骨外科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師專題報告（肩胛骨骨折病例）

骨外科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師專題報告單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術職務：***申報專業(yè)技術職務：***202*年**月**日骨外科電擊致肩胛骨骨折病例分析專題報告電擊傷指因意外接觸電源或處在高壓電場作用下，電流通過人體，造成運動、心血管或中樞神經等系統(tǒng)損傷。電擊所致骨折較為少見，多由電流刺激肌肉持續(xù)強直性收縮并牽拉骨塊附著點造成。電擊傷后臨床醫(yī)生往往關注治療觸電常見的后遺癥，如創(chuàng)面灼傷、心律失常、肺炎、急性腎衰等，即使患者出現(xiàn)骨骼肌肉系統(tǒng)的疼痛，常被認為是軟組織或深部肌肉筋膜組織灼傷，忽略電擊傷可能合并骨與關節(jié)損傷，造成漏診或誤診。本文陳述了1例48歲男性患者因牽拉電線遭電擊后左肩胛骨骨折的病例，并行相關文獻復習，分析電擊致骨折的早期診斷及處理措施，為臨床醫(yī)生處理該情況提供參考。病例報告患者男，48歲，于2015年07月29日，因“電擊致左肩部疼痛伴活動受限2d”入本院。兩天前患者左手牽拉機床電線時不慎被電擊，持續(xù)約2s，當即感左肩疼痛，遂用右手推機床防護板離開電線。傷后左肩局部稍腫脹伴活動受限，無胸痛心悸，無昏迷跌倒，因自覺癥狀不重未就診。2d后左肩疼痛逐漸加重，遂至本院門診，攝X線片示左肩胛骨骨折（圖1a、b），收住本科，查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，左手食指指尖見直徑約0.5cm灰黃色灼傷焦皮，食指感覺及運動正常；左肩局部腫脹，明顯壓痛，左前臂上舉、外展受限。入院后為評估骨折程度及關節(jié)內受累情況，進一步行肩關節(jié)CT+三維重建示左肩胛骨體部多發(fā)骨折，斷端移位，Miller分型為IV型（圖1c），予吸氧、心電監(jiān)護和鎮(zhèn)痛等對癥處理，并行肩關節(jié)吊帶制動，48h后出院。3周后復查X線片示左肩胛骨骨折線模糊（圖1d），指導患者行肩關節(jié)功能鍛煉。3個月后復查，左肩部無壓痛，肩關節(jié)活動功能較前明顯改善，活動范圍為前屈上舉143°、外展上舉161°、外旋43°，Constant-Murley肩關節(jié)功能評分評估功能預后為84分，X線片示左肩胛骨骨折已愈合（圖1e）。出院后1年電話隨訪，患者左肩關節(jié)活動功能正常，無后遺癥。文獻復習及討論電流損害人體的機制主要包括：①電穿孔作用破壞細胞內離子及蛋白質平衡，誘導細胞凋亡；②熱損傷作用致皮膚燒傷、壞死、穿孔；③干擾生理傳導系統(tǒng)，誘發(fā)心律失常或呼吸暫停等；④跌倒或強直性肌肉收縮引起運動系統(tǒng)損傷；⑤沖擊波效應直接引發(fā)機械損傷。電損傷程度與電流、電壓、組織電阻、電流通過機體途徑及接觸時間等均相關。人體接觸電流時，16~20mA即可使肌細胞膜去極化，肌肉發(fā)生強直性收縮；20~50mA可致呼吸肌麻痹，呼吸驟停；＞50mA則會引起心室纖顫，甚至心臟停搏等。與周圍組織相比，骨電阻相對較高，不是電流的常行路徑。電擊后骨折通常是由于觸電后跌倒或墜落造成，有文獻指出精神病患者在行電休克（ECT）治療過程中亦會發(fā)生骨折，其多為合并骨質疏松癥基礎上肌肉受電流刺激牽拉造成，最常見的發(fā)生部位是椎骨，其次是股骨頸，二者分別占ECT骨折的40%和28%，而單純因意外電流刺激骨骼肌收縮引發(fā)的骨折相當罕見。