醫(yī)學(xué)知識一5抗心絞痛藥

抗心絞痛藥Antianginaldrugs徐州醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院吳云明Keypoints硝酸酯類-受體阻斷劑鈣通道阻斷劑作用機制臨床應(yīng)用心絞痛的概念和分類心絞痛的發(fā)病機制抗心絞痛藥物分類及特點心絞痛由于冠狀動脈供血不足，使心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。如病情未能有效控制，可發(fā)展為心肌梗死。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)指冠狀動脈粥樣硬化引起血管腔阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧引起的心臟病。它和冠狀動脈的功能性改變(痙攣)一起統(tǒng)稱為冠心病。主要包括心絞痛和心肌梗死。冠狀動脈粥樣硬化勞累型心絞痛：多由勞累、情緒激動或其他增加心肌需氧量的因素所誘發(fā)（穩(wěn)定性心絞痛）。變異型心絞痛：為冠狀動脈痙攣所致。屬于自發(fā)性心絞痛，休息時也可發(fā)病（自發(fā)性心絞痛）。不穩(wěn)定型心絞痛：包括初發(fā)型、惡化型和自發(fā)型心絞痛（混合型）。心絞痛分型

病理生理機制影響心肌供氧量的因素冠脈狹窄(動粥、痙攣)冠脈血栓形成(血小板聚集、血栓形成)

影響心肌耗氧量的因素心肌收縮力心室壁張力心率抗心絞痛藥物的治療原則1.降低心肌耗氧

降低室壁張力、降低心肌收縮力、降低心率；

舒張動脈、舒張靜脈→降低前后負荷。

2.增加冠脈供氧

舒張冠狀動脈，解除痙攣，促進側(cè)支循環(huán)形成。

3.抗血小板，抗血栓形成

增加血液流動性。第一節(jié)硝酸酯類硝酸甘油（nitroglycerin）硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯藥動學(xué)1.舌下含服:口腔黏膜吸收——生物利用度80%(口服8%)，t1/22min~4min，可避免“首過消除”2.可經(jīng)皮膚吸收：2%貼膜劑或軟膏睡前涂抹。硝酸甘油藥理作用1.擴張外周血管，降低心肌耗氧量

(小劑量)擴張靜脈→回心血量→前負荷→心室容積→室壁張力→心肌耗氧量

(較大劑量)擴張動脈→外周阻力→后負荷

→心室內(nèi)壓力→室壁張力→心肌耗氧量

松弛血管平滑肌藥理作用

2.擴張冠狀動脈，增加缺血區(qū)供血

(1)擴張狹窄的冠狀血管，建立側(cè)支循環(huán)，使血液流向缺血區(qū)；(2)增加心內(nèi)膜下供血。缺血區(qū)非缺血區(qū)心肌局部缺血時

BA輸送血管阻力血管給硝酸甘油后BA血液從阻力較大的非缺血區(qū)流向阻力較小的缺血區(qū)側(cè)枝循環(huán)建立??硝酸酯類在平滑肌細胞內(nèi)及內(nèi)皮細胞內(nèi)釋放NO激活鳥苷酸環(huán)化酶cGMP生成Ca2+抑制收縮蛋白血管擴張?！鞠跛狨ヮ愂鎻埰交〉淖饔脵C制】臨床應(yīng)用1.各型心絞痛

控制急性發(fā)作，舌下含服或氣霧吸入；預(yù)防發(fā)作可選用貼劑；對發(fā)作頻繁的心絞痛需靜脈給藥。

2.急性心肌梗死

早期應(yīng)用，可降低病死率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.慢性充血性心力衰竭4.控制高血壓不良反應(yīng)（多為擴血管所致）連續(xù)用藥2周可出現(xiàn)耐受性，停藥1~2周可消失。

