絕經(jīng)期管理與激素補充治療臨床應(yīng)用指南

最新：絕經(jīng)期管理與激素補充治療臨床應(yīng)用指南（最全版）絕經(jīng)是一種生命現(xiàn)象，但在人類漫長的歷史中，成為一種普遍現(xiàn)象則是近70年左右的事。絕經(jīng)是現(xiàn)代人類壽命逐漸延長的產(chǎn)物，是一個在進(jìn)化中被忽略的狀態(tài)。絕經(jīng)的本質(zhì)是卵巢這一婦女必不可少的器官的功能衰竭，由于其伴隨著涉及多個系統(tǒng)的多種絕經(jīng)相關(guān)癥狀，并與骨質(zhì)疏松癥等許多極大占用醫(yī)療資源的老年慢性疾病相關(guān)，長期以來得到了專業(yè)人士和大眾的關(guān)注。激素補充治療（hormonereplacementtherapy，HRT）經(jīng)歷了幾十年的歷程，在歷代學(xué)者的潛心研究和不斷實踐下，目前已經(jīng)確認(rèn)，HRT可以有效緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀，在絕經(jīng)早期治療“窗期”）使用，還可在一定程度上預(yù)防老年慢性疾病的發(fā)生。因此，對進(jìn)入圍絕經(jīng)期的婦女進(jìn)行全面的生活方式調(diào)整和健康管理十分必要。HRT的發(fā)展過程極其崎嶇坎坷，相關(guān)研究也從未中斷。在本世紀(jì)初期完成的婦女健康干預(yù)研究（WHI）等結(jié)果曾引起了巨大爭議和轟動，但在近10年對歷史資料充分研討的基礎(chǔ)上，又對HRT停藥或繼續(xù)用藥10年后的一些數(shù)據(jù)進(jìn)行再分析，催生了一批新的指南和共識。這些指導(dǎo)性建議中的共同之處是：（1）HRT作為一種醫(yī)療措施，應(yīng)該在有適應(yīng)證、無禁忌證的情況下應(yīng)用；（2）HRT應(yīng)盡可能在雌激素缺乏的早期開始使用（即“窗期”理論）；⑶不同的HRT藥物，特別是孕激素，具有不同的風(fēng)險和益處；⑷一項研究的結(jié)論只能適用于該項研究所采用的藥物和該項研究所針對的人群。為了使國內(nèi)各級醫(yī)師更好地管理和防治絕經(jīng)期相關(guān)疾病，更新知識，并與國際接軌，國內(nèi)絕經(jīng)研究領(lǐng)域的各位專家在參考了國際絕經(jīng)協(xié)會、北美絕經(jīng)協(xié)會、美國內(nèi)分泌學(xué)會和亞太絕經(jīng)協(xié)會的最新HRT指南??剖后，結(jié)合我國的具體情況，在我國29版指南‘6。的基礎(chǔ)上多次討論修改，形成了“絕經(jīng)期管理與激素補充治療臨床應(yīng)用指南(2012版)”。依據(jù)本指南，特別制定了實施路線圖‘7。，為各級醫(yī)師順利開展臨床工作奠定了基礎(chǔ)，較之29版指南具有更好的實用性和可操作性。中國婦女由于傳統(tǒng)上對于激素類藥物的恐懼心理，極大地影響了HRT的應(yīng)用，本指南對此也進(jìn)行了相應(yīng)的說明。HRT必須遵循治療規(guī)范，嚴(yán)格掌握治療的適應(yīng)證和禁忌證，在適宜人群中推廣使用，避免濫用，使適齡婦女在低風(fēng)險情況下獲得最大收益。一、相關(guān)名詞和解釋絕經(jīng)：絕經(jīng)(menopause)是指婦女一生中的最后1次月經(jīng)，是一個回顧性概念，一般需要在最后1次月經(jīng)12個月之后方能確認(rèn)。絕經(jīng)的真正含義并非指月經(jīng)的有無，而是指卵巢功能的衰竭。人工絕經(jīng)：人工絕經(jīng)(artificialmenopause是指通過各種醫(yī)療措施導(dǎo)致卵巢功能衰竭。單純子宮切除的婦女，如卵巢功能正常，不是絕經(jīng)，不需要進(jìn)行HRT，但其卵巢功能衰退可能早于未行子宮切除的婦女，應(yīng)密切觀察卵巢功能變化，及時開始HRT。