白內(nèi)障康復(fù)武夷山

郭健博士

中國(guó)?

武夷山2010.11.17白內(nèi)障的治療與康復(fù)

·眼球縱切面觀(guān)·

晶狀體的解剖

Appliedanatomy晶狀體的毗鄰關(guān)系Locationofthelens晶狀體與周邊關(guān)系對(duì)手術(shù)的影響：1.角膜2.前房3.瞳孔，虹膜4.晶狀體：·

晶狀體的解剖

Appliedanatomy晶狀體的縱切面Crosssectionofthelens晶狀體組織病理特征對(duì)手術(shù)的影響：1.前膜2.前皮質(zhì)3.核4.后皮質(zhì)·

晶狀體的生理功能

Physiologyofthelens“可變焦鏡頭”濾過(guò)紫外線(xiàn)·

晶狀體疾病

Disordersofthelens

透明度改變Transparence白內(nèi)障

形態(tài)異常abnormalitiesoflensshape 如球形晶體位置異常abnormalitiesoflocation

如晶體脫位subluxation/dislocation·白內(nèi)障概述（一）白內(nèi)障定義:晶狀體混濁opacityofthelens各種原因?qū)е戮铙w透明度的下降有臨床意義的晶體混濁clinicalsignificance全球第一位的可逆性致盲眼病Theleadingcauseofreversibleblindnessintheworld

視功能的改變visualfunction（對(duì)比敏感度下降，夜間眩光…）－－視力不是唯一的標(biāo)準(zhǔn)Deceaseofcontrastsensitivity,glare.Visualacuityisnottheuniquestandard

（二）白內(nèi)障病因?qū)W

Pathogenesis

老化agedchanges

遺傳inherited

外傷trauma

代謝異常metabolicdisorder

輻射ionizingirradiation

中毒toxicordruginduced（三）白內(nèi)障分類(lèi)

Classification病因causes年齡相關(guān)性、外傷性、代謝性、并發(fā)性等發(fā)病時(shí)間onset先天性和后天獲得性混濁形態(tài)morpholoy點(diǎn)狀白內(nèi)障，冠狀白內(nèi)障和板層白內(nèi)障等混濁部位location皮質(zhì)性白內(nèi)障CorticalCataract核性白內(nèi)障Nuclearcataract后囊下型白內(nèi)障Posteriorsubcapsularcataract（四）年齡相關(guān)性白內(nèi)障

Agerelatedcataract臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestation常為雙眼患病，發(fā)病可有先后，程度不一Bilateral,differenceinseverityandtineintwoeyes視力下降Decreasedvisualacuity屈光力增加duetonuclearsclerosiswhichcancauseincreaseofrefractiveindexofthelens.Alsoknownasmyopicshiftorsecondvision畏光和眩光photophobiaandglare特點(diǎn)Features

無(wú)痛性、漸進(jìn)性視力下降Painless,progressivelyblurringofvisionAgerelatedcataract

·

分類(lèi)classification

皮質(zhì)性白內(nèi)障corticalcataract

核性白內(nèi)障nuclearcataract

后囊下性白內(nèi)障posteriorsubcapsularcataract1.皮質(zhì)性白內(nèi)障

——常見(jiàn)老年性白內(nèi)障

初起期incipientstage

腫脹期intumescentstage

成熟期maturestage

過(guò)熟期hypermaturestage初發(fā)期早期皮質(zhì)出現(xiàn)空泡、水裂和板層分離初發(fā)期楔形混濁，位于前后皮質(zhì)，尖端指向中心，成輪輻狀。早期未波及瞳孔區(qū)，不明顯影響視力。Wedgeshapedopacity,apexpointstothecenter,visionisnotaffectedcausenopupillaryzoneinvolvement膨脹期Intumescentstage水分積聚晶體內(nèi)急劇腫脹Lensswelling前房變淺，可誘發(fā)急性閉角型青光眼Shallowanteriorchamber－－晶體膨脹性青光眼成熟期maturecataract晶狀體全部混濁，晶體內(nèi)水分逸出，前房深度恢復(fù)正常這時(shí)手術(shù)已經(jīng)很晚了！Itistoolate!!過(guò)熟期莫干氏（Morgagnian）白內(nèi)障晶狀體皮質(zhì)完全液化，晶體核下沉Totalliquificationofthecortex,thenuclearsinkdown過(guò)熟期白內(nèi)障并發(fā)癥相關(guān)并發(fā)癥complications晶狀體誘導(dǎo)葡萄膜炎Lensinduceduveitis,phacoanaphylyticuveitis晶狀體溶解性青光眼phacolyticglaucoma囊膜完整,大分子蛋白析出進(jìn)入前房,誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞吞噬,堆積于前房角,堵塞小梁網(wǎng),影響房水引流,導(dǎo)致眼壓升高。晶狀體懸韌帶退行性變zonulardegenerationZonulyisis懸韌帶斷裂晶狀體半脫位、脫位–difficultyinputtingtheIntraocularlensin2.核性白內(nèi)障隨年齡進(jìn)展，晶體核變混濁，密度增高AgerelatedcataractNuclearcataract隨年齡增長(zhǎng)，生理性核硬化，屈光力增加，可出現(xiàn)近視老年人的核變黃變硬Anterior

