子宮內(nèi)膜異位癥

子宮內(nèi)膜異位癥分享|發(fā)布時(shí)間：2013年12月25日

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具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在宮腔被粘膜覆蓋以外部位時(shí)稱(chēng)為\o"子宮內(nèi)膜異位癥"子宮內(nèi)膜異位癥（EMT），簡(jiǎn)稱(chēng)內(nèi)異癥。EMT以痛經(jīng)、慢性盆腔痛、不孕為主要表現(xiàn)，是育齡婦女的常見(jiàn)病，該病的發(fā)病率近年有明顯增高趨勢(shì)，發(fā)病率約占育齡婦女的10%～15%，占痛經(jīng)婦女的40%～60%。在不孕患者中，30%～40%合并EMT，在EMT患者中不孕癥的發(fā)病率約40%～60%。該病一般僅見(jiàn)于生育年齡婦女，以25～45歲婦女多見(jiàn)。絕經(jīng)后或切除雙側(cè)卵巢后異位內(nèi)膜組織可逐漸萎縮吸收，妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暫時(shí)阻止此病的發(fā)展，故EMT是激素依賴性疾病。EMT雖為良性病變，但具有類(lèi)似惡性腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、浸潤(rùn)和種植生長(zhǎng)能力。異位內(nèi)膜可侵犯全身任何部位，最常見(jiàn)的種植部位是盆腔臟器和腹膜，以侵犯卵巢和宮底韌帶最常見(jiàn)，其次為子宮、子宮直腸陷凹、腹膜臟層、陰道直腸膈等部位，故有盆腔EMT之稱(chēng)。一、發(fā)病機(jī)制本病的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，關(guān)于異位子宮內(nèi)膜的來(lái)源，目前有多種學(xué)說(shuō)。1．種植學(xué)說(shuō)

婦女在經(jīng)期時(shí)子宮內(nèi)膜碎片可隨經(jīng)血倒流，經(jīng)輸卵管進(jìn)入盆腔，種植于卵巢和盆腔其他部位，并在該處繼續(xù)生長(zhǎng)和蔓延，形成盆腔EMT。但已證實(shí)90%以上的婦女可發(fā)生經(jīng)血逆流，卻只有10%～15%的婦女罹患EMT。剖宮產(chǎn)手術(shù)后所形成的腹壁瘢痕EMT，占腹壁瘢痕EMT的90%左右，是種植學(xué)說(shuō)的典型例證。2．淋巴及靜脈播散

子宮內(nèi)膜可通過(guò)淋巴或靜脈播散，遠(yuǎn)離盆腔部位的器官如肺、手或大腿的皮膚和肌肉發(fā)生的EMT可能就是通過(guò)淋巴或靜脈播散的結(jié)果。3．體腔上皮化生學(xué)說(shuō)

卵巢表面上皮、盆腔腹膜都是由胚胎期具有高度化生潛能的體腔上皮分化而來(lái)，在反復(fù)經(jīng)血逆流、炎癥、機(jī)械性刺激、異位妊娠或長(zhǎng)期持續(xù)的卵巢甾體激素刺激下，易發(fā)生化生而成為異位癥的子宮內(nèi)膜。4．免疫學(xué)說(shuō)

免疫異常對(duì)異位內(nèi)膜細(xì)胞的種植、粘附、增生具有直接和間接的作用，表現(xiàn)為免疫監(jiān)視、免疫殺傷功能減弱，粘附分子作用增強(qiáng)，協(xié)同促進(jìn)異位內(nèi)膜的移植。以巨噬細(xì)胞為主的多種免疫細(xì)胞可釋放多種細(xì)胞因子，促進(jìn)異位內(nèi)膜的種植、存活和增殖。EMT患者的細(xì)胞免疫和體液免疫功能均有明顯變化，患者外周血和腹水中的自然殺傷細(xì)胞（NK）的細(xì)胞毒活性明顯降低。病變?cè)絿?yán)重者，NK細(xì)胞活性降低亦越明顯。雌激素水平越高，NK細(xì)胞活性則越低。血清及腹水中，免疫球蛋白IgG、IgA及補(bǔ)體C3、C4水平均增高，還出現(xiàn)抗子宮內(nèi)膜抗體和抗卵巢抗體等多種自身抗體。因此，個(gè)體的自身免疫能力對(duì)異位內(nèi)膜細(xì)胞的抑制作用，對(duì)本病的發(fā)生起關(guān)鍵作用。5．在位內(nèi)膜決定論

中國(guó)學(xué)者提出的“在位內(nèi)膜決定論”揭示了在位子宮內(nèi)膜在EMT發(fā)病中的重要作用，在位內(nèi)膜的組織病理學(xué)、生物化學(xué)、分子生物學(xué)及遺傳學(xué)等特質(zhì)，與EMT的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。其“黏附-侵襲-血管形成”過(guò)程，所謂的“三A程序”，可以解釋EMT的病理過(guò)程，又可以表達(dá)臨床所見(jiàn)的不同病變。二、病理EMT最常見(jiàn)的發(fā)生部位為靠近卵巢的盆腔腹膜及盆腔器官的表面。根據(jù)其發(fā)生部位不同，可分為腹膜EMT、卵巢EMT、子宮腺肌病等。1．腹膜EMT