絕經(jīng)前期：絕經(jīng)前期(premenopausalperiod)是指卵巢有活動的時期，包括自青春期到絕經(jīng)的一段時期。絕經(jīng)后期：絕經(jīng)后期(postmenopausalperiod)是指從絕經(jīng)一直到生命終止的這段時期。絕經(jīng)過渡期：絕經(jīng)過渡期(menopausaltransitionalperiod)是從絕經(jīng)前的生育期走向絕經(jīng)的一段過渡時期，是從臨床特征，內(nèi)分泌學(xué)及生物學(xué)上開始出現(xiàn)絕經(jīng)趨勢仗月經(jīng)周期紊亂等)直至最后1次月經(jīng)的時期。絕經(jīng)過渡期又分為絕經(jīng)過渡期早期和絕經(jīng)過渡期晚期。進(jìn)入絕經(jīng)過渡期早期的標(biāo)志是40歲以上的婦女在10個月之內(nèi)發(fā)生兩次相鄰月經(jīng)周期長度的變化1>7d,進(jìn)入絕經(jīng)過渡期晚期的標(biāo)志是月經(jīng)周期長度超過原月經(jīng)周期2倍以上。圍絕經(jīng)期：圍絕經(jīng)期(peri-menopausalperiod)的起點同絕經(jīng)過渡期，終點為最后1次月經(jīng)后1年。更年期：更年期(climacteric是傳統(tǒng)名稱，指絕經(jīng)及其前后的一段時間，是從生殖期過渡到老年期的一個特殊生理階段，包括圍絕經(jīng)期前后。更年期綜合征是指婦女在更年期出現(xiàn)的一系列癥狀。卵巢早衰：卵巢早衰(prematureovarianfailurePOF)同提前絕經(jīng)(prematuremenopause)，指40歲之前達(dá)到卵巢功能衰竭，即類似絕經(jīng)狀態(tài)。循證醫(yī)學(xué)：循證醫(yī)學(xué)(evidencebasedmedicine,EBM)是基于證據(jù)判斷有效性和安全性的醫(yī)學(xué)模式，將證據(jù)分為4個級別(A、B、C、D級)或5個級別(1?5級)。A級證據(jù)又稱1級證據(jù)：分為la:隨機對照試驗的系統(tǒng)評價；lb：單個隨機對照試驗。B級證據(jù)包括2級和3級證據(jù)：分為2a：隊列研究的系統(tǒng)評價；2b：單個隊列研究；3a：病例對照研究的系統(tǒng)評價；3b:單個病例對照研究。c級證據(jù)又稱為4級證據(jù)，為病例系列研究。D級證據(jù)又稱為5級證據(jù)，為無明確重要評價或者缺乏基于生理學(xué)或規(guī)范研究的專家意見。HRT:以往譯作“激素替代治療”，因避免可能發(fā)生的對雌、孕激素劑量完全代替卵巢所分泌激素的誤解，目前多用“HRT”或“激素治療(hormonetherapy，HT)”或“絕經(jīng)相關(guān)激素治療(menopauserelatedhormonetherapy，MHT)”。主要指對卵巢功能衰退的婦女，在有適應(yīng)證、無禁忌證的前提下，個體化給予低劑量的雌和(或)孕激素藥物治療。對于有子宮者需在補充雌激素的同時添加孕激素，稱為雌、孕激素治療(estrogenprogestogentherapy，EPT)，而對于無子宮者則可采用單純雌激素治療(estrogentherapy，ET)。窗期：適合進(jìn)行治療的時間段。在HRT領(lǐng)域中特指對絕經(jīng)早期有癥狀的中年婦女進(jìn)行HRT，會形成一個對骨骼、心血管和神經(jīng)系統(tǒng)的長期保護(hù)作用的時間段。一般為絕經(jīng)10年之內(nèi)或60歲以前-?o對于僅以預(yù)防骨折為目的、既往未用HRT且年齡＞60歲的婦女，不推薦開始使用HRT。二、關(guān)于絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后期管理的決策應(yīng)鼓勵并推動專業(yè)人士，通過媒體和講堂等多種形式，開展對衛(wèi)生保健人員和絕經(jīng)過渡期或絕經(jīng)后期婦女進(jìn)行關(guān)于絕經(jīng)期管理包括HRT）知識的教育；應(yīng)向中老年婦女進(jìn)行健康生活方式的教育；應(yīng)根據(jù)HRT的適應(yīng)證，對有需要的婦女提供HRT的相關(guān)信息，特別是HRT可以帶來的益處。