護理工作流程與指引操作類

護理工作流程與指引操作篇護理部2011年8月修訂目錄上篇根底護理操作流程及評分標(biāo)準

鋪備用床

鋪麻醉床

臥床病人更換床單

口腔護理

床上擦浴

床上洗頭

晨間護理

尸體護理

T、P、R、Bp測量及記錄

冰袋使用

熱水袋使用

氧氣吸入

超聲霧化吸入

氧氣霧化吸入

電動吸引器吸痰

中心吸引裝置吸痰

鼻飼操作

氣囊尿管導(dǎo)尿

大量不保存灌腸

無菌技術(shù)操作

穿、脫隔離衣操作流程1

穿、脫隔離衣操作流程2

皮內(nèi)注射

皮下注射

肌內(nèi)注射

靜脈注射

靜脈輸液

真空試管采血

靜脈留置針

2005年單人徒手成人心肺復(fù)蘇〔CPR

2005年單人徒手兒童心肺復(fù)蘇〔CPR〕

2005年單人徒手嬰兒心肺復(fù)蘇〔CPR〕

2005年雙人徒手成人心肺復(fù)蘇〔CPR〕

成人、兒童氣道阻塞急救

下篇?？谱o理操作流程及平分標(biāo)準

第一章內(nèi)科

皮下注射胰島素

強生穩(wěn)步微型血糖儀操作

尿糖酮試紙測定尿糖、尿酮

骨髓穿刺術(shù)

腰椎穿刺術(shù)

腎臟穿刺活檢術(shù)護理

第二章兒科

小兒頭皮靜脈穿刺術(shù)

嬰幼兒靜脈留置針

新生兒橈動脈采血血氣分析

第三章外科

更換T管引流袋

更換引流袋

胃腸減壓

腸造口護理

燒傷電動翻身床操作

骨牽引護理

皮膚牽引護理

腹腔穿刺術(shù)

