社區(qū)醫(yī)生的臨床思維課件

社區(qū)醫(yī)生的臨床思維

鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

崔留欣一、臨床思維具體內(nèi)容病人有某種異常的感覺癥狀發(fā)現(xiàn)某種異常情況體征就醫(yī)主訴臨床醫(yī)療是一種高度復(fù)雜和高風(fēng)險(xiǎn)的腦力勞動臨床思維的概念醫(yī)生醫(yī)生的技能高低主要取決于臨床思維水平對異常作出解釋診斷予以解決治療臨床思維對全科醫(yī)生的重要性全科醫(yī)生的工作條件：

社區(qū)/家庭環(huán)境與患者密切接觸缺乏先進(jìn)儀器設(shè)備缺乏上級醫(yī)師及時(shí)指導(dǎo)全科醫(yī)生的臨床水平如何衡量

臨床思維水平臨床診治實(shí)際能力全科醫(yī)生的臨床能力訓(xùn)練

知道“應(yīng)該怎么辦”，而且應(yīng)該知道“為什么要這么辦”How?-->Why?...一分為二看高新設(shè)備優(yōu)點(diǎn)驗(yàn)證醫(yī)生思維的正確性得出明確的圖象和數(shù)據(jù)缺點(diǎn)削弱醫(yī)生(離開設(shè)備)獨(dú)立思考的能力依賴化驗(yàn)/特殊檢查報(bào)告診斷治療新的儀器設(shè)備雖然為診斷提供了有利條件，但仍各有其誤診漏診率

病史和查體迄今依然是達(dá)到正確診斷的基礎(chǔ)，約60

70％病例靠它得出正確診斷

正確診治主要依賴于認(rèn)真進(jìn)行臨床思維

不要把目光過多集中在高新儀器上，不要只重視硬件不重視軟件。做一名臨床醫(yī)生，診斷的基本功、實(shí)事求是的態(tài)度、邏輯思維能力都是非常重要的。

鄧家棟

鄧家棟（1906-2004）：血液科專家，前中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院副院長及協(xié)和醫(yī)學(xué)院副院長二、如何建立臨床思維(一)臨床思維的知識儲備1.醫(yī)生的生活知識，社會經(jīng)驗(yàn)，人文知識2.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識（解剖、生理、生化、病理、藥理、診斷學(xué)）3.醫(yī)生收集病史和查體的技能4.醫(yī)生的哲學(xué)修養(yǎng)（透過現(xiàn)象看本質(zhì)、發(fā)現(xiàn)事物間的內(nèi)在聯(lián)系、尋找主要矛盾）1.疾病的發(fā)生發(fā)展是一個過程2.病情資料不完整（需要探索）3.臨床表現(xiàn)的多樣性（需要分析）4.個體差異很大（防止一般性、公式化）5.教科書上的描述代表大多數(shù)患者的共性(二)了解臨床工作的特點(diǎn)兵無常勢，水無常形。能因敵變化而取勝者，謂之神。

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孫子兵法

病情就像人的面孔一樣，沒有兩個是相同的。張孝騫（1897-1987）：內(nèi)科專家、醫(yī)學(xué)教育家、中國消化病學(xué)的奠基人，原協(xié)和醫(yī)學(xué)院副校長，

《中華內(nèi)科雜志》主編。室內(nèi)裝修小工，30歲，右肩膀痛為主訴就診。醫(yī)生簡單檢查后按肩周炎處理，消炎痛片、止痛膏。兩周后復(fù)診主訴效果不佳。醫(yī)生再開芬必得、虎骨麝香膏.先后再3個醫(yī)院理療烤電。3周后痛加劇，夜間劇痛不能入眠。X光片發(fā)現(xiàn)：肩胛骨骨質(zhì)蟲蛀樣破壞；肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常。高度懷疑甚么疾??？？病人情況：來自農(nóng)村家庭。七口之家（爺、奶、父、母、三兄弟）。家境困難，室內(nèi)裝修（泥工、水電、油漆）8年。十分節(jié)約，生活艱苦，無煙酒嗜好。幼年患肺結(jié)核，“貧血”。骨結(jié)核？骨癌？

結(jié)合臨床表現(xiàn)均被排除！恰巧病人又患“感冒”，發(fā)熱38.5度、劇烈咳嗽、發(fā)作性氣喘。社區(qū)大夫拍X光胸部平片：右上肺腫塊伴肺葉炎癥。經(jīng)腫瘤醫(yī)院會診，以肺癌收入院治療。值得思考的幾個問題：1.右肩膀痛階段誤診原因？2.為什么以右肩膀痛為主要癥狀起??？3.當(dāng)發(fā)現(xiàn)肩胛骨骨質(zhì)蟲蛀樣破壞，下一步該怎么辦？