使用PubMed、SpringerLink、Medline、中國知網和萬方數(shù)據(jù)庫，作者檢索了2016年6月以前電擊后骨折的國內外文獻，并排除摔傷致骨折案例，共英文19篇，中文8篇，對此類損傷的機制、誤診情況、治療方案及預后等作系統(tǒng)回顧，以強調此種罕見的傷害，并提出治療參考（表1）。成人骨折部位多位于四肢近端靠關節(jié)處，其中最常見的是肱骨近端，并常合并肩關節(jié)后脫位。作者推測其機制可能是：肩關節(jié)附近的肌群，如岡下肌、小圓肌、三角肌、背闊肌和大圓肌等遭受電擊時發(fā)生痙攣收縮，使肱骨頭向后上撞擊肩峰，向內撞擊肩胛骨關節(jié)盂后緣，致使肱骨近端發(fā)生骨折缺損。對于移位、不穩(wěn)定的肱骨近端骨折，手術治療有利于早期功能恢復。文獻報道12例粉碎性骨折或誤診所致的畸形愈合在接受手術治療后，均取得良好療效。兒童（6~14歲）最常見為橈骨遠端骨折，其可能因兒童生長板附近骨強度低，橈側和尺側腕屈肌經電流刺激收縮，橈骨遠端產生瞬時剪切力造成骨折。兒童尺橈骨遠端骨骺未閉合，切開復位內固定極易損傷，建議予石膏或夾板固定等保守治療。肩胛骨骨折多繼發(fā)于高能量損傷，僅占全身骨折1％左右，本身較為少見，而單純因電擊致肩胛骨骨折更罕見。60年來僅有數(shù)篇文獻報道，其中單側6例，雙側2例。本例肩胛骨因電流刺激岡下肌、菱形肌、肩胛下肌等肌肉持續(xù)收縮，牽拉肩胛骨體造成骨折。Rana等指出交流電雖可導致昏迷、心臟驟停等，但在低頻時往往只引發(fā)持續(xù)性肌肉收縮及心律不齊。作者通過文獻回顧的8例肩胛骨骨折均由低頻（≤60Hz）交流電引起，這也解釋了為何無患者發(fā)生心肌梗死或其他內臟器官損傷。肩胛骨周圍有緊密的軟組織包裹，骨折后多采取懸吊固定、牽引等保守治療，常獲得滿意的臨床效果。當出現(xiàn)以下情況時，可考慮手術治療：①肩胛頸骨折在橫斷面或冠狀面成角>40o，骨折移位≥10mm，伴有浮肩損傷；②體部骨折并累及盂肱關節(jié)；③肩蜂骨折，肩胛岡骨折移位>5mm；④喙突骨折并肩鎖關節(jié)分離或神經血管損傷；⑤肩胛盂骨折并肩關節(jié)脫位。本例患者肩關節(jié)CT提示肩胛骨體中下部骨折，未累及關節(jié)，故予吊帶固定治療，1年后隨訪療效滿意。多篇文獻報道了電擊傷后骨折誤診或漏診，時間從數(shù)日到數(shù)周不等，其中患者就診滯后、昏迷等致病情資料采集困難和并發(fā)癥干擾等是常見原因。此外因無明確外傷史，即使患者主訴肢體或關節(jié)等運動系統(tǒng)疼痛，也易被臨床醫(yī)生常規(guī)考慮為深部肌肉損傷或橫紋肌溶解等。在幾種電擊所致骨折中，股骨頸骨折的誤診率最高（誤診率=誤診骨折數(shù)/總骨折數(shù)×100%）。股骨頸骨折的漏診或誤診后期會引發(fā)髖部疼痛、骨折移位、骨折不愈合，甚至誘發(fā)退行性骨關節(jié)病、股骨頭缺血壞死等嚴重并發(fā)癥。因此對于電擊傷后髖部疼痛患者，尤其是年輕人，早期診斷尤為重要。本案例中，患者亦延遲至傷后兩天因加重的肩部疼痛就診，體格檢查無明顯畸形，但左肩部有明顯壓痛伴活動受限，故門診醫(yī)生對其行X線片檢查方確診為左肩胛骨骨折。由此可見，面對電擊傷患者，即使無直接暴力損傷史，也應對其行詳細?？茩z查，以避免骨折漏診或誤診。建議以下患者在體格檢查基礎上再攝X線片：（1）有任何肢體疼痛或關節(jié)功能欠佳者；（2）肩部、腕部或骨盆等部位在電流出口和入口之間；（3）意識不清、查體不配合患者，重點對上述部位篩查；（4）有摔傷、墜落史。而對于意識清楚、無壓痛等不適癥狀、所有關節(jié)功能均正常者可暫不予攝X線片?？傊姄糁鹿钦郾容^