腹膜和臟器漿膜面的病灶呈多種形態(tài)。無(wú)色素沉著型為早期細(xì)微的病變，具有多種表現(xiàn)形式，呈斑點(diǎn)狀或小泡狀突起，單個(gè)或數(shù)個(gè)呈簇，有紅色火焰樣病灶，白色透明病變，黃褐色斑及圓形腹膜缺損。色素沉著型為典型的病灶，呈黑色或紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，肉眼容易辨認(rèn)。病灶反復(fù)出血及纖維化后，與周?chē)M織或器官發(fā)生粘連，子宮直腸陷凹常因粘連而變淺，甚至完全消失，使子宮后屈固定。2．卵巢\o"子宮內(nèi)膜異位癥"子宮內(nèi)膜異位癥

卵巢EMT最多見(jiàn)，約80%的內(nèi)異癥位于卵巢。多數(shù)為一側(cè)卵巢，部分波及雙側(cè)卵巢。初始病灶表淺，于卵巢表面可見(jiàn)紅色或棕褐色斑點(diǎn)或小囊泡，隨著病變發(fā)展，囊泡內(nèi)因反復(fù)出血積血增多，而形成單個(gè)或多個(gè)囊腫，稱(chēng)為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。因囊腫內(nèi)含暗褐色粘糊狀陳舊血，狀似巧克力液體，故又稱(chēng)為卵巢巧克力囊腫，直徑大多在10cm以內(nèi)。卵巢與周?chē)鞴倩蚪M織緊密粘連是卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的臨床特征之一，并可借此與其他出血性卵巢囊腫相鑒別。3．子宮骶韌帶、直腸子宮陷凹和子宮后壁下段的\o"子宮內(nèi)膜異位癥"子宮內(nèi)膜異位癥

這些部位處于盆腔后部較低或最低處，與經(jīng)血中的內(nèi)膜碎屑接觸機(jī)會(huì)最多，故為EMT的好發(fā)部位。在病變?cè)缙?，子宮骶韌帶、直腸子宮陷凹或子宮后壁下段有散在紫褐色出血點(diǎn)或顆粒狀散在結(jié)節(jié)。由于病變伴有平滑肌和纖維組織增生，形成堅(jiān)硬的結(jié)節(jié)。病變向陰道粘膜發(fā)展時(shí)，在陰道后穹窿形成多個(gè)息肉樣贅生物或結(jié)節(jié)樣疤痕。隨著病變發(fā)展，子宮后壁與直腸前壁粘連，直腸子宮陷凹變淺，甚至完全消失。4．輸卵管\o"子宮內(nèi)膜異位癥"子宮內(nèi)膜異位癥

內(nèi)異癥直接累及粘膜較少，偶在其管壁漿膜層見(jiàn)到紫褐色斑點(diǎn)或小結(jié)節(jié)。輸卵管常與周?chē)∽兘M織粘連。5．子宮腺肌病

分為彌漫型與局限型兩種類(lèi)型。彌漫性的子宮呈均勻增大，質(zhì)較硬，一般不超過(guò)妊娠3個(gè)月大小。剖面見(jiàn)肌層肥厚，增厚的肌壁間可見(jiàn)小的腔隙，直徑多在5mm以內(nèi)。腔隙內(nèi)常有暗紅色陳舊積血。局限型的子宮內(nèi)膜在肌層內(nèi)呈灶性浸潤(rùn)生長(zhǎng)，形成結(jié)節(jié)，但無(wú)包膜，故不能將結(jié)節(jié)從肌壁中剝出。結(jié)節(jié)內(nèi)也可見(jiàn)陳舊出血的小腔隙，結(jié)節(jié)向?qū)m腔突出頗似\o"子宮肌瘤"子宮肌瘤。偶見(jiàn)子宮內(nèi)膜在肌瘤內(nèi)生長(zhǎng)，稱(chēng)之為子宮腺肌瘤。6．惡變

EMT是一種良性疾病，但少數(shù)可發(fā)生惡變，惡變率約為0.7%～1%，其惡變后的病理類(lèi)型包括透明細(xì)胞癌、子宮內(nèi)膜樣癌、腺棘癌、漿液性乳頭狀癌、腺癌等。EMT惡變78%發(fā)生在卵巢，22%發(fā)生在卵巢外。卵巢外最常見(jiàn)的惡變部位是直腸陰道隔、陰道、結(jié)腸、盆腹膜、大網(wǎng)膜、臍部等。三、臨床表現(xiàn)㈠癥狀1．痛經(jīng)

是常見(jiàn)而突出的癥狀，多為繼發(fā)性，約占EMT的60%～70%。多于月經(jīng)前1～2天開(kāi)始，經(jīng)期第1～2天癥狀加重，月經(jīng)凈后疼痛逐漸緩解。疼痛多位于下腹深部及直腸區(qū)域，以盆腔中部為多，多隨局部病變加重而逐漸加劇，但疼痛的程度與病灶的大小不成正比。2．性交痛

多見(jiàn)于直腸子宮陷凹有異位病灶或因病變導(dǎo)致子宮后傾固定的患者。當(dāng)性交時(shí)由于受陰莖的撞動(dòng)，可引起性交疼痛，以月經(jīng)來(lái)潮前性交痛最明顯。3．不孕

EMT不孕率高達(dá)40%～60%。主要原因是腹水中的巨噬細(xì)胞影響卵巢的分泌功能和排卵功能，導(dǎo)致黃體功能不全（LPD）、未破裂卵泡黃素化綜合征（LUFS）、早孕自然流產(chǎn)等。EMT可使盆腔內(nèi)組織和器官?gòu)V泛粘連，輸卵管變硬僵直，影響輸卵管的蠕動(dòng)，從而影響卵母細(xì)胞的揀拾和受精卵的輸送；嚴(yán)重的卵巢周?chē)尺B，可妨礙卵子的排出。4．月經(jīng)異常

