急性房顫如何處理專家建議

2022急性房顫如何處理專家建議（全文）急性房顫發(fā)作是指房顫首次發(fā)作、陣發(fā)性房顫發(fā)作期及持續(xù)性或永久性房顫發(fā)生快速心室率和/癥狀加重時，常由于心室率過快和不規(guī)則，出現(xiàn)癥狀突然明顯加重，包括心悸、氣短、活動耐量下降等；更嚴(yán)重時有明顯呼吸困難、胸痛、暈厥前驅(qū)或者間歇性暈厥等。房顫癥狀會明顯降低患者的生活質(zhì)量，導(dǎo)致高的急診就診率和住院率。房顫的發(fā)生可以增加患者的死亡率，房顫相關(guān)的死亡主要是猝死、心衰和腦卒中。因此對急性房顫處理至關(guān)重要，來看最新專家建議。急性房顫的評估對急性房顫患者，首先要評估房顫伴隨的風(fēng)險：詢問病史。房顫發(fā)作開始的時間及持續(xù)時間，可依EHRA評分評估癥狀、CHA2DS2-VASC評分評估卒中風(fēng)險、同時尚需明確誘發(fā)因素（如勞累、睡眠、咖啡因、飲酒）等。必要的檢查。生命體征：心率、血壓、呼吸頻率和氧飽和度、意識等；心電圖：確診房顫、評估有無左心室肥大、病理性Q波、delta波、束支傳導(dǎo)阻滯、QT間期延長等情況；超聲心動圖：初次房顫發(fā)生時，應(yīng)行常規(guī)超聲心動圖檢查，評估有無瓣膜性心臟病、心房和心室大小、室壁厚度、心臟功能、肺動脈壓以及心包疾??；CT檢查（必要時）：懷疑急性腦卒中時診斷；實驗室檢查：血清電解質(zhì)，肝、腎功能，凝血功能，甲狀腺功能，肌鈣蛋白（懷疑ACS者）等。急、性房顫的處理流程首先根據(jù)生命體征是否穩(wěn)定將急性房顫分為血流動力學(xué)不穩(wěn)定和血流動力學(xué)穩(wěn)定兩大類。對血流動力學(xué)不穩(wěn)定房顫的急診處理需要盡快終止房顫，轉(zhuǎn)復(fù)為竇律。對血流動力學(xué)穩(wěn)定的房顫，需根據(jù)房顫發(fā)作時間的長短、癥狀的嚴(yán)重程度、卒中風(fēng)險的高低、基礎(chǔ)心臟病的狀態(tài)、有無可糾正的病因等采取不同的治療策略，以緩解癥狀，改善預(yù)后，減少心血管事件發(fā)生。姬凝治療

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艇MfrA圖血無M律有征藥物C&巡）我竟流電頊律急性心房顫動復(fù)律流程圖急性房顫的治療建議血流動力學(xué)不穩(wěn)定的急性房顫如無禁忌證，應(yīng)即刻給予同步直流電復(fù)律（I級推薦，B級證據(jù)）。在緊急復(fù)律前或復(fù)律后立即給予普通肝素或低分子量肝素進行抗凝治療（I級推薦，C級證據(jù)）。除心房顫動持續(xù)時間＜24h的低危卒中風(fēng)險患者外，心房顫動復(fù)律后應(yīng)繼續(xù)抗凝4周（I級推薦，B級證據(jù)）。根據(jù)CHA2DS2-VASC評分決定復(fù)律后是否需要長期服抗凝治療（I級推薦，A級證據(jù)）。血流動力學(xué)穩(wěn)定的急性房顫急診房顫的抗凝治療對于陣發(fā)性房顫/發(fā)作持續(xù)時間＞48h，或房顫/房撲發(fā)作持續(xù)時間不清的患者，可選擇有效抗凝治療3周后進行復(fù)律（I級推薦，B級證據(jù)）?；蛟诳鼓委熗瑫r經(jīng)經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）檢查排除心房血栓后進行復(fù)律（I級推薦，B級證據(jù)）?？鼓委?，優(yōu)選非維生素拮抗劑服抗凝藥（NOAC）（I級推薦，A級證據(jù)）。對高卒中風(fēng)險患者，在房顫或房撲復(fù)律前，應(yīng)盡早（房顫發(fā)作持續(xù)時間12h時）開始用普通肝素、低分子肝素或NOAC抗凝治療（Ila級推薦，B級證據(jù)）。對低、中卒中風(fēng)險患者，房顫發(fā)作持續(xù)時間＜48h，可以不行TEE檢查進行早期復(fù)律（Ha級推薦，B級證據(jù)）。對已經(jīng)有血栓的患者，經(jīng)有效抗凝治療至少3周后，通過復(fù)查TEE確認(rèn)血栓溶解后可以復(fù)律治療（IIa級推薦，C級證據(jù)）。終末期慢性腎病或透析房顫患者，使用NOAC（III級推薦，C級證據(jù)）。