2024多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)樣肺癌多學(xué)科診療中國專家共識(shí)（完整版）

2024多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)樣肺癌多學(xué)科診療中國專家共識(shí)(完整版)癌聯(lián)盟、中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤消融治療專業(yè)委員會(huì)、中國臨床腫瘤學(xué)會(huì) computedtomographyLDCT)篩查可使肺癌病死率降低20%[4]。我國檢出率為20%~80%[5,6,7,8,9]。以磨玻璃影nodule,GGN)在接受LDCT篩查的美國人群中約占肺結(jié)節(jié)的9%[10],在我國人群中約占肺結(jié)節(jié)的20%~40%[8,9,11]。19,20,21],可涉及從肺泡上皮不典型腺瘤樣增生(atypicaladenomatoushyperpl再到浸潤性腺癌(invasiveadenocar病灶，占基線篩查GGN的22%~48.5%[22,23,24]。多發(fā)GGN樣肺癌(multipleGGNlikelungcancer肺癌的一種特殊類型,同時(shí)存在2個(gè)及2個(gè)以上病灶其具有“惰性”發(fā)展、影像學(xué)表現(xiàn)多樣化和預(yù)后較好等特點(diǎn)。多發(fā)GGN樣肺癌的發(fā)生率或其在節(jié)的惡性概率更高[22]。多發(fā)GGN樣肺癌與單發(fā)結(jié)節(jié)的臨床病理特征相比沒有差異，主要取決于主病灶[25,26]。主病灶是指影像確定手術(shù)范圍及估計(jì)預(yù)后的重要參考指標(biāo)[27,28,29,30,31,32,目前針對(duì)肺GGN處理的指南主要有：以影像風(fēng)險(xiǎn)概率為依據(jù)的Fleischner學(xué)會(huì)和美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(Americancollegeofchestphysicians,ACCP)關(guān)于偶然發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)管理指南；以美國放射學(xué)院(AmericancollegeofradiologyACR肺部影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(lung綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(nationalcomprehensivecancerne于篩查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)管理指南；和以預(yù)測模型(Brock模型)為依據(jù)的英國胸科學(xué)會(huì)(Britishthoracicsociety,BTS)肺結(jié)節(jié)管理指南等[13,射治療(stereotacticbodyradiationtherapy,SBRT)等非手術(shù)療法，但手術(shù)方式以及IGTA和SBRT的地位等尚未達(dá)成共識(shí)，而且爭論較大(一)共識(shí)發(fā)起機(jī)構(gòu)與專家組成胸外科、腫瘤科、介入科、呼吸科、放射治療科、學(xué)科專家，通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(multidisciplinaryteam,MDT)工作模式2023年8月反復(fù)多次通過微信和電子郵件的形式廣泛爭取了各專業(yè)專家(二)共識(shí)使用者與應(yīng)用目標(biāo)人群(三)證據(jù)檢索日期為2023年8月31日。(四)證據(jù)評(píng)價(jià)與分級(jí)由于多發(fā)GGN樣肺癌相關(guān)文獻(xiàn)以病例系列研究或回顧性研究為主，證據(jù)(五)共識(shí)推廣、實(shí)施與修訂共識(shí)發(fā)布后，共識(shí)工作組將主要通過以下方式對(duì)共識(shí)進(jìn)行推廣：(1)在相關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議中對(duì)共識(shí)進(jìn)行解讀；(2)有計(jì)劃地在中國部分省(市、自治區(qū))組織共識(shí)推廣專場會(huì)議，確保基層的多發(fā)GGN樣肺癌多學(xué)科診療相關(guān)醫(yī)務(wù)人員充分了解并正確應(yīng)用本共識(shí)；(3)通過學(xué)術(shù)期刊和書籍出版社公開發(fā)表本共識(shí)；(4)通過媒體等進(jìn)行宣傳推廣；多國際指南和國內(nèi)外最新研究進(jìn)展，也經(jīng)過了多次認(rèn)真討論和反復(fù)修改，仍難免存在不足和局限性，因此，需要在以態(tài)完善，以期制訂出與國際接軌并且符合我國國情的臨床指南。