床邊內(nèi)鏡操作

消化道大出血處理

三腔二囊管壓迫止血

成分輸血

降溫毯使用

腦卒中病人肢體運動功能

康復(fù)鍛煉

新生兒洗胃

新生兒口腔護理

新生兒沐浴

石膏固定病人護理

下肢關(guān)節(jié)康復(fù)器〔CPM〕操作

舌、頜面部大出血急救

鼻出血護理

持續(xù)膀胱沖洗

坐浴

會陰擦洗

第四章急危重癥

病人猝死救護

搶救病人救護

單人簡易呼吸囊面罩操作

除顫機操作

氣管插管配合

氣管插管／切開吸痰

更換氣管內(nèi)套管

呼吸機使用

BiPAP機使用配合

呼吸機管道連接

第五章心血管

心電圖錄圖操作

急性左心衰病人搶救

安裝臨時起搏器配合操作

手術(shù)前準備

更換呼吸機管道

充氣式輸液加壓器操作

PICC操作

床邊中心靜脈壓〔CVP〕監(jiān)測

持續(xù)CVP監(jiān)測

有創(chuàng)血壓監(jiān)測

血氣標(biāo)本采集

自動洗胃機洗胃

心導(dǎo)管檢查術(shù)后護理

更換水封瓶

體位引流及拍背排痰鋪備用床操作流程與指引〔修訂〕評估環(huán)境：病房無人治療和進餐，調(diào)室溫或開門窗用物：床、床墊，床欄、床頭鈴等性能是否完好護理問題目前病房存在的問題操衣帽整潔、洗手、戴口罩準備用物：護理車上放：折好的各單〔大單、被套、被胎/毛毯、枕套、枕芯〕按序擺放移開桌椅：推車至病房，移床旁桌〔離床20cm〕，移椅至床尾中〔離床15cm〕翻床墊：有腳輪在床先固定，調(diào)整床的高度→翻床墊→床墊上緣緊靠床頭，必要時鋪床褥于床墊上鋪大單：正面向上、中線對齊依次翻開，先鋪床頭，后床尾，再中間，以同樣方法鋪對側(cè)〔要求四角緊平〕實施→操作鋪被套：將被套中線對齊床中線，按先床頭后床尾順序翻開被套鋪平，開口端在上層倒轉(zhuǎn)向上翻約1/3套被套：將被胎〔毛毯〕放入被套內(nèi)正中→按先床頭后床尾順序鋪平四角→被頭充實平整→系好被套帶鋪成被筒→蓋被上緣距床頭15CM，折被尾向內(nèi)折疊于床尾上或塞于床墊下套枕套：將枕芯套于枕套內(nèi)，四角充實，開口背門，平放于床頭桌椅歸位：注意床位排列，桌椅各成一條線，保持病室整潔美觀整理：整理用物，分類放置；洗手脫口罩效果評價操作標(biāo)準、熟練；床單元整齊、平緊、美觀；注意節(jié)力原那么指引：一、目的：保持病室整潔、美觀，準備接收新病人。二、操作要點：1、病室內(nèi)有病人進食或做治療時應(yīng)暫停鋪床。2、鋪床前要檢查床及相關(guān)用物有無損壞，假設(shè)有那么應(yīng)修理后再用。3、鋪大單的順序：床頭—床尾—中間。4、應(yīng)用節(jié)力原那么：能升降的床，將床升起，以免腰部過度彎曲；鋪床時護士身體靠近床邊，上身保持直立，兩腿間距離與肩同寬，兩膝稍屈，降低重心，增強身體的穩(wěn)定性；操作時防止多余無效的動作，減少不必要的走動。鋪麻醉床操作流程與指引〔修訂〕評估患者：手術(shù)方式，部位及麻醉的方法環(huán)境：病房無人治療和進餐，調(diào)室溫或開門窗用物：床、床墊、床欄、床頭鈴等性能是否完好護理問題目前病房存在的問題操衣帽整潔、洗手、戴口罩準備用物：護理車上放：折好的各單〔大單、橡皮中單、布中單、被套、被胎/毛毯、枕套、枕芯〕，按序擺放，麻醉盤，必要時備急救物品和相關(guān)儀器撤污單：推車至病房，將床上原有各單全部撤下置于污衣袋內(nèi)移開桌椅：移開床旁桌〔離床20cm〕，移椅至床尾中〔離床15cm〕翻床墊：有腳輪在床先固定，調(diào)整床的高度→翻床墊→床墊上緣緊靠床頭，必要時鋪床褥于床墊上鋪大單：正面向上、中線對齊依次翻開，先鋪床頭，后床尾，再中間，以同樣方法鋪對側(cè)，要求四角緊平鋪中單、膠單：〔1〕第一張膠單及中單對中線鋪在床中部，上緣距床頭50CM，邊緣塞于床墊下〔2〕第二張膠單與中單鋪在床頭，上端齊床頭，兩端壓在中部膠單及中單上，邊緣塞在床墊下，到對側(cè)用同法鋪好實施→操作鋪被套：將被套中線對齊床中線，按先床頭后床尾順序翻開被套鋪平，開口端在上層倒轉(zhuǎn)向上翻約1/3套被套：將被胎〔毛毯〕放入被套內(nèi)正中→按先床頭后床尾順序鋪平四角→被頭充實平整→系好被套帶鋪成被筒→將鋪成的蓋被三折疊于一側(cè)床邊，開口朝向門套枕套：將枕芯套于枕套內(nèi)，四角充實，開口背門，枕頭豎立放于床頭桌椅歸位：床旁桌移回原處，床旁椅移放于接收患者的對側(cè)床尾處，并將麻醉盤放于床旁桌上整理：整理用物，分類放置，洗手脫口罩效果評價操作標(biāo)準、熟練；床單元整齊、平緊、美觀；注意節(jié)力原那么指引：一、目的：1、便于接受和護理手術(shù)后的患者。2、使患者平安、舒適、預(yù)防并發(fā)癥。3、保護被褥不被弄臟，便于更換。二、操作要點：1、病室內(nèi)有病人進食或做治療時應(yīng)暫停鋪床。2、鋪床前要檢查床及相關(guān)用物有無損壞，假設(shè)有那么應(yīng)修理后再用。3、鋪大單的順序：床頭—床尾—中間。4、鋪麻醉床時，床上全部用清潔被單，保證術(shù)后病人舒適和預(yù)防感染，并根據(jù)患者手術(shù)方式和部位等備齊所需用物。5、應(yīng)用節(jié)力原那么：能升降的床，將床升起，以免腰部過度彎曲；鋪床時護士身體靠近床邊，上身保持直立，兩腿間距離與肩同寬，兩膝稍屈，降低重心，增強身體的穩(wěn)定性；操作時防止多余無效的動作，減少不必要的走動。6、麻醉盤：治療巾內(nèi)物品：治療碗2個，止血鉗2把，吸氧用物一套，吸痰用物一套，必要時備開口器，壓舌扳，牙墊1個；治療巾外物品：彎盤、棉簽、血壓計、聽診器、電筒、筆及記錄單。臥床患者更換床單操作流程與指引〔修訂〕評估患者：病情、意識狀態(tài)、活動能力、治療概況〔傷口、牽引、導(dǎo)管等〕、有無尿便失禁；對更換床單的需要，合作程度及心理狀況，必要時協(xié)助排空二便告知：患者及家屬更換床單的目的及配合的方法環(huán)境、用物：病房無人治療和進餐，調(diào)室溫關(guān)門窗\床、床頭鈴等性能完好護理問題目前患者存在的護理問題操衣帽整潔、洗手、戴口罩準備用物：折好各單〔大單、中單、被套、枕套〕按序擺放。清潔衣褲〔按需備用〕。彎盤、床掃、按需備便器、護理車查對：護囑環(huán)境：符合操作要求查對：推車至患者床前，查對床號、姓名、手腕帶擺體位：搖平床支架，移桌椅卷近側(cè)單：松蓋被→打?qū)?cè)床欄→助患者翻身轉(zhuǎn)向?qū)?cè)→松近側(cè)單→卷中單于患者身下→掃膠單元→把膠單搭患者身上→卷大單于患者身下→掃墊實施→操作鋪近側(cè)單：展開清潔大→對側(cè)大單塞患者身下→近側(cè)按備用床法鋪好→取下膠單→展開清潔中單→對側(cè)塞患者身下→把近側(cè)膠單、中單塞于墊下展平→助患者仰臥撤污單：轉(zhuǎn)至床對側(cè)→助患者翻身側(cè)臥→撤出污中單→掃膠單搭患者身上→撤→撤出污單卷好→掃墊〔污單不可丟在地上〕鋪對側(cè)單：把患者身下大單拉出展平→同上法鋪好各單換被套：整理蓋被→如需更換，助病人仰臥→解松被套帶→在被筒內(nèi)把棉胎折疊成S形取出→展開清潔被套→按備用床法套被→撤出污被套→整理換枕套：取出枕頭退下污被套→按備用床法套上清潔枕套→置患者枕下整理：詢問患者感受，針對性指導(dǎo)，需要時搖起床支架，放好床旁桌椅酌情開門窗，撤出污單，妥善處理；洗手，記錄宣教針對護理問題進行宣教，交待考前須知效果評價患者：患者/家屬對護士的解釋和操作表示理解和滿意；床單位整潔，患者感覺舒適，無不良反響發(fā)生；掌握宣教的內(nèi)容操作：操作標(biāo)準、熟練；表達人文關(guān)心；注意節(jié)力原那么指引：一、操作要點：1、鋪大單的順序：床頭—床尾—中間。2、掃床的注意要點：濕式清掃，一床一套巾，掃床需過中線。3、污被服放在污衣袋中，不可放在地上。4、注意保護患者隱私及保暖。5、觀察病情變化、全身皮膚及引流管情況。6、嚴格按照“引流管護理標(biāo)準”護理各種引流管。7、更單后對躁動/不合作者拉好床欄或采取其他平安措施。二、相關(guān)知識點：根據(jù)患者的病情、意識、活動和合作能力、有無引流管、傷口，有無尿便失禁，年齡、體重等，決定更換床單位的頻次、方法及人力。為危重、全身帶多種引流管或?qū)Ч?、脊柱手術(shù)/損傷的患者更換床單位時，采用多人法。軸線翻身操作流程與指引〔2011.11修訂〕評估患者：病情、年齡、意識狀態(tài)、心理狀態(tài)與配合能力；損傷的部位、傷口情況和管道的情況；對軸線翻身的認知；必要時協(xié)助其排空二便告知：軸線翻身的目的和方法環(huán)境、用物：床、床頭鈴及床欄性能完好護理問題目前患者存在的護理問題操衣帽整潔、洗手、戴口罩準備用物：翻身枕3個、小沙袋2個、薄枕、頸托〔用物的準備是根據(jù)評估的結(jié)果來決定的〕查對：醫(yī)囑或護囑環(huán)境：清潔、安靜，調(diào)好室溫查對：推車至患者床前，查對床號、姓名、手腕帶關(guān)門窗，移去枕頭，松開被尾取體位：患者仰臥、兩臂交叉放于胸前實施→操作翻身〔平臥翻向側(cè)臥位〕：三位操作者均站在患者同側(cè)，將患者平移到操作者的近側(cè)床旁第一操站在床頭，用雙手固定患者頭部和頸部，沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸隨軀干一起緩慢移動第二操經(jīng)雙手分別置于肩部、腰部第三操將雙手分別置于腰部、臀部→兩人同時用力將患者翻轉(zhuǎn)至側(cè)臥位→將一軟枕放于患者背部，另一軟枕放于兩膝之間，頭部兩側(cè)放置沙袋，在肩頸下墊枕觀察：觀察呼吸、全身受壓部位皮膚情況整理、記錄：整理床單位；用物妥善清理、歸原；洗手宣教針對護理問題進行宣教，交待考前須知效果評價患者：患者/家屬對所做的解釋及提供的護理滿意；掌握宣教內(nèi)容操作：操作標(biāo)準、熟練、平穩(wěn)、平安，操作過程沒造成患者意外的損傷或并發(fā)癥的發(fā)生；表達人文關(guān)心指引：1、傷口敷料有滲液先更換敷料。