醫(yī)院評審的理念與方法課件

醫(yī)院評審的理念與方法醫(yī)院評審與醫(yī)院發(fā)展國家法規(guī)的要求。

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第四十一條“國家實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審制度，由專家組成的評審委員會按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審辦法和評審標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)活動、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行綜合評價(jià)?！鲍@得政府扶持的資質(zhì)。樹立醫(yī)院品牌和信譽(yù)。建立醫(yī)院規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的模式。醫(yī)院評審的理念與方法醫(yī)院評審與醫(yī)院分級管理

醫(yī)院分級管理

醫(yī)院評審實(shí)質(zhì)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化管理和目標(biāo)管理“三個(gè)轉(zhuǎn)變”“三個(gè)提高”核心調(diào)整與健全三級醫(yī)療預(yù)防體系，提高醫(yī)院管理水平和醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效重點(diǎn)基礎(chǔ)質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)醫(yī)療品質(zhì)、醫(yī)療服務(wù)成效目標(biāo)保證城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)的合理結(jié)構(gòu)和整體功能完成醫(yī)改任務(wù)、質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院評審的理念與方法二級醫(yī)院與縣醫(yī)院功能定位

二級醫(yī)院“縣醫(yī)院”機(jī)構(gòu)性質(zhì)

政府或社會辦

政府舉辦服務(wù)范圍含有向多個(gè)社區(qū)的地區(qū)(人口一般在數(shù)十萬左右)提供服務(wù)的綜合或?qū)？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？h域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生中心服務(wù)內(nèi)容提供醫(yī)療為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)一定教學(xué)和科研任務(wù)結(jié)合當(dāng)?shù)丶膊∽V特點(diǎn)，重點(diǎn)加強(qiáng)嚴(yán)重危及當(dāng)?shù)厝嗣袢罕娊】档囊呻y病救治及危急重癥患者搶救能力。承擔(dān)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和衛(wèi)生人員的進(jìn)修培訓(xùn)。