前Posterior

后3.后囊膜下白內(nèi)障特點(diǎn)：后囊下點(diǎn)狀，空泡，結(jié)晶樣4.先天性白內(nèi)障

CongenitalCataract出生時(shí)或出生第一年內(nèi)發(fā)生的晶狀體混濁?？梢园榘l(fā)或不伴發(fā)其他的眼部異常和系統(tǒng)性疾病。(1)先天性白內(nèi)障病因

遺傳病毒感染（風(fēng)疹病毒，單純皰疹病毒…）藥物（糖皮質(zhì)激素、磺胺類(lèi)藥物）全身疾病糖尿病、甲狀腺機(jī)能不足

是否進(jìn)展：靜止性、進(jìn)展性（2）先天性白內(nèi)障表現(xiàn)表現(xiàn)白瞳leukokoria

眼球震顫Nystagmus

斜視等（3）先天性白內(nèi)障分類(lèi)

前極后極核性紡錘形點(diǎn)狀冠狀全混繞核性先天性白內(nèi)障（4）先天性白內(nèi)障的診斷染色體核型分析核分帶檢查糖代謝異常：糖尿病、新生兒低血糖合并腎病合并代謝性疾病血氨基酸、尿苯丙酮酸、尿半乳糖（5）先天性白內(nèi)障治療對(duì)視力影響不大者可定期觀(guān)察對(duì)明顯影響視力的全白內(nèi)障及繞核型白內(nèi)障應(yīng)及早手術(shù)主要的手術(shù)方式白內(nèi)障吸除、后囊撕開(kāi)、前部玻璃體切割人工晶體植入（通常2歲以后）手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)于明確影響視力的越早越好（6）先天性白內(nèi)障治療特殊性評(píng)價(jià)白內(nèi)障對(duì)視力的影響困難全身情況對(duì)手術(shù)麻醉的不良影響術(shù)后反應(yīng)重人工晶體是否植入？何時(shí)植入？低視力/盲，特殊治療/康復(fù)訓(xùn)練術(shù)后弱視訓(xùn)練遮蓋法，精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練無(wú)晶體眼的屈光矯正和視力訓(xùn)練眼球發(fā)育對(duì)手術(shù)預(yù)后的影響5.外傷性白內(nèi)障

TraumaticCataract

鈍挫傷Concussion

穿通傷Penetratinginjury

輻射性

Ionizingirradiationtooculartumor

電擊性Electricshockandlightning,rareTraumaticcataract——穿通傷Traumaticcataractcausedbypenetratinginjury穿通傷性白內(nèi)障，晶狀體囊膜破裂，房水進(jìn)入皮質(zhì)治療晶狀體局限混濁對(duì)視力影響不大可隨訪(fǎng)混濁明顯，位于瞳孔區(qū)或彌漫混濁，可手術(shù)摘除白內(nèi)障晶狀體脫位，晶狀體破裂皮質(zhì)進(jìn)入前房，引起繼發(fā)青光眼或葡萄膜炎者，盡早晶狀體摘除手術(shù)Dislocationoflens,ruptureoflenswithcortexdisperseintotheanteriorchamber,whichcancausesecondaryglaucomaanduveitisaretheindicationsforimmediatecataractremovalsurgery.眼球穿通傷最嚴(yán)重的威脅是細(xì)菌性眼內(nèi)炎Themostseriouscomplicationofpenetratinginjuryisbacterialendophthalmitis6.代謝性白內(nèi)障

MetabolicCataract

糖尿病性白內(nèi)障Diabeticcataract常合并年齡相關(guān)性白內(nèi)障usuallycombinedwithagerelatedcataract

真性糖尿病性白內(nèi)障truediabeticcataract7.并發(fā)性白內(nèi)障

Secondarycataract眼部炎癥或退行性病變所導(dǎo)致晶體營(yíng)養(yǎng)障礙或代謝紊亂所導(dǎo)致的晶狀體混濁。如：葡萄膜炎u(yù)veitis，視網(wǎng)膜色素變性retinitispigmentosa，視網(wǎng)膜脫離retinaldetachment,青光眼glaucoma·