計(jì)劃每3CT是隨訪和診斷肺GGN的首選方法，建議有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用64排及以上多排螺旋CT,強(qiáng)調(diào)薄層HRCT掃描、靶掃描或靶重建，不需要注射對(duì)比劑。(1)建議≤1mm薄層重建；如掃描層厚≥1mm,重建間隔選擇準(zhǔn)直層厚的50%~80%;重建圖像矩陣最小為512×512(最好選擇1024×1024);(2)建議總輻射暴露劑量不超過1.0mSv,120kV,(3)窗寬窗位：推薦肺窗窗寬1500~1600HU,窗位-700~-600HU;縱隔窗窗寬350~400HU,窗位30~70HU;(4)掃描范圍：深吸氣末(二)自然病程肺GGN的容積倍增時(shí)間介于769~1005d之間[43]。在國際早基本一致(27%和23%),年重復(fù)篩查單發(fā)GGN和多發(fā)GGN的吸收消散率基本一致(65%和81%)[10]。一項(xiàng)對(duì)187例肺GGN患者隨訪的回顧性研究中[44],中位觀察期45.5個(gè)月，78例肺多發(fā)GGN中，25例(32%)在36個(gè)月時(shí)進(jìn)展，4例(5.1%)在36個(gè)月后描(沒有在指定層厚或?qū)雍?gt;2mm)發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)吸收消散的概率為20%~70%,首次(1~3個(gè)月)復(fù)查常規(guī)劑量薄層HRCT是必要的[4,(三)隨訪才可能演變成惡性。因此發(fā)現(xiàn)GGN要采用“觀察-等待”訪策略建議以最大徑者隨訪[41]。pGGN和mGGN隨訪策略有所1.pGGN:(1)最大徑<8mm者每年復(fù)查1次CT;(2)pGGN最大徑8~14mm者每半年復(fù)查1次CT;(3)最大徑≥15mm者應(yīng)在3個(gè)月復(fù)查1次CT。pGGN在5年的隨訪過程中約13%~23%會(huì)有所增長[27]。2.mGGN:(1)最大徑<6>6mm、實(shí)性成分<5mm或CTR<25%者6個(gè)月復(fù)查1次ct;(3)最大徑>6mm、實(shí)性部分≥5mm或CTR≥25%者應(yīng)在3個(gè)月復(fù)查1次CT。mGGN在5年的隨訪過程中約48%~55%會(huì)有所增長[27]。在，進(jìn)行至少3年的隨訪，一般推薦5年[49],或者推薦活檢或外即結(jié)節(jié)均為直徑>5mm且<10mm的pGGN,或者實(shí)性成分<5mm的mGGN,推薦首次檢查后1~3個(gè)月再行CT隨訪；如無變化，其后至少3性成分；(3)mGGN病灶穩(wěn)定，但實(shí)性成分增加；(4)出現(xiàn)其他惡性征(一)多部位肺腫瘤樣結(jié)節(jié)分類根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)和病理學(xué)特征，國際肺癌研究協(xié)會(huì)(internationalTNM分期將多部位肺腫瘤樣結(jié)節(jié)分為4類[54,55]:第二原發(fā)肺癌(secondprimarylungcancer)、肺內(nèi)轉(zhuǎn)移(separatetumornodules/intrapulmonarym(二)多部位肺腫瘤樣結(jié)節(jié)鑒別診斷1.Martini-Melamed(M-M發(fā)肺癌和肺內(nèi)轉(zhuǎn)移的鑒別能力有限；(3)M-M標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分的多原發(fā)肺癌和2.ACCP標(biāo)準(zhǔn)：2013年ACCP對(duì)Martini-Melamed診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂[57]:(1)同時(shí)性多原發(fā)肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)：①組織學(xué)類型不同或起源部位不同或分子遺傳特征不同；②組織學(xué)類型相同但解剖位置不同(不同肺葉),且無N2、N3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。