復(fù)習(xí)有關(guān)肺癌的基本知識?。?！病因：煙草空氣污染輻射維生素A缺乏結(jié)核斑痕解剖學(xué)分類：中央型、周圍型組織學(xué)分類：鱗狀上皮癌小細(xì)胞未分化癌（小細(xì)胞癌）大細(xì)胞未分化癌（大細(xì)胞癌）腺癌

臨床表現(xiàn)有四組癥狀群：1.由原發(fā)腫瘤引起的癥狀

咳嗽、咯血；喘鳴、胸悶、氣急；體重下降；發(fā)熱。

2.由腫瘤局部擴(kuò)張引起的癥狀胸痛呼吸困難咽下困難聲音嘶啞上腔靜脈壓迫綜合癥Horner綜合癥3.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移所引起的癥狀腦轉(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移肝轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4.肺外癥狀肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病分泌促性激素分泌抗利尿激素神經(jīng)肌肉綜合癥高血鈣癥(二)臨床思維過程了解病史:主訴/系統(tǒng)詢問過去史/用藥史社會/家庭狀況全面查體輔助檢查診斷病人大多不會照教科書患?。。。。?！

“去粗取精，去偽存真

由此及彼，由表及里”

對前面肺癌病例再分析來自農(nóng)村家庭。家境困難，有壓力。十分節(jié)約，生活艱苦，無煙酒嗜。室內(nèi)裝修（泥工、水電、油漆）8年。幼年患肺結(jié)核，“貧血”。右肩膀痛為主訴就診（骨轉(zhuǎn)移）。醫(yī)生簡單檢查后按肩周炎處理，消炎痛片、止痛膏。（粗枝大葉，骨轉(zhuǎn)移與肩周炎體征不同）兩周后復(fù)診主訴效果不佳。（處理錯誤所致）醫(yī)生再開芬必得、虎骨麝香膏.（不負(fù)責(zé)任）先后再3個醫(yī)院理療烤電。（粗枝大葉醫(yī)生太多）3周后痛加劇，夜間劇痛不能入眠。X光片：肩胛骨骨質(zhì)蟲蛀樣破壞；肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常。臨床思維的知識儲備

1.醫(yī)生的一般知識包括一般的自然科學(xué)社會科學(xué)知識、生活知識和社會經(jīng)驗(yàn)發(fā)熱病容，體溫39.5℃，白細(xì)胞15×109/L，中性粒細(xì)胞90%20歲未婚女孩，發(fā)燒半月余，家長稱她受涼感冒手指末端散在黑色壞死灶診斷：敗血癥（原因？）陰毛扎手/大量膿性白帶三天后，突發(fā)雙眼全盲，右側(cè)癱瘓、失語診斷：多發(fā)性腦膿腫在非正規(guī)醫(yī)院做水囊引產(chǎn)后隱瞞病史2.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)功底是否扎實(shí)，是否能隨時(shí)結(jié)合實(shí)際應(yīng)用，對分析和解釋疾病的臨床表現(xiàn)有非常重要的作用尸解證實(shí)：騎跨型肺動脈栓塞（栓塞在左右肺動脈分叉處）左髂總靜脈右髂總動脈脊柱下腔靜脈腹主動脈側(cè)面示意圖病例(續(xù))因左髂總靜脈經(jīng)腰椎前和右側(cè)髂總動脈之后，最易受壓迫而致下肢靜脈回流受到限制長期臥床患者應(yīng)特別注意檢查下肢，必要時(shí)應(yīng)記錄雙側(cè)下肢各標(biāo)測部位的周徑，如突然發(fā)現(xiàn)一側(cè)大于另一側(cè)而找不出其他原因，即應(yīng)高度警惕下肢靜脈血栓形成可無明顯癥狀，但卻常潛伏著重大的、甚至致死性危險(xiǎn)3.善于對病人“察言觀色”（初步了解）第一眼---性別、體型、大致年齡穿著---生活水平、職業(yè)特點(diǎn)口音---哪里人、生活飲食習(xí)慣談吐、語匯---文化程度（文化人、粗人）表情、神態(tài)、語調(diào)---情緒、心理（寫在臉上）動作、語音、語速---病情輕重表達(dá)方式---性格（直奔主題、冗長、無序）面色---什么病（五色、對應(yīng)五臟）陪同人---家庭是否幸福（家庭情感、結(jié)構(gòu)）4.嫻熟的收集病史技巧收集病史是一個調(diào)查研究過程：

