醫(yī)學(xué)知識(shí)一PPH手術(shù)

PPH肛腸病

微創(chuàng)手術(shù)

(procedureforprolapseandhemorrhoids,PPH)寶豐縣人民醫(yī)院肛腸科馬忠杰2022年05月10日第一頁，共六十三頁。痔hemorrhoid痔是齒線兩側(cè)直腸上、下靜脈叢淤血、擴(kuò)大、屈曲而形成的的靜脈團(tuán)。病因靜脈曲張學(xué)說:直腸上靜脈無靜脈瓣、腹內(nèi)壓力增高、肛周感染。肛墊下移學(xué)說:肛墊是直腸末端的組織墊，由平滑肌纖維、結(jié)締組織及靜脈叢構(gòu)成。便秘、腹壓增高等因素使肛墊向下移位、同時(shí)伴靜脈叢淤血、擴(kuò)張成痔。飲酒及辛辣飲食刺激。第二頁，共六十三頁。

分類和病理內(nèi)痔是直腸上靜脈叢的曲張靜脈團(tuán)塊，位于齒線以上，外表粘膜覆蓋，常見于左側(cè)、右前，右后三處(3、7、11點(diǎn))。內(nèi)痔分四期。外痔是直腸下靜脈叢的曲張靜脈團(tuán)塊，位于齒線以下，外表為肛管皮膚所覆蓋。因靜脈內(nèi)血栓形成而突出肛門外的血栓性外痔最常見?；旌现逃芍蹦c上、下靜脈叢互相吻合交通、擴(kuò)大、曲張的靜脈團(tuán)。病理出血、栓塞、脫出、嵌頓、絞窄、感染壞死。第三頁，共六十三頁。原理基于肛墊下移理論1998年Longo首次報(bào)道PPH手術(shù)，國內(nèi)于2000年相繼開展此術(shù)式，臨床反響良好，且應(yīng)用范圍越來越廣泛。第四頁，共六十三頁。pph手術(shù)即吻合器痔環(huán)切術(shù)，適用于各類痔瘡，尤其是重度內(nèi)痔和局部直腸粘膜脫垂的病人。其原理是：保存肛墊，將局部內(nèi)痔及痔上黏膜、黏膜下組織環(huán)行切除吻合的同時(shí)，進(jìn)行瞬間吻合。既阻斷了痔的血液供給，又將滑脫組織懸吊固定，將病理狀態(tài)的肛管直腸恢復(fù)到正常的解剖狀態(tài)。

第五頁，共六十三頁。微創(chuàng)PPH手術(shù)的適用范圍一次性使用肛痔吻合器適用于肛管內(nèi)直腸粘膜脫垂或痔膜組織釘合修復(fù)，用于Ⅲ、Ⅳ度混合痔及內(nèi)痔、直腸粘膜內(nèi)脫垂、直腸脫垂、便秘〔直腸前突〕等的治療。第六頁，共六十三頁。

手術(shù)方法第七頁，共六十三頁。采用側(cè)臥位或截石位第八頁，共六十三頁。于齒線上3~6cm處通過縫扎器做1~2圈黏膜下荷包縫合，視病變情況決定做單荷包或雙荷包，深度掌握在黏膜下帶到局部肌肉，或者在原荷包起縫處對側(cè)放置牽引線.第九頁，共六十三頁。取出縫扎器，旋開吻合器，將其頭端伸入到荷包上端，收緊荷包線，用帶線器將縫線從吻合器側(cè)孔拉出，適當(dāng)牽引，旋緊吻合器，注意女性患者切勿夾入陰道后壁組織〔擊發(fā)前常規(guī)做陰道指診確定陰道后壁黏膜是否光滑完整〕，第十頁，共六十三頁。翻開保險(xiǎn)裝置并擊發(fā)，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)3/4圈退出吻合器，檢查切除黏膜的完整性和吻合口有無出血，如有出血即用可吸收線縫扎徹底止血，軟質(zhì)排氣管外裹止血敷料放置于吻合口處；第十一頁，共六十三頁。第十二頁，共六十三頁。手術(shù)過程1