在婦女開始HRT前，應(yīng)根據(jù)其自身狀況告知并分析治療的利弊；HRT應(yīng)在有適應(yīng)證、無禁忌證的前提下，在治療窗期開始啟動，在此階段對有癥狀的絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后期婦女開始HRT，會帶來長期的對骨骼、心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的保護(hù)作用；當(dāng)為婦女提供咨詢時，涉及治療弊端時應(yīng)提供絕對數(shù)字結(jié)果而非百分比，如每萬人中增加的例數(shù)，以避免婦女出現(xiàn)不必要的恐慌。三、推薦絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后期的健康生活方式和身體鍛煉HRT是絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后期管理的一個重要組成部分。健康的生活方式不僅有助于整體的身心健康，而且對于心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的健康，以及降低乳腺腫瘤發(fā)病風(fēng)險等均具有較大的益處。心理健康是健康的重要組成部分，保持一個良好的心態(tài)也同樣有益于軀體的健康。參加任何體育活動都比久坐要好。規(guī)律運動可以降低總的死亡率和由心血管疾病引起的死亡率；經(jīng)常參加運動者的身體代謝情況、平衡能力、肌肉力量、認(rèn)知程度以及生命質(zhì)量更好，并且其心臟不良事件、卒中、骨折以及乳腺癌的發(fā)生率可顯著降低；在鍛煉中應(yīng)盡量避免肌肉一關(guān)節(jié)一骨骼系統(tǒng)損傷；鍛煉的最佳方式為每周至少3次，每次至少30rain,強度達(dá)中等；另外，每周增加2次額外的抗阻力練習(xí)會得到更多的益處。保持正常的體重非常重要，肥胖或超重對身體健康造成顯著的影響。在絕經(jīng)后婦女中，肥胖已成為一個日益嚴(yán)重的問題；體重若減輕5%?10%，便可有效改善那些與肥胖相關(guān)的多種異常狀況。推薦的健康飲食基本組成包括：每13進(jìn)食水果和蔬菜不少于250g，全谷物纖維，每周2次魚類食品，低脂飲食。應(yīng)限制攝人食鹽低于6lid），婦女每13飲酒量應(yīng)不超過20g。中國地域遼闊，各地生活方式差異很大，可視當(dāng)?shù)厍闆r適當(dāng)調(diào)整。提倡戒煙，避免接觸二手煙之害。積極改進(jìn)生活方式，增加社交活動和腦力活動。四、HRT的適應(yīng)證、禁忌證和慎用情況HRT的適應(yīng)證：（1）絕經(jīng)相關(guān)癥狀（A級證據(jù)）：月經(jīng)紊亂、潮熱、多汗、睡眠障礙、疲倦、情緒障礙如易激動、煩躁、焦慮、緊張或情緒低落等。⑵泌尿生殖道萎縮的相關(guān)癥狀（A級證據(jù)）：陰道干澀、疼痛、性交痛、反復(fù)發(fā)作的陰道炎、排尿困難、反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染、夜尿多、尿頻和尿急。（3）低骨量及骨質(zhì)疏松癥（A級證據(jù)）：包括有骨質(zhì)疏松癥的危險因素及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。HRT的禁忌證：已知或可疑妊娠；原因不明的陰道出血；已知或可疑患有乳腺癌；已知或可疑患有性激素依賴性惡性腫瘤；患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾病最近6個月內(nèi)）；嚴(yán)重的肝、腎功能障礙；血卟啉癥、耳硬化癥；已知患有腦膜瘤禁用孕激素）。