不典型自身免疫性肝病患者的早診早治

2022不典型自身免疫性肝病患者的早診早治（全文）自身免疫性肝病主要包括以肝細(xì)胞損傷為主的自身免疫性肝炎（AIH）、以膽管損傷為主的原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）及原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC），也包括具有上述兩種疾病主要特征的重疊綜合征，近來IgG4相關(guān)肝膽疾病也被列入此類。以下將闡述一些易被忽視的不典型自身免疫性肝病特征，以便及早認(rèn)識(shí)并給予及早診治。1自身免疫性肝炎（AIH）典型AIH多見于中老年女性，特點(diǎn)是血清中可檢測(cè)到自身抗體、高免疫球蛋白G（IgG），肝組織學(xué)上以界面性肝炎、漿細(xì)胞浸潤(rùn)、玫瑰花結(jié)及肝細(xì)胞穿入為特點(diǎn)。確診病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)：AIH簡(jiǎn)化診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］評(píng)分》7分，AIH綜合診斷積分系統(tǒng)（1999年）評(píng)分⑵治療前》16分，治療后＞18分；可能病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)：AIH簡(jiǎn)化診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分=6分，AIH綜合診斷積分系統(tǒng)（1999年）評(píng)分治療前10~15分，治療后＞12~17分。AIH患者多數(shù)為慢性、隱匿起病，但也可急性發(fā)病，如不及時(shí)診治可發(fā)展為重癥，甚至引起急性肝衰竭；有些合并病毒性肝炎，容易被忽視；有些與藥物性肝損傷（DILI伴免疫現(xiàn)象較難區(qū)別。1.1急性及急性重癥AIH（AS-AIH）急性AIH特點(diǎn)：急性起病，既往無肝病史，病程＜30d，臨床癥狀明顯。血清ALT高于5倍正常值上限（ULN），膽紅素水平＞2mg/dL，病理組織學(xué)顯示小葉中央壞死是急性起病AIH的肝組織學(xué)特征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有助于早期診治［3］。AS-AIH表現(xiàn)有黃疸，1.5<INR<2,無肝性腦病，無基礎(chǔ)肝病史。急性AIH伴肝衰竭：INR>2，發(fā)病26周內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病，無基礎(chǔ)肝病史［4］。早期發(fā)現(xiàn)AS-AIH是關(guān)鍵，因?yàn)樗鼪Q定了糖皮質(zhì)激素的啟動(dòng)，可以挽救部分患者生命，避免肝移植。研究［5］顯示40%的急性AIH患者可應(yīng)用綜合診斷積分系統(tǒng)來診斷，只有24%的急性AIH患者可應(yīng)用簡(jiǎn)化診斷積分系統(tǒng)被診斷。大部分AS-AIH患者可能發(fā)展至肝衰竭，Yeoman等［3］學(xué)者報(bào)道了32例AS-AIH患者中22/32(69%)發(fā)生急性肝衰竭(ALF)。這一發(fā)現(xiàn)在法國(guó)的一項(xiàng)研究⑹中得到了證實(shí)，該研究中59%(10/17)的患者發(fā)生ALF，故早期診斷非常重要。急性AIH可有25%~39%常規(guī)自身抗體低滴度或陰性，29%~39%IgG正常［7-8］，需肝組織活檢才能確診。任何不明原因的急性肝功能異常時(shí)需考慮AIH可能，但兒童和青少年患者即使已檢測(cè)出自身抗體陽性，在診斷AIH前必須除外遺傳代謝性肝病。