心血管內(nèi)科主治醫(yī)師資格筆試沖刺考點(diǎn)解析 (2)：基礎(chǔ)知識(shí)

2020年內(nèi)科主治醫(yī)師《基礎(chǔ)知識(shí)》第二章體格檢查第28頁

觸診名稱目的檢查方法適用淺部觸診體表淺在病變關(guān)節(jié)，軟組織，淺部的動(dòng)脈、靜脈、神經(jīng)，陰囊和精索深部觸診腹腔內(nèi)臟器和病變深部滑行腹腔深部包塊和胃腸病變雙手觸診肝、脾、腎、子宮和腹腔腫物深壓觸診深在病變部位或確定腹腔壓痛點(diǎn)沖擊觸診大量腹水而肝、脾難以觸及時(shí)以題帶點(diǎn)沖刺

直徑＜2mm，為瘀點(diǎn)；

3～5mm之間，稱紫癜；

＞5mm為瘀斑；

片狀出血伴隆起為血腫。

蜘蛛痣

雌激素導(dǎo)致毛細(xì)血

管擴(kuò)張所致，見于

肝硬化和慢性肝炎

體溫測量測量時(shí)間min正常值℃適用人群腋下溫度1036～37肛門溫度536.5～37.7小兒及神志不清的患者口腔溫度536.3～37.2嬰幼兒及意識(shí)障礙者則不宜使用血壓分級(jí)

記憶要點(diǎn)名稱表現(xiàn)提示疾病交替脈脈搏強(qiáng)弱交替嚴(yán)重左心衰奇脈吸停脈心包填塞（大量心包積液）短絀脈脈率小于心率房顫水沖脈脈象似潮起潮落脈壓增大（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，甲亢）記憶要點(diǎn)局部炎癥淋巴結(jié)結(jié)核惡性腫瘤轉(zhuǎn)移觸痛有無無粘連無有有質(zhì)地不硬較硬質(zhì)硬或有橡皮樣感皮膚破潰無常有無備注左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大，多為腹腔臟器癌腫轉(zhuǎn)移；右鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大，多為胸腔臟器癌腫轉(zhuǎn)移。右肺左胃頭部、頸部檢查

瞳孔：

等大等圓2～5mm

雙側(cè)瞳孔縮?。河袡C(jī)磷農(nóng)藥中毒，嗎啡、氯丙嗪。

雙側(cè)瞳孔散大：見于外傷、青光眼絕對期、瀕死狀態(tài)、頸交感神經(jīng)刺激和阿托品中毒。

兩側(cè)不等大：腦疝。

口腔、腮腺檢查

舌面干燥：脫水、大出血、高熱；

地圖舌：核黃素缺乏者；

草莓舌：猩紅熱或長期發(fā)熱患者；

牛肉舌：糙皮?。熕崛狈Γ?；

鏡面舌：缺鐵性貧血、惡性貧血及慢性萎縮性胃炎；

舌伸出后偏向患側(cè)：舌下神經(jīng)麻痹。

扁桃體腫大分三度：

>>不超過咽腭弓者為Ⅰ度；

>>超過咽腭弓者為Ⅱ度；

>>達(dá)到或超過咽后壁中線者為Ⅲ度。

頸靜脈怒張：立位與坐位時(shí)頸靜脈明顯充盈、怒張，或臥位時(shí)頸靜脈充盈過度超過正常水平（鎖骨上緣至下頜角的下2/3以內(nèi)）。

見于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液或上腔靜脈梗阻。

甲狀腺的檢查方法

甲狀腺腫大的分度

三度：

Ⅰ度，不能看出腫大，但能觸及；

Ⅱ度，能看到腫大，又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)；

Ⅲ度，超過胸鎖乳突肌。

考考您

考點(diǎn)匯集

甲狀腺腫大的臨床意義

甲亢：觸之震顫，聽之雜音。

單純性甲狀腺腫：呈對稱性，質(zhì)軟。

甲狀腺癌：有結(jié)節(jié)感、不規(guī)則、質(zhì)硬

氣管檢查

臨床意義：

大量胸腔積液、氣胸、縱隔腫瘤以及單側(cè)甲狀腺腫大可將氣管推向健側(cè)。

肺不張、胸膜粘連可將氣管拉向患側(cè)。

胸壁及胸廓檢查

胸部體表標(biāo)志及分區(qū)