HRT的慎用情況：慎用情況并非禁忌證，是可以應(yīng)用HRT的，但是在應(yīng)用之前和應(yīng)用過程中，應(yīng)該咨詢相應(yīng)專業(yè)的醫(yī)師，共同確定應(yīng)用HRT的時機和方式，同時采取比常規(guī)隨診更為嚴(yán)密的措施，監(jiān)測病情的進(jìn)展。包括子宮肌瘤、內(nèi)異癥、子宮內(nèi)膜增生史、尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重的高血壓、有血栓形成傾向、膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高催乳素血癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乳腺良性疾病、乳腺癌家族史。五、HRT應(yīng)用的總原則藥物劑量：應(yīng)用HRT時，應(yīng)個體化用藥；且應(yīng)在綜合考慮絕經(jīng)期具體癥狀、治療目的和危險性的前提下，選擇能達(dá)到治療目的的最低有效劑量；可考慮應(yīng)用較現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)用法更低的劑量；對于POF婦女，HRT所用藥物的劑量應(yīng)大于正常年齡絕經(jīng)的婦女。用藥時間：在卵巢功能開始減退并出現(xiàn)相關(guān)絕經(jīng)癥狀后即開始給予HRT，可達(dá)到最大的治療益處°HRT期間應(yīng)至少每年進(jìn)行1次個體化受益/危險評估，根據(jù)評估情況決定療程長短，并決定是否繼續(xù)應(yīng)用。根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，沒有必要對HRT持續(xù)時間進(jìn)行限制，只要受益大于危險，即可繼續(xù)給予HRT。對于提前絕經(jīng)者，推薦HRT應(yīng)至少用至正常絕經(jīng)年齡，之后按照正常年齡絕經(jīng)婦女對待。添加孕激素的基本原則：對于有子宮的婦女，單用雌激素會增加子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的危險性，雌激素的致癌危險性隨劑量加大和治療時間延長而增加；因此，該類婦女在HRT時應(yīng)加用孕激素。絕經(jīng)后期HRT中，孕激素應(yīng)用的主要目的是對抗雌激素，從而保護(hù)子宮內(nèi)膜。對于已切除子宮的婦女，通常不必加用孕激素。在雌激素持續(xù)用藥的情況下，孕激素應(yīng)持續(xù)或周期性添加，周期性添加者每月給予孕激素不短于10?14d;對使用含孕激素的宮內(nèi)節(jié)育器或不添加孕激素的超低劑量ET的安全性，尚無充分資料證實。六、HRT的常用藥物雌激素和孕激素的單方制劑：按照用藥途徑和劑型分類：（1）服給藥途徑：是HRT時最常規(guī)應(yīng)用的給藥途徑，也是最符合大部分人用藥習(xí)慣的途徑。天然雌激素包括戊酸雌二醇、結(jié)合雌激素、1713雌二醇；合成雌激素包括尼爾雌醇。臨床推薦應(yīng)用天然雌激素。天然孕激素包括微粒化黃體酮膠丸和黃體酮膠囊。合成孕激素包括孕酮衍生物、17羥孕酮衍生物和19去甲睪酮衍生物等，其中最接近天然孕激素的是地屈孕酮，較接近天然孕激素的是醋酸甲羥孕酮。初步研究提示，天然孕激素或地屈孕酮與服或經(jīng)皮雌二醇聯(lián)合應(yīng)用與其他合成孕激素相比，可能具有較低的乳腺癌發(fā)病危險。因此建議使用天然或接近天然的孕激素?？。⑵經(jīng)皮給藥途徑：可避免服雌激素的肝臟首過效應(yīng)，劑量一般較El服劑量低，減少了肝臟代謝負(fù)荷。與服途徑相比，其靜脈血栓與心血管事件、乳腺癌、膽囊疾病的發(fā)病風(fēng)險較低。常用藥物有：半水合雌二醇貼，每日釋放1713雌二醇50-g，每周更換1次；雌二醇凝膠，每日經(jīng)皮涂抹1.25g，含1713雌二醇0.75mg。⑶經(jīng)陰道給藥途徑：是婦女獨特的一種用藥方式，屬于局部用藥。