在高度懷疑AIH，但未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，筆者團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)提示，具備以下特點(diǎn)的患者發(fā)展成AIH的可能性更大：(1)AIH常合并其他器官或系統(tǒng)性自身免疫性疾病，如干燥綜合征、橋本氏甲狀腺炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、銀屑病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和炎癥性腸病等；(2)直系親屬患自身免疫性肝病或自身免疫性疾病；(3)平掃CT顯示肝臟內(nèi)異質(zhì)性低衰減區(qū)域，有報(bào)道［9］顯示與病毒相關(guān)ALF患者相比，AIH相關(guān)ALF患者中65%的未增強(qiáng)CT可顯示肝臟內(nèi)異質(zhì)性低衰減區(qū)域。急性AIH應(yīng)及時(shí)給予糖皮質(zhì)激素治療，對(duì)于AS-AIH患者激素治療存在一定爭(zhēng)議，2019年AASLD指南推薦意見:as-aih患者應(yīng)接受潑尼松或潑尼松龍單獨(dú)試驗(yàn)性治療，如果在糖皮質(zhì)激素治療后1~2周內(nèi)實(shí)驗(yàn)室檢查沒有改善或臨床惡化，則應(yīng)進(jìn)行肝移植評(píng)估，而AIH合并ALF患者應(yīng)直接進(jìn)行肝移植評(píng)估。我國(guó)2021年AIH指南［10］推薦AS-AIH患者需在排除感染或敗血癥的基礎(chǔ)上可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(甲潑尼龍40~60mg/d)治療，但應(yīng)注意監(jiān)測(cè)和預(yù)防感染，特別是肺部感染的發(fā)生，同期進(jìn)行肝移植術(shù)前評(píng)估。對(duì)于AIH的急性表現(xiàn)，可能會(huì)面臨以下診斷困境：是否代表真正的新發(fā)疾病，還是慢性自發(fā)性加重、疊加感染或藥物誘導(dǎo)肝損傷，需進(jìn)一步鑒別［11］。1.2AIH與DILIAIH與DILI之間關(guān)系非常復(fù)雜，多數(shù)AIH患者發(fā)病前有用藥史，急性起病，特別是中老年女性，與DILI伴自身免疫早期難以區(qū)別。DILI可以模擬AIH,AIH可能在藥物誘導(dǎo)下發(fā)生?？傮w而言有以下3種可能情況［11］:(1)有較強(qiáng)免疫反應(yīng)的DILI模擬AIH；(2)AIH重疊DILI；(3)藥物誘發(fā)AIH。DILI機(jī)制分類中包括免疫特異質(zhì)型，此型患者體內(nèi)可能檢測(cè)到多種自身抗體，可表現(xiàn)為AIH或類似PBC和PSC等自身免疫性肝病。預(yù)測(cè)DILI可能發(fā)展至AIH的風(fēng)險(xiǎn)因素［12］：(1)自身抗體。如在女性DILI患者中檢出抗核抗體(ANA)，同時(shí)存在自身免疫性疾病［13］；⑵HLA基因。是否存在AIH的易感基因，如DRB1*03:01或DRB1*0401［4］；⑶存在肝硬化表現(xiàn)。也可以通過隨訪來鑒別DILI和AIH,對(duì)藥物誘發(fā)的AIH樣肝損傷患者，必須首先停用可能致病的藥物，啟動(dòng)糖皮質(zhì)激素治療條件是隨訪中病情未能改善、加重甚至惡化，在糖皮質(zhì)激素減量或停用后，若病情持續(xù)好轉(zhuǎn)則支持診斷DILI，若肝生化指標(biāo)再次升高則支持AIH診斷，需長(zhǎng)期免疫抑制治療［10］。3AIH合并病毒性肝炎AIH合并慢性病毒性肝炎患者常難以識(shí)別和確診，易造成診斷延誤，多數(shù)患者診斷時(shí)就已進(jìn)入肝硬化階段。我國(guó)AIH患者中HBsAg檢出率僅為0.83%，而非自身免疫性疾病患者檢出率為4.58%［14］，但有HBsAg陽性患者中自身免疫性肝病被低估的可能性。有報(bào)道［15］在25例合并病毒性肝炎的AIH患者中，5例（20%）合并HBV感染，20例（80%）合并HCV感染。林小欽等［16］報(bào)道慢性乙型肝炎合并AIH患者19例，男5例，女14例；慢性乙型肝炎先于AIH診斷12例，AIH先于慢性乙型肝炎診斷5例，同時(shí)診斷2例，提示慢性乙型肝炎合并AIH容易漏診。