肺和胸膜檢查（重點(diǎn)）潮式呼吸Cheyne-Stokes呼吸，見于腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高、腦干損傷。

間停呼吸Biot呼吸，間停呼吸的發(fā)生機(jī)制與潮式呼吸一樣，但病情較潮式呼吸更為嚴(yán)重，常為臨終前的危急征象

生理情況病理狀態(tài)清音正常肺部濁音肺覆蓋的心臟或肝臟肺組織含氣量減少（肺炎）鼓音胃泡區(qū)及腹部肺空洞、氣胸或氣腹過清音肺氣腫實(shí)音心臟、肝臟大量胸腔積液或肺實(shí)變觸覺語顫

減弱或消失見于：

◆支氣管阻塞：阻塞性肺不張、氣管內(nèi)分泌物增多

◆傳導(dǎo)距離增大：胸腔積液、氣胸、胸膜肥厚、胸壁皮下氣腫

增強(qiáng)見于：

>>肺實(shí)變

>>淺而大的肺空洞：肺結(jié)核、肺膿腫、肺腫瘤所致的空洞

支氣管呼吸音

肺泡呼吸音

支氣管肺泡呼吸音

啰音

定義：呼吸音以外的附加音。

分類：

●干啰音

●濕啰音

干啰音

氣流通過狹窄支氣管、有黏稠分泌物的管腔時(shí)產(chǎn)生。

干啰音特點(diǎn)

①呼氣時(shí)更加清楚

②性質(zhì)多變且部位變換不定

③幾種不同性質(zhì)的干啰音可同時(shí)存在

濕啰音（水泡音）

氣流通過稀薄液體（滲出物、黏液、血液、漏出液、分泌液）時(shí)形成水泡并立即破裂時(shí)所產(chǎn)生的聲音

干性啰音與濕性啰音的區(qū)別

肺與胸膜常見病的體征

重要考點(diǎn)視診觸診叩診聽診胸廓呼吸動(dòng)度氣管位置語顫呼吸音聽覺語音肺實(shí)變阻塞性肺氣腫氣胸胸腔積液視診觸診叩診聽診胸廓呼吸動(dòng)度氣管位置語顫呼吸音聽覺語音肺實(shí)變對稱患側(cè)減弱居中患側(cè)增強(qiáng)濁音或?qū)嵰舨±硇灾夤芎粑艋紓?cè)增強(qiáng)阻塞性肺氣腫桶狀減弱居中減弱過清音，肺下界下降，移動(dòng)度減少減弱，呼氣延長減弱氣胸患側(cè)飽滿患側(cè)減弱或消失推向健側(cè)患側(cè)減弱或消失鼓音減弱或消失減弱或消失胸腔積液患側(cè)飽滿患側(cè)減弱推向健側(cè)患側(cè)減弱或消失濁音或?qū)嵰魷p弱或消失減弱或消失心臟、血管檢查

（重點(diǎn)、難點(diǎn)）

正常心尖搏動(dòng)：

位于第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5～1.0cm，搏動(dòng)范圍為2.0～2.5cm。