-不是簡單地聽病人講述和記錄

-不是按照某種表格的順序做詢問和填寫

-對關(guān)鍵信息可以探究性的詢問52歲女性、農(nóng)民，在調(diào)查體檢時(shí)作為村民前來就診！主訴：間斷性腹脹6年。詢問要點(diǎn)：

1.腹脹與進(jìn)食的關(guān)系：食后脹甚、每年不定期發(fā)作2-3個月。

2.腹脹伴隨癥狀：乏力、口苦、食欲差

3.食物種類與腹脹的關(guān)系：油膩、葷腥

4.治療經(jīng)過：自我調(diào)理；村里診所按消化不良治療、效差。診斷思路：1.不是消化不良。

2.肝膽系統(tǒng)疾病。

老農(nóng)婦支持診斷的體征：

中等量腹水；肝區(qū)叩擊痛；隨后囑咐到縣醫(yī)院查肝功能、B超等。5.對主要癥狀的“細(xì)分”

對具有主要癥狀的疾病進(jìn)行排隊(duì)；逐步排除（發(fā)熱、腹痛、頭痛、眩暈等最要功夫）結(jié)合體格檢查；提出初步診斷?。?！

女患者，28歲，紡織工人。主訴：喝水發(fā)嗆2天。病史：2周前感冒，經(jīng)廠醫(yī)院打針輸液好轉(zhuǎn)。休息7天上班后全感覺身沒勁，以為是感冒沒有痊愈，又調(diào)休一周。2天前發(fā)現(xiàn)喝水發(fā)嗆、咽東西費(fèi)勁。思路：1.喝水發(fā)嗆、吞咽困難機(jī)制是什么？

2.可能見于哪些疾??？

可能的機(jī)制：舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)出了問題。逐一排除：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；腫瘤轉(zhuǎn)移；食物中毒（肉毒桿菌、河豚魚毒素）格林-巴利綜合征.對診斷有幫助的發(fā)現(xiàn)：說話少氣無力、聲音很低。四肢抬舉費(fèi)勁、呼吸快，略帶“喘”相。又訴“頭不想抬、很累！”懷疑格林-巴利綜合征，診斷要點(diǎn)如下：1.上呼吸道感染史；2.說話聲??；3.喝水發(fā)嗆、吞咽困難；4.骨骼肌收縮無力；有累及呼吸肌趨勢5.腦脊液：蛋白細(xì)胞分離；糖、氯化物正常。

河醫(yī)大診斷：格林-巴利綜合征帶著詢問病史中的線索，尋找客觀證據(jù)（體征）全面細(xì)致、重點(diǎn)突出?。。⊙獕盒穆?脈搏/

皮膚黏膜淋巴結(jié)神經(jīng)系統(tǒng)檢查眼底與主訴有關(guān)的系統(tǒng)重點(diǎn)查詢?。。。ǎ┎灰胚^對診斷有幫助的體征?。?！

老農(nóng)婦支持診斷的體征：

中等量腹水；肝區(qū)叩擊痛；隨后囑咐到縣醫(yī)院查肝功能、B超等。女性69歲，低燒，咳嗽少痰半月胸片報(bào)告----肺門陰影擴(kuò)大醫(yī)生懷疑肺癌，但不能除外肺炎給予抗生素治療，囑半月后復(fù)查病情無好轉(zhuǎn)，更懷疑肺癌----囑查胸部CTCT醫(yī)生說平掃分不清，建議做核磁共振聽診----第3肋間4/6級雜音胸透：“肺門舞蹈”先心病，房間隔缺損病例7.必要的輔助檢查輔助檢查的合理應(yīng)用新病人醫(yī)生完全不了解主訴醫(yī)生想到很多可能的病病史、查體、常規(guī)化驗(yàn)思考、分析、否定、排除剩下一個/幾個最大的可能性輔助檢查診斷獲取客觀證據(jù)要有明確的目的性和針對性

避免“撒大網(wǎng)”如：胸部透視——胸部拍片

各有優(yōu)缺點(diǎn)透視

價(jià)廉

當(dāng)時(shí)可得結(jié)果

可轉(zhuǎn)動

可看呼吸變化

分辨率較差拍片

較貴

等候結(jié)果

影像固定

可保存

分辨率較高同位素骨掃描：L5S1：同位素濃聚區(qū)膀胱病例(續(xù))

僅從影象看核磁共振醫(yī)生的分析合理，椎間盤無破壞可以除外結(jié)核。結(jié)合病史，應(yīng)該考慮是腫瘤轉(zhuǎn)移。病例(續(xù))但臨床醫(yī)生們