5.在患者的運(yùn)動(dòng)中，引入旋轉(zhuǎn)的成分，減輕患者因害怕失調(diào)而不自主地或自主地對(duì)其運(yùn)動(dòng)的限制。6.訓(xùn)練患者恢復(fù)正常的中線感和垂直感，以便他們?cè)谶\(yùn)動(dòng)中有返回中線的參考點(diǎn)。

（二）治療原則1.起初訓(xùn)練患者做小范圍的平穩(wěn)而又流暢的運(yùn)動(dòng)。范圍隨著患者的控制改善而逐漸加大。2.治療應(yīng)集中在訓(xùn)練患者在正常支持基底上（即站立時(shí)兩足距離正常而不是患者由于害怕不穩(wěn)定而使兩足的距離加大）和在抗重力的位置上訓(xùn)練平衡。3.發(fā)展在抗重力位置上的平衡，首先是使位置盡量穩(wěn)定，其法是增加為提高穩(wěn)定而設(shè)的固定點(diǎn)和進(jìn)行壓縮。4.隨著治療的進(jìn)展，治療師減少其控制，并慢慢地用下述的方法引導(dǎo)。①減少壓縮的壓力；②減少穩(wěn)定性固定點(diǎn)的數(shù)目；③增大運(yùn)動(dòng)的范⑤讓患者由慢到快地增加運(yùn)動(dòng)的速度，然后再降低之；⑥讓患者反復(fù)嘗試發(fā)起和停止運(yùn)動(dòng)，變換運(yùn)動(dòng)的方向。圍，增加患者對(duì)平衡的需要；④從遠(yuǎn)端處理患者；5.改善言語(yǔ)的不協(xié)調(diào)，包括在穩(wěn)定位置上控制呼氣和用手在肋上加壓以助呼氣。6.在近端加重量0.2~2kg以增加軀干和近端的穩(wěn)定性，這樣可降低遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)的錯(cuò)誤。但對(duì)于本體感完好的小腦性共濟(jì)失調(diào)患者，效果不甚顯著。7.以后治療集中在促進(jìn)患者的穩(wěn)定和在特殊位置上的運(yùn)動(dòng)控制。8.要注意的幾點(diǎn)①在改善姿勢(shì)穩(wěn)定和平衡中，負(fù)重、壓縮、交替輕拍、肢體的空間定位和控住等促進(jìn)技術(shù)是有用的，可以結(jié)合情況應(yīng)用。②對(duì)這類患者應(yīng)用震顫是不適宜的。③PNF技術(shù)中的節(jié)律性穩(wěn)定不適于用來(lái)建立這類患者的姿勢(shì)和近端穩(wěn)定，因患者的問(wèn)題是要通過(guò)微細(xì)的肌控制以調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)，而不是激發(fā)運(yùn)動(dòng)單位或保持固定的位置。④在患者仍缺乏姿勢(shì)穩(wěn)定和平衡時(shí)，不宜在水中運(yùn)動(dòng)池中做直立運(yùn)動(dòng)，因浮力會(huì)加重失平衡。（三）治療方法1.改善坐位的姿勢(shì)穩(wěn)定（1）患者坐在低的治療床上，背部不支持，足平放地板上，手扶前方桌上，讓他伸展脊柱、前傾骨盆，同時(shí)嘗試用視固定使頭在空間定向。一旦能正確地完成，治療師通過(guò)對(duì)他的肩、骨盆、膝和踝的分別壓縮幫助他了解其身體部位和位置。