Step1第十三頁，共六十三頁。手術(shù)過程2

Step2第十四頁，共六十三頁。手術(shù)過程3

Step3第十五頁，共六十三頁。手術(shù)過程4

Step4第十六頁，共六十三頁。手術(shù)過程5

Step5第十七頁，共六十三頁。切除效果

ResultofExcision第十八頁，共六十三頁。吻合效果第十九頁，共六十三頁。術(shù)前術(shù)后比較第二十頁，共六十三頁。第二十一頁，共六十三頁。第二十二頁，共六十三頁。第二十三頁，共六十三頁。第二十四頁，共六十三頁。第二十五頁，共六十三頁。第二十六頁，共六十三頁。第二十七頁，共六十三頁。第二十八頁，共六十三頁。第二十九頁，共六十三頁。第三十頁，共六十三頁。第三十一頁，共六十三頁。第三十二頁，共六十三頁。第三十三頁，共六十三頁。第三十四頁，共六十三頁。第三十五頁，共六十三頁。第三十六頁，共六十三頁。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗炎、止血、通便藥物，術(shù)后第三天排便，如無特殊情況即可出院。第三十七頁，共六十三頁。討論第三十八頁，共六十三頁。討論P(yáng)PH其實(shí)質(zhì)是經(jīng)肛門吻合器直腸下端黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)，該術(shù)式治療痔療效確切，對直腸黏膜松弛、直腸前突等所致的出口梗阻性便秘亦有明顯療效，使PPH的適應(yīng)證得到了拓展。第三十九頁，共六十三頁。PPH手術(shù)優(yōu)點(diǎn)PPH較之傳統(tǒng)手術(shù)更符合人體解剖生理，其優(yōu)點(diǎn)突出：〔1〕手術(shù)時(shí)間短?！?〕術(shù)中出血少?！?〕術(shù)后療效明顯?！?〕術(shù)后恢復(fù)快、痛苦小。〔5〕術(shù)后并發(fā)癥少。第四十頁，共六十三頁。PPH手術(shù)缺點(diǎn)

第四十一頁，共六十三頁。〔1〕出血是此類手術(shù)的第一大危險(xiǎn)并發(fā)癥直腸血供豐富，故出血量大且兇猛，且術(shù)后止血困難，如不及時(shí)處理易發(fā)生危險(xiǎn)，國內(nèi)外文獻(xiàn)均有大出血的報(bào)道，姚禮慶等報(bào)道PPH術(shù)后出血率為16.67%；第四十二頁，共六十三頁。我們觀察發(fā)現(xiàn)，由于吻合后鈦釘釘合不嚴(yán)，常有博動(dòng)的血管暴露，需縫扎止血，術(shù)中出血、止血是延長手術(shù)時(shí)間的主要原因；如果縫合不徹底或縫線脫落，術(shù)后有可能反復(fù)出血。第四十三頁，共六十三頁?！?〕荷包縫合時(shí)扎破血管易造成黏膜下血腫，嚴(yán)重者影響手術(shù)甚至無法繼續(xù)操作。第四十四頁，共六十三頁?！?〕由于吻合器釘倉有限，在治療黏膜脫垂時(shí)，如需切除較寬黏膜，一次切除寬度常不理想，有時(shí)需兩次或?qū)掖问中g(shù)；我們對PPH術(shù)后3年的患者進(jìn)行隨訪，直腸黏膜脫垂術(shù)后遠(yuǎn)期效果最差，與此有關(guān)。第四十五頁，共六十三頁。PPH術(shù)中本卷須知