2、頸椎有損傷者需要三人操作。3、移動時，注意保護和控制受傷部位不得伸屈、旋轉(zhuǎn)，防髖內(nèi)收。4、三人動作要一致，保持頭部和軀干成一條直線，不可扭轉(zhuǎn)、屈伸頸部。5、翻身角度不可超過60度。6、無論平臥或者側(cè)臥，都要使頭部向后伸，并使頸椎與軀干成一直線，不向左右偏斜或扭轉(zhuǎn)。7、注意顱骨牽拉器不要碰撞床鋪或欄桿而使?fàn)恳摗?、翻身時注意患者保暖和隱私并防止墜床。床上洗頭操作流程與指引〔2011.11修訂〕評估患者：病情、自理能力及個人衛(wèi)生習(xí)慣，心里狀態(tài)與合作程度；頭發(fā)和皮膚的清潔度；頭發(fā)發(fā)質(zhì)情況、對洗頭清潔用品的喜好及對水溫的要求；頭皮有無感染、破損告知：床上洗頭的目的、方法及配合考前須知；個人清潔衛(wèi)生的重要性等環(huán)境、用物：患者是否備有相關(guān)的用品〔毛巾、洗發(fā)水、梳子〕護理問題目前患者存在的護理問題操衣帽整潔、洗手準備用物：治療車上層：治療盤內(nèi)放：｛彎盤、清潔紗塊〔1~2〕、棉球〔2~4〕、膠布、別針或夾子、水溫計｝大膠單或一次性中單2個、大中毛巾、大水杯、電吹風(fēng)治療車側(cè)邊：洗頭器治療車下層：清潔水桶、污水桶、醫(yī)療垃圾桶〔水40-45攝氏度度，可到病房準備〕查對：醫(yī)囑或護囑患者：協(xié)助床上排便環(huán)境：室溫適宜22攝氏度以上，門窗完好查對：推車至患者床前，核對床頭卡、手腕帶、姓名實施操作備患者：移開床旁桌椅拆下床頭欄→合理擺放用物→松開衣領(lǐng)，向內(nèi)反折中毛巾圍于頸部→別針固定或夾子夾緊→移開枕頭放在患者一側(cè)→膠單〔下〕大毛巾〔上〕墊于枕頭上→患者枕下墊一膠單→置洗頭器于頭下→頸部枕于洗頭器凹陷處→接污水桶→棉球塞耳→囑患者閉眼紗塊遮蓋雙眼→膠布固定洗頭：松發(fā)〔用梳子理順頭發(fā)→用熱水濕潤頭發(fā)→水溫是否適應(yīng)→上洗發(fā)水→揉搓頭發(fā)〔頭頂→兩側(cè)→枕后〕→梳發(fā)沖凈〔先頭頂→兩側(cè)→枕后→頭頂，注意水不要流入耳朵〕→酌情重復(fù)洗發(fā)，直至洗干凈為止，洗發(fā)動作輕柔，隨時觀察病情包頭：除紗塊、棉球，解開毛巾→用圍于頸部的中毛巾的尾部擦拭病患者的眼睛、臉、耳朵→中毛巾包頭→抽洗頭器放于污桶中抽枕下的膠單→將枕頭移到患者頭下干發(fā)：用中毛巾揉搓頭發(fā)→抽去中毛巾→用大毛巾擦干頭發(fā)→抽去大毛巾酌情用電吹風(fēng)吹干頭發(fā)→按患者要求梳理頭發(fā)〔將患者脫落的頭發(fā)扔到醫(yī)療垃圾桶〕抽膠單整理：患者取舒適體位，整理床單位；用物妥善清理、歸原；洗手記錄宣教針對護理問題進行宣教，交代考前須知效果評價患者：患者/家屬對所做的解釋及提供的護理滿意，感受舒適、無受涼，頭發(fā)及頭皮組織無損傷，眼睛及耳朵無入水；頭發(fā)美觀；掌握宣教的內(nèi)容操作：操作標(biāo)準，動作輕柔；操作中感受人文關(guān)心指引：一、目的：1、去除頭皮屑及污物，使頭發(fā)整齊、清潔，減少感染時機，維護患者的自尊和自信。2、刺激局部的血液循環(huán)，促進代謝。二、操作要點：1、根據(jù)患者病情、意識、生活自理能力及個人衛(wèi)生習(xí)慣、頭發(fā)和皮膚的清潔度決定床上洗頭的時機，長期臥床不能淋浴者，需定期進行床上洗頭。病情不穩(wěn)定，病情危重，顱腦損傷急性期，頭皮傷口未愈合者暫不進行洗頭，頸椎穩(wěn)定性恢復(fù)后再洗頭。2、充分濕潤頭發(fā)，洗發(fā)，洗凈，用指腹部揉搓頭皮和頭發(fā)，力量適中，防止抓傷頭皮，防止水流入眼睛及耳朵內(nèi)；操作完畢及時擦干或吹干頭發(fā)，防止著涼。3、操作中隨時與患者交流，以了解患者的感受及需要，隨時觀察患者的病情變化，出現(xiàn)面色、脈搏、呼吸有異常時立即停止操作。4、操作中協(xié)助患者取舒適體位，保持床單、枕頭、衣服的枯燥。三、相關(guān)知識：1、床上梳發(fā)的方法(1)根據(jù)患者情況取體位，鋪治療巾，防止毛發(fā)落于床鋪上。(2)短發(fā)從中間梳向兩邊，由發(fā)根梳至發(fā)梢；長發(fā)打結(jié)，可將頭發(fā)纏繞于操作者手指上，由發(fā)梢逐漸梳至發(fā)根。根據(jù)患者喜好，將長發(fā)編辮或扎成束。(3)將脫落毛發(fā)放于紙袋中，撤下治療巾。(4)用圓鈍齒的梳子梳頭，以防損傷頭皮。頭發(fā)打結(jié)時不可強行梳理，防止患者疼痛。梳發(fā)過程中，可按摩頭皮，促進頭部的血液循環(huán)。發(fā)辮不可扎得過緊，以免產(chǎn)生疼痛。2、長發(fā)、頭發(fā)打結(jié)時的處理：將頭發(fā)纏繞于指上，由發(fā)梢開始梳理，逐漸向上梳至發(fā)根；或用30%乙醇濕潤打結(jié)處，再小心梳順。3、滅虱藥液的配制：30%含酸百布酊：將百布30g放入瓶中，加50%乙醇100ml(或65°白酒100ml)，再參加純乙醇1ml,蓋嚴瓶蓋，48小時后即可使用。4、頭虱和蟣的處理：按洗頭做好準備，將頭發(fā)分成假設(shè)干份，用紗布蘸滅虱藥液，按順序擦遍頭發(fā)，并用手反復(fù)揉搓10分鐘以上，使之浸透全部頭發(fā)用帽子或三角巾嚴密包裹所有頭發(fā)，24小時后，取下帽子，用篦子篦去死虱和蟣卵，并洗頭，操作中防止虱、蟣的傳播.5、健康宣教：〔1〕向患者宣傳頭發(fā)護理的意義?！?〕教會患者梳理長發(fā)及保護頭發(fā)的方法。〔3〕教給家屬為患者進行床上洗頭的方法和考前須知。床上擦浴操作流程與指引〔修訂〕評估患者：目前病情、意識、移動能力、皮膚感覺功能與完整性；引流管情況；心里狀態(tài)與配合情況；對床上擦浴的認知；必要時協(xié)助排二便告知：擦浴的目的、方法及配合的事宜環(huán)境、用物護理問題目前患者存在的護理問題操衣帽整潔、洗手、戴口罩準備用物：水壺、清潔衣服及被服、棉簽、50%酒精、水溫計、彎盤、治療巾、必要時備會陰沖洗物〔膠單、治療巾內(nèi)放治療碗，碘伏棉球8-10個，干棉球2個，鉗或鑷〕、護理車查對：護囑環(huán)境：門窗完好，室溫適宜，適合操作要求查對：推車至病人床前，查對床號、姓名、手腕帶備溫水：移開床頭柜和床旁椅，盛有1/2-2/3盆溫水的臉盆置于床頭柜和床旁椅上，測試水溫。水溫50℃左右，按年齡、季節(jié)和生活習(xí)慣增減水溫必要時行會陰擦洗：松蓋被-脫對側(cè)褲蓋于近側(cè)-墊膠單-放便盆-用棉球邊沖邊擦洗會陰〔必要時戴手套〕-干棉球擦干-撤便盆及沖洗用物-穿褲-蓋被-洗手擦臉頸:解松病人領(lǐng)扣→擰小毛巾包手〔單層〕→洗近側(cè)眼〔內(nèi)眥→外眥〕→同法洗對側(cè)眼→洗毛巾→額、鼻翼兩側(cè)、鼻尖→換洗毛巾→近側(cè)臉〔耳→耳后→下頜→頸〕→換洗毛巾→同法洗對側(cè)臉→必要時換水擦胸腹：助病人脫衣，松褲帶，先脫近側(cè)再脫遠側(cè)，如有外傷者那么先脫健側(cè)后脫患側(cè)→擦洗部位下鋪大毛巾蓋→涂肥皂小毛巾擦洗胸腹部，從上而下→清潔毛巾擰干再擦凈肥皂至清潔干凈為止→大毛巾邊擦干邊按摩→期間可以根據(jù)情況換水實施→操作擦上肢：大毛巾墊肢體下→同上法擦洗近側(cè)上肢→擦洗對側(cè)→協(xié)助病人側(cè)臥，面向護士，雙手伸出床外，用肥皂洗凈指縫指尖→期間可以根據(jù)情況換水擦背臀，按摩：助病人翻身背朝護士→大毛巾鋪背下→同法擦后頸→背→臀用50%酒精按摩雙側(cè)大小魚際肌沿臀部上方→脊柱旁向上→肩部→腰部→用雙拇指指腹按壓，沿骶尾部→脊柱→第七頸椎→穿衣〔與脫衣相反〕→助病人仰臥→期間可以根據(jù)情況換水擦下肢：脫褲〔方法同脫衣〕→用臟褲子干凈面遮擋外陰→換水→鋪大毛巾→同法擦近側(cè)下肢→遠側(cè)→期間可以根據(jù)情況換水泡腳：面盆放床下方→大毛巾鋪床旁→放兩足于盆中→肥皂擦洗干凈→擦干→移走面盆→穿褲→換水洗會陰：助病人坐便盆→清洗外陰→撤出便盆→洗手剪指甲：鋪大毛巾于手、足下→按需剪指、趾甲→撤大毛巾放車下梳發(fā)：鋪治療巾于枕上→松發(fā)→梳理→撤巾觀察整理：整理床單位，必要時換床單→撤屏風(fēng)→酌情翻開門窗；詢問病人感覺及需要，取舒適臥位，按需搖起床頭；倒去污水，用物妥善處理歸原，洗手記錄宣教針對護理問題進行宣教，交待考前須知效果評價患者：患者/家屬對所做的解釋及提供的護理滿意；感受體位舒適；掌握宣教內(nèi)容操作：操作標(biāo)準、熟練；動作輕柔，表達人文關(guān)心；注意節(jié)力原那么指引：一、操作要點：1、擦浴前關(guān)好門窗，調(diào)節(jié)室溫至22°C—2、擦浴時防止指甲戳傷病人；注意洗凈耳后、耳廓、腋窩、乳房下皺褶處、臍部、腹股溝、指間、趾間等處；每擦洗一處，均應(yīng)在其下面墊浴巾，防止弄濕床鋪。