質控分析及整改措施

質控分析及整改措施一、基礎護理存在問題：1、病人指甲臟、胡須長。2、輸液卡巡視填寫不規(guī)范，巡視不及時，輸液實際滴數與輸液卡填寫的不符。3、實際吸氧流量與醫(yī)囑不符。4、床頭卡填寫錯誤。5、床單元不潔。缺陷分析：1、護士工作責任心不強。2、基礎護理工作落實不到位。3、未嚴格按操作流程工作。4、護士長督查力度不夠，檢查不仔細。整改措施：1、加強護士責任心，工作認真、仔細。2、加強基礎護理。3、加強安全意識，嚴格按護理規(guī)范執(zhí)行。二、整體護理存在問題：1、病人不知用藥知識。2、病人不知責任護士、護士長3、患者健康教育不到位。缺陷分析：1、護士工作責任心不強。2、健康教育制度落實不到位。3、護士長督查力度不夠。整改措施：1、加強護士責任心的教育。2、認真落實健康教育制度。3、護士長加大督查力度。三、消毒隔離存在問題：吉爾碘無打開時間、過期2、醫(yī)療廢物處理不規(guī)范。3、配置的液體無加藥時間，加藥時間大于2小時。缺陷分析：1、護士工作不認真，未按操作流程工作。2、護士院感意識不強。3、護士長督查力度不夠。整改措施：1、加強護士責任心的教育，嚴格按操作規(guī)范工作。2、加強安全意識，認真學習院感知識，并落實。3、護士長加大督查力度。四、病區(qū)管理存在問題：1、床上床下物品多、功能帶上有雜物，床頭柜上物品多。2、陪護多、坐、睡床上。3、高危藥品登記本記錄不及時。4、病房使用電飯鍋。5、使用非醫(yī)院配制的被褥缺陷分析：1、護士責任心不強，制度落實不到位。2、護士忙于護理工作，忽視病房管理。3、護士長督查力度不夠。整改措施：1、護士長加大督查力度。2、加強病房管理，讓病人參與病房管理。3、加強護士責任心的教育。4、高危藥品按規(guī)范管理。護理質控檢查整改措施一、護理組織管理1、個別護士儀表不符合要求，上班有玩手機的現象2、護理規(guī)章制度、崗位職責、疾病護理常規(guī)及技術操作流程進一步完善、落實。3、個別科室需要完善晨會及交接班制度（沒有床頭交接）4、按要求完善業(yè)務學習，次數不夠5、完善科室質控、要有記錄6、護士長手冊按要求及時填寫，有人員變動的及時登記7、科室應急預案沒有培訓二、病房管理、安全管理1、重癥病人的床單元進一步完善，床下物品放置雜亂，窗臺有雜物2、無床頭牌，過敏標識不完善3、辦公室物品放置雜亂，加強高危藥品的管理4、氧氣筒用后要放余氣并關總開關，“空”“滿”標識按要求掛（不要自己寫的）5、輸液瓶簽加藥后未簽名及時間。無菌觀念差，有不消毒就換瓶的現象，輸液瓶有留在病房的現象三、基礎護理、?？谱o理、健康教育1、無輸液卡，有輸液卡的個別沒簽名及時間2、個別床單元晨間護理不到位3、管道沒有標識，靜脈留置針穿刺完沒有記錄日期4、各種儀器、設備處于完好狀態(tài)，要有標識5、健康宣教進一步完善，個別做得不到位四、消毒隔離1、有過期物品的現象，吸痰器沒有及時清理2、壓脈帶用后沒有及時消毒3、冰箱內有雜物，肝素液當天用當天配4、治療車用后及時擦拭干凈，治療盤不要放病人床上5、消毒液更換后沒有記錄五、急救藥品、物品1、有交接不及時的，有質控不及時的，有沒有記錄的2、個別科室有“兩卡一本”不健全的3、急救藥品有沒有固定數量的4、有有效期不明確的，有過期的六、護理文書1、體溫記錄單（原始）要規(guī)范記錄，寫床號、姓名，新入院的寫下面，按表格要求書寫，并保存。體溫單有漏項、涂改、刮，新入院病人15:00之前血壓要靠前2、醫(yī)囑單打印不及時（督促）、漏簽名，血壓記錄單在同一年內寫了兩次（應寫一次）3、核對醫(yī)囑沒核對病歷4、個別科室沒有核對醫(yī)囑登記本5、個別科室沒有出入院登記本6、護理交接本漏項，涂改護理質量檢查問題分析：個別護士對護士素質及紀律認識不足，護士長監(jiān)督力度不夠?；A護理重視程度不夠，認識不到基礎護理對于病人疾病康復的重要性，或認識到但執(zhí)行力度不大。急救藥品：個別護士對急救藥品知識欠缺，個別科室缺乏急救藥品知識的學習，交接班流于形式不認真不及時，質控不到位。消毒隔離存在的問題反映出個別護士無菌觀念差，護士長對院感工作的認識不足，缺乏監(jiān)督和檢查。護理文書存在的問題主要是質控人員未認真履行職責，護士長督查力度不夠。