心尖搏動(dòng)意義

向左下移動(dòng)左心室肥大

向左移動(dòng)右心室肥大

減弱或消失心包積液、左側(cè)氣胸或胸腔積液、肺氣腫

增強(qiáng)甲亢、重癥貧血、發(fā)熱

有震顫一定有雜音

有雜音不一定有震顫；

有震顫一定有器質(zhì)性病變

震顫

心前區(qū)震顫的臨床意義

考點(diǎn)記憶

左室大：呈靴形

二尖瓣狹窄：呈梨形

左、右心室增大：普大心

心包積液：呈燒瓶形

房顫的聽診特點(diǎn)：

心律絕對不規(guī)則；

S1強(qiáng)弱不等且無規(guī)律；

脈搏短絀——心率快于脈率。

常見于二狹、冠心病、甲亢第一、第二心音的區(qū)別區(qū)別點(diǎn)第一心音第二心音聲音特點(diǎn)音強(qiáng)、調(diào)低、時(shí)限較長音弱、調(diào)高、時(shí)限較短最強(qiáng)部位心尖部心底部與心尖搏動(dòng)及動(dòng)脈搏動(dòng)的關(guān)系與心尖搏動(dòng)和動(dòng)脈搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)心尖搏動(dòng)之后出現(xiàn)與心動(dòng)周期的關(guān)系S1和S2之間的間隔

（收縮期）較短S2到下一心動(dòng)周期S1的間隔（舒張期）較長第一、第二心音的區(qū)別區(qū)別點(diǎn)第一心音第二心音聲音特點(diǎn)音強(qiáng)、調(diào)低、時(shí)限較長音弱、調(diào)高、時(shí)限較短最強(qiáng)部位心尖部心底部與心尖搏動(dòng)及動(dòng)脈搏動(dòng)的關(guān)系與心尖搏動(dòng)和動(dòng)脈搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)心尖搏動(dòng)之后出現(xiàn)與心動(dòng)周期的關(guān)系S1和S2之間的間隔

（收縮期）較短S2到下一心動(dòng)周期S1的間隔（舒張期）較長舒張期奔馬律

心室心肌受損的重要體征

發(fā)生機(jī)理：心室舒張?jiān)缙?，急速的血流撞擊無力的心室壁所引起的震動(dòng)

意義：左室功能低下、心肌功能嚴(yán)重障礙

心音分裂

S2分裂臨床上較常見，以肺動(dòng)脈瓣區(qū)較為明顯。

機(jī)制：

右心室排血時(shí)間延長，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延遲

左心室射血時(shí)間縮短，主動(dòng)脈關(guān)閉時(shí)間提前

臨床意義：

完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動(dòng)脈瓣狹窄

二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損

S2分裂臨床意義：

完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動(dòng)脈瓣狹窄

二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損

通常分裂：右心室排血時(shí)間延長或左心室射血時(shí)間縮短，見完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全、室間隔缺損等。

反常分裂：A2成分關(guān)閉晚于P2成分，吸氣時(shí)分裂變窄，見完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、主動(dòng)脈瓣狹窄、重度高血壓病等。

固定分裂：分裂不受呼吸影響，S2的A2及P2兩個(gè)成分時(shí)距固定，見房間隔缺損。

整理一下

心臟雜音考點(diǎn)匯集名稱聽診部位期二狹心尖部舒張期二閉心尖部收縮期主狹右2/左3、4收縮期主閉右2/左3、4舒張期雜音技巧

風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的特有體征是

A.心尖部第一心音亢進(jìn)

B.心尖部舒張期隆隆樣雜音

C.心尖部收縮期吹風(fēng)樣雜音

D.胸骨左緣第二肋間隙第二心音亢進(jìn)伴分裂

E.開瓣音

『正確答案』B男性，15歲。心悸氣短5年，近2年加重。查體：胸骨右緣第二肋間聽到舒張期雜音，其診斷為

A.風(fēng)心病，二尖瓣狹窄

B.二尖瓣關(guān)閉不全

C.主動(dòng)脈瓣狹窄

D.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

E.室間隔缺損

『正確答案』D男性，30歲。心悸氣短5年，近2年加重。查體：胸骨左緣第二肋間聽到收縮隆隆樣雜音，其診斷為

A.風(fēng)心病，二尖瓣狹窄

B.肺動(dòng)脈瓣狹窄

C.主動(dòng)脈瓣狹窄

D.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

E.肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

『正確答案』B男性，15歲。心悸氣短5年，近2年加重。查體：心尖部聽到收縮期雜音，其診斷為

A.風(fēng)心病，二尖瓣狹窄

B.二尖瓣關(guān)閉不全

C.主動(dòng)脈瓣狹窄

D.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

E.室間隔缺損

『正確答案』B震顫

在胸骨左緣第3、4肋間觸及收縮期震顫，應(yīng)考慮為

A.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

B.室間隔缺損

C.二尖瓣狹窄

D.三尖瓣狹窄

E.肺動(dòng)脈瓣狹窄

『正確答案』B周圍血管征包括：

頭部隨脈搏呈節(jié)律性點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)、頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯、毛細(xì)血管搏動(dòng)征、水沖脈、槍擊音與杜氏雙重雜音。