(2)異時(shí)性多原發(fā)肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)：①組織學(xué)類型不同或起源部位不同織學(xué)類型相同但兩次肺癌發(fā)現(xiàn)間隔≥4年且無肺外轉(zhuǎn)移。當(dāng)兩個(gè)腫瘤之間的間隔為2~4年時(shí)，很難確定第二個(gè)腫瘤是原發(fā)性腫瘤還是轉(zhuǎn)移性腫瘤。3.綜合組織病理評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：Girard等[58]提出了綜合組織病理評(píng)估(comprehensivehistologicassessment,CHA)標(biāo)準(zhǔn)，不僅評(píng)估了以10%為增量的組織學(xué)亞型的百分比，還評(píng)估了細(xì)胞學(xué)和間質(zhì)的特征。如果多個(gè)腫瘤具有不同的組織學(xué)類型，或者腺癌的主要亞型不同(例如腺泡狀、乳頭狀等),或者當(dāng)多個(gè)腫瘤為鱗狀細(xì)胞癌時(shí)細(xì)胞學(xué)和間質(zhì)的特征不4.分子遺傳學(xué)特征：1995年Antakli等[59]在M-M標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)移癌。在肺多發(fā)GGN中，有51.7%的GGN會(huì)出現(xiàn)EGFR突變，而實(shí)性結(jié)節(jié)僅為16.7%[60];就病理學(xué)類型而言突變比例最高的是IAC,63,64]。病灶間有至少共享1個(gè)相同的驅(qū)動(dòng)基因突變或具有相同的罕發(fā)肺癌和肺內(nèi)轉(zhuǎn)移癌的診斷和鑒別診斷正在不斷完善和推廣應(yīng)用中致性，大多數(shù)情況下兩個(gè)病灶相同(即轉(zhuǎn)移性)或不同(即單獨(dú)的原發(fā)性腫瘤)的證據(jù)只能被視為是提示性的[55]。mGGN同時(shí)存在[26,59,69,70,71,72];病理學(xué)類型涵還可出現(xiàn)良惡性共存的情況[18,19,22,23,61,73]。(一)影像診斷1.增強(qiáng)CT:pGGN原則上不建議做增強(qiáng)CT掃描，但是最大徑超過8mm疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者建議行常規(guī)劑量增強(qiáng)薄層CT檢查明確結(jié)節(jié)性質(zhì)[48]。2.PET-CT:PET-CT對(duì)GGN病灶的診斷價(jià)值有限[27,48,74,檢查；(2)實(shí)性成分<5mm或CTR<25%的mGGN,不推薦PET-CT;(3實(shí)性成分≥5mm或CTR≥25%的mGGN可推薦PET-CT定性(4)PET-CT檢查；(5)PET-CT可為選擇穿刺活檢部位提供重要依據(jù)。許多深度學(xué)習(xí)算法顯示出高靈敏度，在這些算法的幫助下可以提高GGN檢測性能[82,83,84]。一些研究表明，可以建立診斷模型來區(qū)分GGN的良惡性[85,86,87,88]。鑒于目前AI深度學(xué)習(xí)算法模型(二)病理診斷活檢技術(shù)(image-guidedpercutaneoustPTNB)和經(jīng)支氣管肺活檢(transbronchia(1)適應(yīng)證[17,48,89,90,91,92,93,94,95,96]①pGGN:a.最大徑<8mm不主張活檢；b.最大徑8~14mm在隨訪過徑<8mm實(shí)性成分<5mm或CTR<25%不主張活檢；b.最大徑>8mm,徑>8mm,實(shí)性部分≥5mm或CT91,92]。相對(duì)禁忌證有：①嚴(yán)重惡病質(zhì)、嚴(yán)重的心肺功能不全；②嚴(yán)氣(呼吸機(jī))患者。(3)并發(fā)癥：PTNB是一種相對(duì)安全的方法，但并非沒有風(fēng)險(xiǎn)。氣胸最常見，出血占第2位；空氣栓塞極少發(fā)生但病死率高、致殘率高；針道種2.PTNB輔助技術(shù)(1消融后活檢[97,98,99,100,101,102,103,波消融或射頻消融可以凝固肺內(nèi)2mm左右的小血管，短暫消融后再取活的陽性率。