韓旭等［17］報(bào)道了病毒性肝炎合并AIH的3例患者，均為女性，2例丙型肝炎，1例急性乙型肝炎。引起自身免疫性肝病診斷延誤原因之一是，病毒性肝炎為我國(guó)肝病患者的主要群體，二者在臨床有相似之處，肝功能異常患者需先排除病毒性肝炎，一旦明確病毒性肝炎，往往忽視進(jìn)一步檢查自身抗體等。當(dāng)患者存在病毒性肝炎及AIH血清學(xué)改變，特別是前者處于非活動(dòng)期伽HBVDNA低于高靈敏度試劑檢測(cè)值），但肝功能仍反復(fù)波動(dòng)，此時(shí)病毒性肝炎合并自身免疫性肝病可能性大，建議肝組織活檢。對(duì)于AIH合并病毒性肝炎的患者，AIH的診斷往往落后于病毒性肝炎，有的甚至相隔數(shù)年［18］。我國(guó)2021發(fā)布的AIH指南［10］推薦，對(duì)于HBVDNA陰性而HBsAg陽性的AIH患者在應(yīng)用免疫抑制劑治療期間及治療后半年內(nèi)，服用一線抗病毒藥物預(yù)防性治療，最好避免在HBsAg陽性或者HBsAg陰性但抗-HBc陽性患者中使用高劑量糖皮質(zhì)激素治療或應(yīng)用B淋巴細(xì)胞敲除劑、細(xì)胞因子拮抗劑、鈣調(diào)蛋白抑制劑以及其他免疫抑制劑治療，如無法避免上述治療，則應(yīng)啟動(dòng)預(yù)防性抗病毒治療。AIH患者在維持治療中，如患者肝功能反復(fù)，除考慮AIH本身復(fù)發(fā)外，還需考慮AIH基礎(chǔ)上是否重疊病毒感染。筆者團(tuán)隊(duì)近日發(fā)現(xiàn)1例AIH病情穩(wěn)定近3年患者，出現(xiàn)肝功能反復(fù)，化驗(yàn)提示合并HEV感染。2原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)PBC是一種慢性肝內(nèi)膽汁淤積性疾病，主要累及肝內(nèi)小膽管，ALP、GGT升高，抗線粒體抗體(AMA)、抗線粒體抗體M2亞型(AMA-M2)陽性是本病的重要特征，熊去氧膽酸(UDCA)治療有效。按照我國(guó)2021年版PBC的診斷和治療指南［19］，PBC患者診斷標(biāo)準(zhǔn)中符合下列3條中的2項(xiàng)即可診斷為PBC:(1)反映膽汁淤積生化異常的指標(biāo)如ALP和GGT升高，且影像學(xué)檢查排除了肝外或肝內(nèi)大膽管梗阻；⑵血清AMA/AMA-M2陽性，或其他PBC特異性自身抗體如抗gp210抗體、抗sp1抗體陽性；(3)肝活檢有非化膿性破壞性膽管炎和小膽管破壞的組織學(xué)證據(jù)。但一些患者未表現(xiàn)出典型特點(diǎn)，需引起注意，包括AMA陰性PBC，男性PBC，ALP正常早期PBC，PBC患者肝硬化前出現(xiàn)門靜脈高壓及PBC患者合并AIH、病毒感染、藥物性肝損傷等。2.1AMA陰性PBC少部分AMA/AMA-M2陰性患者以ALP、GGT升高為主，同時(shí)伴有ALT.AST輕度至中度升高，自身抗體檢測(cè)提示ANA陽性，可伴有IgG正?；蜉p微升高，如不檢測(cè)抗gp210抗體、抗sp1抗體，易被誤診為AIH，但激素及免疫抑制劑治療無效或病情加重。如進(jìn)一步檢測(cè)ANA亞型，部分顯示抗gp210抗體和/或抗sp1抗體陽性，屬于AMA陰性PBC，所以對(duì)于AMA陰性，ANA陽性，高度懷疑PBC的患者，需進(jìn)一步檢測(cè)抗gp210抗體、抗sp1抗體。在應(yīng)用間接免疫熒光法檢測(cè)時(shí)，ANA核型也可作為參考，抗gp210抗體陽性多表現(xiàn)為核膜型，抗sp1抗體多表現(xiàn)為核點(diǎn)型。我國(guó)2021年P(guān)BC指南［19］中總結(jié)AMA陰性PBC患者具有如下特點(diǎn)：易合并肝外自身免疫性疾??；瘙癢以及社交/情緒相關(guān)量表評(píng)分更差；抗gp210抗體和抗sp1抗體陽性率更高；IgM水平更低；組織學(xué)上可能有匯管區(qū)周圍膽管損傷更重。國(guó)外文獻(xiàn)［20］報(bào)道PBC患者中5%~10%為AMA陰性，我國(guó)報(bào)道約為15%［21］，筆者團(tuán)隊(duì)對(duì)964例PBC患者的臨床研究顯示，AMA和AMM-M2均陰性62例(6.4%,62/964),其中AMA和AMM-M2陰性同時(shí)特異性ANA（gp210抗體、sp1抗體）陰性7例（0.73%,7/964）。