冠心病康復(fù)二級預(yù)防

冠心病康復(fù)與二級預(yù)防

李榮廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院目錄前言心臟康復(fù)分期院內(nèi)I期康復(fù)院外II期康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方藥物處方心理處方戒煙處方營養(yǎng)處方康復(fù)模式舉例小結(jié)

我國居民缺血性心臟病患病率逐年增加城市人口鄉(xiāng)村人口總數(shù)患病率中國心血管報(bào)告2011中國心血管報(bào)告2011心臟介入手術(shù)量逐年增加

手術(shù)數(shù)量年份缺血性心臟病患者累積死亡率高UA/NSTEMI的4年累計(jì)年死亡率高達(dá)22.6%UA/NSTEMI4年內(nèi)死亡的原因50%的死亡病因?yàn)樵侔l(fā)心梗161519再發(fā)心梗其他心血管疾病腫瘤非心血管疾病10.214.419.122.61234年2520101550%死亡率50%TonejaAK.EurHeartJ2004;25:20:2013-18如何管理好缺血性心臟疾病，

降低再發(fā)事件和死亡？發(fā)達(dá)國家冠心病死亡率的大幅下降，得益于冠心病康復(fù)與二級預(yù)防！康復(fù)與二級預(yù)防已成為決定醫(yī)療質(zhì)量及患者生存質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)?。?/p>

心臟康復(fù)的概念1964年，世界衛(wèi)生組織（WHO）將心臟康復(fù)定義為“保證使心臟病患者恢復(fù)適當(dāng)?shù)捏w力、心理和社會(huì)適應(yīng)能力，并使患者通過自己的努力盡可能在社會(huì)上重新回歸盡可能正常的位置，并能自主生活”1995年美國公共健康服務(wù)中心對心臟康復(fù)的定義是“心臟康復(fù)是涉及醫(yī)學(xué)評價(jià)、處方運(yùn)動(dòng)、心臟危險(xiǎn)因素矯正、教育、咨詢和行為干預(yù)的綜合長期程序，用以減輕心臟病的生理和心理影響，減少再梗和猝死的危險(xiǎn)，控制心臟癥狀，穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈硬化過程和改善患者的心理和職業(yè)狀態(tài)”1980年代后期，美國冠心病死亡率較1960年代下降50％。人們逐漸認(rèn)識到通過手術(shù)治療和藥物治療并不能有效持久改善心血管病患者預(yù)后通過綜合干預(yù)改變患者的不良生活方式，控制心血管疾病的危險(xiǎn)因素，堅(jiān)持循證藥物治療，可使患者生理、心理和社會(huì)功能恢復(fù)到最佳狀態(tài)，在延長患者的壽命同時(shí)顯著提高患者的生存質(zhì)量。《冠心病康復(fù)/二級預(yù)防中國專家共識》1.生活方式的改變：主要包括指導(dǎo)患者戒煙、合理飲食和科學(xué)的運(yùn)動(dòng)。2.雙心健康：注重患者心理健康的恢復(fù)以及睡眠管理。3.循證用藥：冠心病的康復(fù)必須建立在藥物治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)指南循證規(guī)范用藥、提高藥物治療的依從性和有效性是心臟康復(fù)的重要組成部分。運(yùn)動(dòng)處方心理處方戒煙處方營養(yǎng)處方藥物處方全面的心臟康復(fù)治療全面心臟康復(fù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等.中華心血管病雜志.2013;41(4):267-275心臟康復(fù)是改善

心血管疾病預(yù)后的有效手段定義：心臟康復(fù)是心血管病長期綜合性管理的醫(yī)療模式，涵蓋發(fā)病前的預(yù)防和發(fā)病后的康復(fù)，是心血管病全程管理中的重要組成部分。廣義而言，二級預(yù)防是心臟康復(fù)的一部分。內(nèi)容：風(fēng)險(xiǎn)評估藥物管理、危險(xiǎn)因素控制運(yùn)動(dòng)處方、飲食營養(yǎng)和心理管理教育和咨詢中國心臟康復(fù)發(fā)展現(xiàn)狀全國僅有數(shù)家心臟康復(fù)中心或康復(fù)科內(nèi)心臟康復(fù)小組更關(guān)注肢體康復(fù)和神經(jīng)康復(fù)更關(guān)注藥物治療和手術(shù)治療運(yùn)動(dòng)療法使用率非常低醫(yī)師缺乏意識和相關(guān)知識患者缺乏意識，但非常期待大醫(yī)院因空間和人員不足，心臟康復(fù)發(fā)展受限，社區(qū)心臟康復(fù)有發(fā)展空間各國心血管疾病指南一致推薦