護理質控分析及整改措施經典范例護理交班報告常見問題分析及改進措施導語護理交班報告是護理文件書寫的重要組成部分，它既可以直接反映護士的工作質量、專業(yè)素質，又可體現護士觀察、分析病情的能力。為下一班護士提供病區(qū)患者病情變化、治療和護理最真實的文字性依據。護士在書寫交班報告前，通過巡視病房、觀察評估病情、采集患者主訴、詢問患者及家屬、閱讀病歷等方法獲得第一手資料。護理交班報告里，有啥？1.護士隨時巡視病房，要觀察的內容包括：(1）患者和家屬的主訴和患者的不適感覺；(2）觀察到或檢查到的患者病情的變化；(3）各種疾病的初期癥狀和并發(fā)癥；(4）各器官、各系統(tǒng)功能障礙表現的癥狀。2.病情觀察后的記錄(1）對危重、神志不清、癱瘓、年老體弱、嬰幼兒、心肺功能不全、極度消瘦者等應密切觀察病情變化及有無護理并發(fā)癥，如癱瘓、極度消瘦者是否出現壓瘡，皮膚的色澤、溫度、彈性情況等。(2）隨著病情變化隨時記錄，例如，什么時間病人出現皮膚紅腫、靜脈炎、敷料有滲出等，采取了什么樣的相應措施，效果如何，這些都是必須記錄的。(3）檢查各種導管：如胃管、導尿管、各種引流管的固定情況及引流液的顏色、量。3.護士在交班前通過與病人或家屬交談，認真了解病人心理狀況及對醫(yī)護人員的要求。對出院、新入、急危重癥病人的病情進行認真地觀察分析，對治療護理作詳細的交接。通過認真閱讀病歷，能夠了解病人病情、治療、護理的全過程，同時檢查醫(yī)囑的執(zhí)行情況，加強對病人的全面了解，使護理工作有條不紊。常見問題分析收集資料方面有的護士忽視病情觀察，如對手術病人不親自查看切口是否有滲血、滲液，敷料有無脫落等情況，而是主觀臆斷書寫“切口疼痛可耐受，敷料包扎固定好、無外滲，引流管無脫落”等。詢問病情不詳細，檢查體征不仔細，對異常情況不重視。有的護士直接抄寫醫(yī)生病歷，交班報告不真實，病情描述與實際情況不符，不能及時發(fā)現病情變化及并發(fā)癥的發(fā)生，導致護理措施不到位，延誤診斷和治療，增加病人痛苦。內容書寫方面主觀臆斷，內容千篇1律，如夜交班“患者夜間睡眠尚可”是主觀判斷，護士應巡視病房詢問患者夜間睡眠情況再做記錄，并以“患者自述等”形式書寫。連續(xù)性差，無動態(tài)觀察記錄，前一班次出現的病情變化、存在的護理問題、采取的護理措施在下一個班次無記錄和反映。如患者拔除尿管小便不能自解、肛門未排氣處理后情況是否改善，是否進一步采取措施未做連續(xù)交代。針對病區(qū)交班報告出現的問題，我們通過第一，自控：書寫者自我控制，主要是自我質量的檢查及質量缺陷的自我糾正；第二，互控：每班之間相互監(jiān)控；第三，科控：科室對護理交班質量的監(jiān)控，嚴把書寫質量關。護理部、護士長及科室質控小組都有責任進行檢查和指導，把存在的問題及時討論、分析原因、采取相應整改措施，達到提高書寫質量的目的。改進措施掌握和收集完整的資料，還應熟練掌握專業(yè)理論知識。交班報告的內容要簡明扼要、語句通順，正確運用醫(yī)學術語和通用的外文縮寫，表述準確。病情發(fā)展是動態(tài)的、連續(xù)的，所以交班報告的書寫應注意重點突出，前呼后應，既要回答上一班提出的問題，還要交清下一班需要完成的事情，特殊治療、檢查等。加強責任心，嚴密觀察病情，要不斷學習積累專業(yè)知識，平時多看、多學、多觀察，理論結合實際，在臨床護理工作中不斷進行總結，逐步提高護理業(yè)務素質。而在中醫(yī)病情交班報告中，如果術語運用不當，則會出現詞不達意的情況，不能反映中醫(yī)病癥的癥狀。因此，要求護士必須學習中醫(yī)理論基礎，運用中醫(yī)辨證施護方法，提高觀察病情和準確反映病情的能力。增強法律意識，自《醫(yī)療事故處理條例》實施后，明確規(guī)定患者有權復印護理文件記錄。臨床護士更多是考慮如何盡快解決影響病人健康的問題，而常常忽視潛在的法律問題，對一些可能引起護患糾紛的因素認識不足，護士普遍自我保護意識和法律觀念不強。加強檢查和管理，建立科室質控體系，實行“護士長—質控小組—護士”自控三級質控方法，及時反饋督促改進，持續(xù)質量改進循環(huán)。圖2：護理交班主要內容三級質控表作為一名臨床護士，深知正確書寫交班報告，是臨床護士的基本功，也是