部分患者可因黃體功能不全或無(wú)排卵而出現(xiàn)月經(jīng)期前后陰道少量出血、經(jīng)期延長(zhǎng)或月經(jīng)紊亂。內(nèi)在性EMT患者往往有經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)或經(jīng)前點(diǎn)滴出血。5．慢性盆腔痛

71%～87%的EMT患者有慢性盆腔痛，慢性盆腔痛患者中有83%活檢確診為EMT；常表現(xiàn)為性交痛、大便痛、腰骶部酸脹及盆腔器官功能異常等。6．其他部位EMT癥狀

腸道EMT可出現(xiàn)腹痛、腹瀉或便秘。泌尿道EMT可出現(xiàn)尿路刺激癥狀等。肺部EMT可出現(xiàn)經(jīng)前咯血、呼吸困難和/或胸痛。㈡體征典型的盆腔EMT在盆腔檢查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)子宮后傾固定，直腸子宮陷凹、子宮骶韌帶或子宮頸后壁等部位捫及1～2個(gè)或更多觸痛性結(jié)節(jié)，如綠豆或黃豆大小，肛診更明顯。有卵巢EMT時(shí)，在子宮的一側(cè)或雙側(cè)附件處捫到與子宮相連的囊性偏實(shí)不活動(dòng)包塊（巧克力囊腫），往往有輕壓痛。若病變累及直腸陰道膈，病灶向后穹窿穿破時(shí)，可在陰道后穹窿處捫及甚至可看到隆起的紫藍(lán)色出血點(diǎn)或結(jié)節(jié)，可隨月經(jīng)期出血。內(nèi)在性EMT患者往往子宮脹大，但很少超過(guò)3個(gè)月妊娠，多為一致性脹大，也可能感到某部位比較突出猶如\o"子宮肌瘤"子宮肌瘤。如直腸有較多病變時(shí)，可觸及一硬塊，甚至誤診為直腸癌。四、診斷㈠病史

凡育齡婦女有繼發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行性加重和不孕史、性交痛、月經(jīng)紊亂等病史者，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)痛經(jīng)出現(xiàn)的時(shí)間、程度、發(fā)展及持續(xù)時(shí)間等。㈡體格檢查

1．?huà)D科檢查（三合診）捫及子宮后位固定、盆腔內(nèi)有觸痛性結(jié)節(jié)或子宮旁有不活動(dòng)的囊性包塊，陰道后穹窿有紫藍(lán)色結(jié)節(jié)等。2．其他部位的病灶如臍、腹壁疤痕、會(huì)陰側(cè)切疤痕等處，可觸及腫大的結(jié)節(jié)，經(jīng)期明顯。臨床上單純根據(jù)典型癥狀和準(zhǔn)確的婦檢可以初步診斷50%左右的EMT，但大約有25%的病例無(wú)任何臨床癥狀，尚需借助下列輔助檢查，特別是腹腔鏡檢查和活組織檢查才能最后確診。㈢影像學(xué)檢查

1．超聲檢查

可應(yīng)用于各型內(nèi)異癥，通常用于Ⅲ～Ⅳ期的患者，是鑒別卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、直腸陰道膈EMT和子宮腺肌癥的重要手段。巧克力囊腫一般直徑5～6cm，較少＞10cm，其典型的聲像圖特征為：⑴均勻點(diǎn)狀型：囊壁較厚，囊壁為結(jié)節(jié)狀或粗糙回聲，囊內(nèi)布滿均勻細(xì)小顆粒狀的反光點(diǎn)。⑵混合型：囊內(nèi)大部分為無(wú)回聲區(qū)，可見(jiàn)片狀強(qiáng)回聲或小光團(tuán)，但均不伴聲影。⑶囊腫型：囊內(nèi)呈無(wú)回聲的液性暗區(qū)，多孤立分布，但與卵巢單純性囊腫難以區(qū)分。⑷多囊型：包塊多形不規(guī)則，其間可見(jiàn)隔反射，分成多個(gè)大小不等的囊腔，各囊腔內(nèi)回聲不一致。⑸實(shí)體型：內(nèi)呈均質(zhì)性低回聲或弱回聲。2．磁共振（MRI）

對(duì)卵巢型、深部浸潤(rùn)型、特殊部位內(nèi)異癥的診斷和評(píng)估有意義，但在診斷中的價(jià)值有限。㈣CA125值測(cè)定

血清CA125濃度變化與病灶的大小和病變的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，CA125≥35U/ml為診斷EMT的標(biāo)準(zhǔn)，臨床上可以輔助診斷并可監(jiān)測(cè)疾病的轉(zhuǎn)歸和評(píng)估療效，由于CA125在不同的疾病間可發(fā)生交叉反應(yīng)，使其特異性降低而不能單獨(dú)作為診斷和鑒別診斷的指標(biāo)。CA125在監(jiān)測(cè)內(nèi)異癥方面較診斷內(nèi)異癥更有價(jià)值。在Ⅰ～Ⅱ期患者中，血清CA125水平正?；蚵陨撸c正常婦女有交叉，提示CA125陰性者亦不能排除內(nèi)異癥。而在Ⅲ～Ⅳ期有卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、病灶侵犯較深、盆腔廣泛粘連者，CA125值多升高，但一般不超過(guò)200U/ml。腹腔液CA125的濃度可直接反映EMT病情，其濃度較血清高出100多倍，臨床意義比血清CA125大。CA125結(jié)合EMAb、B超、CT或MRI可提高診斷準(zhǔn)確率。㈤抗子宮內(nèi)膜抗體（EMAb）