醫(yī)院評審的理念與方法“三個(gè)轉(zhuǎn)變”與“三個(gè)提高”“三個(gè)轉(zhuǎn)變”：發(fā)展方式：由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；管理模式：粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理；投資方向：投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配“三個(gè)提高”：提高效率：通過資源縱向流動提升服務(wù)體系整體績效；提高質(zhì)量：以臨床路徑管理為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理；提高待遇：改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，調(diào)動積極性。醫(yī)院評審的理念與方法醫(yī)院評審評價(jià)方法追蹤方法學(xué)是專家按照病人就診的流程，隨機(jī)抽樣，上下環(huán)節(jié)相扣，信息緊密銜接，對病人診療過程中的質(zhì)量與安全進(jìn)行評價(jià)，從而發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)內(nèi)的主要醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全問題，判斷整個(gè)系統(tǒng)是否符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，以及持續(xù)改進(jìn)的情況。根本原因分析法是采取剝繭抽絲的方法，逐步找出問題的根本原因，并確定和分析問題原因與質(zhì)量、安全的關(guān)系，是否有解決問題的辦法或預(yù)防措施，判斷整個(gè)系統(tǒng)是否符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。失效模式效果分析是一種用來確定潛在失效模式及其原因的分析方法。醫(yī)院對醫(yī)療技術(shù)使用或診療工作流程是否進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分析（技術(shù)所能達(dá)到的診療效果，患者想要達(dá)到的效果，可能會出現(xiàn)的問題，可能產(chǎn)生的失效模式），制訂控制風(fēng)險(xiǎn)的計(jì)劃，提出環(huán)節(jié)管理要點(diǎn)和檢查、檢驗(yàn)、操作程序，評價(jià)后續(xù)結(jié)果，持續(xù)改善。醫(yī)院評審的理念與方法PDCA循環(huán)示意圖處理APCDAPCDAPCD計(jì)劃檢查實(shí)施原有水平改進(jìn)新目標(biāo)再改進(jìn)醫(yī)院評審的理念與方法PDCA循環(huán)的八大步驟（1）分析現(xiàn)狀，找出存在的問題。（2）分析產(chǎn)生問題的原因或影響因素。（3）從各種原因和影響因素中，找出根本原因或因素。（4）針對根本原因或因素，制訂改進(jìn)的計(jì)劃或措施。（5）執(zhí)行計(jì)劃，按預(yù)定計(jì)劃和措施分頭貫徹執(zhí)行。（6）檢查計(jì)劃執(zhí)行情況與效果，評估結(jié)果和預(yù)期目標(biāo)的差距。（7）把執(zhí)行措施進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，制訂規(guī)章制度，鞏固執(zhí)行。（8）把遺留問題轉(zhuǎn)入下一個(gè)管理循環(huán)。醫(yī)院評審的理念與方法考評辦法的內(nèi)涵要求避免醫(yī)院分級管理出現(xiàn)的問題。體現(xiàn)政府、社會、患者對醫(yī)院功能、服務(wù)、質(zhì)量、技術(shù)適宜度的期望值。將醫(yī)院管理能力與水平作為評價(jià)切入點(diǎn)。應(yīng)急處置、制度執(zhí)行、全員培訓(xùn)為評價(jià)重點(diǎn)。醫(yī)院評審的理念與方法考評辦法要實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)成為醫(yī)院規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的指南。成為醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)的評判標(biāo)準(zhǔn)。成為醫(yī)院加強(qiáng)管理的工作目標(biāo)。成為職能部門工作協(xié)同的手冊。成為提高患者安全感的法則。成為調(diào)動醫(yī)務(wù)人員主動性的動力。醫(yī)院評審的理念與方法考評辦法的思路與特色強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)管理與質(zhì)量改進(jìn)。強(qiáng)調(diào)關(guān)注病人的體會。強(qiáng)調(diào)職能部門的重要作用。強(qiáng)調(diào)職責(zé)明確、層次清晰。強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)、過程的改進(jìn)。強(qiáng)調(diào)改進(jìn)效果的評估。強(qiáng)調(diào)合作與團(tuán)隊(duì)的重要性。強(qiáng)調(diào)持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院評審的理念與方法醫(yī)院評審方式的轉(zhuǎn)變摒棄舊制結(jié)構(gòu)式評審理念。改變一次性、大團(tuán)隊(duì)、突擊式評審方式。讓外部評審專家真正成為“麻煩制造者”。建立“圍評價(jià)期醫(yī)院評價(jià)”。建立評審規(guī)范化、團(tuán)隊(duì)化、專家化的模式。讓評審過程真正體現(xiàn)“以病人為中心”。醫(yī)院評審的理念與方法評審的具體要求：

“三個(gè)不，一個(gè)是”不是確定醫(yī)院級別與是否先進(jìn)；不是對臨床技術(shù)項(xiàng)目的專門評估；不是對個(gè)別環(huán)節(jié)或人員的評價(jià)；是運(yùn)用現(xiàn)代評審工具，對醫(yī)院質(zhì)量與安全進(jìn)行橫向關(guān)聯(lián)性及縱向邏輯性的系統(tǒng)性評價(jià)與判定。醫(yī)院評審的理念與方法具體的評審辦法評審程序：分為三個(gè)階段（前置條件、基本標(biāo)準(zhǔn)、分級評價(jià)）強(qiáng)調(diào)四個(gè)過程（清理、查找、整改、評估）評價(jià)五個(gè)方面（質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效）采取六種方式（查閱資料、現(xiàn)場核查、跟蹤核實(shí)訪談?wù){(diào)查、考試考核、模擬演練）評審分組：綜合組、醫(yī)院管理組醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理組（門診、急診、住院）評審時(shí)間：評審周期四年；新建醫(yī)院試運(yùn)行三年；設(shè)置級別發(fā)生變更的醫(yī)院（三年）；因醫(yī)院地址、所有制形式、服務(wù)方式、診療科目、床位（牙椅）等事項(xiàng)改變而變更登記的醫(yī)院醫(yī)院評審的理念與方法二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

（7章69節(jié)356條標(biāo)準(zhǔn)）

章節(jié)