（2）在（1）的位置上，練習(xí)向各個(gè)方向轉(zhuǎn)移體重，練習(xí)骨盆的運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而讓他抬起一手，并探取物品。但仍要保持軀干穩(wěn)定、骨盆前傾和脊柱伸直。（3）一旦患者能不用支持穩(wěn)坐片刻，就輕輕地推或拉他，使他的重心輕微地移位，以激發(fā)他的自動(dòng)平衡反應(yīng)。適應(yīng)后，治療師逐步增大其重心的位移程度，但要防止過(guò)大，致使其反應(yīng)過(guò)劇而失去控制。（4）一旦患者能使雙上肢游離地進(jìn)行其他功能活動(dòng)，治療師就要利用讓患者將上肢在空間的不同地方定位、控住和交替輕拍，促進(jìn)他對(duì)肩胛帶的控制，患者以后必須練習(xí)向各個(gè)方向探取物體，抓放物體，持物作關(guān)節(jié)全活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)。（5）一旦患者雙上肢能游離地活動(dòng)而無(wú)需支持，就要準(zhǔn)備做站起的練習(xí)：前傾骨盆，伸直脊柱，身體在骨盆上前傾，先做小范圍的活動(dòng)，獲得控制后再增大活動(dòng)范圍。（6）治療師在患者前方一定距離處豎立一根體操棒，上端持在治療師手中，下端立于地板上。患者坐在低治療床上，背部不支持，雙足平放地板上，雙上肢伸直向前，雙手握住體操棒，治療師通過(guò)將棒向患者方向輕輕地推而對(duì)他的上肢和肩胛帶進(jìn)行壓縮，促進(jìn)這些部位的穩(wěn)定。然后再讓他前傾骨盆，伸直脊柱，使軀干在骨盆上做向前、向后和向側(cè)方的小范圍活動(dòng)，獲得控制后再逐步增大活動(dòng)范圍。進(jìn)而讓他改將雙手放自己雙膝上，繼續(xù)上述的練習(xí)，如感覺(jué)不夠穩(wěn)定，可讓他用雙手向下對(duì)雙膝加壓。

（7）讓患者坐在一個(gè)高度與椅子相近、并由治療師穩(wěn)定住的體操球上，雙上肢支撐在前方小桌上，在保持骨盆前傾和脊柱伸直的情況下，利用球的靈活性練習(xí)向各個(gè)方向轉(zhuǎn)移體重。起初活動(dòng)范圍要小，治療師控制住球以進(jìn)行幫助。以后減少對(duì)球的控制，并讓患者一手離桌放于自己膝上，繼續(xù)練習(xí)，改善后再將另一手也離桌放膝上練習(xí)。

（8）患者的起始位置同（7），讓患者把注意力集中在球上，治療師較大范圍地活動(dòng)球，患者適應(yīng)后，其上肢的變化同（7）。室內(nèi)騎電動(dòng)馬和室外的騎馬慢跑同樣是練習(xí)坐位平衡的有效方法。2.改善站和走時(shí)的姿勢(shì)穩(wěn)定小腦型共濟(jì)失調(diào)患者站和走時(shí)的主要問(wèn)題有：骨盆在雙下肢上不穩(wěn)定；在適當(dāng)?shù)厣祗y站著時(shí)平衡有困難，原因是他們傾向于輕屈髖、軀干傾向前而使體重后傾地站著；步行時(shí)由于骨盆側(cè)向不穩(wěn)定，為免跌倒而加寬步行的基底，即兩足的左右距離加寬。對(duì)這類患者，整個(gè)站立期必須在適當(dāng)?shù)奈恢煤团帕猩暇毩?xí)對(duì)髖伸肌和外展肌的控制，伸髖時(shí)他必須感知骨盆在站直的雙下肢上的運(yùn)動(dòng)。此外，他還必須學(xué)習(xí)在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍很小時(shí)的精細(xì)控制，如控制骨盆的每側(cè)距中線5cm的活動(dòng)等，后者與骨盆的側(cè)向運(yùn)動(dòng)有顯著關(guān)系。對(duì)上述問(wèn)題，治療人員可進(jìn)行如下的訓(xùn)練。