因避免了肝臟首過效應(yīng)，劑量一般較服的要低。常用藥物有：雌三醇乳膏，每克乳膏含雌三醇1mg;結(jié)合雌激素軟膏，每克軟膏含結(jié)合雌激素0.625mg;普羅雌烯陰道膠囊或乳膏，每?；蛎靠撕樟_雌烯10mg;氯喹那多-普羅雌烯陰道片，每片含普羅雌烯10mg和氯喹那多2mg。雌、孕激素的復(fù)方制劑：復(fù)方制劑的優(yōu)點是服用方便，雖不利于個體化調(diào)整，但已可滿足大部分患者要求。（1）雌、孕激素序貫制劑一一戊酸雌二醇片/雌二醇環(huán)丙孕酮片復(fù)合包裝：由11片戊酸雌二醇（2mg/片）和10片戊酸雌二醇（2mg/片）+醋酸環(huán)丙孕酮（1mg/片）組成；雌二醇/雌二醇地屈孕酮片：有1/10和2/10兩種劑量配伍，均由14片1713雌二醇和14片1713雌二醇+地屈孕酮（10mg/片）組成，而1713雌二醇的劑量在1/10劑量的配伍中為1mg/片，在2/10劑量的配伍中則為2mg/片。（2）雌、孕激素連續(xù)聯(lián)合制劑——雌二醇屈螺酮片：雌二醇屈螺酮片每片含雌二醇1mg和屈螺酮2mg。目前的研究表明，屈螺酮具有一定的抗鹽皮質(zhì)激素和抗雄激素作用，且對乳腺刺激較小，因而對于代謝和心血管系統(tǒng)疾病具有潛在的益處，并可能具有更高的乳腺安全性。組織選擇性雌激素活性調(diào)節(jié)劑：替勃龍(2.5mg/片)1：3服后代謝成3種化合物而產(chǎn)生雌、孕激素活性和較弱的雄激素活性，對情緒異常、睡眠障礙和性欲低下有較好的效果，對乳腺的刺激較小，可能具有更高的乳腺安全性。因其在子宮內(nèi)膜處具有孕激素活性，有子宮的絕經(jīng)后婦女應(yīng)用此藥時不必加用其他孕激素‘11。七、HRT的具體方案單純孕激素補充治療：適用于絕經(jīng)過渡期，調(diào)整卵巢功能衰退過程中出現(xiàn)的月經(jīng)問題。地屈孕酮10?20mg/d或微?；S體酮膠丸或膠囊2—3mg/d或醋酸甲羥孕酮4?6mg/d，每個月經(jīng)周期使用lo?14d。單純雌激素補充治療：適用于已切除子宮的婦女。結(jié)合雌激素0.3?0.625mg/d或戊酸雌二醇片0.5—2.0mg/d或半水合雌二醇帖(I/2?1)帖/7d，連續(xù)應(yīng)用。雌、孕激素序貫用藥：適用于有完整子宮、圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后期仍希望有月經(jīng)樣出血的婦女。這種用藥方式是模擬月經(jīng)生理周期，在用雌激素的基礎(chǔ)上，每月加用孕激素10—14d;按雌激素的應(yīng)用時間又分為周期序貫和連續(xù)序貫，前者每周期停用雌激素2?7d;后者連續(xù)應(yīng)用雌激素。雌激素多采用戊酸雌二醇l?2mg/d或結(jié)合雌激素0.3—0.625mg/d,也可采用半水合雌二醇帖（1/2?1）帖/7d或雌二醇凝膠1.25g/d經(jīng)皮涂抹；孕激素多采用地屈孕酮10mg/d或微?；S體酮膠丸1?3r.g/d或醋酸甲羥孕酮4?6mg/d。也可采用復(fù)方制劑，在周期序貫方案中，可采用戊酸雌二醇片/雌二醇環(huán)丙孕酮片復(fù)合包裝，按1片/d，用完1盒后停藥7d，再開始下1個周期的治療；連續(xù)序貫方案可采用雌二醇/雌二醇地屈孕酮片（1/10或2/10劑量），按序1片/d，用完1盒后直接開始下1盒，中間不停藥。雌、孕激素連續(xù)聯(lián)合用藥：適用于有完整子宮、絕經(jīng)后期不希望有月經(jīng)樣出血的婦女。該法每日均聯(lián)合應(yīng)用雌、孕激素，一般為連續(xù)性連續(xù)用藥不停頓）給藥。雌激素多采用：戊酸雌二醇0.5—1.5mg/d或結(jié)合雌激素0.30—0.45mg/d或半水合雌二醇帖（1/2—1）f9di/7d或雌二醇凝膠1.25g/d經(jīng)皮涂抹，孕激素多采用：地屈孕酮5mg/a或微?；S體酮膠丸1mg/d或醋酸甲羥孕酮1—3mg/a。也可采用復(fù)方制劑如雌二醇屈螺酮片1片/d。