EMT是一種自身免疫性疾病，因?yàn)樵谠S多患者體內(nèi)可以測(cè)出抗子宮內(nèi)膜的自身抗體。EMAb是EMT的標(biāo)志抗體，其產(chǎn)生與異位子宮內(nèi)膜的刺激及機(jī)體免疫內(nèi)環(huán)境失衡有關(guān)。EMT患者血液中EMAb水平升高，經(jīng)GnRH-a治療后，EMAb水平明顯降低。測(cè)定抗子宮內(nèi)膜抗體對(duì)內(nèi)異癥的診斷與療效觀察有一定的幫助。㈥腹腔鏡檢查

是診斷EMT的金標(biāo)準(zhǔn)，特別是對(duì)盆腔檢查和B超檢查均無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的不育或腹痛患者更是重要手段。在腹腔鏡下對(duì)可疑病變進(jìn)行活檢，可以確診和正確分期，對(duì)不孕的患者還可同時(shí)檢查其他不孕的病因和進(jìn)行必要的處理，如盆腔粘連分解術(shù)、輸卵管通液及輸卵管造口術(shù)等。五、\o"子宮內(nèi)膜異位癥"子宮內(nèi)膜異位癥的分期㈠美國(guó)生殖學(xué)會(huì)子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)分期目前，世界上公認(rèn)并應(yīng)用的子宮內(nèi)膜異位癥分期法是RAFS分期，即按病變部位、大小、深淺、單側(cè)雙側(cè)、粘連程度及范圍，計(jì)算分值，定出相應(yīng)期別。美國(guó)生殖學(xué)會(huì)子宮內(nèi)膜異位癥評(píng)分分類(lèi)修訂表（RAFS分期）腹膜內(nèi)膜異位灶表淺深層＜1cm1～3cm＞3cm122446卵巢右：表淺

深層左：表淺

深層1414216216420420子宮直腸窩閉鎖

無(wú)部分完全0440卵巢粘連右：疏松

致密左：疏松

致密＜1/3包裹1/3～2/3包裹＞1/2包裹1414

2828416416輸卵管右：疏松

致密左：疏松

致密1

4*1

4*2

8*2

8*416416注：*如輸卵管傘端全包圍改為16分；當(dāng)卵巢、腹膜、輸卵管和后穹窿同時(shí)存在兩種病變時(shí)，如淺表和深部、疏松和致密，評(píng)分僅以較嚴(yán)重的病變?yōu)橐罁?jù)。此評(píng)分法將子宮內(nèi)膜異位癥分為4期：Ⅰ期（微?。?～5分；Ⅱ期（輕度）：6～15分；Ⅲ期（中度）：16～40分；Ⅳ期（重度）：＞40分。以上分期方法均需經(jīng)開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行，不適用無(wú)手術(shù)條件患者。㈡子宮內(nèi)膜異位癥的臨床分期Ⅰ期：不孕癥未能找到不孕原因而有痛經(jīng)者，或?yàn)槔^發(fā)痛經(jīng)嚴(yán)重者。婦科檢查后穹窿粗糙不平滑感，或骶韌帶有觸痛。B超檢查無(wú)卵巢腫大。Ⅱ期：后穹隆可觸及＜1cm的結(jié)節(jié)，骶韌帶增厚，有明顯觸痛。兩側(cè)或一側(cè)可觸及＜5cm腫塊或經(jīng)B超確診卵巢增大者，附件與子宮后壁粘連，子宮后傾尚活動(dòng)。Ⅲ期：后穹隆可觸及＞1cm結(jié)節(jié)，骶韌帶增厚或陰道直腸可觸及結(jié)節(jié)，觸痛明顯，兩側(cè)或一側(cè)附件可觸及＞5cm腫塊或經(jīng)B超確診附件腫物者。腫塊與子宮后壁粘連較嚴(yán)重，子宮后傾活動(dòng)受限。Ⅳ期：后穹隆被塊狀硬結(jié)封閉，兩側(cè)或一側(cè)附件可觸及＞5cm腫塊與子宮后壁粘連，子宮后傾活動(dòng)受限，直腸或輸尿管受累。對(duì)Ⅰ期、Ⅱ期患者選用藥物治療，如無(wú)效時(shí)再考慮手術(shù)治療。對(duì)Ⅲ、Ⅳ期患者首選手術(shù)治療，對(duì)Ⅳ期患者行保守手術(shù)治療預(yù)后亦差。對(duì)此類(lèi)不孕患者建議在術(shù)前藥物治療2～3個(gè)月后再行手術(shù)，以期手術(shù)容易施行，并可較徹底清除病灶。六、EMT與不孕在不孕患者中，30%～58%合并EMT，在EMT患者中不孕癥的發(fā)病率約25%～67%。EMT合并不孕的患者治療后3年累計(jì)妊娠率低于無(wú)EMT者；患內(nèi)異癥的婦女因男方無(wú)精子行人工授精，成功率明顯低于無(wú)內(nèi)異癥的婦女。EMT對(duì)生育的影響主要有以下因素。㈠盆腔解剖結(jié)構(gòu)改變