3、擦洗動作要敏捷，為取得按摩效果，可適當(dāng)用力，但不宜過重；擦洗中應(yīng)根據(jù)情況更換熱水、臉盆及毛巾。4、換下的污衣褲不可放地上，以免交叉感染。5、擦洗過程中注意觀察病情，假設(shè)病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白等情況時，應(yīng)立即停止擦洗，并給予適當(dāng)處理；擦洗時還應(yīng)觀察皮膚有無異常，盡量減少翻身和暴露，以免病人受涼。6、使用便盆時不可硬塞或硬拉，必要時在便盆邊緣墊以軟紙或布墊，以免損傷病人骶尾部皮膚。二、相關(guān)知識點：患者穿脫衣服的順序：1、幫助病人脫衣的順序為：先脫近側(cè)，后脫遠側(cè)；肢體有外傷時，先脫健側(cè)，后脫患側(cè)。2、幫助病人穿衣的順序為：先穿遠側(cè)，后穿近側(cè)；肢體有傷口時，先穿患側(cè)，后穿健側(cè)，以減少因患肢活動和牽拉引起的疼痛。酒精擦浴操作流程與指引〔修訂〕評估患者：病情、年齡、意識、高熱原因、治療概況、體溫數(shù)值；全身皮膚情況有無傷口、留置管道及酒精過敏史；心理狀況與合作情況；對酒精擦浴的認知；必要時協(xié)助排二便告知：酒精擦浴的目的、方法、配合事宜及可能的不適及考前須知環(huán)境、用物護理問題目前患者存在的護理問題操衣帽整潔、洗手、戴口罩準備用物：治療車、治療盤、放治療碗、小毛巾2、大毛巾、冰袋及套、熱水袋及套、清潔衣褲一套、屏風(fēng)、酒精〔成人濃度25—35﹪，小兒15%，量200—300ml，溫度30°C左右〕，水溫計查對：醫(yī)囑或護囑環(huán)境：清潔、安靜、隱蔽，室溫適宜，符合操作要求查對：推車至病人床前，查對床號、姓名、手腕帶擺體位：松蓋被→脫上衣→松褲袋→頭部放置冰袋，足底放置熱水袋拭上肢：露出近側(cè)上肢→墊大毛巾在肢體下→小毛巾擰半干〔浸有乙醇〕→手套式纏手→離心方向拍拭→沿頸外側(cè)、上臂外側(cè)、手背→側(cè)胸、腋窩、上臂內(nèi)側(cè)、手掌→大毛巾拭干→同法拭對側(cè)→每側(cè)肢體各拍拭3min實施→操作拭背部：助病人側(cè)臥、露出背部→下墊大毛巾→如上法拍拭〔右側(cè)肩→右臀〕→〔背正中→臀裂〕→〔左側(cè)肩→左臀〕→穿衣共拍拭5min〕。拭下肢：助患者仰臥→脫衣褲→如上法拍拭，沿髂骨→大腿外側(cè)→足背，腹股溝→大腿內(nèi)側(cè)→內(nèi)踝，股下→腘窩→足跟→同法拭對側(cè)→穿褲→撤熱水袋測體溫：拭浴30min后測體溫，體溫降至39°C整理：患者取舒適臥位；整理床單元，撤屏風(fēng)，酌情開門窗；清理用物，歸原；洗手記錄：拭浴反響，浴后體溫繪于體溫單上宣教針對護理問題進行宣教，交待考前須知效果評價患者：患者/家屬對所做的解釋及提供的護理滿意；體溫下降，感覺舒適；掌握宣教內(nèi)容操作：操作標(biāo)準、熟練、平安；并發(fā)癥得到及時觀察與處理指引：一、目的：用于體溫在39°二、操作要點：1、操作前向病人說明在拭浴過程中可能出現(xiàn)的異常情況，鼓勵病人一旦出現(xiàn)異常情況或感覺不適，及時告訴操作者。2、操作中應(yīng)注意觀察病人的反響，如發(fā)生寒顫，面色蒼白，脈速，呼吸異?；蚓植科つw發(fā)紫或有麻木感時，應(yīng)立即停止拭浴，為病人保暖，并及時報告醫(yī)生。3、酒精的溫度應(yīng)接近體溫，以防止冷刺激使大腦皮質(zhì)更加興奮，進一步使橫紋肌收縮，致使體溫繼續(xù)上升。4、拭浴應(yīng)以拍拭的方式進行，不能摩擦，因為摩擦易生熱，使體溫上升。腋窩，腹股溝，肘部等血管豐富處適當(dāng)延長拍拭時間，以利于散熱。5、治療時間不超過30分鐘，以防發(fā)生繼發(fā)效應(yīng)，假設(shè)需長時間使用至少間隔30—60分鐘。6、拭浴后30分鐘測體溫并記錄，體溫降至39°三、相關(guān)知識點：1、酒精擦浴的禁忌癥：血液病、新生兒和對酒精過敏的人。2、酒精擦浴的禁忌部位：枕后，耳廓，陰囊處：用冷易引起凍傷。心前區(qū)：用冷易引起反射性心率減慢、心房或心室纖顫，房室傳導(dǎo)阻滯。腹部：用冷易引起腹瀉。足底：用冷易引起反射性末梢血管收縮而影響散熱或引起一過性冠狀動脈收縮。晨間護理操作流程與指引〔修訂〕評估患者：病情、精神狀態(tài)、合作能力、自我照顧能力，對晨間護理的認知告知：個人清潔衛(wèi)生的知識和晨間護理的目的、意義及配合方法等環(huán)境：〔病房〕清潔、室溫適合、門窗完好、有遮擋患者隱私的設(shè)施用物：患者是否具有毛巾、牙刷等生活用品護理問題目前患者存在的護理問題操衣帽整潔、洗手、戴口罩準備用物：〔如患者具有生活用品的，也可使用患者的〕治療車上層：口腔護理及防壓瘡用物，衣服各一套，大單、中單、被套、枕套、大毛巾、中毛巾、臉盆、熱水〔也可以在病房準備47-50℃〕、護理籃內(nèi)有梳子、剪刀、指甲鉗等，床掃及套，彎盤二個，治療巾，屏風(fēng)治療車下層：感染性垃圾、生活垃圾及彎盤，熱水桶，污水桶，面盆，另備便盆及便盆巾環(huán)境：清潔、安靜，適合操作查對：推車至患者床前，查對床頭卡、姓名、手腕帶關(guān)門窗、拉屏風(fēng)，移開床桌椅實施→操作取體位：松開被子，取適宜的體位口腔護理：助患者刷牙漱口〔不能自理者口腔護理〕洗眼：內(nèi)眥→外眥 洗臉：鼻→額→兩側(cè)頰→耳后→下頜→頸部洗手：床邊鋪大毛巾，〔必要時〕修剪指甲并置于彎盤內(nèi)更換熱水擦背：解開衣扣→助患者側(cè)臥背對護士→暴露背臀→檢查皮膚受壓情況→蓋大毛巾→用毛巾擦背2-3次→全背按摩〔方法同預(yù)防壓瘡要求〕→助患者仰臥系好衣扣〔需要時更換衣服〕。梳頭：鋪治療巾于枕上→松發(fā)→梳理〔如頭發(fā)打結(jié)成團，可用50%酒精濕潤后再梳理〕→撤巾〔治療巾往內(nèi)卷好撤出〕整理床鋪：助患者翻身轉(zhuǎn)向?qū)?cè)→松近側(cè)各單→依次掃凈各單并逐層鋪好→需要時換單→同法整理對側(cè)→助患者仰臥→整理蓋被→取出枕頭于床尾拍松放回原位→必要時更換床單整理：患者取舒適體位；用物妥善清理、歸原；洗手記錄：，做好相關(guān)護理記錄宣教針對護理問題進行宣教，交待考前須知效果評價患者：患者/家屬對所做的解釋及提供的護理滿意；臥位舒適，平安無并發(fā)癥發(fā)生；掌握宣教的內(nèi)容操作：操作標(biāo)準、熟練；動作輕巧協(xié)調(diào)，表達人文關(guān)心；注意節(jié)力原那么指引：一、操作要點：1、背部擦洗：一般可分為3條線，擦2-3次。第1，3條線從肩至臀部，注意擦腋后線，第2條線從頸部至骶尾部。2、背部按摩：自下而下，壓力由輕到重，再由重到輕，向心方向按摩。3、護理過程：注意觀察病人的心理和病情反響，并要表達出我們護理工作的人文關(guān)心。二、晨間護理的對象及目的：昏迷、癱瘓、高熱、大手術(shù)后或者老體弱等危重患者，由于病情，自理能力喪失或減弱，需要護理者，以滿足其身心需要，促進舒適，休息與睡眠，有利于康復(fù)。三、晨間護理的內(nèi)容：1、協(xié)助患者排便、漱口〔口腔護理〕、洗臉、洗手、梳發(fā)、翻身，檢查患者皮膚受壓情況，進行背部按摩等。2、觀察病情，按需要進行心理護理和衛(wèi)生宣教。3、整理床單位，需要時更換衣服、被單等，酌情開窗通風(fēng)。晚間護理的操作流程與指引〔2修訂〕評估患者：病情、精神狀態(tài)、合作能力、自我照顧能力，對晚間護理的認知，必要時協(xié)助排二便告知：個人清潔衛(wèi)生的知識和晚間護理的目的、意義及配合方法等環(huán)境：病房清潔，門窗完好，有遮擋患者隱私的設(shè)施用物：患者是否具有毛巾、牙刷等生活用品護理問題目前患者存在的護理問題操衣帽整潔、洗手、戴口罩準備用物：〔如病人具有生活用品的，也可使用患者的〕治療車上層：口腔護理及防褥瘡用物，衣服各一套，大單、中單、被套、枕套、大毛巾、中毛巾、臉盆、熱水〔也可以在病房準備47-50℃〕、護理籃內(nèi)有梳子、剪刀、指甲鉗等，床掃及套，彎盤二個，治療巾，屏風(fēng)，大棉簽。治療車下層：感染性垃圾、生活垃圾及彎盤，便盆及便盆巾環(huán)境：安靜、室溫適宜查對：推車至病人床前，查對床號、姓名、手腕帶關(guān)門窗、拉屏風(fēng)，移開床桌椅取體位：松開被子，取適宜的體位清潔口腔：協(xié)助病人刷牙漱口，不能自理者行口腔護理洗臉：眼〔內(nèi)眥→外眥〕→鼻→額→兩側(cè)頰→耳后→下頜→頸部洗手：床邊鋪大毛巾，洗凈擦干手部，〔必要時〕修剪指甲并置于彎盤內(nèi)更換熱水實施→操作擦背：上床欄解開衣扣→助病人側(cè)臥背對護士→暴露背臀→檢查皮膚受壓情況→蓋大毛巾→用毛巾擦背2-3次→全背按摩→助病人仰臥系好衣扣〔需要時更換衣服〕梳頭：鋪治療巾于枕上→松發(fā)→梳理〔如頭發(fā)打結(jié)成團，可用50%酒精濕潤后再梳理〕→撤巾〔治療巾往內(nèi)卷好撤出〕會陰沖洗：脫對側(cè)褲子→墊中單在臀下放便盆→一手持裝有溫水的大量杯，一手拿大棉簽，邊沖洗邊檫洗會陰，擦干會陰更換熱水泡腳：墊大毛巾在雙腳下，將雙腳放在已準備好溫水的盆內(nèi)，用毛巾洗腳并擦干整理床鋪：上床欄助病人翻身轉(zhuǎn)向?qū)?cè)→松近側(cè)各單→依次掃凈各單并逐層鋪好→需要時換單→同法整理對側(cè)→助病人仰臥→整理蓋被→取出枕頭于床尾拍松放回原位人枕下→必要時更換床單整理：患者取舒適體位；用物妥善清理、歸原；洗手記錄：，做好相關(guān)護理記錄宣教 針對護理問題進行宣教，交待考前須知患者：患者/家屬對所做的解釋及提供的護理滿意；臥位舒適，平安無并效果評價 發(fā)生；掌握宣教的內(nèi)容操作：操作標(biāo)準、熟練；動作輕巧協(xié)調(diào)，表達人文關(guān)心；注意節(jié)力原那么指引：一、操作要點：1、晚間護理的時機：晚餐后兩小時，患者入睡前。