外科主治醫(yī)師資格筆試基礎(chǔ)知識考點解析 (11)：腫　瘤

外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)基礎(chǔ)知識第14頁第十章腫瘤腫瘤的概論

癌變機制

腫瘤的臨床病理

腫瘤的診斷

腫瘤的治療

腫瘤的預(yù)防

一、概論

（一）概念與分類

1.定義：腫瘤是機體中正常細胞，在不同的始動與促進因素長期作用下所產(chǎn)生的增生與異常分化所形成的新生物。

新生物一旦形成，不因病因消除而停止生長，不受生理調(diào)節(jié)。

2.分類類別名稱良性腫瘤……瘤（如脂肪瘤）惡性腫瘤源于上皮組織癌源于間葉組織肉瘤胚胎性腫瘤母細胞瘤某些惡性腫瘤仍沿用傳統(tǒng)名稱“瘤”或“病”，如：

1.惡性淋巴瘤；

2.精原細胞瘤；

3.白血??；

4.霍奇金病。3.命名命名依據(jù)舉例根據(jù)其組織及器官來源部位乳腺癌、肺癌、結(jié)腸癌、股骨肉瘤等根據(jù)不同細胞形態(tài)肺鱗狀細胞癌與肺腺癌，子宮頸鱗狀細胞癌與子宮頸腺角化癌，胃腺癌與胃類癌等根據(jù)細胞分化程度分為高分化、中分化及低（未）分化癌，如胃高分化腺癌、肺未分化癌等4.其他情況定義舉例交界性腫瘤形態(tài)上屬良性，但常浸潤性生長，切除后易復(fù)發(fā)，多次復(fù)發(fā)有的可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，從生物學行為上顯示良性與惡性之間的類型包膜不完整的纖維瘤、黏膜乳頭狀瘤等良性腫瘤惡性行為腫瘤雖為良性，但由于部位與器官特性可導(dǎo)致惡性后果，顯示生物學行為惡性的腫瘤如：顱內(nèi)良性腫瘤伴顱內(nèi)高壓；腎上腺髓質(zhì)腫瘤伴惡性高血壓；胰島素瘤伴低血糖（二）病因

病因來源可分為環(huán)境因素與機體因素，80%的惡性腫瘤發(fā)生與環(huán)境因素有關(guān)。

1.環(huán)境因素

①化學因素

②物理因素

③生物因素

①化學因素

已確認為人類致癌物的化合物?；衔镎T發(fā)腫瘤部位化合物誘發(fā)腫瘤部位工業(yè)性接觸石棉胸、腹膜α（或β）萘胺膀胱石棉加吸煙肺、胸、腹膜聯(lián)苯胺（4，4-二氨基聯(lián)苯）膀胱苯骨髓4-氨基-及4-硝基聯(lián)苯膀胱芥子氣呼吸系統(tǒng)雙-（氯甲基）醚肺藥物性接觸雙-（2-氯乙基）-硫化物呼吸道N，N雙-（2氯乙基）-2萘胺膀胱氯乙烯肝間充質(zhì)己烯雌酚陰道煙垢、瀝青、油類皮膚、肺嗜好品鉻化合物肺紙煙煙霧肺、泌尿道、胰腺鎳化合物肺、鼻竇檳榔、嚼煙頰黏膜②物理因素物理因素相關(guān)腫瘤X線防護不當皮膚癌、白血病吸入放射污染粉塵骨肉瘤、甲狀腺腫瘤紫外線皮膚癌石棉纖維肺癌滑石粉胃癌燒傷深瘢痕的存在容易癌變

③生物因素生物因素相關(guān)腫瘤EBV鼻咽癌、伯基特淋巴瘤單純皰疹病毒、乳頭瘤病毒宮頸癌C型RNA病毒白血病、霍奇金病乙肝病毒肝癌HP胃癌日本血吸蟲大腸癌華支睪吸蟲肝癌埃及血吸蟲膀胱癌2.機體因素因素原因?qū)?yīng)腫瘤遺傳因素癌癥具有遺傳傾向，即遺傳易感性結(jié)腸息肉綜合征、乳腺癌、胃癌；常有家族史的：食管癌、肝癌、鼻咽癌內(nèi)分泌因素激素在特定條件下可刺激腫瘤生長雌激素和催乳素與乳癌；雌激素與子宮內(nèi)膜癌；生長激素可以刺激癌的發(fā)展免疫因素先天或后天免疫缺陷者導(dǎo)致免疫監(jiān)視功能下降艾滋病病人、丙種球蛋白缺乏癥患者、器官移植長期使用免疫抑制劑的病人