盆腔內(nèi)EMT所產(chǎn)生的炎性反應(yīng)以及其所誘發(fā)的多種細(xì)胞因子和免疫反應(yīng)，均可損傷腹膜表面，造成血管通透性增加，導(dǎo)致水腫、纖維素和血清血液滲出，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后，發(fā)生盆腔內(nèi)組織、器官粘連。其粘連的特點(diǎn)是范圍大而致密，容易使盆腔內(nèi)器官的解剖功能異常。一般EMT很少侵犯輸卵管的肌層和粘膜層，故輸卵管多為通暢。但盆腔內(nèi)廣泛粘連可導(dǎo)致輸卵管變硬僵直，影響輸卵管的蠕動(dòng)，或卵巢與輸卵管傘部隔離，從而影響卵母細(xì)胞的揀拾和受精卵的輸送，嚴(yán)重者可導(dǎo)致輸卵管阻塞。如卵巢周?chē)膰?yán)重粘連或卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破壞正常卵巢組織，可妨礙卵子的排出。㈡腹水對(duì)生殖過(guò)程的干擾

內(nèi)異癥患者腹水中的巨噬細(xì)胞數(shù)量增多且活力增強(qiáng)，不僅吞噬精子，還可釋放白細(xì)胞介素-1（IL-1）、IL-2、腫瘤壞死因子(INF)等多種細(xì)胞因子，影響精子的功能和卵子的質(zhì)量，不利于受精過(guò)程及胚胎著床。腹水中的巨噬細(xì)胞降低顆粒細(xì)胞分泌孕酮的功能，干擾卵巢局部的激素調(diào)節(jié)作用，使LH分泌異常、PRL水平升高、前列腺素（PG）含量增加，影響排卵的正常進(jìn)行，可能導(dǎo)致LPD、LUFS、不排卵等。臨床發(fā)現(xiàn)EMT患者IVF-ET的受精率降低。盆腔液中升高的PG可以干擾輸卵管的運(yùn)卵功能，并刺激子宮收縮，干擾著床和使自然流產(chǎn)率升高達(dá)50%。七、EMT治療國(guó)際子宮內(nèi)膜異位癥學(xué)術(shù)會(huì)議（WEC）曾總結(jié)提出對(duì)于EMT，腹腔鏡、卵巢抑制、三期療法、妊娠、助孕是最好的治療。中國(guó)學(xué)者又明確提出內(nèi)異癥的規(guī)范化治療應(yīng)達(dá)到四個(gè)目的：減滅和去除病灶、緩解和消除疼痛、改善和促進(jìn)生育、減少和避免復(fù)發(fā)。治療時(shí)主要考慮的因素：1、年齡；2、生育要求；3、癥狀的嚴(yán)重性；4、既往治療史；5、病變范圍；6、病人的意愿。㈠有生育要求的內(nèi)異癥治療方案對(duì)有生育要求的內(nèi)異癥患者，應(yīng)首先行子宮輸卵管造影（HSG），輸卵管通暢者，可先采用抑制子宮內(nèi)膜異位病灶有效的藥物，如避孕藥、內(nèi)美通或GnRH-a等藥物3～6個(gè)周期，然后給予促排卵治療，對(duì)排卵正常但不能受孕者應(yīng)行腹腔鏡檢查以明確有無(wú)盆腔粘連或引起不孕的其它盆腔因素。若HSG提示病變累及輸卵管影響輸卵管通暢性或功能，則應(yīng)行腹腔鏡檢查確診病因，在檢查的同時(shí)完成盆腔粘連分離、異位病灶去除及輸卵管矯正手術(shù)。EMT患者手術(shù)后半年為受孕的黃金時(shí)期，術(shù)后1年以上獲得妊娠的機(jī)會(huì)大大下降。有學(xué)者認(rèn)為對(duì)EMTⅠ～Ⅱ期不孕患者，首選手術(shù)治療，在無(wú)廣泛病變或經(jīng)手術(shù)重建盆腔解剖結(jié)構(gòu)后，此時(shí)期盆腔內(nèi)環(huán)境最有利于受精，子宮內(nèi)膜的容受性也最高，應(yīng)積極促排卵盡早妊娠或促排卵后行IUI3個(gè)周期，仍未成功則行IVF。對(duì)Ⅲ～Ⅳ期內(nèi)異癥不孕患者手術(shù)后短期觀察或促排卵治療，如未妊娠，直接IVF或注射長(zhǎng)效GnRH-a2～3支后行IVF-ET。對(duì)病灶殘留，內(nèi)異癥生育指數(shù)評(píng)分低者，術(shù)后可用GnRH-a治療3周期后行IVF。㈡無(wú)生育要求的治療方案對(duì)于無(wú)生育要求的內(nèi)異癥患者，治療并控制病灶，以最簡(jiǎn)便、最小的代價(jià)來(lái)提高生活質(zhì)量。治療方法可分為手術(shù)治療、藥物治療、介入治療、中藥治療等。手術(shù)是第一選擇，腹腔鏡手術(shù)為首選。手術(shù)可以明確診斷，確定病變程度、類(lèi)型、活動(dòng)狀態(tài)，進(jìn)行切除、減滅病變，分離粘連，減輕癥狀，減少或預(yù)防復(fù)發(fā)。子宮腺肌癥癥狀較嚴(yán)重者，一般需行次全子宮切除或全子宮切除術(shù)。年輕且要求生育者，如病灶局限，可考慮單純切除病灶，緩解癥狀，提高妊娠率，但子宮腺肌癥的病灶邊界不清又無(wú)包膜，故不宜將其全部切除，因此復(fù)發(fā)率較高。疼痛較輕者，可以藥物治療。㈢手術(shù)治療手術(shù)的目的是切除病灶、恢復(fù)解剖。手術(shù)又分為保守性手術(shù)、半保守性手術(shù)以及根治性手術(shù)。1．

保守性手術(shù)

保留患者的生育功能，手術(shù)盡量切除肉眼可見(jiàn)的病灶、剔除巧囊以及分離粘連。適合年齡較輕、病情較輕又有生育要求者。2．

根治性手術(shù)