有研究［22］顯示AMA陰性PBC患者非肝臟相關(guān)事件的生存率更低，因此，為避免延誤治療，2021年我國(guó)PBC指南建議對(duì)AMA及抗gp210抗體、抗sp1抗體均陰性的不明原因膽汁淤積患者，及時(shí)進(jìn)行肝穿刺活檢以盡早明確診斷。2PBC-AIH重疊綜合征PBC-AIH重疊綜合征是指同時(shí)具有PBC和AIH兩種疾病主要特征的疾病，既有膽汁淤積表現(xiàn)，還有明顯肝細(xì)胞損傷的實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)，易被誤診。目前國(guó)際上仍缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。最常用的“巴黎標(biāo)準(zhǔn)”［23］要求符合PBC和AIH三項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)中的各兩項(xiàng)同時(shí)或者相繼出現(xiàn)），即可作出診斷。PBC診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：⑴血清ALP>2xULN或者血清GGT>5xULN;⑵血清AMA/AMA-M2陽性；（3）肝臟組織學(xué)表現(xiàn)為匯管區(qū)膽管損傷。AIH診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：⑴血清ALT>5xULN;⑵血清IgG>2xULN或者血清抗平滑肌抗體（ASMA）陽性；（3）肝臟組織學(xué)提示中-重度淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)為主的炎癥壞死性界面炎。這里有幾點(diǎn)說明：（1）國(guó)際AIH小組（IAIHG）等不推薦使用IAIHG發(fā)表的AIH修訂評(píng)分系統(tǒng)及簡(jiǎn)化評(píng)分來診斷PBC-AIH重疊綜合征［24-25］；（2）巴黎標(biāo)準(zhǔn)中的AIH診斷標(biāo)準(zhǔn)，自身抗體包括ASMA，不包括ANA，因其亞型可能是抗gp210抗體、抗sp1抗體，但如果檢測(cè)到AIH較特異SLA/LP陽性，也需考慮AIH可能；（3）我國(guó)2021年P(guān)BC指南推薦的PBC-AIH重疊綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)中，將巴黎標(biāo)準(zhǔn)中的IgG》2xULN降至IgGXL3xULN,但強(qiáng)調(diào)其中肝組織活檢存在中重度淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞性界面炎，是診斷重疊綜合征必備條件。治療方面，對(duì)有中度界面炎的PBC-AIH重疊綜合征患者，指南建議可使用UDCA單藥治療，如應(yīng)答不佳時(shí)再聯(lián)合免疫抑制劑治療，也可使用UDCA聯(lián)合免疫抑制劑治療；對(duì)有重度界面炎的PBC-AIH重疊綜合征患者，推薦使用糖皮質(zhì)激素單藥治療，或糖皮質(zhì)激素聯(lián)合硫唑嘌吟或嗎替麥考酚酯［19］。2.3男性PBC典型PBC多見于中老年女性，男女比例為1：9，男性PBC與診斷較晚、更快疾病進(jìn)展、對(duì)UDCA治療的生化反應(yīng)較差以及患肝細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)高有關(guān)。近來文獻(xiàn)報(bào)道男性PBC比例較前增加，我國(guó)兩項(xiàng)大樣本量研究［21,26均報(bào)道，女性與男性的比例為6.2~6.9：1，筆者團(tuán)隊(duì)統(tǒng)計(jì)本院931例PBC患者中，男：女為1：7.24,318例gp210抗體陽性患者男女比為1:5.35,613例gp210抗體陰性患者，男:女為1：9.73。