第四十六頁，共六十三頁。本卷須知〔1〕最好使用高度可調(diào)節(jié)的手術(shù)臺(tái)〔縫荷包時(shí)升高，擊發(fā)時(shí)降低〕以方便操作。〔2〕應(yīng)選擇骶麻等效果良好的麻醉方法，使肛周充分松弛。〔3〕術(shù)前不必過度擴(kuò)肛，擴(kuò)肛器內(nèi)栓能輕松置入即可。第四十七頁，共六十三頁。本卷須知〔4〕在放置透明擴(kuò)肛器的同時(shí)，用3~4把無損傷鉗向外牽拉肛管黏膜,以免導(dǎo)致荷包縫合位置高度不夠；如遇肥胖或臀溝深的患者更為重要；天津李惟民采用掰除透明擴(kuò)肛器外緣的左右兩翼、保存上下兩翼成啞鈴形狀的方法解決此問題。第四十八頁，共六十三頁。本卷須知〔5〕盡量采用帶針細(xì)線做荷包縫線，我們曾用穿針絲線作荷包縫合為手術(shù)帶來過麻煩，如荷包縫合時(shí)出現(xiàn)較大的粘膜下血腫、牽引時(shí)縫線斷裂等。第四十九頁，共六十三頁?！?〕靈活掌握荷包縫合的進(jìn)針點(diǎn)及位置進(jìn)針點(diǎn)和前一針的出針點(diǎn)一定要盡可能地接近，進(jìn)針深度要確實(shí)到黏膜下，可帶到局部肌層增加固定效果；痔術(shù)單荷包即可，脫垂及前突可縫雙荷包增加切除寬度，但不可過度追求寬度而使荷包間距過寬，導(dǎo)致吻合口張力太高裂開或超過釘倉容積而致環(huán)切不完整，痔的縫合高度為齒線上2~3cm，脫垂及前突可在齒線上5~6cm；荷包縫合的正確與否，是該手術(shù)成功的關(guān)鍵。第五十頁，共六十三頁。本卷須知〔7〕置入吻合器前檢查吻合器是否存在故障，我們曾經(jīng)有1例吻合器旋緊到一半時(shí)脫扣，不能旋緊也不能退出。第五十一頁，共六十三頁?！?〕吻合器旋緊后即可擊發(fā)，擊發(fā)后即可旋開，擊發(fā)前后保持一段時(shí)間并不能減少出血。第五十二頁，共六十三頁?！?〕術(shù)中止血采用3-0或4-0的可吸收軟線8字縫合止血，采用引流管外裹止血敷料填入肛管，這樣有利于觀察出血情況和排氣。第五十三頁，共六十三頁。術(shù)后并發(fā)癥分析

第五十四頁，共六十三頁。術(shù)后并發(fā)癥分析〔1〕術(shù)后出血：術(shù)中止血不嚴(yán)密或大便干結(jié)刺激吻合口、盲目灌腸、換藥不當(dāng)引起；術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密止血，后者可給予軟化大便減少對吻合口刺激等對癥處理。第五十五頁，共六十三頁。〔2〕肛門疼痛：術(shù)中過度擴(kuò)肛導(dǎo)致肛管撕裂，吻合口位置過低引起；手術(shù)動(dòng)作要輕柔，不必過度擴(kuò)肛，吻合口應(yīng)高于齒線。第五十六頁，共六十三頁?！?〕小腹墜痛：術(shù)中牽拉荷包線用力過大引起；熱敷或休息數(shù)小時(shí)后即可緩解；出現(xiàn)術(shù)中及術(shù)后小腹墜痛，術(shù)后第二天均可緩解。第五十七頁，共六十三頁?！?〕腹脹惡心：敷料填塞過緊或肛門括約肌痙攣引起，可松解敷料或肛管排氣；有時(shí)甚至出現(xiàn)低位不完全腸梗阻；我們主張術(shù)畢常規(guī)留置排氣管，以減少此問題的發(fā)生。第五十八頁，共六十三頁?！?〕黏膜下血腫：縫荷包針線太粗，或操作不當(dāng)引起，一般可自行消散?！?〕大便帶血：多為術(shù)中陳舊性血塊，可自行消失。〔7〕異物感：多數(shù)患者術(shù)后有輕微異物感，吻合口愈合及鈦釘脫落后可恢復(fù)正常。第五十九頁，共六十三頁。綜上所述，PPH開展10余年來，不斷開展完善，應(yīng)用越來越廣泛，臨床治療效果令人滿意，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有手術(shù)操作簡單、平安、有效，療程短，術(shù)后恢復(fù)快，病人痛苦小等優(yōu)點(diǎn)，值得肯定和推廣第六十頁，共六十三頁。通過觀察，側(cè)臥位行PPH術(shù)可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，并可取得與截石位或折刀位同樣的手術(shù)效果，對老年及體弱患者尤為適用，其臨床經(jīng)驗(yàn)更待有進(jìn)一步的積累和完善。第六十一頁，共六十三頁。肛腸科寄語肛腸科全體醫(yī)護(hù)人員誠交有“痔〞之士

細(xì)心---照顧患者愛心---關(guān)心患者專心---治好患者---------保您“茅塞頓開〞！

寶豐縣人民醫(yī)院肛腸科第六十二頁，共六十三頁。內(nèi)容總結(jié)PPH肛腸病