二、癌變機制

（一）化學致癌

1.突變學說：癌變是致癌物引起細胞突變的結(jié)果。

2.癌漸成性機制學說：腫瘤僅僅是與分化過程基本原理相似的一個異常分化。

（二）病毒致癌

1.核糖核酸（RNA）腫瘤病毒：逆轉(zhuǎn)錄過程中癌變；

2.脫氧核糖核酸（DNA）腫瘤病毒：使細胞的分裂和增殖失去控制。

三、腫瘤的臨床病理

（一）良惡性腫瘤區(qū)別良性腫瘤惡性腫瘤分化分化好，異型性小分化差，異型性大鏡下無或少核分裂象多見核分裂象生長緩慢較快生長方式膨脹性或外生性生長，有包膜，分界清楚浸潤性或外生性生長，無包膜，邊界不清區(qū)分他們的關(guān)鍵是異型性的大小！良性腫瘤惡性腫瘤繼發(fā)很少發(fā)生壞死、出血常發(fā)生壞死、出血、潰瘍轉(zhuǎn)移不轉(zhuǎn)移常轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)切除后很少復(fù)發(fā)手術(shù)切除后較多復(fù)發(fā)影響較小較大附：惡性腫瘤的生長發(fā)作過程。

分為癌前期、原位癌及浸潤癌3個階段。癌前期為上皮增生明顯，伴有不典型增生。

問題：幾個名稱解釋

1.癌前病變

2.非典型增生

3.上皮內(nèi)瘤變癌前病變：具有明顯癌變危險（惡變潛能）的疾病及良性病變、不及時治愈可轉(zhuǎn)變?yōu)榘?/p>

·黏膜白色病變；慢性宮頸炎伴宮頸糜爛

·纖維囊性乳腺?。倚栽錾Y）

·結(jié)腸、直腸息肉（家族性，絨毛性）

·慢性萎縮性胃炎及胃潰瘍

·慢性潰瘍性結(jié)腸炎；慢性皮膚潰瘍-鱗癌

·肝硬化

注意：與非典型增生關(guān)系，非典型增生是癌前病變的形態(tài)學改變怎么考？

不是癌前病變的A.膽固醇膽囊

B.慢性宮頸炎伴宮頸糜爛

C.纖維囊性乳腺病

D.慢性萎縮性胃炎

E.肝硬化

『正確答案』A“癌前病變”最確切的概念是

A.癌腫的早期階段

B.良性腫瘤發(fā)生了癌變

C.一種惡性病變，不可逆轉(zhuǎn)

D.有癌變潛在可能的良性病變，有可能逆轉(zhuǎn)

E.有癌變潛在可能的良性病變，但必然會發(fā)展為癌腫

『正確答案』D非典型增生、上皮內(nèi)瘤變、原位癌非典型增生細胞增生并出現(xiàn)異型性（核分裂增多但多呈正常核分裂象。細胞排列紊亂），但不足以診斷為腫瘤，增生未累及上皮全層（累及全層者為原位癌）上皮內(nèi)瘤變在腫瘤發(fā)生浸潤之前，相關(guān)的上皮細胞已具有了部分或全部惡性腫瘤細胞的特征，具有惡性腫瘤特征的細胞僅限于表皮或腺管內(nèi)而未穿透基底膜向深部或周圍組織浸潤，處于此階段的上皮變化原位癌癌變限于上皮層內(nèi)（未突破基底膜）的早期癌附：早期癌：癌浸潤僅限于黏膜及黏膜下層者

輕度、中度不典型增生分別稱為上皮內(nèi)瘤變Ⅰ、Ⅱ級

（二）腫瘤轉(zhuǎn)移方式

胃腸道腫瘤至左鎖骨上淋巴結(jié)直接蔓延如：晚期宮頸癌向前蔓延達膀胱，向后可至直腸淋巴道上皮源性惡性腫瘤最常見，多為局域可“跳躍性”種植轉(zhuǎn)移為腫瘤細胞脫落后在體腔或空腔臟器內(nèi)的轉(zhuǎn)移最多見為胃癌種植到雙側(cè)卵巢，為Krukenberg瘤血行轉(zhuǎn)移