心臟康復(fù)用于二級預(yù)防康復(fù)程序I期:MI/ACS住院期間康復(fù)服務(wù)II期:出院后早期門診康復(fù)服務(wù)時(shí)程為3-6個(gè)月，持續(xù)至9個(gè)月至1年III期:門診康復(fù)體系或社區(qū)家庭康復(fù)心臟康復(fù)/二級預(yù)防適用人群適用人群：一年內(nèi)具有以下一種或多種情況的患者M(jìn)I/ACSPCI/CABG穩(wěn)定性心絞痛心臟瓣膜手術(shù)心臟或心肺移植慢性心力衰竭外周血管病排除人群：不穩(wěn)定型心絞痛心功能IV級未控制的嚴(yán)重心律失常未控制的高血壓（靜息收縮壓>160mmHg或靜息舒張壓>100mmHg）I期康復(fù)/二級預(yù)防目標(biāo)縮短住院時(shí)間，促進(jìn)日常生活能力及運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù)，增加患者自信心，減少心理痛苦，減少再住院。避免臥床帶來的不利影響，如運(yùn)動(dòng)耐量減退、低血容量、血栓栓塞性并發(fā)癥，提醒戒煙并為Ⅱ期康復(fù)做準(zhǔn)備內(nèi)容病情評估患者教育運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)日常生活指導(dǎo)若急性心肌梗死（AMI）發(fā)病后的運(yùn)動(dòng)療法開始時(shí)間遲緩1周，則左室心肌重塑恢復(fù)需要1個(gè)多月。I期運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序適應(yīng)證：過去8h內(nèi)沒有新發(fā)或再發(fā)胸痛；無明顯心力衰竭失代償征兆；過去8h內(nèi)沒有新發(fā)心律失?；蛐碾妶D改變；心肌損傷標(biāo)志物水平?jīng)]有進(jìn)一步升高被動(dòng)運(yùn)動(dòng)坐起雙腳懸掛在床邊床旁站立床旁行走病室內(nèi)步行1層樓梯或固定踏車訓(xùn)練出院前運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或6分鐘步行試驗(yàn)一般來說，患者一旦脫離急性危險(xiǎn)期，病情處于穩(wěn)定狀態(tài)，運(yùn)動(dòng)康復(fù)即可開始。I期運(yùn)動(dòng)康復(fù)注意事項(xiàng)必須在心電、血壓監(jiān)護(hù)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)量宜控制在較靜息心率增加20次左右，同時(shí)患者感覺不大費(fèi)力（Borg評分＜12）如果運(yùn)動(dòng)或日?；顒?dòng)后心率增加大于20次，患者感覺費(fèi)力，宜減少運(yùn)動(dòng)量或日?；顒?dòng)瑞典心理學(xué)家GunnarBorg發(fā)明的〈感覺盡力程度評級表〉感覺盡力程度評級——一個(gè)判斷運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的簡單方法出院前運(yùn)動(dòng)評估

評估人群心肌梗死后7天，心力衰竭恢復(fù)為心功能NYHA2級，PCI術(shù)后2天，心外手術(shù)出院前評估方法運(yùn)動(dòng)心肺功能檢測運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)低水平運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，達(dá)標(biāo)心率<120次/分6分鐘步行試驗(yàn)北京大學(xué)人民醫(yī)院

院內(nèi)I期康復(fù)舉例心臟監(jiān)護(hù)室醫(yī)生和護(hù)士共同完成心臟康復(fù)流程醫(yī)生責(zé)任：評估患者開具心臟康復(fù)處方護(hù)士責(zé)任執(zhí)行心臟康復(fù)處方觀察患者生命體征填寫執(zhí)行表格早交班北大人民醫(yī)院急性心肌梗死患者住院期間心臟康復(fù)流程入選標(biāo)準(zhǔn)：急診PCI血管再通,穿刺部位撤除彈力繃帶后，TIMI血流Ⅲ級，Killip分級Ｉ級，無胸痛發(fā)作８小時(shí)排除標(biāo)準(zhǔn)：急診PCI未成功，低血壓狀態(tài)，Killip分級Ⅱ級以上，反復(fù)胸痛，惡性心律失常（房顫、房撲、室速、室顫），合并重癥感染、肺病、肝病或腎病，慢性透析患者，癡呆、腦卒中后遺癥，四肢畸形或功能障礙，多器官功能衰竭，精神障礙，其他重癥心肺疾患）日期康復(fù)A級B級C級D級活動(dòng)前1.無胸痛和呼吸困難等不適主訴，穿刺部位無出血、血腫2.心率50-90次/分，血壓90-150/60-100mmHg，呼吸16-24次/分，血氧飽和度95%以上功能鍛煉1.仰臥位雙兩腿分別做直腿抬高運(yùn)動(dòng)抬腿高度為30°

