骨外科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師專題報告（尺骨冠狀突骨折合并尺骨鷹嘴骨折病例）

骨外科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師專題報告單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術職務：***申報專業(yè)技術職務：***202*年**月**日骨外科手術治療尺骨冠狀突骨折合并尺骨鷹嘴骨折病例分析專題報告臨床資料患者1，男，48歲，因“騎自行車時右上肢伸直位跌倒受傷后右肘部腫脹、疼痛、活動不利”于2017年12月9日于**市中醫(yī)醫(yī)院急診就診。體格檢查：右肘部腫脹，右肘后側壓痛(+)，局部可觸及異常活動，右手感覺、運動及血液循環(huán)尚好。行右肘關節(jié)正側位X線、CT檢查后明確診斷為右尺骨冠狀突骨折并尺骨鷹嘴骨折。行石膏托外固定后收入院。實驗室檢查：血尿便常規(guī)、肝腎功能、血糖和凝血指標均正常；影像學檢查：右肘關節(jié)CT三維重建示尺骨冠狀突骨折并尺骨鷹嘴骨折(圖1A)。行物理治療消腫后，于2017年12月18日行切開復位內固定術。手術方法：臂叢神經阻滯麻醉生效后患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，驅血后用止血帶。采用肘關節(jié)內側入路，切開皮膚筋膜后，找到并游離保護前臂內側皮神經與尺神經，向肘關節(jié)后側游離皮瓣，顯露尺骨鷹嘴骨折，以克氏針和張力帶固定。向肘關節(jié)前側游離皮瓣，在尺側腕屈肌肱骨頭前緣與屈指肌腱的間隙中顯露尺骨冠狀突骨折塊。清理骨折斷端凝血塊及軟組織。明確冠狀突骨折為O＇DriscollⅡc型骨折，以螺釘固定高聳結節(jié)骨塊后，以冠狀突接骨板固定冠狀突內前緣及尖部，修補前側關節(jié)囊。行伸直0°位懸臂試驗，透視見肘關節(jié)間隙正常、骨折復位良好、內固定穩(wěn)定。以可調式肘關節(jié)支具固定肘關節(jié)于屈曲90°位。置引流管1根，縫合切口。術后處理：術后2d引流量＜50ml，拔除引流管后即刻開始肘關節(jié)屈伸活動鍛煉。2周內在無痛狀態(tài)下行被動屈伸肘關節(jié)鍛煉，5～6周開始肘關節(jié)主動抗阻屈伸活動鍛煉。術后第2天開始予以口服吲哚美辛25mg/次，3次/d，預防肘關節(jié)周圍異位骨化的發(fā)生。術后1年復查X線見：右尺骨鷹嘴、冠狀突骨折術后，骨折線模糊，內固定穩(wěn)定，右肘關節(jié)組列正常(圖1B)。肘關節(jié)功能恢復正常，Mayo肘關節(jié)功能評分為90分(圖1C)?；颊?，男，30歲，因“騎自行車時上肢伸直位跌倒后左肘部腫脹、疼痛、活動不利”于2019年3月11日于**市中醫(yī)醫(yī)院急診就診。體格檢查：左肘部腫脹，左肘后側壓痛(+)，局部可觸及異?；顒樱笫指杏X、運動及血液循環(huán)良好。行左肘關節(jié)正側位X線、CT檢查后明確診斷為左尺骨冠狀突骨折并尺骨鷹嘴骨折。行石膏托外固定后收入院。實驗室檢查：血尿便常規(guī)、肝腎功能、血糖和凝血指標均正常；影像學檢查：左肘關節(jié)CT三維重建示尺骨冠狀突骨折并尺骨鷹嘴骨折(圖2A)。行物理治療消腫后，于2019年3月18日行切開復位內固定術，手術方法同患者1。采用肘關節(jié)內側入路，先復位并固定尺骨鷹嘴，再向前游離皮瓣，在尺側腕屈肌肱骨頭前緣與屈指肌腱的間隙中顯露尺骨冠狀突骨折塊，明確冠狀突骨折為O＇DriscollⅡb型，以3．0空心釘由后向前固定冠狀突前側骨塊，修復前側關節(jié)囊。術后處理同患者1。功能評價方法同患者1。術后6周復查X線見左尺骨鷹嘴、冠狀突骨折術后，內固定穩(wěn)定，左肘關節(jié)組列正常(圖2B)。肘關節(jié)活動度為屈曲80°，伸直160°(圖2C)。討論依據(jù)肘關節(jié)側位X線尺骨冠狀突骨折塊占冠狀突高度的比例，將尺骨冠狀突骨折分為3型。依據(jù)解剖部位將冠狀突骨折分為3型：Ⅰ型骨折為冠狀突尖骨折，Ⅱ型骨折為冠狀突前內側面骨折，Ⅲ型骨折為冠狀突基底部骨折。