肉瘤最常見的轉(zhuǎn)移方式

同血液循環(huán)一致①腹內(nèi)腫瘤經(jīng)門V轉(zhuǎn)移到肝臟（次常見）

②侵入體循環(huán)（絨毛膜癌）轉(zhuǎn)移到肺（最常見）

③侵入肺靜脈的瘤細胞經(jīng)左心入主動脈隨動脈系統(tǒng)而致全身播散到骨、腦

④經(jīng)椎旁靜脈系統(tǒng)進行轉(zhuǎn)移（乳癌、甲狀腺癌、前列腺癌）

關(guān)于淋巴道轉(zhuǎn)移左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大多為腹腔臟器癌腫（胃癌、肝癌、結(jié)腸癌等）轉(zhuǎn)移右鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大多為胸腔臟器癌腫（肺癌、食管癌等）轉(zhuǎn)移頸部淋巴結(jié)鼻咽癌腋下淋巴結(jié)腫大乳腺癌（三）良惡性腫瘤臨床表現(xiàn)特點

1.良性腫瘤多無明顯全身癥狀，局部可有腫塊，多表現(xiàn)局部壓迫癥狀，少數(shù)出現(xiàn)疼痛、潰瘍、出血與梗阻等癥狀。

2.惡性腫瘤有如下臨床特征：

（1）淺表者可見腫塊。

（2）疼痛：腫塊的浸潤性生長、膨脹、破潰或感染等使末梢神經(jīng)或神經(jīng)干受刺激或壓迫所致。

（3）潰瘍：腫瘤生長迅速，血供不足→潰瘍，常呈菜花狀。

（4）出血：腫瘤位置出血方式體外相交通的腫瘤發(fā)生潰破、血管破裂排出體外上消化道者嘔血或黑便下消化道者血便或黏液血便膽道與泌尿道者血便和血尿，常伴局部絞痛肺癌咯血或血痰子宮頸癌血性白帶或陰道出血肝癌破裂腹腔內(nèi)出血（5）梗阻

胰頭癌、膽管癌可合并黃疸，胃癌伴幽門梗阻可致嘔吐，腸腫瘤可致腸梗阻，支氣管癌可致肺不張。

（6）轉(zhuǎn)移的癥狀

區(qū)域淋巴結(jié)腫大，相應(yīng)部位靜脈回流受阻，致肢體水腫或靜脈曲張。骨轉(zhuǎn)移可有疼痛，甚至發(fā)生病理性骨折。肺癌、肝癌、胃癌可致癌性或血性胸、腹水。

注：腫瘤早期無特異癥狀，晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)。四、腫瘤的診斷

診斷方法：

結(jié)合病史與體檢及各種檢查的綜合判定是當前早期診斷的有效方法。

（一）病史———年齡

（1）兒童腫瘤多為胚胎性腫瘤或白血??；

（2）青少年腫瘤多為肉瘤；

（3）癌多發(fā)生于中年以上，但青年人癌癥往往發(fā)展迅速。

（一）病史———病程

良性者病程較長，惡性者較短。但良性伴出血或感染時可突然增大，伴惡變時可迅速增大。

老年：發(fā)展相對緩慢。

兒童：發(fā)展迅速，如神經(jīng)/腎/肝母細胞瘤。

低度惡性腫瘤發(fā)展較慢：如基底細胞癌，甲狀腺乳頭狀癌等。

（一）病史———個人史和過去史

（1）家族多發(fā)史或遺傳史：如胃癌、大腸癌、食管癌、乳癌、鼻咽癌等。

（2）個人史中，行為與環(huán)境相關(guān)的情況，如吸煙、長期飲酒、飲食習慣或職業(yè)因素有關(guān)的接觸與暴露史。

（3）淋巴造血系統(tǒng)惡性腫瘤：周期性發(fā)熱或原因不明的較長時間低熱史。（二）體格檢查

（1）全身體檢：應(yīng)注意腫瘤轉(zhuǎn)移多見部位的淋巴結(jié)。

（2）腹內(nèi)腫瘤要做直腸指診。

（3）局部檢查：腫瘤的部位、腫瘤的形狀及區(qū)域淋巴結(jié)或轉(zhuǎn)移灶的檢查。

（三）腫瘤標記物尿Bence-Jones蛋白＋多發(fā)性骨髓瘤堿性磷酸酶AKP↑肝癌、骨肉瘤、阻塞性黃疸乳酸脫氫酶↑肝癌、惡性淋巴瘤α-酸性糖蛋白↑肺癌癌胚抗原CEA↑結(jié)腸癌、胃癌、肺癌、乳癌甲胎蛋白AFP↑原發(fā)性肝癌、生殖性胚胎源性腫瘤、惡性淋巴瘤、活動性肝病CA199胰腺癌CA125卵巢癌

