不同濃度肝素鈉封

不同濃度肝素鈉封管液對(duì)血液透析患者深靜脈留置導(dǎo)管功能的影響血透室瞿國(guó)美背景目前我國(guó)大約有超過(guò)200萬(wàn)的終末期腎病患者，且發(fā)病率呈不斷升高趨勢(shì)，嚴(yán)重影響人類健康,維持性血液透析是進(jìn)行腎臟替代治療的主要方式，可靠的血管通路是此類患者的“生命線”。新進(jìn)入血液透析治療的患者使用臨時(shí)性深靜脈導(dǎo)管作為血管通路，頸內(nèi)靜脈留置臨時(shí)透析導(dǎo)管具有一種安全、可靠、留置時(shí)間長(zhǎng)的優(yōu)點(diǎn)，已成為最常用的血液透析臨時(shí)性血管通路。肝素鈉生理鹽水溶液是目前使用最廣泛的封管液，但是臨床上不同透析中心采用的肝素封管液濃度相差甚遠(yuǎn)。肝素特點(diǎn)普通肝素是由一組帶負(fù)電荷的粘多糖大分子組成，在體內(nèi)外均具有抗凝血的作用。主要與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合而增強(qiáng)其對(duì)活化的凝血因子Ⅱ、Ⅳ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ的抑制作用，從而起到滅活凝血酶、凝血因子Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ的作用具有半衰期短、價(jià)格便宜、監(jiān)測(cè)方便特點(diǎn)過(guò)量后可用魚(yú)精蛋白中和等優(yōu)點(diǎn)因此成為血液凈化治療中應(yīng)用最廣泛的抗凝藥物不同肝素濃度差異肝素用量過(guò)高會(huì)導(dǎo)致出血傾向和肝素相關(guān)血小板減少等并發(fā)癥;而肝素用量不足又會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管血栓形成影響透析血流速度和透析效果，還可能增加導(dǎo)管相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)。不同濃度肝素液進(jìn)行頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管封管的研究秦偉等觀察了規(guī)律血液透析患者采用不同濃度肝素液進(jìn)行頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管封管時(shí)對(duì)患者凝血功能、出血傾向、導(dǎo)管血栓形成等的影響,探討合理的封管濃度。

90例頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管作為維持性血液透析血管通路的患者根據(jù)不平衡指數(shù)最小分配原則隨機(jī)分為3組(均n=30),分別采用不同濃度肝素鈉溶液進(jìn)行封管.A組:純肝素鈉封管(6250U/ml);B組:中濃度肝素鈉(1040U/ml)+生理鹽水溶液;C組:低濃度肝素鈉(625U/ml)+生理鹽水溶液.測(cè)定封管后短期凝血功能,監(jiān)測(cè)出血傾向、通路血栓形成情況、感染情況及血小板變化.短期凝血指標(biāo)變化采用純肝素封管的A組在封管后短時(shí)間內(nèi)凝血指標(biāo)出現(xiàn)顯著變化，30min時(shí)PT,AM，和TT指標(biāo)均較基礎(chǔ)值顯著延長(zhǎng)(P<0.01);4h后PT,APTT，和TT仍顯著高于基礎(chǔ)值(P<0.05);但24h后PT,TT恢復(fù)(P>0.05),APTT仍顯著超過(guò)基礎(chǔ)值(P<0.05).B組患者封管后30min僅AM顯著超過(guò)基礎(chǔ)值(P<0.05)，且在4h后與基礎(chǔ)值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).短期凝血指標(biāo)變化C組患者封管后PT,AM和TT與基礎(chǔ)值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).此外，各組中每周透析2次和3次的患者比較，短期凝血指標(biāo)的變化情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)出血事件A組30例患者中2例出現(xiàn)反復(fù)鼻扭.