連續(xù)應(yīng)用替勃龍：推薦1.25?2.50mg/d，適合于絕經(jīng)后不希望來月經(jīng)的婦女。八、陰道局部雌激素的應(yīng)用絕經(jīng)后期婦女陰道干燥、疼痛、性交困難、尿頻、尿急等泌尿生殖道萎縮的癥狀十分常見，12%?15%的50歲以上婦女有上述癥狀。陰道局部應(yīng)用雌激素能明顯改善泌尿生殖道萎縮的相關(guān)癥狀。局部用藥適應(yīng)證：僅為改善泌尿生殖道萎縮癥狀，以及對腫瘤手術(shù)、盆腔放化療及其他一些局部治療后引起的癥狀性陰道萎縮和陰道狹窄者，推薦陰道局部用藥。局部用藥方法：陰道用藥，每日1次，連續(xù)使用2周，癥狀緩解后，改為每周用藥2—3次。局部用藥注意事項：使用不經(jīng)陰道黏膜吸收的雌激素，如普羅雌烯陰道片和乳膏，理論上無需加用孕激素。現(xiàn)有證據(jù)表明，短期（3個月內(nèi)）局部應(yīng)用低劑量可經(jīng)陰道黏膜吸收的雌激素-結(jié)合雌激素軟膏（活性成分：0.625mg/g）和雌三醇乳膏（活性成分：1mIIg）治療泌尿生殖道萎縮時，通常不需要加用孕激素。但尚無資料提示上述各種藥物長期（＞1年）局部應(yīng)用的全身安全性問題112-133。長期使用者應(yīng)監(jiān)測子宮內(nèi)膜。九、非激素類藥物的應(yīng)用對于尚不適合使用HRT（如月經(jīng)尚規(guī)律但有癥狀者），不愿接受HRT或存在HRT禁忌證的婦女，可選擇其他非激素制劑來治療絕經(jīng)癥狀。植物類藥物：主要包括黑升麻異丙醇萃取物、升麻乙醇萃取物。國內(nèi)外研究表明，此類藥物對緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀安全有效。植物雌激素：目前研究的與絕經(jīng)相關(guān)的植物雌激素主要是大豆異黃酮。對于植物雌激素對機體各個系統(tǒng)的作用存在爭議，尚需更大規(guī)模的、有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的、前瞻性隨機對照研究來明確。中醫(yī)藥：目前臨床應(yīng)用較多的是中成藥，在緩解絕經(jīng)癥狀方面安全、有效…“。其他的中醫(yī)治療包括按摩、理療、藥膳、針灸及耳穴貼壓等也可起到輔助治療的作用。其他：選擇性5羥色胺再攝取抑制劑、選擇性5羥色胺和去甲腎上腺素雙重再攝取抑制劑、可樂定、加巴噴丁等輔助和替代藥物?，F(xiàn)有資料表明，這些治療對緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀有一定效果，但其效果和副作用與HRT不同，現(xiàn)階段尚不能作為HRT的替代方案。因此，于長期使用上述治療方式的安全性和療效有待進(jìn)一步研究。十、需要關(guān)注的幾個問題（一）心血管疾病心血管疾病是老年婦女最常見的死亡原因。絕經(jīng)后婦女糖尿病、高血壓、冠心病的發(fā)生率隨絕經(jīng)年限的延長快速上升。絕經(jīng)成為絕經(jīng)后婦女心血管疾病的獨立危險因素。絕大多數(shù)臨床前研究和觀察性研究支持圍絕經(jīng)期開始的HRT可以降低心血管疾病的風(fēng)險。HRT通過改善血管功能、血壓、胰島素抵抗、脂蛋白譜，從而改善冠心病的危險因素，能夠明顯降低2型糖尿病和心血管疾病的風(fēng)險。在45歲以前自然絕經(jīng)或人工絕經(jīng)的婦女，患冠心病的風(fēng)險更大。對于早絕經(jīng)的婦女，HRT有維護(hù)心血管健康的作用。對于年齡＜60歲且無心血管疾病的近期絕經(jīng)的婦女（處于“窗期”），開始hrt不會引起早期危害，并能夠降低心血管疾病的發(fā)生率和死亡率。年齡＞60歲的婦女是否繼續(xù)HRT可以根據(jù)總體的獲益一危險分析決定，沒有證據(jù)對HRT的繼續(xù)使用設(shè)定年限。不推薦僅僅為預(yù)防冠心病使用HRT。健康的生活方式對心血管疾病的預(yù)防有很好的幫助，包括：戒煙、限酒、飲食控制、減輕體質(zhì)量、降低血壓、控制血糖及血脂。