我國(guó)的一項(xiàng)研究以及加拿大的一項(xiàng)研究均提示，男性的預(yù)后較女性更差，因此，男性患者的早期診斷更需引起關(guān)注和重視。筆者團(tuán)隊(duì)早期報(bào)道［27］17例男性PBC，起病隱匿，故男性患者更易被忽視，17例中半數(shù)患者出現(xiàn)癥狀時(shí)已發(fā)展至肝硬化階段，失去早期治療時(shí)機(jī)，預(yù)后差，為治療帶來一定困難，且有發(fā)生肝細(xì)胞癌的危險(xiǎn)。病情處于早期階段的患者因診治及時(shí)可獲得長(zhǎng)期病情穩(wěn)定，所以男性肝功能異常，GGT、ALP升高且無其他原因解釋的患者，需除外PBC的可能，使男性PBC患者得到早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療。2.4AMA陽性且ALP正常者PBC自然史大致分為四個(gè)階段［28］：（1）臨床前期；（2）無癥狀期；（3）癥狀期；（4）失代償期。1986年，Mitchison等⑴］報(bào)道了ALP水平正常的患者PBC的組織學(xué)特征，這些患者在研究非肝臟相關(guān)疾病時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)AMA陽性，在AMA陽性但ALP水平正常的患者中，80%以上有AMA相關(guān)經(jīng)典PBC組織學(xué)特征。2019年我國(guó)學(xué)者頃］報(bào)道67例AMA陽性但ALP水平正常的患者，其中82%符合PBC肝組織學(xué)特征，但部分患者存在GGT升高。2021年瑞士學(xué)者［31］報(bào)告在AMA陽性但ALP水平正常的30例患者中，典型的、與PBC肝組織學(xué)一致及提示PBC組織學(xué)特征占80%，其中有14例治療前GGT升高。故除ALP夕卜，GGT也是膽汁淤積指標(biāo)，但需除外其他引起升高的原因。所以AMA陽性，GGT可能早于ALP升高，故對(duì)GGT升高患者，排除飲酒、藥物、脂肪肝后也需考慮早期PBC。我國(guó)2021年P(guān)BC指南［19］推薦意見：對(duì)于有慢性肝損傷臨床證據(jù)、IgM升高、GGT升高者，可考慮行肝組織活檢，明確是否存在PBC，僅AMA或AMA-M2陽性，但肝臟生化（特別是ALP、GGT）正常，且無其他慢性肝損傷證據(jù)者，尚無法診斷為PBC，應(yīng)每年隨訪膽汁淤積的生化指標(biāo)。2.5PBC患者短期內(nèi)黃疸快速上升PBC患者進(jìn)入第四階段是可能有病情進(jìn)展的加速期，膽紅素快速上升，出現(xiàn)各種相關(guān)并發(fā)癥。但若患者治療后病情穩(wěn)定，突然出現(xiàn)黃疸快速上升，需除外合并DILI、合并病毒性肝炎、飲酒、服用保健品。筆者團(tuán)隊(duì)曾對(duì)此有相關(guān)報(bào)道［32］，在解除或控制病因后，肝功能恢復(fù)。故對(duì)于肝功能穩(wěn)定PBC患者出現(xiàn)短期內(nèi)肝功能損傷急性加重，在排除重疊綜合征后，需考慮上述因素，避免肝移植。2.6非硬化門靜脈高壓PBC典型PBC患者后期至肝硬化時(shí)出現(xiàn)黃疸、門靜脈高壓，但一些患者未出現(xiàn)黃疸就出現(xiàn)門靜脈高壓，食道、胃底靜脈曲張。文獻(xiàn)［33］報(bào)道抗著絲點(diǎn)抗體陽性是門靜脈高壓發(fā)展的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。對(duì)于抗著絲點(diǎn)抗體陽性患者需注意門靜脈高壓的相關(guān)檢查，早期發(fā)現(xiàn)，早期預(yù)防。筆者團(tuán)隊(duì)研究964例PBC患者，抗著絲點(diǎn)抗體陽性率26.6%，首診時(shí)雖消化道出血率明顯高于陰性患者，但臨床指標(biāo)（AST、TBil、GGT、WBC、PLT、IgG）低于陰性患者。3原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）PSC是一種伴隨慢性膽汁淤積的自身免疫性肝病，發(fā)病年齡高峰約為40歲，以男性患者為主，男女之比約為2：1,影像學(xué)表現(xiàn)膽管局灶性或節(jié)段性狹窄［34］。