肝衰竭的治療

肝衰竭的治療(一)內(nèi)科綜合治療目前肝衰竭的內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段。原則上強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療，針對(duì)不同病因采取相應(yīng)的綜合治療措施，并積極防治各種并發(fā)癥。1．一般支持治療(1)臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)（III）；(2)加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù)（III）；(3)高碳水化合物、低脂、適量蛋白飲食；進(jìn)食不足者，每日靜脈補(bǔ)給足夠的液體和維生素，保證每日6272千焦耳(1500千卡)以上總熱量（III）；(4)積極糾正低蛋白血癥，補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿，并酌情補(bǔ)充凝血因子（III）；(5)注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鉀血癥和堿中毒；（III）(6)注意消毒隔離，加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生（III）。2．針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制的治療(1)針對(duì)病因治療或特異性治療：①對(duì)HBVDNA陽(yáng)性的肝衰竭患者，在知情同意的基礎(chǔ)上可盡早酌情使用核苷類似物如拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋等（III），但應(yīng)注意后續(xù)治療中病毒變異和停藥后病情加重的可能。②對(duì)于藥物性肝衰竭，應(yīng)首先停用可能導(dǎo)致肝損害的藥物；對(duì)乙酰氨基酚中毒所致者，給予N-乙酰半胱氨酸(NAC)治療，最好在肝衰竭出現(xiàn)前即用口服活性炭加NAC靜滴（I）。③毒蕈中毒根據(jù)歐美的臨床經(jīng)驗(yàn)可應(yīng)用水飛薊素或青霉素G（III）。(2)免疫調(diào)節(jié)治療：目前對(duì)于腎上腺皮質(zhì)激素在肝衰竭治療中的應(yīng)用尚存在不同意見(jiàn)。非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝病及急性酒精中毒(嚴(yán)重酒精性肝炎)等是其適應(yīng)證。其他原因所致的肝衰竭早期，若病情發(fā)展迅速且無(wú)嚴(yán)重感染、出血等并發(fā)癥者，可酌情使用（III）。為調(diào)節(jié)肝衰竭患者機(jī)體的免疫功能、減少感染等并發(fā)癥，可酌情使用胸腺素al(Ta1)等免疫調(diào)節(jié)劑（III）。(3)促肝細(xì)胞生長(zhǎng)治療：為減少肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，可酌情使用促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素和前列腺素El(PEG1)脂質(zhì)體等藥物（III），但療效尚需進(jìn)一步確認(rèn)。(4)其他治療：可應(yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇，以減少腸道細(xì)菌易位或內(nèi)毒素血癥；酌情選用改善微循環(huán)藥物及抗氧化劑，如NAC和還原型谷胱甘肽等治療（II-2）。3．防治并發(fā)癥(1)肝性腦?。孩偃コT因，如嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等（III）；②限制蛋白飲食；（III）③應(yīng)用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌腸，可酸化腸道，促進(jìn)氨的排出，減少腸源性毒素吸收（III）；④視患者的電解質(zhì)和酸堿平衡情況酌情選擇精氨酸、鳥(niǎo)氨酸、門(mén)冬氨酸等降氨藥物（III）；⑤酌情使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸、精氨酸混合制劑以糾正氨基酸失衡（III）；⑥人工肝支持治療(參見(jiàn)本《指南》人工肝部分)。(2)腦水腫：①有顱內(nèi)壓增高者，給予高滲性脫水劑，如20％甘露醇或甘油果糖，但肝腎綜合征患者慎用(I)；②襻利尿劑，一般選用呋塞米，可與滲透性脫水劑交替使用（III）；③人工肝支持治療。(3)肝腎綜合征：①大劑量襻利尿劑沖擊，可用呋塞米持續(xù)泵入（III）；②限制液體入量，24h總?cè)肓坎怀^(guò)尿量加500-700ml（III）；③腎灌注壓不足者可應(yīng)用白蛋白擴(kuò)容或加用特利加壓素(terlipressin)等藥物，但急性肝衰竭患者慎用特利加壓素，以免因腦血流量增加而加重腦水腫（III）；④人工肝支持治療。(4)感染：①肝衰竭患者容易合并感染，常見(jiàn)原因是機(jī)體免疫功能低下、腸道微生態(tài)失衡、腸黏膜屏障作用降低及侵襲性操作較多等；②肝衰竭患者常見(jiàn)感染包括自發(fā)性腹膜炎、肺部感染和敗血癥等；③感染的常見(jiàn)病原體為大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌、腸球菌等細(xì)菌以及假絲酵母菌等真菌；④一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥，選用強(qiáng)效抗生素或聯(lián)合應(yīng)用抗生素，同時(shí)可加服微生態(tài)調(diào)節(jié)劑。