標(biāo)題

主要內(nèi)容第一章醫(yī)院功能任務(wù)明確自身定位，明確“縣醫(yī)院”所承擔(dān)功能任務(wù)第二章醫(yī)院服務(wù)突出服務(wù)理念的貫徹與服務(wù)流程的科學(xué)設(shè)計(jì)。第三章患者安全提出十大患者安全目標(biāo)第四章為醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)全面構(gòu)架醫(yī)療質(zhì)量與安全管理框架第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)明確護(hù)理重點(diǎn)工作任務(wù)第六章醫(yī)院管理加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理與約束第七章共6節(jié)35條監(jiān)測指標(biāo)日常運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測附件臨床科室基本診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)技科室基本技術(shù)項(xiàng)目醫(yī)院評審的理念與方法二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)條款分布名稱節(jié)條款核心條款★第一章醫(yī)院功能任務(wù)627293第二章醫(yī)院服務(wù)837483第三章患者安全1025266第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2314132213第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)531531第六章醫(yī)院管理11601057合計(jì)6332158333醫(yī)院評審的理念與方法二級綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)條款設(shè)置

條款

內(nèi)容要求

基本條款適用于所有二級綜合醫(yī)院“可選”條款主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項(xiàng)目“縣醫(yī)院必選”突出“縣醫(yī)院”在縣域內(nèi)所承擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)或?qū)W科建設(shè)等方面功能任務(wù)醫(yī)院評審的理念與方法考評結(jié)果判定原則采用A、B、C、D、E五檔表述方式：Ａ-優(yōu)秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不適用判定原則：要達(dá)到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求，要到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求。醫(yī)院評審的理念與方法判定結(jié)果與工作效果對應(yīng)ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好

有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程未執(zhí)行

ＰＤＣＡ

ＰＤＣＰＤ

僅Ｐ或全無遵循ＰＤＣＡ循環(huán)原理，通過質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院評審的理念與方法2.1.1.1實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約?！綜】1.醫(yī)院至少開展兩種以上形式的預(yù)約診療服務(wù)，如電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場等預(yù)約形式。2.門診實(shí)行分時(shí)段預(yù)約診療服務(wù)。3.出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1.醫(yī)院制訂的預(yù)約診療工作實(shí)施方案、工作總結(jié)（半年）。2.各科室（病區(qū)）每月預(yù)約工作量統(tǒng)計(jì)報(bào)表。3.科室（病區(qū)）、診室預(yù)約診療登記本。4.醫(yī)院實(shí)施出院患者復(fù)診預(yù)約的工作總結(jié)（僅限縣醫(yī)院）。達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符?！綛】符合“C”，并專家門診、?？崎T診、普通門診、出院復(fù)診均開展預(yù)約診療服務(wù)?！粳F(xiàn)場核查】1.核查開展預(yù)約診療服務(wù)的相關(guān)設(shè)施（網(wǎng)絡(luò)、電話預(yù)付記錄本）；2.抽查病區(qū)出院復(fù)診患者預(yù)約登記本（僅限縣醫(yī)院1個(gè)病區(qū)）。達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符?！続】符合“B”，并有完善的出院復(fù)診患者、慢性病患者預(yù)約服務(wù)管理，登記資料完整?！粳F(xiàn)場核查】抽查慢性病患者預(yù)約登記本，核查區(qū)域內(nèi)（居住縣城外）慢性病患者預(yù)約率≥50%（以1個(gè)月的為樣本）?！驹L談?wù){(diào)查】從出院病人中抽取10名當(dāng)日出院患者，了解是否有復(fù)診預(yù)約登記，并核對病區(qū)復(fù)診預(yù)約登記本，預(yù)約登記率≥90%（僅限縣醫(yī)院）。達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。醫(yī)院評審的理念與方法2.1.2.1有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預(yù)約就診比例?！綜】1.有職能部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一預(yù)約管理和協(xié)調(diào)工作。2.有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流程。3.有方便患者獲取的門診和預(yù)約服務(wù)公開的醫(yī)療信息。4.有出診醫(yī)師管理措施，變動出診時(shí)間提前公告。5.醫(yī)務(wù)人員熟知預(yù)約診療制度與流程?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1.醫(yī)院下發(fā)的明確預(yù)約管理和協(xié)調(diào)的工作部門與人員的文件。2.醫(yī)院制訂的預(yù)約診療管理辦法。3.醫(yī)院制訂的預(yù)約診療工作制度、規(guī)范與流程?！粳F(xiàn)場核查】1.核查預(yù)約診療方式（至少2種）的具體操作流程；2.核查門診醫(yī)師出診信息公示；3.核查醫(yī)院建立的方便患者獲取門診和預(yù)約服務(wù)信息的方式（至少2種）。【訪談?wù){(diào)查】詢問醫(yī)、護(hù)人員各2名，了解對預(yù)約診療制度、服務(wù)流程的知曉度，知曉率100%?！綛】符合“C”，并1.有信息化預(yù)約管理平臺。2.有專人負(fù)責(zé)預(yù)約具體工作。3.對中長期預(yù)約號源有統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)?！靖櫤藢?shí)】醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院通過加入?yún)^(qū)域預(yù)約信息平臺，建立中長期預(yù)約號源統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)的機(jī)制與實(shí)施流程。，號源管理基本規(guī)范，預(yù)約診療起到了預(yù)期的作用?！続】符合“B”，并1.預(yù)約就診比例呈逐步提高勢態(tài)。2.對預(yù)約診療情況進(jìn)行分析評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)預(yù)約工作。3.檢驗(yàn)科、CT室、核磁室、動態(tài)心電等預(yù)約檢查可分時(shí)間段預(yù)約，要有工作制度并實(shí)施考核?！靖櫤藢?shí)】醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院或科室定期對預(yù)約診療工作進(jìn)行分析，持續(xù)改進(jìn)措施落實(shí)到位，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明預(yù)約就診比例呈逐步提高?！粳F(xiàn)場核查】核查檢驗(yàn)科、CT室、核磁室、動態(tài)心電等科室的預(yù)約檢查工作制度、考核方案與預(yù)約登記本。（僅限縣醫(yī)院）醫(yī)院評審的理念與方法第三章患者安全確立查對制度，識別患者身份確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求特殊藥物的管理，提高用藥安全臨床“危急值”報(bào)告制度防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生防范與減少患者壓瘡發(fā)生妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件患者參與醫(yī)療安全醫(yī)院評審的理念與方法確立查對制度，識別患者身份對就診患者施行唯一標(biāo)識（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理；在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作（★）