2、側(cè)臥時必須上床欄，防墜床等意外事件發(fā)生。3、背部擦洗：一般可分為3條線，擦2-3次。第1，3條線從肩至臀部，注意擦腋后線，第2條線從頸部至骶尾部；背部按摩：自下而上，壓力由輕到重，再由重到輕，向心方向按摩。4、病情觀察：注意觀察病人的心理和病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報處理。5、對生活不能自理當(dāng)天已行床上浴的患者：晚間護理可幫助患者洗臉、漱口或口腔護理及整理床單元。二、晚間護理的對象及目的：昏迷、癱瘓、高熱、大手術(shù)后或年老體弱等危重患者，自理能力喪失或減弱需要護理者，滿足其身心需要，促進休息與睡眠，有利于康復(fù)。生命體征測量操作流程與指引〔修訂〕評估患者：病情、年齡、意識狀態(tài)、測溫皮膚粘膜及手臂皮膚情況、肢體活動情況、全身管道情況、根底血壓值、對測生命體征知識的認知，30分鐘前有無冷熱飲、冷熱敷灌腸、坐浴及活動等治療，排空二便告知：測量生命體征的目的、方法、配合事宜及相關(guān)考前須知等環(huán)境、用物護理問題→目前患者存在的護理問題操儀容儀表符合護理要求洗手用物：血壓計、聽診器、體溫計、彎盤、紗塊、有秒針的手表、治療準備盤、筆、記錄卡、治療車查對：醫(yī)囑或護囑環(huán)境：清潔、安靜查對:推車至患者床前，查對床號、姓名、手腕帶擺體位：平臥或坐位液溫:解鈕、擦汗、查看體溫計甩至35攝氏度以下后深放緊貼腋窩皮膚，屈臂過胸夾緊10分鐘實施操作測體溫口溫:口表斜放于舌下熱窩處，閉口3分鐘肛溫:潤滑肛表插入肛門3-4cm托扶3分鐘測脈搏：用食中無名指指端按于動脈上計數(shù)30秒×2測呼吸：似診脈狀遮蓋患者視野范圍觀察胸腹起伏計數(shù)30秒×2連同脈搏一同記錄 測血壓：卷袖露上臂，放平血壓計，開關(guān)驅(qū)氣，系上袖帶〔袖帶下緣距肘窩上2-3CM松緊以能入一指為宜〕，戴聽診器觸摸肱動脈搏動點置聽筒與搏動點上，左手固定右手注氣至肱動脈消失再升高20-30mmHg，以4mmHg／s速度放氣，監(jiān)聽血壓值。測兩次取平均血壓值，整理血壓計并記錄讀取體溫值：紗塊擦干體溫計，水平線讀取數(shù)值記錄整理：患者取舒適體位，整理床單位；用物妥善清理、歸原；洗手 記錄：測繪生命體征宣教針對護理問題進行宣教效果評價患者：患者/家屬對提供的護理滿意，異常情況得到及時正確的處理操作：操作標(biāo)準、正確；溝通良好、表達人文關(guān)心指引:一、相關(guān)知識點1、體溫測量知識點：腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥、出汗較多、極度消瘦的患者不宜測量腋溫。嬰幼兒、精神異常、昏迷、不合作、口鼻手術(shù)、口鼻疾患或呼吸困難者不宜測量口溫。腹瀉、直腸肛門手術(shù)、直腸肛門疾患、心肌堵塞患者不宜測肛溫。嬰幼兒體溫測量部位可采取頸部或者腹股溝。測腋窩時擦腋窩的力度不要過大，防止用冷熱濕毛巾，以免影響體溫值。囑患者夾緊腋窩，以形成人工體腔，否那么，測量到的只是腋下皮膚溫度。體溫與病情不符時，重新測量。必要時，肛溫，腋溫和口溫對照測量。2、血壓計測量的知識點：測量血壓防止在偏癱側(cè)，外傷側(cè)，脈管炎側(cè)或形成動靜瘺側(cè)肢體測量。測量血壓時被側(cè)肢體與心臟及血壓計的“0”點在一水平線。測量血壓時做好四定：定時間、定部位、定體位、定血壓計。假設(shè)手臂位置高于心臟水平，測得血壓偏低。反之偏高。袖帶過寬過緊測得血壓偏低；袖帶過窄過松，測得血壓偏高。主動脈夾層動脈病患者，應(yīng)測四肢以較高的為準。3、脈搏與呼吸測量的知識點：測量脈搏時如脈搏異常應(yīng)測量1分鐘如遇脈搏短絀應(yīng)雙人測量。防止用拇指診脈，測量脈搏時還應(yīng)注意患者脈搏的節(jié)律、強弱和緊張度。測量呼吸時應(yīng)轉(zhuǎn)移患者注意力，使其處于自然呼吸狀態(tài)，異常呼吸應(yīng)測量1分鐘。注意患者呼吸的頻率、幅度、聲音和類型等呼吸困難者有無體位改變對呼吸造成的影響。對于危重及上呼吸機患者還要注意其血氣分析。口腔護理操作流程與指引〔修訂〕評估患者：病情、年齡、意識狀態(tài)、合作能力；口腔情況〔口唇色澤、有無干裂出血、皰疹；口腔粘膜顏色、完整性、有無潰瘍、皰疹、出血、膿液、白斑；牙齒的數(shù)量、有無假牙、齲齒；牙齦顏色、有無潰瘍、出血、腫脹、萎縮；舌的顏色、濕潤性、有無潰瘍、腫脹、舌苔；腭部、懸雍垂、扁桃體的顏色、有無腫脹、化膿；口腔氣味、ph值〕；對口腔護理的認識，排空二便告知：口腔情況、口腔護理目的、方法、配合事宜及口腔疾病預(yù)防知識環(huán)境、用物護理問題目前患者存在的護理問題操衣帽整潔、洗手、戴口罩、戴手套準備用物：治療車上層：托盤內(nèi)置：彎盤2個〔備棉球假設(shè)干、彎止血鉗、鑷子〕壓舌板2個，漱口杯，吸管，石蠟油，手電筒、治療巾、治療碗、棉簽，必要時備開口器。根據(jù)情況備口腔外用藥治療車下層：感染性垃圾、生活垃圾查對：醫(yī)囑或護囑環(huán)境：清潔，適宜操作查對：推車至患者床前，查對床號、姓名、手腕帶實施→操作擺體位：協(xié)助患者仰臥或側(cè)臥，頭偏向一側(cè)，面向護士→取治療巾墊頜下→置彎盤于口角邊→將另一碗盤置床旁桌→清點棉球數(shù)擦洗：協(xié)助漱口〔昏迷者忌〕→活動義齒的取下清水浸泡→夾棉球潤唇→囑患者咬合上、下齒→擰干棉球〔止血鉗在下，鑷子在上進行〕夾緊→壓舌板撐開一側(cè)頰部→沿牙齒縱向擦洗，由內(nèi)向門齒洗左外側(cè)面→同法洗右外側(cè)面→張開上下齒→擦洗左上內(nèi)側(cè)面→左上咬合面→左下內(nèi)側(cè)面→左下咬合面→同法擦洗對側(cè)洗左頰部→同法擦洗右頰部→硬腭〔弧形擦洗左-右〕→舌面〔橫擦〕→舌下觀察、用藥：協(xié)助漱口→擦凈口周及臉部→再次檢查口腔情況→根據(jù)口腔情況酌情涂藥→唇干裂時涂石蠟油→清點棉球數(shù)整理：患者取舒適體位，整理床單位；用物妥善清理、歸原；脫手套洗手記錄：做好相關(guān)護理記錄 宣教針對護理問題進行宣教，交待考前須知效果評價患者：患者/家屬對所做的解釋及提供的護理滿意，口腔衛(wèi)生得到改善，無粘膜及牙齦損傷，異常情況得到及時正確的處理；掌握宣教的內(nèi)容操作：操作標(biāo)準、熟練；動作輕柔，表達人文關(guān)心：記錄準確指引：一、適應(yīng)癥：為危重、大手術(shù)后、留置胃管、留置氣管套管、昏迷、禁食等病人實施口腔護理。二、目的:1、保持口腔清潔、濕潤，預(yù)防口腔感染等并發(fā)癥。2、去除口臭、口垢，使病人舒適，促進食欲，保持口腔正常功能。3、觀察口腔黏膜、舌苔和特殊的口腔氣味，提供病情變化的動態(tài)信息。三、操作要點：1、口腔潰瘍嚴重、疼痛明顯者，護理前予0.5-1%利多卡因含漱外表麻醉。2、擦洗時棉球應(yīng)包裹止血鉗尖端。3、擦洗時動作要輕柔，特別對凝血功能差的，要防止碰傷粘膜及牙齦，盡量防止觸及軟腭及咽部，以免引起不適。4、昏迷病員禁忌漱口，需張口器時，應(yīng)從臼齒處放入，如果有義齒應(yīng)取下浸泡于清水。5、擦洗時須用血管鉗夾緊棉球，每次一個，防止棉球遺留在口腔內(nèi)，棉球不可過濕，以防病人將溶液吸入呼吸道。6、操作過程中，嚴格遵循標(biāo)準預(yù)防操作原那么。7、選擇適宜的口腔護理液及器材。清醒病人可用棉簽擦洗。8、特殊治療如化療、放療、使用免疫抑制劑的患者常用1：1甲硝唑漱口液、口潔靈或口腔護寶等于飯前、飯后及睡前清潔口腔，必要時護士協(xié)助；血小板低于20×109G/L時使用軟毛牙刷刷牙，防止損傷粘膜及牙齦。9、護士為危重、大手術(shù)后、留置胃管、留置氣管插管或氣管套管、昏迷等患者實施口腔護理、至少2次/d.10、義齒的清潔與護理：有活動義齒的病人，晚上將義齒取下，使牙床得到休息。義齒取下清洗后應(yīng)放于專用冷水杯中，每日換水。