切除全子宮及雙附件以及所有肉眼可見(jiàn)的病灶。適合年齡50歲以上、無(wú)生育要求、癥狀重或者內(nèi)異癥復(fù)發(fā)經(jīng)保守手術(shù)或藥物治療無(wú)效者。

3．半根治性手術(shù)

切除子宮，但保留卵巢。主要適合無(wú)生育要求、癥狀重或者復(fù)發(fā)經(jīng)保守手術(shù)或藥物治療無(wú)效，但年齡較輕希望保留卵巢內(nèi)分泌功能者。手術(shù)后的復(fù)發(fā)率取決于病情的嚴(yán)重程度及手術(shù)的徹底性。徹底切除或剝除病灶后2年復(fù)發(fā)率大約為21.5%，5年復(fù)發(fā)率在40%～50%。手術(shù)后使用GnRH-a類(lèi)藥物可用于治療切除不完全的內(nèi)異癥病人的疼痛，尤其是重度內(nèi)異癥者術(shù)后盆腔痛。對(duì)于術(shù)后想受孕的患者可以不使用該類(lèi)藥物，因?yàn)檫@并不能提高受孕率，而且還會(huì)因治療耽擱懷孕。術(shù)后使用促排卵藥物，爭(zhēng)取術(shù)后早日懷孕。如果術(shù)后需要使用GnRH-a類(lèi)藥物，注射第3支后28天復(fù)查CA125及CA199，CA125降至15U/ml以下，CA199降至20U/ml以下，待月經(jīng)復(fù)潮后可行夫精人工授精（IUI）或IVF-ET。㈣藥物治療

藥物治療的目的是改善妊娠環(huán)境、獲得妊娠和止痛。常用藥物有以下幾種：1．假孕療法

長(zhǎng)期持續(xù)口服高劑量的雌孕激素，抑制垂體Gn及卵巢性激素的分泌，造成無(wú)周期性的低雌激素狀態(tài)，使患者產(chǎn)生一種高雄激素性的閉經(jīng)，其所發(fā)生的變化與正常妊娠相似，故稱(chēng)為假孕療法。各種口服避孕藥和孕激素均可用來(lái)誘發(fā)假孕。⑴口服避孕藥：低劑量高效孕激素和炔雌醇的復(fù)合片，抑制排卵，下調(diào)細(xì)胞增殖，加強(qiáng)在位子宮內(nèi)膜細(xì)胞凋亡，可有效安全的治療EMT患者的痛經(jīng)。長(zhǎng)期連續(xù)或循環(huán)的使用是可靠的手術(shù)后用藥，可避免或減少?gòu)?fù)發(fā)。通過(guò)陰道環(huán)給予雌孕激素的方式治療EMT相關(guān)疼痛效果及依從性良好。近年國(guó)外研究認(rèn)為，避孕藥療效不差于GnRH-a，且經(jīng)濟(jì)、便捷、不良反應(yīng)小，可作為術(shù)后的一類(lèi)用藥。用法：每天1片，連續(xù)服9～12月以上。服藥期間如發(fā)生陰道突破性出血，每天增加1片直至閉經(jīng)。⑵孕激素類(lèi)①地諾孕素：地諾孕素是一種睪酮衍生物，僅結(jié)合于孕激素受體以避免雌激素、雄激素或糖皮質(zhì)激素活性帶來(lái)的不良反應(yīng)。在改善EMT相關(guān)疼痛方面，地諾孕素與GnRH-a療效相當(dāng)。每天口服2mg，連續(xù)使用52周，對(duì)骨密度影響輕微。其安全耐受性很好，對(duì)血脂、凝血、糖代謝影響很小。給藥方便，療效優(yōu)異，不良反應(yīng)輕微，作為保守手術(shù)后的用藥值得推薦。②炔諾酮5～7.5mg/d（0.625mg/片），或安宮黃體酮（MPA）20～30mg/d（2mg/片），連服6個(gè)月。如用藥期間出現(xiàn)陰道突破性出血，可每天加服補(bǔ)佳樂(lè)1mg，或己烯雌酚0.25～0.5mg。由于炔諾酮、安宮黃體酮類(lèi)孕激素療效短暫，妊娠率低，復(fù)發(fā)率高，現(xiàn)臨床上已較少應(yīng)用。2．假絕經(jīng)療法