；完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度；

使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，重點(diǎn)是ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。

醫(yī)院評審的理念與方法3.1.1.1對就診患者施行唯一標(biāo)識（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理【C】對門診就診和住院患者的身份標(biāo)識有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1.醫(yī)院制訂的門診、住院患者實(shí)施唯一標(biāo)識的制度和管理辦法；2.醫(yī)院推行統(tǒng)一標(biāo)識實(shí)施方案；3。職能部門制訂的檢查考核辦法與檢查記錄。達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符?！綛】符合“C”，并對就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識管理，如使用醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等?！粳F(xiàn)場核查】1.隨機(jī)抽查出院病歷20份，核對使用的標(biāo)識是否為統(tǒng)一標(biāo)識，符合率100%；2.現(xiàn)場查看10名患者（門診、住院各5名）身份識別標(biāo)識，符合相關(guān)規(guī)定，符合率100%。達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符?！続】符合“B”，并對提高患者身份識別的正確性有改進(jìn)方法，如在重點(diǎn)部門（急診、新生兒、ICU、產(chǎn)房、手術(shù)室）使用條碼管理?！靖櫤藢?shí)】醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院為提高對患者身份識別的正確性，不斷改進(jìn)識別方法，對減少患者識別錯(cuò)誤，取得了一定的成效?！粳F(xiàn)場核查】查看急診留觀室、新生兒病房、ICU、產(chǎn)房、手術(shù)室等區(qū)域的患者是否使用了條碼管理，符合率100%。達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。醫(yī)院評審的理念與方法3.1.2.1在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。（★）【C】1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。核對時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。2.至少同時(shí)使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)?！綛】符合“C”，并有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”?！続】符合“B”，并1.各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。醫(yī)院評審的理念與方法3.1.2.1在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡2項(xiàng)核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作（★）【C】1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。核對時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2.至少同時(shí)使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、性別、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1.制訂的查對制度、方法、核對程序；2.對相關(guān)制度落實(shí)情況的檢查考