11、傳染病人的用物按隔離消毒原那么處理四、相關(guān)知識點：常用漱口液及作用名稱作用口腔PH值臨床應(yīng)用生理鹽水清潔口腔，預(yù)防感染中性昏迷，危重病人朵貝兒溶液輕度抑菌，除臭中性生活不能自理2℅呋喃西林清潔口腔，廣譜抗菌中性口腔術(shù)后，口腔感染2℅—3℅硼酸溶液酸性防腐劑、抑菌偏堿鏈珠菌、葡萄球菌感染℅醋酸酸性防腐劑偏堿銅綠假單胞菌感染1℅—4℅碳酸氫鈉液堿性防腐劑偏酸真菌感染1℅—3℅過氧化氫液氧化劑，遇有機物偏酸口臭、潰瘍、牙齦出血放出生態(tài)氧，抗菌除臭人工氣道患者口腔護理操作流程與指引〔〔修訂〕評估患者：年齡、病情、意識狀態(tài)、人工氣道類型〔經(jīng)鼻氣管插管、經(jīng)口氣管插管、氣管切開〕；口腔情況〔口唇、口腔粘膜、牙齒、牙齦、舌苔、氣味、扁桃體〕；口鼻腔及氣道分泌物情況；對留置人工氣道患者行口腔護理的認知告知：口腔評估情況，口腔護理的目的、方法、配合事宜及口腔疾病預(yù)防知識〔家屬〕環(huán)境、用物護理問題目前患者存在及潛在的護理問題操著裝整潔，洗手、戴口罩準備用物：鹽水棉球、鑷子、血管鉗、手電筒、壓舌板、開口器、PH試紙查對：醫(yī)囑或護囑環(huán)境：清潔，安靜，適宜操作查對：床號，姓名，手腕帶擺體位：患者床頭搖高15°-30°，頭偏向一側(cè)，頜下墊治療巾，置彎盤于口角旁檢查：檢查口腔〔用手電筒、壓舌板、必要時用開口器〕測試：用PH試紙測試口腔的PH值擦洗：經(jīng)鼻氣管插管患者或氣管切開患者：按照普通病人口腔護理步驟和順序擦拭，以洗干凈，口腔清潔無異味為原那么；實施操作經(jīng)口氣管插管患者：可以不用嚴格遵守擦洗順序，以洗干凈為原那么。方法：一人固定氣管插管及牙墊，另一人松開固定的膠布或系帶，以鑷子夾住棉球或紗布擦拭；分泌物多時，可將氣囊充滿后，邊注入口腔護理液邊抽吸，直到?jīng)_洗干凈為止，擦洗完畢后重新固定氣管插管觀察：擦拭干凈口周及臉部，根據(jù)口腔情況判斷是否要局部用藥整理：患者取舒適體位，整理床單位；用物妥善清理、歸原；脫手套洗手記錄：做好相關(guān)護理記錄 宣教針對護理問題進行宣教，交待考前須知效果評價患者：患者/家屬對所做的解釋及提供的護理滿意，口腔衛(wèi)生得到改善，無粘膜及牙齦損傷，異常情況得到及時正確的處理；掌握宣教的內(nèi)容操作：操作標(biāo)準、熟練；動作輕柔，表達人文關(guān)心：記錄準確指引：一、目的：保持口腔清潔、濕潤，預(yù)防口腔感染。預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎及院內(nèi)獲得性肺炎的發(fā)生。二、考前須知：口腔護理前先吸干凈口腔、鼻腔及氣道內(nèi)的分泌物，以免口腔護理時不易清洗干凈，甚至引起病人嗆咳而造成不適。口腔護理前必須把氣囊充滿，以免口腔護理液誤入氣道引起誤吸。擦洗時須用血管鉗夾緊棉球，每次一個，防止棉球遺留在口腔內(nèi)?；杳曰颊呖谇蛔o理前后應(yīng)清點棉球數(shù)量，防止遺留?？谇环置谖锒嘤妹耷虿灰撞羶魰r可用紗塊替代棉球進行擦洗。常規(guī)用生理鹽水進行口腔護理，也可用漱口液進行口護，當(dāng)測PH值＜6.0時，可選用用1-3%的碳酸氫鈉進行口護，當(dāng)病人口腔有出血，異味時，可先用3-4個雙氧水棉球進行擦拭，再用生理鹽水棉球擦凈泡沫。病人應(yīng)常規(guī)準備潤唇膏，在口腔護理完畢涂抹，可防止口唇皸裂至口唇皰疹和口瘡發(fā)生。留置胃管操作流程與指引〔修訂〕評估患者：病情、置管目的、心理需求、意識和合作能力；營養(yǎng)狀態(tài)；口鼻腔狀況，不能進食的原因，有無上消化道狹窄或食道靜脈曲張等；協(xié)助排便告知：告知留置胃管目的、方法、可能的不適，護理配合及考前須知等環(huán)境、用物護理問題目前患者存在的護理問題操衣帽整潔、洗手、戴口罩準備用物：胃管、注射器、壓舌板、治療盤2、紗布2、鑷子、棉簽、溫開水、肝素帽、聽診器、手電筒、手套、膠布、治療巾、石鈉油、必要時備開口器和壓舌板〔備鼻飼液、水溫計或胃腸減壓器〕查對:醫(yī)囑環(huán)境：清潔、安靜查對：攜用物至病人床前，查對床號、姓名、手腕帶取體位：取半坐臥位或坐位，頭偏向一側(cè)；無法坐起者取右側(cè)臥位頭頸部自然伸直；昏迷者取去枕平臥位→定位：摸到劍突后在被罩外表做定位標(biāo)記實施→操作鋪巾：頜下鋪治療巾→置治療盤→翻開壓舌板→ 檢查清潔鼻腔→備膠布(根據(jù)情況備三條膠布和一條Y形絲綢膠布)檢查通暢:檢查胃管是否通暢→量長標(biāo)記潤滑:潤滑胃管前端10~20cm插管：用鑷子或戴無菌手套插入胃管→膠布初步固定于鼻翼→判斷(三種方法：看：將胃管末端放入水中無氣泡溢出；聽：用注射器快速注入10~20ml空氣，聽有氣過水聲；抽：從胃管中抽到胃液)→確認在胃內(nèi)應(yīng)將胃管妥善固定在鼻翼部和面頰部接胃腸減壓器或注入鼻飼液整理：患者取舒適體位，整理床單位；用物清理、歸原；洗手記錄：做好護理記錄宣教針對護理問題進行宣教效果評價患者：患者或家屬對所提供的解釋護理滿意；掌握宣教內(nèi)容操作：操作標(biāo)準、動作輕巧、熟練；插管順利，胃管通暢，固定穩(wěn)妥；表達人文關(guān)心指引：一、操作要點：1、根據(jù)病情選擇適宜的體位。2、根據(jù)評估結(jié)果選擇適當(dāng)大小、質(zhì)地的胃管。3、操作過程中注意無菌操作。4、鼻飼時應(yīng)抬高床頭30~45°，頸椎、胸椎、腰椎損傷者不宜抬高床頭。5、動作要輕，防止損傷食道粘膜，尤其是通過食管3個狹窄部位時。6、插胃管時，插入會咽部時約10~15cm，囑患者吞咽，隨吞咽送管至預(yù)定長度；昏迷者應(yīng)將頭抬起使下頜貼近胸骨柄以增大咽喉弧度，利于胃管通過。7、插管或鼻飼過程中觀察有無嗆咳、呼吸困難、惡心、嘔吐等情況，如出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、紫紺等應(yīng)停止插管和鼻飼。8、食道梗阻或食管靜脈曲張者慎插胃管。二、相關(guān)知識點：1、評估患者的消化、吸收、排泄功能及進食需求，確定鼻飼時機。一般每2~4h鼻飼一次。清醒患者提出合理的進食需求時給予鼻飼。2、防止在嘔吐、腹脹、腹瀉、胃潴留時鼻飼。3、每次鼻飼量200~300ML,鼻飼液溫度為38~404、每次鼻飼前應(yīng)先確定鼻飼管在胃內(nèi)，鼻飼前用溫開水20ml沖洗管道，緩慢注入鼻飼液，完畢后用20~50ml溫開水沖洗管道，胃管末端妥善固定。鼻飼操作流程與指引〔修訂〕評估患者：消化、吸收、排泄功能〔有無嘔吐、腹脹、腹痛等不適〕及進食需求；上次鼻飼時間、進食量和胃殘液量確定鼻飼時機告知：鼻飼操作的目的、方法、配合事宜及考前須知環(huán)境、用物護理問題目前患者存在的護理問題準備操衣帽整潔、洗手、戴口罩、戴手套用物：清潔注射器、紗布、聽診器、溫開水、鼻飼液38-40攝氏度查對：護囑環(huán)境：清潔、安靜查對：床號、姓名、手腕帶擺體位：抬高床頭30°~45°，頸椎、胸椎、腰椎損傷患者不宜抬高床頭實施→操作確認：戴手套、確認胃管在胃內(nèi)鼻飼：先用溫開水20ml沖洗管道，緩慢灌入鼻飼液，每次進食完畢用20~50ml溫開水沖洗管道，胃管末端返折，固定胃管觀察：鼻飼后觀察有無腹脹、腸鳴音情況及大便性質(zhì)整理：整理床單位；用物妥善清理、歸原；脫手套洗手記錄：準確記錄鼻飼量、時間及胃殘液量宣教針對護理問題進行宣教,交待考前須知效果評價患者：患者/家屬對所做的解釋及提供的護理滿意；掌握宣教的內(nèi)容操作：操作標(biāo)準、熟練、平安；記錄準確指引：一、操作要點：1、固體藥物充分碾碎，完全溶解前方可注入。2、鼻飼液的粘稠度以用注射器注入不困難為度。3、一般每2～4h鼻飼一次，清醒的患者提出合理的進食需求時給予鼻飼。4、鼻飼量每次200～400ml,鼻飼液溫度為38～40℃5、測量體外鼻飼管的長度。6、鼻飼過程中注意觀察有無嗆咳、呼吸困難、惡心、嘔吐等情況，如出現(xiàn)上述情況應(yīng)停止注入，并立即吸出口鼻腔及呼吸道內(nèi)分泌物。7、根據(jù)病情適當(dāng)約束防止患者自行拔管。二、相關(guān)知識點：1、判斷胃管在胃內(nèi)的方法：〔1〕從胃管內(nèi)抽出胃液〔2〕置聽診器于胃部，快速經(jīng)胃管向胃內(nèi)注入10ml空氣，聽到氣過水聲〔3〕將胃管末端置于水中無氣泡逸出2、宣教的內(nèi)容：〔1〕不能自行從胃管內(nèi)注入任何東西?！?〕鼻飼后一小時內(nèi)禁止翻身叩背。拔出胃管護理流程與指引〔修訂〕評估患者：病情、意識狀態(tài)、消化道病癥、腹部體征、停留胃管的時間；局部患者的夾管情況；對拔胃管的認知告知：拔胃管的目的、拔管的方法及可能的不適，指導(dǎo)其正確配合環(huán)境、用物：環(huán)境適宜操作、用物齊全護理問題目前患者存在的護理問題操衣帽整潔，洗手、戴口罩用物：治療盤，棉簽，紗布或紙巾，松節(jié)油、酒精，一次性手套查對:查對醫(yī)囑環(huán)境：清潔、安靜查對:攜用物至床邊，查對姓名、床號，手腕帶擺體位:半坐臥位或坐位，頭偏向一側(cè)鋪巾：頜下鋪治療巾，置治療盤，揭去膠布實施→操作拔管：戴手套，用紗布包裹胃管，囑深呼吸，在呼氣時邊拔邊擦拭胃管，夾緊胃管末端以防拔管時管內(nèi)液體返流，管端至咽喉部時快速拔出去痕跡：用松節(jié)油去膠布痕跡，用酒精去除松節(jié)油異味清潔:清潔口鼻腔、面部協(xié)助患者漱口整理:患者取舒適體位，整理床單位；用物清理、歸原；脫手套、洗手記錄：做好護理記錄宣教針對護理問題進行宣教,交待考前須知患者：患者/家屬對所做的解釋及提供的護理滿意，掌握宣教的內(nèi)容效果評價操作：操作標(biāo)準、熟練、平安，拔管時將患者的不適感降至最低限度指引：一、操作要點：1、夾緊胃管末端，以防拔管時管內(nèi)液體返流導(dǎo)致誤吸或窒息的發(fā)生。2、拔管至至咽喉部時快速拔出，以防止胃管內(nèi)殘留液體滴入氣管。