（1）在站立中期，即一下肢在前另一在后地站著時(shí)，體重移向站立的下肢，在此情況下要練習(xí)對(duì)髖伸肌和外展肌的控制，其法如下。1）雙上肢前平舉，輕外展、外旋，掌心向前方，抵在站在前面的治療師的雙掌上，治療師通過(guò)患者伸直的雙上肢施加壓縮以建立其上軀干的穩(wěn)定和控制，并使患者能集中在控制骨盆在站立腿上的向前運(yùn)動(dòng)上。2）患者雙上肢前平舉，輕外旋外展，雙手握住治療師豎于其前方的兩根長(zhǎng)棒上，治療師再次通過(guò)推動(dòng)棒對(duì)患者進(jìn)行壓縮，目的同1）。3）患者雙上肢前上舉，輕外展外旋，雙手分放于治療師雙肩上，但不應(yīng)靠在治療師身上。治療師引導(dǎo)患者軀干

和骨盆在站立腿上方向前運(yùn)動(dòng)。一旦患者姿勢(shì)已正確，可進(jìn)行下列活動(dòng)：①通過(guò)患者負(fù)重站立腿側(cè)的骨盆和髖向下壓縮；②猛擊髖外展肌以獲骨盆的側(cè)向穩(wěn)定；③猛擊髖伸肌以獲骨盆的前后方穩(wěn)定和對(duì)髖伸肌的控制。（2）為發(fā)展在直立位重新獲得和保持平衡的能力，治療師可在各個(gè)方向上應(yīng)用交替的輕拍。①患者雙足平行地站著；②患者在站立中期的位置上站著（可兩腿輪流向前）。（3）為練習(xí)在窄基底上行走和使步距對(duì)稱，患者可在地板上預(yù)先標(biāo)好的腳印上行走練習(xí)。

（4）為練習(xí)對(duì)稱的步行，可用下面方式踏步：①與節(jié)拍器或音樂(lè)同步；②與治療師的計(jì)數(shù)同步；③與患者自己的計(jì)數(shù)同步；④治療師控制患者的肩，使肩活動(dòng)與正常走路的姿勢(shì)同步。（5）為使患者有單腿站立平衡的感覺(jué)，治療師單膝跪在患者前方，患者將邁步腿屈髖、屈膝、踝背屈、足放在治療師大腿上，治療師沿站立腿的骨盆和髖向下壓縮。一旦姿勢(shì)正確，為進(jìn)一步增加穩(wěn)定性，治療師可通過(guò)邁步腿的膝向下壓縮。（6）為使患者有正常向前踏步的感覺(jué)，治療師可將患者放在自己大腿上的足移到正常足跟著地時(shí)的位置以引起相應(yīng)的平衡反應(yīng)，此時(shí)患者的站立腿必須仍保持于伸髖位。（7）為訓(xùn)練步行和推進(jìn)步態(tài)活動(dòng)，可讓患者：①走和越過(guò)障礙物；②彎腰拾物或探取物品以改變重心的高度。3.改善協(xié)調(diào)為改善協(xié)調(diào)可進(jìn)行Frenkel體操。4.輔助器具的應(yīng)用（1）半側(cè)身體共濟(jì)失調(diào)的患者，生活能自理，但轉(zhuǎn)移有困難，其健側(cè)雖可代償，但對(duì)于重癥，仍應(yīng)給予助行器幫助建立可靠的平衡為佳。（2）軀干共濟(jì)失調(diào)者，下肢能進(jìn)行良好的代償，為保持穩(wěn)定，他們步行時(shí)采用寬基底的方法，即兩足左右分得更開(kāi)，此時(shí)四足手杖對(duì)他們有幫助。（3）下肢共濟(jì)失調(diào)者，如訓(xùn)練效果不明顯，宜給帶前輪的助行器，這樣患者向前推進(jìn)時(shí)不必完全提起它，可改善步行的穩(wěn)定性。為防止患者向一側(cè)跌倒，用有平臺(tái)型前臂手托的助行器更好。下肢共濟(jì)失調(diào)患者，步行基底加寬，為免踢及助行器，后者應(yīng)采用超寬型的。