(2)3D模板技術(shù)[105,106,107]:PTNB尤其是針對(duì)下葉GGN的活檢存在一定難度。應(yīng)用3D模板聯(lián)合固定針技術(shù)可以使GGN相對(duì)固定而減小呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)活檢的影響，提高活檢的陽性率。(3)對(duì)比劑定位[108]:用含碘對(duì)比劑在GGN周圍標(biāo)記后再取活檢可年來由于引導(dǎo)支氣管鏡技術(shù)的進(jìn)步使傳統(tǒng)TBLB技術(shù)診斷率進(jìn)一步提升[109]。這些新發(fā)展的技術(shù)包括細(xì)/超細(xì)支氣管鏡、徑向支氣管內(nèi)超聲探頭(radialendobronchialultrasound,R-EBUS)、虛支氣管鏡系統(tǒng)的輔助下支氣管鏡可進(jìn)入到第5~8級(jí)支氣管確認(rèn)到達(dá)病灶氣管征者可采用支氣管鏡下經(jīng)肺實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)隧道(bronchoscopic(三)臨床診斷119]:(1)首次發(fā)現(xiàn)的pGGN≥15mm,mGGN≥8mm(實(shí)性成分內(nèi)扭曲擴(kuò)張及囊腔型等征象。(4)術(shù)后或活檢病灶間無相同的驅(qū)動(dòng)基因突變。具備前3條中的任何兩項(xiàng)可臨床診斷，3條的任何兩項(xiàng)加第4條可明(四)臨床分期原則上依據(jù)第8版TNM分期[54,55],對(duì)于多發(fā)GGN樣肺癌，做骨掃描、頭顱MRI檢查和腹部CT或超聲等分期檢查[120,121]。發(fā)展中[33,122,123]。(一)外科手術(shù)手術(shù)是處理多發(fā)GGN樣肺癌主要和最有效的手段，手術(shù)切除的預(yù)后好，即使是亞肺葉切除也不影響預(yù)后[32,36,55,57,124,125,126,127,128],兩項(xiàng)Meta分析也得到同樣的結(jié)論[129,130]。1.適應(yīng)證[48]:指主病灶(1)最大徑≥15mm的持續(xù)性pGGN,實(shí)性成分≥5mm或CTR≥25%的持續(xù)性mGGN;(2)影像學(xué)形態(tài)如分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、支氣管充氣征、空泡結(jié)節(jié)內(nèi)扭曲擴(kuò)張及囊腔型等惡性征象者；(3)動(dòng)態(tài)隨訪后穩(wěn)定或增長(結(jié)節(jié)最大徑增長≥2mm或?qū)嵭猿煞衷黾?者。2.術(shù)前輔助定位[131]:(1)適應(yīng)證：①最大徑<10>15mm;②影像學(xué)表現(xiàn)為GGO;③術(shù)者在術(shù)前判斷術(shù)中結(jié)節(jié)定位困難者。(2)定位藍(lán)、靛藍(lán)胭脂紅、碘化油、吲哚菁綠(indocyaninegreen,ICG)和放射性核素等液體材料，或放置彈簧圈、Hook-wire等金屬材料輔助定位；過計(jì)算機(jī)3D構(gòu)圖進(jìn)行標(biāo)記，即繪制肺圖；③3D技術(shù)：a.3D模板輔助定位：利用3D模板行經(jīng)胸壁肺結(jié)節(jié)穿刺定位；b.虛擬現(xiàn)實(shí)輔助定位：利用計(jì)算機(jī)軟件快速準(zhǔn)確地將患者的CT影像重建為3D圖像，通過可穿戴式虛擬現(xiàn)實(shí)設(shè)備，向術(shù)者直觀地展示血管支氣管肺組織和結(jié)節(jié)的相對(duì)位置，精確測量距離，顯示肺段解剖邊界，輔助勾畫手術(shù)切緣。(3)技術(shù)要求：組合為主，避免復(fù)合肺葉、雙側(cè)肺葉(右中葉除外)或全肺切除。(4)主且位于肺外2/3,可考慮同期亞肺葉切除；對(duì)位于同側(cè)肺內(nèi)1/3、實(shí)性成4.手術(shù)基本方法[36,124,125,126,127,133,134,135,136,137,138]:(1)多發(fā)GGN樣肺癌位于同一肺葉內(nèi)，可行多處楔形肺切除、亞段肺切除、肺段切除或肺葉切除。(2)多發(fā)GGN樣肺癌位于同側(cè)不同肺葉內(nèi)，若患者肺功能允許，可選擇同期手術(shù)。(3)多發(fā)GGN樣肺癌分別位于兩側(cè)，若患者年齡心肺功能允許，可原則是：①先行處理手術(shù)范圍較小的一側(cè)，側(cè)先行手術(shù)，防止術(shù)中血?dú)庑剡M(jìn)一步加重。