二、相關(guān)知識點：1、普通胃管每周更換1次、硅膠胃管每月更換1次。2、留置胃管時間較長者要注意鼻腔、口腔粘膜有無損傷出血等。3、假設(shè)夾管后有腹痛腹脹等不適，那么不宜拔管。4、留置胃管時間較長者可先用石蠟油滴鼻或口服少量石蠟油潤滑消化道后再拔管。5、鼻飼者更換胃管時，于當(dāng)晚最后一次灌食后拔出，翌日晨從另一側(cè)鼻孔插入。導(dǎo)尿操作流程與指引〔修訂〕評估患者：年齡、性別、病情、導(dǎo)尿目的、意識狀態(tài)、合作程度、心理狀態(tài)、過敏史等；有無膀胱、尿道、前列腺疾病及膀胱充盈、會陰部情況；患者/家屬對導(dǎo)尿知識的知曉程度，排空大便告知：導(dǎo)尿的目的、方法、可能出現(xiàn)的不適以及緩解不適的方法；指導(dǎo)患者在插管時如何進行深呼吸；告知導(dǎo)尿可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和導(dǎo)尿后的護理配合等環(huán)境、用物護理問題目前患者存在的護理問題操衣帽整潔、洗手、戴口罩準備用物：治療車上層：一次性膠單，無菌導(dǎo)尿包，洗手液，〔無菌導(dǎo)尿管，無菌手套各一備用〕治療車下層：感染性垃圾盒、生活垃圾盒查對：無菌用物的有效期有無破損，醫(yī)囑環(huán)境：清潔、安靜，關(guān)門窗、屏風(fēng)遮擋，調(diào)室溫查對：推車至病人床前，查對床號、姓名、手腕帶實施→操作女性導(dǎo)尿：協(xié)助取仰臥位→脫對側(cè)褲腿，暴露會陰部→墊膠單或治療巾于臀下→戴手套消毒〔順序：陰阜2個棉球→大陰唇2個棉球→小陰唇2個棉球→尿道口1個棉球→肛門1個小棉球〕→翻開導(dǎo)尿包〔按需添加導(dǎo)尿管等物品〕→帶無菌手套，鋪洞巾→檢查導(dǎo)尿管是否通暢，潤滑導(dǎo)尿管前段→分開小陰唇再次消毒〔順序：尿道口1個棉球→左右小陰唇各一個棉球→尿道口1個棉球〕→插入尿道4cm～6cm〔成人〕，見尿后再插入1cm～2cm，需尿培養(yǎng)者，用無菌標(biāo)本瓶或試管接取中段尿5ml，蓋好送檢→導(dǎo)尿完畢，輕輕拔出導(dǎo)尿管→脫手套，協(xié)助穿好褲子，整理床單位及用物→測量尿量，尿標(biāo)本貼標(biāo)簽送檢。男性導(dǎo)尿：協(xié)助取仰臥位→脫對側(cè)褲腿，暴露外陰部→墊膠單或治療巾于臀下→消毒外陰〔順序：陰阜、陰莖、陰囊→將方紗覆蓋陰莖根部，提起陰莖，暴露冠狀溝→從尿道口環(huán)型向外抹尿道口→龜頭及冠狀溝→翻開導(dǎo)尿包〔按需添加導(dǎo)尿管等物品〕→帶無菌手套，鋪洞巾→檢查導(dǎo)尿管是否通暢，潤滑導(dǎo)尿管前段→再次消毒尿道口、龜頭及冠狀溝→翻開導(dǎo)尿包〔按需添加導(dǎo)尿管等物品〕→帶無菌手套，鋪洞巾→檢查導(dǎo)尿管是否通暢，潤滑導(dǎo)尿管前段→提起陰莖與腹壁成60°，持尿管插入約20cm～22cm〔成人〕，見尿后再插入約1cm～2cm，需尿培養(yǎng)者，用無菌標(biāo)本瓶或試管接取中段尿5ml，蓋好送檢→導(dǎo)尿完畢，輕輕拔出導(dǎo)尿管→脫手套，協(xié)助穿好褲子，整理床單位及用物→測量尿量，尿標(biāo)本貼標(biāo)簽送檢。留置尿管者：消毒，插入尿管同“導(dǎo)尿護理”。但雙腔氣囊導(dǎo)尿管插管前要檢查氣囊有無漏氣→排尿后，夾閉導(dǎo)尿管尾端→固定導(dǎo)尿管〔雙腔氣囊導(dǎo)尿管：見尿后再插入7cm～10cm，根據(jù)導(dǎo)尿管上注明的氣囊容積向氣囊注入等量的0.9%氯化鈉溶液。向外輕拉導(dǎo)尿管直至遇到阻力。普通導(dǎo)尿管用膠布固定〕→將尿管與尿袋連接，開放導(dǎo)尿管→脫手套，固定尿袋→協(xié)助穿好褲子，取舒適體位，整理用物。拔管：置彎盤→戴手套→〔留置尿管者10ml注射器抽出充水氣囊內(nèi)鹽水〕→夾管，緩慢拔出→擦凈外陰→脫手套→穿褲整理：患者取舒適體位，整理床單位；用物妥善清理、歸原；洗手觀察與記錄：尿液量、性質(zhì)、導(dǎo)尿前后患者的情況；導(dǎo)尿前患者主要采取的誘導(dǎo)排尿方法及效果；導(dǎo)尿過程是否順利，異常情況的處理及效果宣教針對護理問題進行宣教，交待考前須知效果評價患者：患者/家屬對所做的解釋及提供的護理滿意；掌握宣教的內(nèi)容操作：操作標(biāo)準、平安、熟練；嚴格無菌操作，過程無污染，未給患者造成不必要的損傷；尿管與尿袋連接緊密，引流通暢，固定穩(wěn)妥指引：一、操作要點：1、原那么：嚴格遵循無菌操作原那么，物品放置合理，嚴禁跨越無菌區(qū)。2、消毒順序：初次，由外向內(nèi)、自上而下。再次，有內(nèi)向外，自上而下。3、插入尿管長度：非留置尿管者見尿后再插入1-2cm，留置氣囊尿管者見尿后再插入7～10cm〔確認氣囊導(dǎo)尿管在膀胱內(nèi)才可沖氣囊〕，向外輕拉導(dǎo)尿管至遇阻力。4、對膀胱高度膨脹者，一次放尿不得＞1000ml，以防發(fā)生虛脫或者血尿。5、插管時囑患者張口呼吸、動作輕柔，防止損傷尿道粘膜。6、男性患者尿道長，為減輕患者疼痛和不適，導(dǎo)尿前最好使用潤滑止痛膠。包皮和冠狀溝易藏污垢，要徹底去除污垢，預(yù)防感染。插管時將陰莖上提，使恥骨前彎消失，利于尿管的插入。男性尿道的三個狹窄切忌用力過猛而損傷尿道黏膜，老年前列腺肥大患者，如果插管受阻，應(yīng)請?？漆t(yī)生插管。二、相關(guān)知識點：1、尿道長度—,成人為4—6cm；男性新生兒為，1歲為，10歲為，14歲為，成人為20—22cm。2、留置尿管的護理：=1\*GB2⑴告知患者/家屬留置尿管目的，鼓勵適當(dāng)?shù)囊后w攝入，使成人尿量維持在2000ml/d以上，并進行適當(dāng)?shù)幕顒印?2\*GB2⑵妥善固定尿管及尿袋，注意留有足夠的長度，方便患者翻身活動，防止脫出。=3\*GB2⑶保持引流通暢。=4\*GB2⑷做好病情觀察和記錄。觀察記錄尿液顏色、性狀、尿量、透明度、氣味、比重、引流情況；患者膀胱功能，有無尿頻、尿急、腹痛等病癥。正?；颊吣蛞毫繛?000—2000ml/d，淡黃色或深黃色，透明。=5\*GB2⑸及時發(fā)現(xiàn)及積極預(yù)防處理與引流管相關(guān)的記理問題或并發(fā)癥。=6\*GB2⑹拔管指征：術(shù)后患者一般2—3d，泌尿系統(tǒng)或大手術(shù)患者一般5—7d，長期留置尿管者已到更換尿管時間。=7\*GB2⑺拔管后護理：拔管后應(yīng)鼓勵患者多喝水，觀察患者的自主排尿情況。有排尿困難要及時處理。尿道口護理操作流程與指引〔修訂〕評估患者：病情、年齡、性別、意識狀態(tài)；心理狀態(tài)與合作能力；會陰部狀況:有無異味、瘙癢、分泌物，皮膚粘膜有無破損、炎癥、腫脹、觸疼等，有無大、小便失禁、留置導(dǎo)尿管〔尿管通暢情況，尿色〕，近期是否施行泌尿、生殖系統(tǒng)和直腸手術(shù)告知：尿道口護理的目的、方法、必要的配合及可能出現(xiàn)的不適，自我護理的方法環(huán)境、用物：清潔、安靜、隱蔽〔病房〕護理問題目前患者存在的護理問題操著裝整潔,洗手,戴手套準備用物：托盤(內(nèi)盛無菌彎盤2個,無菌鑷2個,碘伏棉球12—15個)無菌紗布兩塊(男性需要)、、一次性手套一雙、膠單一塊查對：醫(yī)囑或護囑環(huán)境：清潔、安靜、符合無菌操作要求〔治療室〕查對，床號、姓名、手腕帶擺體位:〔女〕屈膝仰臥位,脫對側(cè)褲腿蓋近側(cè)，對側(cè)蓋被子，墊膠單〔男〕〔男〕脫兩側(cè)褲子于膝關(guān)節(jié)以下，兩腿平分開取仰臥位,墊膠單放置彎盤：〔女〕兩彎盤前后放置，用于放置污物的彎盤置于會陰實施→操作〔男〕兩彎盤在近側(cè)大腿一邊左右并排放置，用于放置污物的彎盤置于靠近右手邊消毒:〔女〕戴手套，左手拇指、食指撐開大小陰唇：消毒尿道口至陰道口→自尿道口消毒尿管5㎝→對側(cè)小陰唇→近側(cè)小陰唇→對側(cè)大陰唇→近側(cè)大陰唇〔男〕戴手套，左手用紗塊裹住背側(cè)陰莖并把包皮向后推，以暴露尿道口：消毒尿道口→自尿道口消毒尿管5㎝→向外旋轉(zhuǎn)消毒龜頭→向外旋轉(zhuǎn)消毒冠狀溝→提起陰莖與腹壁成60°，自龜頭冠狀溝從上到下、對側(cè)到近側(cè)消毒到陰囊〔一個棉球一次〕→左手用另外一塊紗塊托住腹側(cè)陰莖：自冠狀溝從上到下，對側(cè)到近側(cè)消毒至陰莖根部〔一個棉球一次〕→將包皮上推，覆蓋整理：撤膠單,脫手套；協(xié)助患者穿褲子，取舒適體位,整理床單元；用物妥善清理、歸原；洗手記錄記錄：做好相關(guān)護理記錄宣教針對護理問題進行宣教，交待考前須知效果評價患者：患者/家屬對所做的解釋及提供的護理滿意，異常情況得到及時正確的處理，無不良反響發(fā)生；掌握宣教的內(nèi)容操作：操作標(biāo)準、熟練；動作輕柔，表達人文關(guān)心；記錄準確指引：一、適應(yīng)癥：留置尿管、會陰部損傷的患者。二、目的：保持會陰部清潔，預(yù)防尿路感染。三、操作要點：1、棉球限用一次，防止污染已消毒的部位；注意將尿道口及尿管近端分泌物及結(jié)痂擦洗干凈。包皮和冠狀溝易藏污垢，要徹底去除污垢，預(yù)防感染；消毒完畢注意把包皮覆蓋龜頭，以免引起水腫，包皮嵌頓。