A.堿性磷酸酶

B.癌胚抗原

C.乳酸脫氫酶

D.α-酸性糖蛋白

E.α-胚胎抗原1.惡性淋巴瘤增高的是

『正確答案』C2.肺癌增高的是

『正確答案』D3.結(jié)腸癌增高的是

『正確答案』B4.骨肉瘤增高的是

『正確答案』A5.惡性畸胎瘤增高的是

『正確答案』E（四）影像學檢查

（1）X線檢查

1）透視與平片：

肺腫瘤、骨腫瘤：可見特定的陰影。

鉬靶X線：可檢查乳腺及軟組織腫瘤。

2）造影檢查方法意義應(yīng)用對比劑（鋇劑灌腸）看是否充盈缺損、組織破壞、有無狹窄等，分析腫瘤的位置、性質(zhì)與癌變范圍器官造影（靜脈下注入碘劑）可觀察腎盂、輸尿管、膽囊、膽管、胰管的形態(tài)血管造影可顯示患瘤器官或腫瘤的血管圖像以幫助診斷空氣造影對腦室、縱隔、腹膜后、腹腔等腫瘤，以空氣對比3）特殊X線顯影術(shù)

硒靜電X線（干板攝影）和鉬靶X線球管的攝影。

應(yīng)用于：軟組織及乳腺組織，對不同軟組織顯示不同對比的影像、圖像清晰。

（2）電子計算機斷層掃描（CT）

適用于：顱內(nèi)腫瘤、實質(zhì)性臟器腫瘤、實質(zhì)性腫塊及淋巴結(jié)。

（3）超聲顯像

主要用于各種實質(zhì)性臟器，可引導(dǎo)穿刺活檢。

（4）放射性核素顯像（ECT）

適用情況：甲狀腺、肝、腦、骨腫瘤，骨腫瘤診斷陽性率較高，胃腸道陽性率低。

正電子發(fā)射型計算機斷層（PET）

適用于：腦腫瘤、結(jié)腸癌、肺癌、黑色素瘤、乳腺癌、卵巢癌。

CT-PET具有定位、定性診斷結(jié)合的功能。

（5）磁共振成像（MRI）

最適用的情況：神經(jīng)系統(tǒng)＋軟組織。

（五）內(nèi)鏡檢查：空腔臟器。

（六）病理形態(tài)學檢查

是目前確定腫瘤的最直接、最可靠的依據(jù)，包括體液自然脫落細胞；黏膜細胞；細針穿刺涂片或超聲波導(dǎo)向穿刺涂片。

（七）惡性腫瘤的分期（TNM）

五、腫瘤的治療

（一）治療原則（治療原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶）

Ⅰ期——手術(shù)治療為主；

Ⅱ期——局部治療為主，原發(fā)腫瘤切除或放療，并須包括轉(zhuǎn)移灶的治療，輔以有效的全身化療；

Ⅲ期——綜合治療，手術(shù)前、后及術(shù)中放療或化療；

Ⅳ期——以全身治療為主，輔以局部對癥治療。

（二）手術(shù)治療

手術(shù)切除惡性腫瘤，是最有效的治療方法。術(shù)式方法舉例根治手術(shù)原發(fā)癌所在器官的部分或全部＋一定范圍正常組織＋區(qū)域淋巴結(jié)切除乳癌根治（全乳腺＋腋下、鎖骨下淋巴結(jié)＋胸大/小?。浇M織）擴大根治原根治范圍基礎(chǔ)上再適當切除附近器官和淋巴結(jié)乳腺癌根治術(shù)基礎(chǔ)上擴大，包括內(nèi)乳淋巴區(qū)淋巴結(jié)清掃對癥/姑息手術(shù)解除或緩解癥狀的手術(shù)晚期胃癌伴幽門梗阻行胃空腸吻合術(shù)。腸癌伴腸梗阻行腸造口術(shù)其他激光、冷凍、腔鏡下手術(shù)-（三）化療

化療敏感的是

A.Burkitt淋巴瘤

B.乳腺癌

C.胃癌

D.腸癌

E.卵巢癌

『正確答案』A藥物分類細胞毒素類藥物（烷化劑）如環(huán)磷酰胺（骨髓抑制）、氮芥抗代謝類藥如5-氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、阿糖胞苷抗生素類如絲裂霉素、阿霉素（常引起心臟毒性）、爭光霉素、更生霉素等生物堿類長春新堿（常引起周圍神經(jīng)炎）激素類他莫昔芬（三苯氧胺）、乙烯雌酚給藥方式：