(特別是封管后4h之內(nèi))，予魚(yú)精蛋白靜脈推注處理后大部分能止血;2例出現(xiàn)反復(fù)牙眼出血，但程度均較輕;2例出現(xiàn)頸內(nèi)靜脈置管處滲血;1例患者因?yàn)樾厍环e液在透析期間轉(zhuǎn)變?yōu)檠远臑榈蜐舛确夤?625U/ml)和低分子量肝素透析退出研究;1例患者因?yàn)榉磸?fù)出現(xiàn)大便隱血陽(yáng)性，懷疑消化道出血可能與純肝素封管所致出血傾向有關(guān)而改為低濃度(625U/ml.)封管及低分子量肝素透析而退出研究。出血事件B組患者中僅2例患者出現(xiàn)透析結(jié)束早期鼻出血，但程度輕微，1例出現(xiàn)置管處滲血。C組患者中則無(wú)出血病例?？傮w比較A組出血事件發(fā)生率顯著高于B組和C組(26.7%比10%、0,P<0.05)血栓事件A組患者中沒(méi)有血栓事件發(fā)生在每次透析前回抽的封管液中也僅有少量細(xì)小的血凝塊。B組中1例患者因血栓形成而退出研究(3.3%)部分患者透析前回抽的封管液中可以見(jiàn)到少許小血凝塊，2例患者在置管后期((3周)出現(xiàn)流速減慢但仍能繼續(xù)透析(6.7%)。血栓事件C組中2例因管路形成血栓而重置管，退出研究(6.7%)，部分患者在透析前回抽的封管液中殘留細(xì)線狀凝塊，5例患者在后期出現(xiàn)流速下降(16.7%)。總體比較C組血栓事件發(fā)生率顯著高于A組和B組(23.3%比0、10%,P<0.05)。導(dǎo)管相關(guān)感染及血小板在為期1個(gè)月的觀察中A組和B組患者未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染事件。C組中1例在置管23d后出現(xiàn)可疑導(dǎo)管相關(guān)感染，經(jīng)抗生素治療后好轉(zhuǎn)未拔管。A組患者中2例出現(xiàn)血小板減少，但程度并不嚴(yán)重(Plt>5x109/L)，減少血液透析時(shí)肝素劑量后血小板水平未再下降，穩(wěn)定于((5-8)x109/L的水平。B組和C組中無(wú)患者出現(xiàn)血小板顯著下降。結(jié)論健康人血漿肝素半衰期為37min，尿毒癥患者則會(huì)延長(zhǎng)至60-90min。在血液透析結(jié)束時(shí)使用肝素鈉生理鹽水進(jìn)行頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管封管是血液透析中心的常規(guī)操作，但肝素鈉封管液的濃度并不統(tǒng)一，目前沒(méi)有推薦的最佳濃度。肝素用量過(guò)高會(huì)導(dǎo)致出血傾向和肝素相關(guān)血小板減少等并發(fā)癥;而肝素用量不足又會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管血栓形成影響透析血流速度和透析效果，還可能增加導(dǎo)管相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)論在本研究中我們發(fā)現(xiàn)，3種不同濃度的肝素鈉封管液在凝血指標(biāo)、出血事件、血栓事件、感染和血小板減少等方面都有顯著的差異不同的封管液濃度對(duì)凝血機(jī)制的影響差異很大.本研究高濃度的肝素鈉溶液封管對(duì)患者的凝血機(jī)制影響顯著，患者的凝血機(jī)制在封管后24h仍不能恢復(fù)，雖然這樣可有效的避免血栓事件，但是并發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于其他兩組，而且部分患者的出血情況還比較嚴(yán)重。結(jié)論隨著持續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)的逐漸推廣，許多危重患者也通過(guò)頸內(nèi)靜脈置管進(jìn)行血液凈化治療。這些患者大多都有不同程度的凝血機(jī)制異?；虺鲅獌A向甚至合并嚴(yán)重的出血，因此在這些患者中頸內(nèi)靜脈置管肝素封管液的濃度選擇就相當(dāng)重要。鑒于在這些患者中不便實(shí)施隨機(jī)對(duì)照研究，因此目前CRRT患者頸內(nèi)靜脈置管封管液的適宜濃度并無(wú)定論。本研究結(jié)果顯示，中等濃度的肝素封管液對(duì)凝血機(jī)制的影響持續(xù)時(shí)間短(<4h)，而且能很好的避免血栓事件，提示對(duì)于進(jìn)行CRRT治療的患者，中等濃度的肝素封管液是值得推介的，而對(duì)于合并嚴(yán)重出血傾向或活動(dòng)性出血的患者適用低濃度肝素封管液。結(jié)論1040U/ml濃