2、尿道口及會陰部有紅腫、破損、疼痛者，擦洗后予另皮欣外噴或生物流體敷料膜外涂。四、相關(guān)知識點：1、根據(jù)病情鼓勵多飲水，每日飲水和湯2500ml以上。2、根據(jù)病情指導(dǎo)夾管定時開放引流，訓(xùn)練膀胱舒縮功能。3、指導(dǎo)臥床及下床活動時尿管如何放置，防止尿液反流，防止尿管及引流袋打折或脫出。大量不保存灌腸流程與指引〔修訂〕評估患者：目前的健康狀況、心理反響與合作態(tài)度、自理能力、肛周皮膚情況、肛門直腸疾患、灌腸禁忌癥、對灌腸知識的認知告知：大量不保存灌腸的目的、配合方法、可能的不適及考前須知環(huán)境、用物護理問題目前患者存在的護理問題準備操衣帽整潔、洗手、戴口罩用物：治療車上層：一次性灌腸袋2、彎盤2、衛(wèi)生紙、石蠟油、棉簽、水溫計、一次性手套、灌腸液、量杯、一次性墊單、醫(yī)囑卡治療車下層：感染性垃圾、生活垃圾、彎盤、便盆及便盆巾床邊：屏風(fēng)、輸液架 查對、配溶液：查對醫(yī)囑，按要求配制0.1%--0.2%肥皂水灌腸液，測水溫39-41患者：排空小便環(huán)境：清潔、安靜、隱蔽 查對：推車至患者床前雙人查對床號、姓名、手腕帶、灌腸液擺體位：關(guān)閉門窗，拉床簾〔屏風(fēng)〕協(xié)助患者脫褲至膝部后取左側(cè)屈膝臥位，臀部移至床沿，臀下墊一次性墊單，蓋被保暖，充分暴露臀部，彎盤放于臀旁實施操作掛灌腸液、排氣：戴手套掛灌腸袋〔液面高于肛門40-60cm〕,將灌腸液倒入袋中，排氣，夾緊肛管，前端放于彎盤內(nèi)插管、灌液：潤滑肛管前端7-10cm，左手持紙巾分開臀部，右手持鉗夾肛管插入肛門7-10cm，松鉗左手固定肛管，右手開閥門灌液，觀察液體流入情況、患者情況拔管：關(guān)畢閥門反折肛管〔保持高度在臀部上〕拔出，衛(wèi)生紙擦凈肛門，肛管別離于彎盤內(nèi)灌腸管放入罐腸袋內(nèi)，撤彎盤協(xié)助患者平臥囑忍耐5-10分鐘后排便。便盆放于床旁備用，枕邊備紙巾，床前放好鞋子，大便后撤一次性墊單 整理：患者取舒適體位，整理床單位；用物妥善清理、歸原；脫手套洗手觀察記錄：灌腸液的名稱、量、排出大便的量、顏色、性質(zhì)、次數(shù)及病人的特殊主訴等宣教患者解大便后或?qū)嵤┎僮髑搬槍ψo理問題進行宣教，交待考前須知效果評價患者：患者/家屬對所做的解釋及提供的護理滿意，身心痛苦減輕〔排空大便及腸道內(nèi)積氣〕，無不良反響發(fā)生；掌握宣教的內(nèi)容操作：操作標(biāo)準、熟練，動作輕柔；操作中感受人文關(guān)心；記錄準確指引：一、目的解除便秘、腸脹氣；清潔腸道，為腸道手術(shù)、檢查或分娩作準備；稀釋并去除腸道內(nèi)有害物質(zhì)，減輕中毒；灌人低溫液體，為高熱病人降溫。二、操作要點：1、正確選用灌腸溶液，掌握溶液的溫度、濃度和量。肝昏迷患者禁用肥皂液灌腸；充血心力衰竭和水鈉潴留患者禁用生理鹽水灌腸；急腹癥、消化道出血、妊娠、嚴重心血管疾病等患者禁忌灌腸。溫度：39-41℃；降溫用28-32℃；中暑用2、患者取左側(cè)臥位。該姿勢使乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸處于下方，利用重力作用使灌腸液順利流入乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸。阿米巴痢疾為右側(cè)臥位。3、操作者在實施為患者灌液時應(yīng)站于患者臀部以上位置，不要面向患者肛門以免灌腸液或患者糞便噴射到操作者。4、大量不保存灌腸時，灌腸筒內(nèi)液面高于肛門約40—60cm；小量不保存灌腸時，液面高于肛門不超過30cm；清潔灌腸時液面高于肛門不超過40cm。灌腸筒過高，壓力過大，液體流人速度過快，不易保存，而且易造成腸道損傷。傷寒患者灌腸時灌腸筒內(nèi)液面不得高于肛門30cm，液體量不得超過500ml。5、肛管插入直腸深度成人約7—10cm，小兒約4—7cm。6、灌腸過程中如液面下降過慢或停止，多由肛管前端孔道被阻塞，可移動肛管或擠捏肛管；如患者感覺腹脹或有便意，可囑其張口呼吸以放松腹部肌肉，并降低灌腸筒的高度以減慢流速或暫停片刻；如患者出現(xiàn)脈速、面色蒼白、出冷汗、劇烈腹痛，心慌氣促，應(yīng)立即停止灌腸，與醫(yī)生聯(lián)系，及時處理。7、大量不保存灌腸后，囑患者盡量保存5—10min；小量不保存灌腸囑患者盡量保存10—20min；降溫灌腸，液體盡量保存30min再行排便，排便后30min測量體溫并記錄。記錄形式為：灌腸后解大便一次為1／E；灌腸后無大便記為0／E；灌腸前自行排便一次，灌腸后又排便一次為11／E。三、健康教育1、向患者解說引起便秘的原因及防治便秘的方法。2、教會患者便秘時如何進行腹部按摩。3、為患者介紹幾種常用的簡易通便劑、緩瀉劑及其用法。4、針對患者所患疾病進行相關(guān)飲食知識的宣教。5、向患者及家屬講解如何觀察異常大便。肛管排氣護理操作流程與指引〔修訂〕評估患者：患者病情；腸脹氣的原因、伴隨的病癥和體征〔腹脹、腹痛、腹部膨隆，腸鳴音情況，直腸肛門相關(guān)病史等〕；心里狀態(tài)與配合情況；對肛管排氣的認知告知：肛管排氣的目的、配合方法及配合考前須知環(huán)境、用物護理問題目前患者存在的護理問題操衣帽整潔、洗手、戴口罩準備用物：治療盤內(nèi)：肛管，橡膠管，玻璃接頭，棉簽治療盤外：潤滑油，彎盤，衛(wèi)生紙，小橡膠單，治療巾，透玻璃瓶〔內(nèi)盛水3/4滿，瓶口系帶〕，膠布，手套，別針，屏風(fēng)查對：醫(yī)囑環(huán)境：清潔、安靜、隱蔽查對：攜帶用物至床旁，查對床號、姓名、手腕帶遮擋：關(guān)閉門窗，屏風(fēng)遮擋擺體位：協(xié)助病人取平臥位或側(cè)臥位接肛管：將盛水玻璃瓶系于床邊，橡膠管的一端插入瓶內(nèi)液面以下，另一端接肛管實施→操作插管：戴手套潤滑肛管前端，一手用衛(wèi)生紙分開病人臀部露出肛門，囑病人張口呼吸，另一手持肛管緩慢將肛管輕輕旋轉(zhuǎn)插入直腸約15-20cm，膠布固定肛管于臀部，橡膠管留出足夠長度，用別針將橡膠管固定在床單上觀察：觀察排氣情況及病人反響，詢問腹脹是否減輕，如排氣不暢，可協(xié)助病人變換臥位或者按摩腹部，可緩慢轉(zhuǎn)動肛管并上下移動，注意遮擋病人，肛管留置直腸內(nèi)約20分鐘拔管：拔出肛管，用衛(wèi)生紙擦凈肛門，脫手套洗手整理：患者取舒適體位，整理床單位；用物妥善清理、歸原；洗手記錄：肛管排氣情況等宣教針對護理問題進行宣教,交待考前須知效果評價患者：患者/家屬對所做的解釋及提供的護理滿意，痛苦減輕〔解除腸脹氣、腹痛、腹脹病癥消失〕；掌握宣教的內(nèi)容操作：操作標(biāo)準，動作輕柔；操作中表達人文關(guān)心指引：一、適應(yīng)癥：腸脹氣的患者。二、目的：排除腸腔內(nèi)積氣，減輕腹脹。三、操作要點：1、左側(cè)側(cè)臥位有利于腸腔內(nèi)氣體排出。2、先將肛管連接排氣裝置再插管，防止空氣進入直腸內(nèi)，加重腹脹。3、插管的過程中要注意觀察氣體排出情況。4、肛管留置時間不超過20分鐘，因長時間留置肛管會降低肛門括約肌的反響，甚至導(dǎo)致肛門括約肌永久性松弛。5、一次肛門排氣不能解除腸脹氣時，可間隔2～3小時后再行肛管排氣。洗手技術(shù)操作流程與指引〔修訂〕評估環(huán)境：操作場所是否具備洗手條件及洗手設(shè)施是否齊全，環(huán)境是否清潔寬敞操衣帽整潔、戴口罩準備用物：液體肥皂、清潔干毛巾〔或紙巾、感應(yīng)式熱吹風(fēng)機〕環(huán)境：清潔、寬敞卷衣袖：衣袖上推到腕上10cm，取下手上飾物、手表浸濕雙手：流動水使雙手充分浸濕實施→操作抹皂液：取適量皂液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫洗手順序：掌心擦掌心→手指交錯，掌心擦掌心→手指交錯，掌心擦手背，兩手互換→兩手互握，互擦指背→指尖摩擦掌心，兩手互換→拇指在掌中轉(zhuǎn)動，兩手互換→摩擦手腕，特別注意拇指，小指側(cè)面，指關(guān)節(jié)揉搓：認真揉搓雙手至少15S，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫沖洗：在流動水下徹底沖凈雙手擦手：清潔干毛巾或紙巾擦干；感應(yīng)式熱吹風(fēng)機吹干雙手，護手液護膚效果評價洗手設(shè)施完善；操作標(biāo)準、熟練；洗手程序正確，手的各個部位都已洗凈，清潔無污垢指引：一、操作要點：1、手無可見污染物時，可用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。2、從上至下沖洗，讓污水從前臂流至手指尖，防微生物污染手臂。3、防止水濺到衣服和地面，沖洗至皂液冼凈為止。4、擦手毛巾要一用一消毒二、相關(guān)知識點：速干手消毒劑法：也可取適量的速干手消毒劑于掌心，按照洗手的揉搓步驟進行揉搓，保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部枯燥。無菌技術(shù)操作流程與指引〔修訂〕評估環(huán)境用物：環(huán)境符合無菌技術(shù)要求；無菌物品在有效期內(nèi)，無潮濕、破損、松散操修剪指甲、取下手表和手上飾物、洗手、戴口罩備物：治療盤、