脈壓增大所致，常見于主閉、發(fā)熱、貧血及甲亢。循環(huán)系統(tǒng)常見病的體征

重點(diǎn)病變視診觸診叩診聽診二狹二閉主狹主閉右心衰竭大量心包積液病變視診觸診叩診聽診二狹二尖瓣面容心尖搏動(dòng)向左移，心尖部觸及舒張期震顫心腰部膨出，呈梨形心尖部較局限的舒張中晚期隆隆樣雜音，可伴開瓣音病變視診觸診叩診聽診二閉心尖搏動(dòng)向左下移位心尖搏動(dòng)常呈抬舉性心濁音界向左下擴(kuò)大心尖部S1減弱，心尖部吹風(fēng)樣全收縮期雜音病變視診觸診叩診聽診主狹心尖搏動(dòng)向左下移位主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期震顫心濁音界向左下擴(kuò)大主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音主閉心尖搏動(dòng)向左下移位周圍血管征陽性心濁音界向左下擴(kuò)大，心臟呈靴形主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)舒張期雜音右心衰竭頸靜脈怒張肝-頸靜脈回流征陽性，下肢或腰骶部水腫心界擴(kuò)大心底部舒張期奔馬律大量心包積液心尖搏動(dòng)明顯減弱或消失，頸靜脈怒張肝大，壓痛，肝-頸靜脈回流征陽性；可有奇脈心界向兩側(cè)擴(kuò)大，“燒瓶狀”心音遙遠(yuǎn)腹部檢查

正常肝臟

肝臟：

正常成人肝臟一般觸不到，但腹壁松軟的瘦者深吸氣時(shí)可觸及肝下緣（肋弓下＜1cm、劍突下＜3cm）、表面光滑、質(zhì)軟、無壓痛。

Murphy征

用力按壓腹壁，然后囑病人緩慢深吸氣，如在吸氣過程中因疼痛而突然屏氣，稱（Murphy）征陽性，可見于急性膽囊炎。

振水音

臨床意義：

正常人在餐后或進(jìn)食大量液體之后可產(chǎn)生振水音。但如在清晨空腹或餐后6～8小時(shí)以上仍能聽到振水音，則提示幽門梗阻或胃擴(kuò)張。

腹部常見疾病的體征病變視診觸診叩診聽診肝硬化門靜脈高壓肝病面容、蜘蛛痣及肝掌，晚期患者黃疸，腹部膨隆，呈蛙腹?fàn)?，腹壁靜脈曲張?jiān)缙诟文[大，質(zhì)地偏硬；晚期肝臟縮小，脾大，腹水早期肝濁音區(qū)輕度擴(kuò)大；晚期肝濁音區(qū)縮小，移動(dòng)性濁音陽性腸鳴音正常急性腹膜炎急性病容，強(qiáng)迫仰臥位，腹式呼吸消失，腸麻痹時(shí)，腹部膨隆出現(xiàn)典型的腹膜刺激征：腹壁緊張、壓痛及反跳痛鼓腸或有氣腹時(shí)，肝濁音區(qū)縮小或消失，移動(dòng)性濁音陽性腸鳴音減弱或消失腸梗阻急性病容，腹部呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，可見腸型及蠕動(dòng)波腹壁緊張，壓痛，絞窄性腸梗阻有壓痛性包塊及反跳痛腹部鼓音明顯機(jī)械性腸梗阻早期腸鳴音亢進(jìn)呈金屬調(diào)；麻痹性腸梗阻時(shí)腸鳴音減弱或消失神經(jīng)系統(tǒng)檢查

考試技巧：

腹壁反射及提睪反射

神經(jīng)反射檢查臨床意義淺反