5.醫(yī)療體操。（1）Keim體操的目的1）發(fā)展本體和視機(jī)制以代償迷路功能紊亂。2）改善全身肌肉的協(xié)調(diào)。3）每日在特別注意眼、肌和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的情況下練習(xí)平衡。4）訓(xùn)練眼不依賴于頭的運(yùn)動(dòng)。5）松弛頸肩肌以克服保護(hù)性肌痙攣和成板塊狀運(yùn)動(dòng)

的傾向。6）練習(xí)不引起眩暈的頭運(yùn)動(dòng)，以逐步克服殘疾。7）在日光下和在黑暗中習(xí)慣于自然地活動(dòng)。8）恢復(fù)自信心，鼓勵(lì)容易進(jìn)行的自發(fā)運(yùn)動(dòng)。

（2）體操方案1）眼體操：坐或臥，15~30分鐘，每日2次。①上下運(yùn)動(dòng)20次，先慢后快；②左右運(yùn)動(dòng)20次，先慢后快；③對(duì)角運(yùn)動(dòng)20次，先慢后快；④集中注意于從距臉面100cm遠(yuǎn)處移到距面33cm處的手指上。2）頭體操：先在睜眼情況下慢慢地做，然后加快，最后閉目進(jìn)行，各20次。①前屈和后屈；②左旋和右旋；③左側(cè)屈和右側(cè)屈；④對(duì)角運(yùn)動(dòng)。3）兩眼和頭在與2）相同的方向上的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。4）聳肩和環(huán)形運(yùn)動(dòng)，每種20次。5）坐著，向前彎腰拾物，20次。

6）站立體操，各20次。①重復(fù)1）的練習(xí)；②睜眼和閉目下從坐變?yōu)榱?；③從一手向另一手拋球（眼水平以上）；④從一手向另一手拋球（膝以下）；⑤從坐到站，在中途轉(zhuǎn)身。7）充分地鍛煉，各做10次。①先開(kāi)目然后閉目地走過(guò)房子；②先開(kāi)目然后閉目地上下斜坡；③先開(kāi)目然后閉目地上下樓梯；④在床上坐起和躺下；⑤在椅中站起和坐下；⑥當(dāng)被向各個(gè)方向推時(shí)，恢復(fù)平衡；⑦投出和接住球；⑧作任何需要彎腰、伸腰和命中目標(biāo)的游戲，如保齡球、擲木盤游戲等。神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)病癥康復(fù)

肌痙攣康復(fù)主要內(nèi)容概述康復(fù)評(píng)定

治療方法

康復(fù)治療

藥物治療

手術(shù)治療

概述定義上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（UMN）損傷后，由于脊髓與腦干反射亢進(jìn)而導(dǎo)致的肌張力異常增高狀態(tài)經(jīng)常在腦或脊髓病變后出現(xiàn)屬于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征的運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)之一，是一種因牽張反射興奮性增高所致的、以速度依賴性肌肉張力增高為特征的運(yùn)動(dòng)障礙，且伴隨有腱反射的亢進(jìn)（Lance,1980）是一種由于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害所致的、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)控制障礙，表現(xiàn)為間歇性或連續(xù)性的肌肉不隨意激活（Pandyan,2005）

病因與分類常見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病兒童腦癱、腦卒中、腦外傷、脊髓損傷、多發(fā)性硬化等根據(jù)病變部位不同可分為腦源性痙攣：如腦卒中、腦外傷和腦癱脊髓源性痙攣：完全性痙攣、不完全性痙攣混合性痙攣：如多發(fā)性硬化病理生理運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性增高牽伸誘發(fā)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元突觸興奮性增高抑制性突觸的輸入降低脊髓上興奮性改變康復(fù)評(píng)定康復(fù)評(píng)定評(píng)定內(nèi)容痙攣的嚴(yán)重程度痙攣的分布受累的肌肉、肌群或肢體部位痙攣所致的功能性不良后果評(píng)定方法量表評(píng)定

儀器評(píng)定

功能評(píng)定

量表評(píng)定（1）改良Ashworth量表（MAS）

等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0肌張力不增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在整個(gè)范圍內(nèi)均無(wú)阻力