2.雙臂向頭側(cè)抬高深吸氣，放下慢呼氣3.5次/組，每天上下午各一次1.分別在床旁坐位、站立2.根據(jù)患者情況，決定是否輔助站立3.5分鐘/次，每天2次1.床旁行走2.10分鐘/次，2次/天1.病室內(nèi)活動(dòng)2.10分鐘/次，2次/天3.6分鐘步行試驗(yàn)活動(dòng)觀察1.在條件允許的情況下，連接心電監(jiān)測設(shè)備，并嚴(yán)密監(jiān)測患者癥狀及穿刺部位情況2.如出現(xiàn)胸悶、胸痛，P≥120次，R≥30次/分，SpO2﹤95%，立即停止活動(dòng)，連接心電監(jiān)護(hù)設(shè)備行床旁心電圖并通知醫(yī)生3.第二天活動(dòng)前，應(yīng)征得主管醫(yī)生同意（活動(dòng)量減半或?qū)⒒顒?dòng)計(jì)劃推延一天進(jìn)行）認(rèn)知評價(jià)《冠心病患者疾病認(rèn)知調(diào)查》《營養(yǎng)運(yùn)動(dòng)評價(jià)》《生活質(zhì)量、精神狀態(tài)評價(jià)》《冠心病患者疾病認(rèn)知調(diào)查》再評價(jià)應(yīng)對措施組織患者參加健康教育培訓(xùn)健康教育1.周二下午16:00授課前填寫《生活質(zhì)量評價(jià)表》,講課內(nèi)容《營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)及用藥指導(dǎo)》2.周四下午16:00《冠心病的癥狀識別及自救方法指導(dǎo)》照

片出院前心肺運(yùn)動(dòng)功能評估II期(院外)康復(fù)程序時(shí)間：一般在出院后幾天內(nèi)～6個(gè)月進(jìn)行內(nèi)容醫(yī)療評估運(yùn)動(dòng)處方：核心藥物處方：核心戒煙處方心理處方運(yùn)動(dòng)康復(fù)前危險(xiǎn)評估患者既往史本次發(fā)病情況冠心病的危險(xiǎn)因素平常的生活方式和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣常規(guī)輔助檢查：心肌損傷標(biāo)志物、超聲心動(dòng)圖心理評估運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)危險(xiǎn)分層低危中危高危運(yùn)動(dòng)或恢復(fù)期無心絞痛癥狀或心電圖缺血改變中度運(yùn)動(dòng)（5-6METs）或恢復(fù)期出現(xiàn)心絞痛的癥狀或心電圖缺血改變低水平運(yùn)動(dòng)（<5METs）或恢復(fù)期出現(xiàn)心絞痛的癥狀或心電圖缺血改變無休息或運(yùn)動(dòng)引起的復(fù)雜心律失常休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)復(fù)雜室性心律失常AMI溶栓血管再通；PCI或CABG術(shù)后血管再通且無合并癥；AMI、PCI或CABG術(shù)后合并心源性休克或心力衰竭無心理障礙（抑郁、焦慮等）心理障礙嚴(yán)重LVEF>50%LVEF40%~49%LVEF<40%功能儲備≥7METs功能儲備≤5METs血肌鈣蛋白濃度：正常血肌鈣蛋白濃度：升高每一項(xiàng)都符合時(shí)為低危不符合典型高危或低危者為中危存在任何一項(xiàng)為高危低?；颊吲c大多數(shù)成年人一樣，可以在無監(jiān)護(hù)條件下進(jìn)行鍛煉；中、高?；颊邞?yīng)延遲運(yùn)動(dòng)，或在醫(yī)生/康復(fù)治療師監(jiān)護(hù)下進(jìn)行鍛煉.運(yùn)動(dòng)處方制定原則制定原則全面安全因人而異有效運(yùn)動(dòng)處方頻率強(qiáng)度時(shí)間期限運(yùn)動(dòng)類型運(yùn)動(dòng)種類：有氧運(yùn)動(dòng)、阻力運(yùn)動(dòng)、柔韌性運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間：30～60分鐘，包括熱身運(yùn)動(dòng)及整理運(yùn)動(dòng)的時(shí)間運(yùn)動(dòng)頻率：每周3～5次為最佳運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度無氧閾法：心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)找到無氧閾或最大攝氧量的40%-60%心率計(jì)算：（最大心率-靜息心率）*0.5-0.7+靜息心率靶心率法：靜息心率+20-30次/分BORG指數(shù)：11-13級：輕松---稍有疲勞感6分鐘步行試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)處方有氧運(yùn)動(dòng)準(zhǔn)備活動(dòng)即熱身運(yùn)動(dòng)，采用低水平的有氧運(yùn)動(dòng)，持續(xù)5-10分鐘訓(xùn)練階段時(shí)間：20-30分鐘頻度：每周3-5次強(qiáng)度：中等強(qiáng)度達(dá)目標(biāo)心率種類：步行，騎自行車，慢跑，太極拳，游泳等放松運(yùn)動(dòng)，5-10分鐘阻抗運(yùn)動(dòng)及其他訓(xùn)練阻抗訓(xùn)練：用力時(shí)呼氣，避免憋氣阻抗運(yùn)動(dòng)的時(shí)期選擇：PCI術(shù)后至少3周，且應(yīng)在連續(xù)2周有監(jiān)護(hù)的有氧訓(xùn)練之后進(jìn)行心肌梗死或CABG術(shù)后至少5周，且應(yīng)在連續(xù)4周有監(jiān)護(hù)的有氧訓(xùn)練之后進(jìn)行每次8-10個(gè)肌群，每周2次方法：啞鈴或杠鈴、運(yùn)動(dòng)器械以及彈力帶柔韌性訓(xùn)練：每一個(gè)部位拉伸時(shí)間6-15秒，有牽拉感覺同時(shí)不感覺疼痛，總時(shí)間10分鐘左右，每周2-3次平衡訓(xùn)練穩(wěn)定性冠心病(SCAD）治療目的：1.最大程度恢復(fù)患者的健康和功能；2.盡可能的減少患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)更具體的目的包括：減少心血管死亡；預(yù)防“穩(wěn)定冠心病”影響健康的并發(fā)癥，如心梗和心衰；保持或恢復(fù)患者的運(yùn)動(dòng)能力、功能狀態(tài)和生活質(zhì)量；完全或近乎完全的消除缺血癥狀；減少醫(yī)療費(fèi)用，避免藥物不良反應(yīng)，預(yù)防再次入院，消除不必要的藥物治療。藥物治療目標(biāo)應(yīng)“以患者為中心”