耐受機制

巰基耗竭（與細胞內(nèi)的巰基結(jié)合，形成硝基硫醇和NO，激活CG）神經(jīng)激素激活（反射性CA、腎素增加）

自由基生成（超氧陰離子增加，滅活NO）小劑量：面部潮紅；心率↑；博動性頭痛

大劑量：體位性低血壓；反射性心臟興奮→耗氧↑克服耐受性的措施1.避免大劑量給藥，減少用藥次數(shù)2.采用間隙給藥，每天停藥間歇需在8h以上3.補充—SH供體和抗氧化劑4.聯(lián)合應(yīng)用卡托普利或利尿劑，抑制RAS激活，減少水鈉潴留5.合理膳食（補充含—SH蛋白質(zhì)）硝酸異山梨酯（isosorbidedinitrate）

作用較弱，起效慢，維持較長。

單硝酸異山梨酯(isosorbidemononitrate)

硝酸異山梨酯的活性代謝物，維持長。

口服生物利用度100%，水溶性大，中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)輕。第二節(jié)

受體阻斷劑

[藥理作用]

1.阻斷β受體，降低心肌耗氧量

抑制心肌收縮力、抑制心率；擴張血管

減少心臟活動→降低耗氧量。

2.改善缺血區(qū)供血耗氧→非缺血區(qū)血管阻力→促使血液流向缺血區(qū)；心率→舒張期延長→有利于血液流向缺血區(qū)。

臨床應(yīng)用主要用于穩(wěn)定型心絞痛，

禁用于變異性心絞痛?？捎糜谛募」Ｋ赖闹委?/p>

硝酸甘油和β受體阻斷藥合用抗心絞痛更好。

心收

心室

射血

心率

縮力

容積

時間硝酸甘油

↑↓

↓↑普萘洛爾

↓

↑

↑↓互為對抗彌補，降低耗氧量硝酸甘油和β受體阻斷藥合用機制A

協(xié)同降低耗氧量Bβ受體阻斷藥能對抗硝酸酯類引起的反射性心率加快和心肌收縮力的增強；

硝酸酯類可縮小β受體阻斷藥所致的心室容積增大和心室射血時間延長；C合用時用藥量減少，不良反應(yīng)減輕小劑量開始逐漸加量1.神經(jīng)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)不良反應(yīng)(疲倦、眩暈)2.心血管系統(tǒng)：誘發(fā)心衰(心動過緩)；3.誘發(fā)哮喘：支氣管收縮→肺換氣量↓4.反跳現(xiàn)象不良反應(yīng)逐漸減量久用→β受體數(shù)量↑→內(nèi)源性兒茶酚胺反應(yīng)↑

(上調(diào))

---突然停藥誘發(fā)心絞痛分類

二氫吡啶類：硝苯地平、氨氯地平

非二氫吡啶類：維拉帕米、地爾硫卓

第三節(jié)

鈣通道阻斷劑1.減低心肌耗氧量

減弱心肌收縮力，降低心率→降低耗氧量

擴張外周動脈→降低后負荷→降低耗氧量

2.舒張冠狀動脈

特別是痙攣的血管

3.抑制血小板聚集

抑制血小板聚集

4.保護缺血心肌

防止心肌細胞鈣超負荷，避免心肌壞死

藥理作用臨床應(yīng)用用于各種心絞痛，變異性心絞痛首選共同特征1.擴張冠脈作用顯著，是變異性心絞痛的首選藥物2.適用于伴有外周血管痙攣疾病患者3.適用于伴有支氣管哮喘患者4.二氫吡啶類抑制心肌作用較弱藥物特點硝苯地平：對血管選擇性高，可反射性引起心動過速，對變異型心絞痛最有效；維拉帕米：對心臟抑制作用較強，禁用于心衰、竇房結(jié)功能低下、房室傳導(dǎo)阻滯患者；地爾硫卓：對心臟和血管的作用介于硝苯地平和維拉帕米之間。合用的目的:協(xié)同降低耗氧量，減輕不良反應(yīng)

合用方案：硝酸酯類+β受體阻斷劑

硝酸酯類+維拉帕米

β受體阻斷劑+硝苯地平

必要時可三類藥合用。

心絞痛的聯(lián)