1肌張力稍增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體到終末端時(shí)有輕微的阻力

1＋肌張力稍增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體時(shí)在前1／2ROM中有輕微的“卡住”感覺(jué)，后1／2ROM中有輕微的阻力

2肌張力輕度增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在大部分ROM內(nèi)均有阻力，但仍可以活動(dòng)

3肌張力中度增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在整個(gè)ROM內(nèi)均有阻力，活動(dòng)比較困難

4肌張力重度增加，患側(cè)肢體僵硬，阻力很大，被動(dòng)活動(dòng)十分困難注：沒(méi)有1＋即是Ashworth痙攣量表（ASS）量表評(píng)定（2）CSS的評(píng)定內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)如下跟腱反射：0分：無(wú)反射；1分：反射減弱；2分：反射正常；3分：反射活躍；4分：反射亢進(jìn)踝跖屈肌群肌張力：0分：無(wú)阻力(軟癱)；2分：阻力降低(低張力)；4分：正常阻力；6分：阻力輕度到中度增加，尚可完成踝關(guān)節(jié)全范圍的被動(dòng)活動(dòng)；8分：阻力重度(明顯)增加，不能或很難完成踝關(guān)節(jié)全范圍的被動(dòng)活動(dòng)。踝陣攣：1分：無(wú)陣攣；2分：陣攣1～2次；3分：陣攣2次以上；4分：陣攣持續(xù)超過(guò)30秒。綜合痙攣量表(compositespasticityscale，CSS)

結(jié)果判斷：0～7分：無(wú)痙攣；8～9分：輕度痙攣；10～12分：中度痙攣；13～16分：重度痙攣。兩側(cè)內(nèi)收肌肌張力分級(jí)量表評(píng)定（3）0肌張力不增加1

肌張力增加，一人可輕易使髖關(guān)節(jié)外展到45°2

肌張力增加，一人輕微用力即可使髖關(guān)節(jié)外展到45°3

一人需用較大力才可使髖關(guān)節(jié)外展到45°4

需兩人才能使髖關(guān)節(jié)外展到45°量表評(píng)定（4）無(wú)痙攣肢體受到刺激可誘發(fā)輕度痙攣偶有痙攣，痙攣發(fā)作≤1次/小時(shí)時(shí)有痙攣，痙攣發(fā)作＞1次/小時(shí)頻繁痙攣，痙攣發(fā)作＞10次/小時(shí)無(wú)痙攣極少或1次痙攣1～5次痙攣6～9次痙攣10次以上或持續(xù)性收縮Penn痙攣頻率量表

每天痙攣頻率量表

量表評(píng)定（4）痙攣的陣攣評(píng)分

無(wú)踝陣攣踝陣攣持續(xù)時(shí)間1～4秒踝陣攣持續(xù)時(shí)間5～9秒踝陣攣持續(xù)時(shí)間10～14秒踝陣攣持續(xù)時(shí)間超過(guò)15秒儀器評(píng)定神經(jīng)電生理檢查EMG檢查：H反射、F波、Hmax／Mmax等多通道動(dòng)態(tài)EMG檢查鐘擺試驗(yàn)(pendulumtest)步態(tài)分析(gaitanalysis)功能評(píng)定徒手肌力檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（ROM）的測(cè)量Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能Fugl-Meyer量表Barthel指數(shù)（BI）或功能獨(dú)立性評(píng)定（FIM）Berg平衡量表Holden步行功能分級(jí)（FAC）治療方法痙攣是否治療治療的適應(yīng)證所希望達(dá)到的治療結(jié)果，即是否影響功能治療的嚴(yán)重副作用治療目標(biāo)改善活動(dòng)能力、ADL、個(gè)人衛(wèi)生減輕疼痛、痙攣增加ROM增加矯形器配戴的合適程度，改善矯形位置，提高耐力改變強(qiáng)迫體位、改善在床或椅上體位擺放消