Posteiorsynechia

后粘連色素膜炎是出現(xiàn)并發(fā)性白內(nèi)障最常見(jiàn)的原因于虹膜后粘連部位局限性混濁發(fā)展為彌漫性混濁·

Secondarycataract

——遺留青光眼斑

急性青光眼發(fā)作后在瞳孔區(qū)晶狀體囊膜下遺留青光眼斑glaucomflekenglaukomfleckenappearasgray-whitepatchesjustbeneaththeanteriorlenscapsuleatthepupillaryareafollowingacuteglaucoma8.后發(fā)性白內(nèi)障

posteriorcapsularopacification白內(nèi)障囊外摘除或外傷后，殘余皮質(zhì)或晶體上皮增生，導(dǎo)致瞳孔區(qū)透明度下降治療:YAG激光,手術(shù)四.白內(nèi)障的檢查方法裂隙燈五.白內(nèi)障治療方案1.手術(shù)治療適應(yīng)證（1）視力原因白內(nèi)障引起視力下降影響患者工作生活不同患者對(duì)視力的要求不同白內(nèi)障成熟后再手術(shù)的觀(guān)點(diǎn)已不適用（2）醫(yī)療原因白內(nèi)障的存在引起眼部其他疾病繼發(fā)青光眼或葡萄膜炎（3）美容原因2.手術(shù)準(zhǔn)備

（1）全身疾病控制穩(wěn)定，可耐受手術(shù)（2）眼部無(wú)活動(dòng)性炎癥（3）眼部的詳細(xì)檢查，以預(yù)測(cè)術(shù)后療效

視功能眼壓、散瞳眼底等

B超、A超角膜曲率角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)3.手術(shù)方式（1）

·囊內(nèi)摘除術(shù)·囊外摘除術(shù)無(wú)晶體眼的光學(xué)矯正（2）白內(nèi)障囊外摘除術(shù)聯(lián)合后房型人工晶體植入Extracapsularcataractextraction

（3）超聲乳化及人工晶體植入

PhacoemulsificationPhacoemulsification六、術(shù)后并發(fā)癥1.角膜水腫corneaedemacausedbycornealendotheliumdamageinducedbyalltheintraocularmaneuver由眼內(nèi)操作導(dǎo)致對(duì)角膜內(nèi)皮的損傷2.術(shù)后淺前房shallowanteriorchamberPoorwoundconstruction,leakage傷口對(duì)合不良,滲漏3.繼發(fā)性青光眼4.眼內(nèi)出血5.感染性眼內(nèi)炎白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)生的災(zāi)難術(shù)后早期,發(fā)生于1天至1周最為嚴(yán)重眼球劇烈疼痛，球結(jié)膜充血水腫，前房及玻璃體內(nèi)大量炎癥滲出，前房積膿·

眼內(nèi)炎

——裂隙燈下觀(guān)6.其他術(shù)后并發(fā)癥人工晶體位置異常偏位日落綜合征黃斑囊樣水腫術(shù)后屈光異常七.無(wú)晶體眼的矯正方法

普通眼鏡（物像放大20%------35%）角膜接觸鏡（物像放大7%------12%）人工晶體（物像放大1%------2%）理想矯正工具具備的條件：具備自然晶狀體具有的所有生理功能（屈光、調(diào)節(jié)、保護(hù)）人工晶狀體材料：聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)硅凝膠(Silicone)水凝膠(HEMA)丙烯酸酯聚合物(Acrysof)復(fù)合材料(水凝膠-丙烯酸酯）八.人工晶狀體的光學(xué)特性基本無(wú)調(diào)節(jié)力人工晶體眼的理論后景深實(shí)用調(diào)節(jié)放大作用球面像差屈光參差閃光和復(fù)視多焦點(diǎn)人工晶狀體和可調(diào)節(jié)人工晶狀體九.白內(nèi)障治療的趨勢(shì)“三無(wú)”境界無(wú)出血無(wú)縫線(xiàn)無(wú)“麻醉”微創(chuàng)(微小切口）

恢復(fù)調(diào)節(jié)與屏障功能IOLMonofocalTechnologyAdvancesPMMASILICONEHYDROPHOBICACRYLIC19491994SirHaroldRidleyTheRidleyIOL19832005+AsphericOpticUVonlyUVandBlueLightFilteringSingle-PieceDesign十、小結(jié)白內(nèi)障（老年性白內(nèi)障）是致視殘的主要原因之一，且發(fā)生機(jī)制不清，無(wú)法預(yù)防。白內(nèi)障可手術(shù)治療（唯一有效的手段），若因某種原因不能手術(shù)或術(shù)后視功能改善/提高不理想（矯正視力＜0.3），可選配助視器獲得康復(fù)視力。隨著老齡社會(huì)的到來(lái)，人們壽命增加，白內(nèi)障患病率將會(huì)大大提高，白內(nèi)障的治療任重而道遠(yuǎn)，需全球共同努力！白內(nèi)障的術(shù)前檢查有哪些？常規(guī)手術(shù)、復(fù)明手術(shù)該如何選擇術(shù)前檢查？復(fù)明手術(shù)一定要選擇