同時將每型骨折依據(jù)骨折的嚴重程度分為不同亞型，其中Ⅱ型骨折分為3個亞型：Ⅱa型骨折線自冠狀突尖部內側緣斜行向下延伸至高聳結節(jié)前半部分皮質，此處為內側面骨折與內側副韌帶(MCL)前束的前半部分，因此MCL整體保持完整，外翻應力下肘關節(jié)內側間隙不增寬；Ⅱb型骨折為Ⅱa型骨折+冠狀突尖部骨折；Ⅱc型骨折為Ⅱa型骨折+高聳結節(jié)骨折，伴隨或不伴隨冠狀突尖部骨折。查曄軍等發(fā)現(xiàn)，O＇DriscollⅡ型尺骨冠狀突骨折多為肘關節(jié)內翻后造成內側損傷，其損傷機制主要是軸向負荷下肘關節(jié)受到內翻與后內側旋轉應力，使外側副韌帶(LCL)復合體在外上髁止點撕脫回縮，同時內側滑車撞擊冠狀突前內側面，引起冠狀突前內側面骨折與MCL撕裂。因此，在治療肘關節(jié)骨折患者時需行CT檢查，除明確肘關節(jié)骨性結構損傷以外，行體格檢查時還需進一步明確肘關節(jié)MCL和LCL止點處是否存在壓痛，麻醉下進行肘關節(jié)內翻、內旋和軸向應力試驗以明確肘關節(jié)LCL損傷情況。本研究組2例患者冠狀突前內側面均發(fā)生骨折，尺骨鷹嘴骨折線均由外上斜向內下，提示2例患者肘關節(jié)均受到內翻性損傷。尺骨冠狀突骨折手術入路包括前側入路(經肱血管與正中神經之間入路)、內側入路(Hotchkiss入路)、劈開尺側腕屈肌兩頭入路、將屈曲旋前肌群在內上髁止點完全剝離的Taylor-Scham入路、肘關節(jié)后側及肘關節(jié)外側入路等。手術入路的選擇取決于尺骨冠狀突骨折塊的大小、形態(tài)、所在位置、內固定方式的選擇以及術者的操作習慣等。一般來說，前方入路可以直接暴露尺骨冠狀突尖部骨折塊，利于冠狀突尖部骨折的復位和固定等操作，近年來有較多相關報道。但對于合并高聳結節(jié)的冠狀突骨折，經前方入路的顯露和內固定操作仍顯不足，同時經前方入路手術術中牽拉對于神經和血管存在干擾，對肱肌和關節(jié)囊的操作增加肘關節(jié)前方發(fā)生粘連的可能性，后期行松解手術時因涉及神經和血管風險較大且效果較差，因此對肘關節(jié)前側入路應慎重選擇。內側入路則是相關報道較多且臨床常用的肘關節(jié)手術入路，根據(jù)所經肌間隙的不同分為劈開尺側腕屈肌兩頭入路(進入深層間隙為尺側腕屈肌兩頭之間)、Hotchkiss入路(經尺側腕屈肌與橈側腕屈肌之間)和Taylor-Scham入路(將屈曲旋前肌群在內上髁止點完全剝離)。內側入路對冠狀突顯露充分，便于內固定操作，是臨床較經典的手術入路。但是，內側入路對于冠狀突尖端前內骨折塊的固定操作稍顯不便，而且術中對軟組織剝離較多。肘關節(jié)外側入路一般用于肘關節(jié)三聯(lián)征患者，此時冠狀突骨折多位于冠狀突尖端，只需行克氏針+套索縫合固定，橈骨頭骨折后由肘關節(jié)前方可顯露冠狀突尖部，并進行冠狀突骨折的套索縫合與克氏針固定。本研究組2例患者均合并尺骨鷹嘴骨折，選擇單一的肘關節(jié)內側入路，切開皮膚后，通過2個間隙進行操作。向后側在皮下分離顯露尺骨鷹嘴，進行切開復位內固定；在尺側腕屈肌與橈側腕屈肌之間分離，可暴露冠狀突高聳結節(jié)、前內側及尖端，進行復位和內固定操作。2例患者骨折均涉及冠狀突尖端及前內側面，因此經內側切口通過尺側腕屈肌與橈側腕屈肌間隙進行復位和固定操作均順利完成。肘關節(jié)內側切口較為隱蔽，術中通過上肢外旋和屈肘，通過1個皮膚切口和2個間隙可充分暴露尺骨鷹嘴與尺骨冠狀突，是尺骨冠狀突骨折合并尺骨鷹嘴骨折患者手術治療的良好選擇。患者1術前肘關節(jié)存在半脫位，術中僅進行了骨性結構重建(行尺骨鷹嘴與冠狀突骨折切開復位內固定術)，屈肘位透視見肘關節(jié)組列正常，未行LCL探查+修補。但術后1年可見LCL止點處骨化，表明該患者存在LCL損傷，術中應進一步行探查+修補。經過術后屈肘位石膏托固定4周，該患者術后1年未見明顯肘關節(jié)內翻不穩(wěn)，說明骨性結構重建可基本保持肘關節(jié)穩(wěn)定性?；颊?術前肘關節(jié)未見半脫位，術中行肘關節(jié)內翻應力試驗見兩側關節(jié)間隙