1.全身性用藥：一般是靜脈點滴或注射、口服、肌內(nèi)注射等。

2.腫瘤內(nèi)注射、腔內(nèi)注射、局部涂抹、動脈內(nèi)灌注或局部灌流：可增高藥物在腫瘤局部的濃度。

3.介入治療：經(jīng)動脈定位插管或栓塞加化療。

關(guān)于靜脈給藥的劑量與時間：

1.大劑量沖擊：治療量大，間隔時間長（如3～4周1次），毒性較顯著。

2.中劑量間斷治療：為目前較常用者，每周1～2次，4～5周為一療程。

3.小劑量維持每日或隔日1次。（四）放療

1.光子類：包括深度X線、γ線、各種放射性核素等。

2.粒子類：包括粒子加速器（電子束、中子束等），應(yīng)用方法有外照射與內(nèi)照射兩種。

3.腫瘤對放射線的敏感性（附表）。

放射治療高度敏感淋巴造血系統(tǒng)腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、性腺腫瘤、腎母細胞瘤等低分化腫瘤中度敏感鱗癌低度敏感腺癌、骨肉瘤等副反應(yīng)抑制骨髓，白細胞減少，血小板減少；皮膚黏膜改變及胃腸道反應(yīng)等以下哪種腫瘤對放療高度敏感

A.多發(fā)性骨髓瘤

B.肺鱗癌

C.腺癌

D.骨肉瘤

E.肌瘤

『正確答案』A（五）生物治療

生物治療包括免疫治療與基因治療兩大類。

①免疫治療：如接種卡介苗、麻疹疫苗等刺激人體產(chǎn)生主動免疫。還可用轉(zhuǎn)移因子、干擾素等。

②基因治療：腫瘤疫苗等，大部分處于臨床及實驗研究階段。

（六）中醫(yī)中藥治療

①用于手術(shù)或放療不能治愈的病例。

②減輕不良反應(yīng)，減輕腫瘤病人的痛苦，提高生存質(zhì)量。配合化療、放療或手術(shù)后治療。

（七）綜合療法

要根據(jù)腫瘤的性質(zhì)和發(fā)展程度，選用最有效的療法。乳腺癌首選內(nèi)分泌治療

A.切除卵巢

B.切除腎上腺

C.切除甲狀腺

D.切除乳腺

E.切除垂體

『正確答案』A

六、腫瘤的預(yù)防

1.流行病學

癌癥1/3可預(yù)防，1/3可治愈，1/3可改善癥狀。

2.癌癥的三級預(yù)防：分級別稱目的Ⅰ級預(yù)防病因預(yù)防消除或減少可能致癌的因素，降低發(fā)病率Ⅱ級預(yù)防早期發(fā)現(xiàn)與治療提高生存率，降低死亡率Ⅲ級預(yù)防診治后的康復(fù)提高生存質(zhì)量，減輕痛苦，延長生命兒童接種疫苗屬于

某種腫瘤的高危險人群為對象進行選擇性篩查

A.腫瘤的一級預(yù)防

B.腫瘤的二級預(yù)防

C.腫瘤的三級預(yù)防

D.一二三級預(yù)防

E.一級和二級預(yù)防

『正確答案』AB與肝細胞癌發(fā)生密切相關(guān)的因素不包括

A.食物中黃曲霉素污染

B.病毒性肝炎

C.肝硬化

D.食物中亞硝酸鹽污染

E.炎性腸道疾病

『正確答案』E下述關(guān)于惡性腫瘤的病因中不正確的是

A.燒傷深瘢痕長期存在易癌變

B.致癌病毒主要是指DNA腫瘤病毒

C.吸入放射性粉塵可致骨肉瘤和甲狀腺腫瘤等

D.相當數(shù)量的肝癌、食管癌、鼻咽癌患者有家族史，說明遺傳因素是不容忽視的致癌因素之一

E.先天或后天免疫缺陷患者易發(fā)生惡性腫瘤

『正確答案』B關(guān)于腫瘤的分類哪項不正確

A.良性腫瘤一般稱之為瘤

B.精原細胞瘤屬于惡性腫瘤

C.胚胎性腫瘤屬于母細胞瘤，為惡性腫瘤

D.來源于間葉組織的惡性腫瘤稱之為肉瘤

E.凡呈浸潤性生長的腫瘤均為惡性腫瘤

『正確答案』E有關(guān)交界性或臨界性腫瘤的病理特征正確的是

A.多起源于兩種組織的混合腫瘤

B.多生長在兩個臟器之間

C.包膜完整，但分化不良

D.腫瘤形態(tài)屬良性，常浸潤性生長，切除后易復(fù)發(fā)

E.有時可發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移

『正確答案』D有關(guān)轉(zhuǎn)移瘤的特點錯誤的是

A.多保持原發(fā)腫瘤的特征

B.轉(zhuǎn)移瘤的生長速度較原發(fā)腫瘤慢

C.多保持著來源細胞的某些功能