制定，而不是僅僅關(guān)注典型癥狀和預(yù)后SCAD患者的藥物治療原則包括：1）個(gè)體化的藥物和劑量選擇2）關(guān)注藥物應(yīng)用的安全性，對于可預(yù)期的藥物不良反應(yīng)，應(yīng)盡量予以避免。對于無法避免的藥物不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整劑量減少或消除不良反應(yīng)。3）藥物治療過程中還應(yīng)致力于提高患者的依從性，使用不良反應(yīng)少、依從性高的藥物。藥物治療同樣應(yīng)該“以患者為中心”藥物處方

——心臟康復(fù)獲益的基石個(gè)體化用藥達(dá)標(biāo)治療依從性隨訪系統(tǒng)藥物處方內(nèi)容：抗血小板藥物β受體阻滯劑ACEI/ARB他汀類藥物藥物處方目標(biāo)：控制血壓、血糖、血脂、心率達(dá)標(biāo)β-受體阻滯劑鈣通道阻滯劑硝酸酯類藥物伊伐布雷定（選擇性特異性心臟起搏電流(If)抑制劑）尼可地爾曲美他嗪抗心肌缺血藥物關(guān)注藥物抗心絞痛療效的同時(shí)應(yīng)關(guān)注藥物對生活質(zhì)量的改善常用藥物的不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)藥物類別常見不良反應(yīng)禁忌證藥物相互作用短效與長效硝酸酯頭痛，面色潮紅，低血壓，暈厥與體位性低血壓，反射性心動(dòng)過速肥厚型梗阻性心肌病，嚴(yán)重低血壓PDE5抑制劑（西地那非或類似藥物），α受體拮抗劑，鈣通道阻滯劑β-受體阻滯劑