使用藥物阻斷下丘腦GnRH-a和垂體Gn的合成和釋放，直接抑制卵巢激素的合成，以及有可能與靶器官性激素受體相結(jié)合，導(dǎo)致FSH和LH值低下，從而使子宮內(nèi)膜萎縮，導(dǎo)致短暫閉經(jīng)。不像絕經(jīng)期后FSH和LH升高，故名假絕經(jīng)療法。常用藥物有達(dá)那唑、內(nèi)美通等。⑴達(dá)那唑：是一種人工合成的17α-乙炔睪丸酮衍生物，抑制FSH和LH峰，產(chǎn)生閉經(jīng)；并直接與子宮內(nèi)膜的雄激素和孕激素的受體結(jié)合，導(dǎo)致異位內(nèi)膜腺體和間質(zhì)萎縮、吸收而痊愈。用法：月經(jīng)第1天開(kāi)始口服，每天600～800mg，分2次口服，連服6個(gè)月?；蚴褂眠f減劑量，300/d逐漸減至100mg/d的維持劑量，作為GnRH-a治療后的維持治療1年，能有效維持盆腔疼痛的緩解。達(dá)那唑?qū)m內(nèi)節(jié)育器能有效緩解EMT有關(guān)的疼痛癥狀，且無(wú)口服時(shí)的不良反應(yīng)。達(dá)那唑陰道環(huán)給藥系統(tǒng)有效治療深部浸潤(rùn)型EMT的盆腔疼痛，不良反應(yīng)非常少見(jiàn)，可以作為術(shù)后長(zhǎng)期維持治療。⑵孕三烯酮（內(nèi)美通）：是19-去甲睪酮衍生物，有雄激素和抗雌孕激素作用，作用機(jī)制類(lèi)似達(dá)那唑，療效優(yōu)于達(dá)那唑，不良反應(yīng)較達(dá)那唑輕。其耐受性、安全性及療效不如GnRH-a。用法：月經(jīng)第1天開(kāi)始口服，每周2次，每次2.5mg，連服6個(gè)月。3．其他藥物⑴三苯氧胺（他莫昔芬，TAM）：是一種非甾體類(lèi)的雌激素拮抗劑，可與雌激素競(jìng)爭(zhēng)雌激素受體，降低雌激素的凈效應(yīng)，并可刺激孕激素的合成，而起到抑制雌激素作用，能使異位的子宮內(nèi)膜萎縮，造成閉經(jīng)，并能緩解因內(nèi)異癥引起的疼痛等癥狀。但TAM治療中又可出現(xiàn)雌激素樣作用，長(zhǎng)期應(yīng)用可引起子宮內(nèi)膜的增生，誘發(fā)卵巢內(nèi)膜囊腫增大。用法：每天20～30mg，分2～3次口服，連服3～6個(gè)月。⑵米非司酮：能與孕酮受體及糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合，下調(diào)異位和在位內(nèi)膜的孕激素受體含量并抑制排卵，造成閉經(jīng)，促進(jìn)EMT病灶萎縮，疼痛緩解。用法：月經(jīng)第1天開(kāi)始口服，每天10～50mg，連服6個(gè)月。⑶有前景的藥物：芳香化酶抑制劑類(lèi)，如來(lái)曲唑；GnRH-a-A類(lèi)藥物西曲瑞克；基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑，抗血管生成治療藥物等。4．免疫調(diào)節(jié)治療

EMT是激素依賴性疾病，性激素抑制治療已廣泛應(yīng)用于臨床并取得了一定的短期療效，包括達(dá)那唑、GnRH-a和口服避孕藥等。但是高復(fù)發(fā)率以及長(zhǎng)期使用產(chǎn)生的嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)影響了后續(xù)治療。研究表明EMT的形成和發(fā)展有免疫系統(tǒng)的參與，包括免疫監(jiān)視的缺失，子宮內(nèi)膜細(xì)胞對(duì)凋亡和吞噬作用的抵抗以及對(duì)子宮內(nèi)膜細(xì)胞有細(xì)胞毒性作用的NK細(xì)胞活性的降低。因此，免疫調(diào)節(jié)為EMT治療開(kāi)辟了新的途徑。目前，以下幾種藥物在EMT治療研究中獲得了初步療效。⑴己酮可可堿：己酮可可堿是一種磷酸二酯酶抑制劑，它既可以影響炎癥調(diào)節(jié)因子的產(chǎn)生，也可以調(diào)節(jié)免疫活性細(xì)胞對(duì)炎癥刺激的反應(yīng)，近年來(lái)被認(rèn)為可能對(duì)EMT有效而成為EMT免疫調(diào)節(jié)治療的研究重點(diǎn)。己酮可可堿可以通過(guò)提高細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷水平來(lái)減少炎癥細(xì)胞因子的產(chǎn)生或活性，如腫瘤壞死因子α（TNF-α）。此外還具有抑制T和B淋巴細(xì)胞活化，降低NK細(xì)胞活性，阻斷白細(xì)胞對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的黏附等作用。研究發(fā)現(xiàn)己酮可可堿可以調(diào)節(jié)EMT患者腹膜環(huán)境的免疫系統(tǒng)功能，減緩子宮內(nèi)膜移植物的生長(zhǎng)，逆轉(zhuǎn)過(guò)度活化的巨噬細(xì)胞，有效改善EMT相關(guān)的不孕。己酮可可堿不抑制排卵，對(duì)孕婦是安全的，適用于治療與EMT相關(guān)的不孕癥。手術(shù)后使用己酮可可堿治療輕度EMT，800mg/d，12個(gè)月的妊娠率從18.5%提高到31%，可以明顯減輕盆腔疼痛。但也有研究認(rèn)為并不能明顯改善輕度到重度EMT患者的妊娠率，不能降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。⑵抗TNF-α治療藥物：TNF-α是一種促炎癥反應(yīng)因子，是活化的巨噬細(xì)胞的主要產(chǎn)物，與EMT的形成和發(fā)展有關(guān)。EMT患者腹腔液中TNF-α水平增高，并且其水平與EMT的嚴(yán)重程度相關(guān)?？筎NF-α治療除了阻斷TNF-α對(duì)靶細(xì)胞的作用外，還包括抑制TNF-α的產(chǎn)生。該類(lèi)藥物有己酮可可堿、英夫利昔單抗、依那西普、重組人TNF結(jié)合蛋白Ⅰ。⑶干擾素α2b：干擾素α能刺激NK細(xì)胞毒活性，并可促使CD8細(xì)胞表達(dá)。無(wú)論在體外實(shí)驗(yàn)或動(dòng)物模型中，干擾素α2b對(duì)于EMT的療效均得以證實(shí)。⑷白細(xì)胞介素12（IL-12）：IL-12的主要作用是調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)的可適應(yīng)性。IL-12可以作用于T淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞，從而誘導(dǎo)其他細(xì)胞因子的產(chǎn)生。其中產(chǎn)生的干擾素-γ可以進(jìn)一步增強(qiáng)NK細(xì)胞對(duì)子宮內(nèi)膜細(xì)胞的細(xì)胞毒性作用，以及促進(jìn)輔助性T淋巴細(xì)胞反應(yīng)的產(chǎn)生。小鼠腹腔內(nèi)注射IL-12明顯減小異位子宮內(nèi)膜病灶的表面積和總重量。但目前缺乏臨床試驗(yàn)證實(shí)其療效。⑸中藥：中醫(yī)認(rèn)為扶正固本類(lèi)中藥多有免疫促進(jìn)作用，有促腎上腺皮質(zhì)功能及增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬作用，增加T淋巴細(xì)胞的比值。活血化瘀類(lèi)中藥對(duì)體液免疫與細(xì)胞免疫均有一定的抑制作用，不僅能減少已生成的抗體，而且還抑制抗體形成，對(duì)已沉積的抗原抗體復(fù)合物有促進(jìn)吸收和消除的作用，還有抗炎、降低毛細(xì)血管通透性等作用。由丹參、莪術(shù)、三七、赤芍等組方的丹莪婦康煎具有增強(qiáng)細(xì)胞免疫和降低體液免疫的雙向調(diào)節(jié)作用，療效與達(dá)那唑相似。由柴胡、丹參、赤芍、莪術(shù)、五靈脂組方的丹赤坎使33%的EMT患者局部體征基本消失，NK細(xì)胞活性升高。但是中藥的具體免疫調(diào)節(jié)作用尚缺乏實(shí)驗(yàn)室證據(jù)的支持，且報(bào)道的臨床療效可重復(fù)性不強(qiáng)。5．左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS，商品名\o"曼月樂(lè)宮內(nèi)節(jié)育器"曼月樂(lè)）