盡可能在應(yīng)用抗生素前進(jìn)行病原體分離及藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥（II-2）。同時(shí)注意防治二重感染。(5)出血：①對(duì)門(mén)脈高壓性出血患者，為降低門(mén)脈壓力，首選生長(zhǎng)抑素類似物，也可使用垂體后葉素(或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類藥物)(I/III)；可用三腔管壓迫止血；或行內(nèi)鏡下硬化劑注射或套扎治療止血；內(nèi)科保守治療無(wú)效時(shí)，可急診手術(shù)治療（III）。②對(duì)彌漫性血管內(nèi)凝血患者，可給予新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原等補(bǔ)充凝血因子，血小板顯著減少者可輸注血小板（III），可酌情給予小劑量低分子肝素或普通肝素，對(duì)有纖溶亢進(jìn)證據(jù)者可應(yīng)用氨甲環(huán)酸或止血芳酸等抗纖溶藥物（III）。(二)人工肝支持治療1、治療機(jī)制和方法人工肝是指通過(guò)體外的機(jī)械、理化或生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補(bǔ)充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時(shí)替代衰竭肝臟部分功能的治療方法，能為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待機(jī)會(huì)進(jìn)行肝移植人工肝支持系統(tǒng)分為非生物型、生物型和混合型三種。非生物型人工肝已在臨床廣泛應(yīng)用并被證明確有一定療效(II-2）。目前應(yīng)用的非生物型人工肝方法包括血漿置換(PE)、血液灌流(HP)、血漿膽紅素吸附(PBA)、血液濾過(guò)(HF)、血液透析(HD)、白蛋白透析(AD)、血漿濾過(guò)透析(PDF)和持續(xù)性血液凈化療法(CBP)等，由于各種人工抒的原理不同，因此應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇不同方法單獨(dú)或聯(lián)合使用：伴有腦水腫或腎衰竭時(shí)，可選用PE聯(lián)合CBP、HF或PDF；伴有高膽紅素血癥時(shí)，可選用PBA或PE；伴有水電解質(zhì)紊亂時(shí)，可選用HD或AD（III）。應(yīng)注意人工肝治療操作的規(guī)范化。生物型及混合生物型人工肝不僅具有解毒功能，而且還具備部分合成和代謝功能，是人工肝發(fā)展的方向，現(xiàn)正處于臨床研究階段、2．適應(yīng)證（III）(1)各種原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在20％～40％之間和血小板>50×1O9／L的患者為宜；晚期肝衰竭患者也可進(jìn)行治療，但并發(fā)癥多見(jiàn)，應(yīng)慎重；未達(dá)到肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有肝衰竭傾向者，也可考慮早期干預(yù)。(2)晚期肝衰竭肝移植術(shù)前等待供體、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無(wú)功能期的患者。3．相對(duì)禁忌證（III）:①嚴(yán)重活動(dòng)性出血或彌漫性血管內(nèi)凝血者；②對(duì)治療過(guò)程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚(yú)精蛋白等高度過(guò)敏者；③循環(huán)功能衰竭者；④心腦梗死非穩(wěn)定期者；⑤妊娠晚期。4．并發(fā)癥（III）人工肝治療的并發(fā)癥有過(guò)敏反直、低血壓、繼發(fā)感染、出血、失衡綜合征、溶血、空氣栓塞、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等。隨著人工肝技術(shù)的發(fā)展，并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降，一旦出現(xiàn)，可根據(jù)具體情況給予相應(yīng)處理。(三)肝移植肝移植是治療晚期肝衰竭最有效的治療手段(II-3)。肝移植有多種手術(shù)方式，本《指南》指的是同種異體原位肝移植。1．適應(yīng)證:①各種原因所致的中晚期肝衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科和人工肝治療療效欠佳；②各種類型的終末期肝硬化。2．禁忌證(1)絕對(duì)禁忌證：①難以控制的全身性感染；②肝外有難以根治的惡性腫瘤；③難以戒除的酗酒或吸毒；④合并嚴(yán)重的心、腦、肺等重要臟器器質(zhì)性病變；⑤難以控制的精神疾病。(2)相對(duì)禁忌證：①年齡>65歲；②肝臟惡性腫瘤伴門(mén)靜脈主干癌栓或轉(zhuǎn)移；③合并糖尿病、心肌病等預(yù)后不佳的疾病；④膽道感染所致的敗血癥等嚴(yán)