乏力，精神抑郁，心動(dòng)過緩，心臟傳導(dǎo)阻滯，氣道痙攣，外周動(dòng)脈收縮，體位性低血壓，陽痿，掩蓋低血糖癥狀重度心動(dòng)過緩與心臟傳導(dǎo)阻滯，心原性休克，支氣管哮喘，嚴(yán)重的外周動(dòng)脈疾病，失代償性心力衰竭，變異性心絞痛降低心率的鈣通道阻滯劑，竇房結(jié)或房室傳導(dǎo)阻滯劑二氫吡啶類鈣通道阻滯劑頭痛，踝部水腫，乏力，顏面潮紅，反射性心動(dòng)過速心原性休克，嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄，梗阻性心肌病心臟抑制劑（β受體阻滯劑，氟卡尼），CYP3A4底物非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑心動(dòng)過緩，心臟傳導(dǎo)障礙，抑制心肌收縮功能，牙齦增生心動(dòng)過緩或緩慢性心律失常，病態(tài)竇房結(jié)綜合征，充血性心力衰竭，低血壓CYP3A4底物伊伐布雷定視覺異常，頭痛，頭暈，心動(dòng)過緩，房顫，心臟傳導(dǎo)阻滯心動(dòng)過緩或緩慢性心律失常，對該藥過敏，嚴(yán)重肝病QT間期延長藥物，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，抗HIV藥物，抗真菌藥物尼可地爾頭痛，顏面潮紅，頭暈，乏力，惡心，低血壓，消化性潰瘍心原性休克，心力衰竭，低血壓PDE5抑制劑（西地那非或類似藥物）曲美他嗪胃腸道不適，惡心，頭痛，運(yùn)動(dòng)功能異常對該藥過敏，帕金森氏病，震顫與運(yùn)動(dòng)功能異常，嚴(yán)重腎功能不全無抗血小板藥物他汀類藥物腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑其他藥物預(yù)防心血管事件心理處方

心血管疾病相關(guān)癥狀暈厥血壓高心動(dòng)過速胸悶、胸痛氣急、氣短呼吸困難、頭暈、頭痛睡眠障礙過度擔(dān)心悲觀厭世焦慮/抑郁障礙相關(guān)癥狀心理處方詳細(xì)詢問病史做相關(guān)心血管病檢查進(jìn)行軀體化癥狀自評量表、或PHQ-9/GAD-7或HAD量表評估；已確診心血管病的患者，首先調(diào)整心血管病藥物治療，控制心絞痛、心衰如果精神癥狀存在已較長時(shí)間（1個(gè)月以上）或癥狀明顯造成生活紊亂，在心理支持和征得患者認(rèn)同情況下，及時(shí)給予抗抑郁焦慮藥物治療治療過程中可以量表評分，根據(jù)量表分值變化觀察藥物治療是否有效，是否需加藥或換藥PHQ-9：抑郁癥篩查量表HAD：焦慮/抑郁情緒測量表GAD-7：焦慮障礙診斷性量表GAD-7焦慮障礙診斷量表性

抑郁會(huì)影響患者預(yù)后和生活質(zhì)量，可考慮使用簡單的量表篩選患者有無相關(guān)問題，推薦使用PHQ-9(患者健康問卷-9項(xiàng))量表進(jìn)行篩選，對于評分大于10的患者可考慮使用氟西?。?0-40mg/d,Qd）等抗抑郁藥物干預(yù)或轉(zhuǎn)診到精神科。冠心病合并抑郁的情況心理影響生理

中醫(yī)情志致病學(xué)說怒傷肝喜傷心思傷脾胃悲憂傷肺驚恐傷腎中醫(yī)的觀點(diǎn)“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來”。----《黃帝內(nèi)經(jīng)》“心死則身健”---清.汪昂養(yǎng)身先養(yǎng)心，養(yǎng)心先養(yǎng)德傳統(tǒng)文化實(shí)現(xiàn)雙心健康中華傳統(tǒng)文化儒、釋、道三家的思想可以實(shí)現(xiàn)雙心健康。中國人必讀的五本書《周易》一生必讀《論語》（弟子規(guī)）青年必讀《道德經(jīng)》中年必讀《六祖壇經(jīng)》老年必讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》一生必讀

---北京中醫(yī)藥大學(xué)國學(xué)院張其成教授推薦藥物治療處方是否非常好是否愿意在接下來一個(gè)月開始戒煙？提供強(qiáng)烈的個(gè)性化戒煙建議是否根據(jù)5R進(jìn)行簡短的動(dòng)機(jī)干預(yù)提供自助材料給予鼓勵(lì)你吸煙嗎？1詢問2建議3評估4幫助尚未準(zhǔn)備戒煙者確定戒煙日期提供戒煙材料明確戒煙支持分析戒煙障礙提供藥物資料轉(zhuǎn)診戒煙門診在“戒煙日”后安排隨訪5安排隨訪4幫