LNG-IUS直接減少病灶中的E2受體，使E2的作用減弱導(dǎo)致異位的內(nèi)膜萎縮，子宮動(dòng)脈阻力增加，減少子宮血流量，減少子宮內(nèi)膜中前列腺素的產(chǎn)生，明顯減少月經(jīng)量，改善EMT患者的盆腔疼痛，緩解痛經(jīng)癥狀。與GnRH-a相比，LNG-IUS緩解EMT患者痛經(jīng)療效相當(dāng)，減少術(shù)后痛經(jīng)復(fù)發(fā)。不增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，且降低血脂，不引起低雌激素癥狀，沒(méi)有減少骨密度的嚴(yán)重不良反應(yīng)，可長(zhǎng)期應(yīng)用。不規(guī)則陰道流血發(fā)生率高于GnRH-a。如果EMT患者需要長(zhǎng)期治療，可優(yōu)先選擇LNG-IUS，在提供避孕的同時(shí)，是治療子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病和慢性盆腔痛的有效、安全、便捷的治療手段之一，尤其適用于合并有子宮腺肌癥的EMT患者長(zhǎng)期維持治療。\o"曼月樂(lè)宮內(nèi)節(jié)育器"曼月樂(lè)含52mg左炔諾孕酮，每日釋放20μg，可有效使用5年。

放置\o"曼月樂(lè)宮內(nèi)節(jié)育器"曼月樂(lè)一般選擇在月經(jīng)的7天以內(nèi)；如果更換新的曼月樂(lè)可以在月經(jīng)周期的任何時(shí)間。早孕流產(chǎn)后可以立即放置，產(chǎn)后放置應(yīng)推遲到分娩后6周。6．促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）GnRH-a是目前最受推崇、最有效的的子宮內(nèi)膜異位癥治療藥物。連續(xù)使用GnRH-a可下調(diào)垂體功能，造成藥物暫時(shí)性去勢(shì)及體內(nèi)Gn水平下降、低雌激素狀態(tài)。由于卵巢功能受抑制，產(chǎn)生相應(yīng)低雌激素環(huán)境，使內(nèi)異癥病灶消退。目前常用的有長(zhǎng)效制劑如進(jìn)口的曲普瑞林、戈舍瑞林、布舍瑞林等；國(guó)產(chǎn)的長(zhǎng)效制劑有亮丙瑞林（麗珠制藥），短效制劑如丙氨瑞林（安徽豐原）。⑴用法：長(zhǎng)效制劑于月經(jīng)第1天開(kāi)始注射，每28天注射1/2～1支，注射3～6支，最多不超過(guò)6支。⑵副作用：主要為雌激素水平降低所引起的類(lèi)似圍絕經(jīng)期綜合征的表現(xiàn)，如潮熱、多汗、血管舒縮不穩(wěn)定、乳房縮小、陰道干燥等反應(yīng)，約占90%左右，一般不影響繼續(xù)用藥。嚴(yán)重雌激素減少，E2＜20pg/ml，可增加骨中鈣的吸收，而發(fā)生骨質(zhì)疏松。⑶反向添加療法（Add-back）：指聯(lián)合應(yīng)用GnRH-a及雌孕激素，使體內(nèi)雌激素水平達(dá)到所謂“窗口劑量”，即不影響內(nèi)異癥的治療，又可最大限度地減輕低雌激素的影響。其目的是減少血管收縮癥狀以及長(zhǎng)期使用GnRH-a對(duì)于骨密度的損害?？梢杂么?、孕激素的聯(lián)合或序貫方法。用藥方法：應(yīng)用GnRHa3個(gè)月