PSC的診斷主要基于肝功能慢性膽汁淤積指標(biāo)ALP異常，膽道造影顯示肝內(nèi)外膽管多灶性狹窄，狹窄上端的膽管可擴(kuò)張呈串珠樣表現(xiàn)，可累積肝內(nèi)、肝外或肝內(nèi)外膽管同時(shí)受累，33%~85%患者可檢測(cè)到抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體。但也存在不典型PSC，包括小膽管PSC、兒童PSC及PSC-AIH重疊綜合征。1小膽管PSC5%~10%的PSC患者表現(xiàn)為小膽管病變，特點(diǎn)是臨床癥狀及生化指標(biāo)提示膽汁淤積表現(xiàn)，患者膽道造影無異常，肝組織病理檢查是診斷小膽管PSC患者必要手段，典型組織學(xué)改變?yōu)槟懝苤車笫[樣向心性纖維組織增生。我國(guó)2021年P(guān)SC診斷及治療指南［35］推薦的小膽管PSC診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）近期膽管影像學(xué)無明顯異常改變；（2）典型PSC肝臟組織病理學(xué)改變；（3）除外其他因素所致膽汁淤積。如果患者膽管影像學(xué)無異常，肝臟組織學(xué)PSC特點(diǎn)不典型，但患者有膽汁淤積的生物化學(xué)證據(jù)同時(shí)存在炎癥性腸病臨床表現(xiàn)或組織學(xué)證據(jù)時(shí)，也可診斷小膽管PSC。3.2PSC-AIH重疊綜合征已診斷PSC患者，如肝功能結(jié)果除ALP、GGT升高外，ALT、AST也明顯升高，并且伴IgG明顯升高者，需進(jìn)一步行肝組織病理檢查，以明確是否重疊AIH。文獻(xiàn)［36-38］報(bào)道1.4%~17%的PSC患者合并AIH，膽管造影顯示膽管改變同PSC，臨床表現(xiàn)、生物化學(xué)及組織學(xué)表現(xiàn)同AIH,多見于兒童及青年［39］,在超過75%的PSC-AIH重疊綜合征患者中可檢測(cè)到ANA，通常伴有界面性肝炎。此類患者需加用激素治療，對(duì)激素應(yīng)答良好的PSC-AIH重疊綜合征患者，預(yù)后較典型PSC好，如對(duì)激素治療效果欠佳時(shí)，需行膽管造影以及肝組織活檢再次評(píng)估［40］。3.3兒童PSC患者常具有以下特點(diǎn)：（1）同時(shí)伴有AIH和硬化性膽管炎，具有更高的血清轉(zhuǎn)氨酶水平，被稱之為自身免疫性硬化性膽管炎。所以兒童PSC應(yīng)注意識(shí)別伴隨發(fā)生的AIH。（2）與成人不同的是兒童檢測(cè)GGT判斷是否存在膽汁淤積，因?yàn)閮和趋郎L(zhǎng)發(fā)育可以出現(xiàn)血清ALP升高。兒童PSC合并AIH者可考慮糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療。單純PSC的治療原則與成人PSC—致，目前尚無有效的藥物［41］。4IgG4相關(guān)硬化性膽管炎（IgG4-SC）IgG4-SC是一種自身免疫性硬化性膽管炎，對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好。IgG4相關(guān)性膽管炎多見于老年男性，男女比例約為4：1,發(fā)病高峰年齡為60~80歲［42］，但易被誤診為腫瘤或硬化性膽管炎，很多患者長(zhǎng)時(shí)間，輾轉(zhuǎn)多個(gè)醫(yī)院未得到確診，筆者曾確診1例8年未得到明確診斷的患者，有的患者就診時(shí)已發(fā)展至肝硬化，預(yù)后不佳。IgG4-SC的重要特征是血清IgG4水平升高，但單獨(dú)IgG4-SC水平升高不能作出IgG4-SC的診斷，相反10%的IgG4-SC患者血清IgG4水平可無明顯升高［43］。對(duì)于有黃疸，同時(shí)存在膽管損傷，特別是伴胰腺炎的中老年男性患者，建議檢測(cè)IgG4。合并自身免疫性胰腺炎或其他IgG4相關(guān)疾病患者，無需膽管組織學(xué)證據(jù)，可作出IgG4-SC診斷［44］。對(duì)于難以確診但高