人工機械瓣膜置換的房顫患者，使用NOAC（I級推薦，B級證據(jù)）。急性房顫控制心室率治療如存在房顫伴心室率過快且癥狀明顯，應(yīng)首先控制心室率，減輕癥狀，然后再考慮其他治療策略及時機（I級證據(jù)，B級證據(jù)）。藥物選擇：無心功能不全者可選用靜脈。受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾等）、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（維拉帕米、地爾硫等）；合并慢性心力衰竭者可選用小劑量。受體阻滯劑聯(lián)合或洋地黃制劑（毛花苷丙等）（I級證據(jù)，B級證據(jù)）。對持續(xù)性或長程持續(xù)性房顫復(fù)律不成功，或不愿意復(fù)律的房顫患者，可以控制心室率治療（I級推薦，B級證據(jù)）。急性房顫發(fā)作時，可將靜息時心室率控制＜110次/min作為心室率控制的初始目標(biāo)（Ha級推薦，B級證據(jù)）。作為房顫癥狀管理，靜息心室率控制＜80次/min是合理的（Ila級推薦，B級證據(jù)）。如單個藥物不能滿意控制心室率時，可聯(lián)合使用控制心室率藥物治療（Ha級推薦，C級證據(jù)）。無預(yù)激綜合征的危重房顫患者，可選擇靜脈注射胺碘酮控制心室率（Ha級推薦，B級證據(jù)）。血流動力學(xué)不穩(wěn)定或嚴(yán)重的左心室功能受抑制，可以考慮使用靜脈胺碘酮作為急性心室率控制（Hb級推薦，B級證據(jù)）。其他控制心室率措施失敗或禁忌時，服胺碘酮控制心室率可能有用（Hb級推薦，B級證據(jù)）。失代償性心功能不全患者，應(yīng)用非二氫吡啶類藥物控制房顫心室率（III級推薦，B級證據(jù)）。房顫合并預(yù)激綜合征患者，使用靜脈P-受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑、洋地黃類藥物控制心室率（I級推薦，B級證據(jù)）。急診房顫的復(fù)律治療節(jié)律控制可改善癥狀，早期節(jié)律控制可能改善預(yù)后（I級推薦，B級證據(jù)）。對癥狀明顯的持續(xù)性房顫或長程持續(xù)性房顫，應(yīng)盡早選擇藥物復(fù)律或電復(fù)律（I級推薦，B級證據(jù)）。對于陣發(fā)性房顫發(fā)作持續(xù)時間＞48h或房顫發(fā)作持續(xù)時間不清楚的患者，可選擇有效抗凝治療3周后，或經(jīng)TEE檢查排除心房血栓后再行復(fù)律（I級推薦，B級證據(jù)）。復(fù)律藥物的選擇：無器質(zhì)性心臟病者，可選用普羅帕酮、伊布利特轉(zhuǎn)復(fù)房顫，有器質(zhì)性心臟病或心功能不全時，可應(yīng)用胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫（I級推薦，A級證據(jù)）。除了血流動力學(xué)不穩(wěn)定外，依據(jù)患者和醫(yī)師的意愿選擇電復(fù)律或藥物復(fù)律（lib級推薦，C級證據(jù)）。對急性房顫電復(fù)律不成功者，復(fù)律前使用抗心律失常藥物（AAD）（胺碘酮、伊布利特或普羅帕酮）后再電復(fù)律，可提高復(fù)律和維持竇性心律的成功率（IIb級推薦，B級證據(jù)）。對沒有缺血性、器質(zhì)性心臟病病史的房顫，伊布利特可用于藥物復(fù)律（Hb級推薦，B級證據(jù)）。對無器質(zhì)性和缺血性心臟病的陣發(fā)性房顫，在進行安全評估后，可考慮一次性服用450~6mg普羅帕酮進行復(fù)律（IIb級推薦，B級證據(jù)）。對于預(yù)激綜合征和妊娠合并房顫快心室率患者，優(yōu)先選擇節(jié)律控制而不是心室率控制（Hb級推薦，C級證據(jù)）。對于預(yù)激綜合征合并房顫快心室率患者，無器質(zhì)性心臟病、無心功能不全，可以應(yīng)用靜脈普羅帕酮復(fù)律（Hb級推薦，C級證據(jù)）。AAD使用在QT間期＞5ms，以及合并竇房結(jié)病變或房室結(jié)功能明顯低下的房顫患者（III級推薦，C級證據(jù)）。合并器質(zhì)性心臟病或心功能不全者應(yīng)用普羅帕酮、伊布利特（III級推薦，C級證據(jù)）。急性房顫的隨訪對于急診處理后房顫患者，需要進行隨訪和管理；確認(rèn)心室