(4)多發(fā)GGN樣肺癌分別位于兩側(cè)，若患者心肺功能不允許，可選擇分期期切除主病灶；②兩次手術(shù)間隔一般要求在4~6周。5.淋巴結(jié)清掃[36,59,139,140]:實(shí)性成分和CTR是淋巴的病灶中有10%發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此,術(shù)前影像學(xué)顯示實(shí)性成分<5mm或CTR<50%且術(shù)中冰凍為貼壁生長為主的IAC,可選擇性縱隔淋巴結(jié)采6.手術(shù)禁忌證[141,142,143,144,145,146]:不能耐受手術(shù)切除標(biāo)準(zhǔn)要符合一個(gè)主要條件和/或兩個(gè)或兩個(gè)以上的次要條件。(1)主要條件：第1秒用力肺活量(FEV1)或一氧化碳彌散量(DCLO)≤50%;(2)次要條件：①FEV1或DLCO51%~60%;②高齡≥75歲；③肺動(dòng)脈高壓>40mmHg(1mmHg=0.133kPa);④左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤40%;⑤休息或輕度鍛煉動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<55mmHg或動(dòng)脈血(二)熱消融熱消融是治療肺多發(fā)GGN樣肺癌的首選治療方法之一或者是手術(shù)重要補(bǔ)充[147]。1.IGTA:IGTA是在影像引導(dǎo)下針對(duì)某一臟器中特定的一個(gè)或多個(gè)腫瘤病損傷或壞死的一種治療技術(shù)，已經(jīng)成為不能手ablation,MWA)和冷凍消融(cryoablation)。從2012年開始NCCN肺癌治療等方面進(jìn)行了推薦[153]。IGTA作為一種精準(zhǔn)的微創(chuàng)技術(shù)每年治療早期肺癌、肺部GGN的例數(shù)迅速增加。該效明確、安全性高、可重復(fù)性強(qiáng)、適應(yīng)人群廣等特療多發(fā)GGN樣肺癌主要手段之一[24,41,147,149,154,齡不能耐受手術(shù)切除；②拒絕行手術(shù)切除；病灶；④各種原因?qū)е碌闹囟刃啬ふ尺B或胸膜腔閉鎖；⑤單肺(各種原因?qū)е乱粋?cè)肺缺如);⑥重度焦慮，經(jīng)心理或藥物治療無法緩解。上述患者須經(jīng)活檢病理證實(shí)為AAH、AIS和MIA,對(duì)于IAC患者也要排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)臨床上常遇到既拒絕穿刺活檢又拒絕手術(shù)切除活檢或活檢風(fēng)險(xiǎn)太大或無初步診療意見[41],在此基礎(chǔ)上與患者共同決策制訂最終診療意見期內(nèi)不能糾正的凝血功能障礙(凝血酶原時(shí)間>18s,凝血酶原活動(dòng)度<40%);③嚴(yán)重的肺纖維化和肺動(dòng)脈高壓；④抗凝治療和7="">38.5℃)者；⑧ECOG評(píng)分>3者；⑨合并其他腫瘤并有廣泛轉(zhuǎn)移者，預(yù)期生存<6消融技術(shù)，已應(yīng)用于多發(fā)GGN樣肺癌的治療,并有一定的優(yōu)勢(shì)[133,163,164,165,166,167,168,169,170,17其適應(yīng)證和禁忌證與IGTA基本相同，雖然支氣管鏡引導(dǎo)下熱消融技術(shù)受到關(guān)注，但是普及該技術(shù)可能有一定困難[172,173,174,175]。(三)手術(shù)切除聯(lián)合熱消融(雜交手術(shù))站式”診療模式，可在雜交手術(shù)室通過一次手術(shù)治療多個(gè)病灶[167,174,176,177,178]。目前手術(shù)聯(lián)合熱消融也已應(yīng)用于多發(fā)GGN樣肺癌的治療，初步的結(jié)果顯示是一種安全、有效的治療手段[169,170,171,172,173]。最近又有學(xué)者提出了“Surgery+X”治療多發(fā)論外科聯(lián)合何種治療手段，在未來仍需要大樣2018年，美國臨床腫瘤協(xié)會(huì)正式批準(zhǔn)SBRT作為不可手術(shù)早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療。對(duì)于不能行手術(shù)或拒絕接受手術(shù)，病理診斷的臨床GGN患者，在滿足下