單純雌激素補充治療可能對冠狀動脈有更多的益處。如需要加用孕激素保護(hù)子宮內(nèi)膜，屈螺酮、地屈孕酮、天然孕酮與其他種類的孕激素相比，對心血管的副作用更少，相對更安全。7。有靜脈血栓栓塞史的婦女應(yīng)慎用服HRT。有潛在或已證實有靜脈栓塞和卒中危險因素的婦女，在應(yīng)用HRT前應(yīng)進(jìn)行個體化咨詢。對于這些婦女，應(yīng)選擇非服途徑的HRT。（二）乳腺癌中國婦女乳腺癌的發(fā)病特點不同于美國白人；中國婦女乳腺癌的發(fā)病率低、年輕化、發(fā)病峰值在40—50歲，美國白人婦女發(fā)病峰值在70?80歲。雌激素和或）孕激素補充治療5年內(nèi)，不會增加患者終生乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險；現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，HRT>5年者，乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險是不確定的，不同文獻(xiàn)報道的結(jié)果并不一致，即使危險增加，也是很小的小于每年0.1%），這種危險性的增加比率小于其他危險因素如肥胖和每日飲酒超過2個標(biāo)準(zhǔn)飲量）的影響。使用不同種類和不同途徑給予雌、孕激素，可能對乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險有不同影響?，F(xiàn)有的數(shù)據(jù)提示，天然或某些合成孕激素如微?；狞S體酮和地屈孕酮）可能不增加乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險；有限的證據(jù)表明，屈螺酮和7甲基異煥諾酮也可能具有一定的乳腺安全性問題，但目前還沒有足夠的臨床數(shù)據(jù)來評價；WHI的數(shù)據(jù)顯示，單用雌激素達(dá)7年，不會增加乳腺癌的發(fā)生危險，甚至稍有下降。但目前的證據(jù)表明，乳腺癌仍然是HRT的禁忌證。（三）乳腺良性疾病與乳腺癌家族史乳腺良性疾病包括乳腺增生、脂肪壞死、乳腺纖維瘤、乳管乳頭狀瘤等，一般意義上的乳腺增生并非病理性改變，HRT對其無明確影響。乳腺其他良性疾病的含義和乳腺癌風(fēng)險尚不確定，在開始HRT前，應(yīng)充分告知病情和治療選擇，并聽取相關(guān)科室醫(yī)師的建議。大多數(shù)乳腺癌是散發(fā)的，無家族聚集性，有乳腺癌家族史者尚無評價風(fēng)險的準(zhǔn)確措施。有HRT適應(yīng)證者，在充分告知可能的風(fēng)險后可采用HRT，同時嚴(yán)密隨訪。（四）泌尿生殖道癥狀在絕經(jīng)后期婦女中，生殖、泌尿系統(tǒng)萎縮癥狀如陰道干澀、疼痛、性交痛、尿頻、尿急等非常常見，并且不能自行緩解。HRT對改善生殖、泌尿系統(tǒng)萎縮癥狀效果良好，尤其是陰道局部使用雌激素，但須持續(xù)治療才能維持療效，停止使用后，癥狀可能再次出現(xiàn)。絕經(jīng)后婦女反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染可經(jīng)陰道使用雌激素進(jìn)行治療。對單純的壓力性尿失禁的治療首選盆底肌訓(xùn)練和手術(shù)治療，HRT不能預(yù)防和治療壓力性尿失禁，但圍手術(shù)期陰道局部應(yīng)用雌激素有利于尿失禁和其他盆底功能障礙性疾病手術(shù)的操作和術(shù)后恢復(fù)。對于合并有急迫性尿失禁或膀胱過度活動的絕經(jīng)后期婦女，一線治療方法為行為治療和抗毒蕈堿藥物［首選用藥：M受體拮抗劑一一托特羅定（toherodine），索利那新（solifenacin加］陰道局部用雌激素。五）婦科惡性腫瘤HRT與婦科腫瘤發(fā)生的關(guān)系：HRT是否增加卵巢上皮性癌和子宮頸腺癌發(fā)生的風(fēng)險目前有爭議；HRT中規(guī)范應(yīng)用孕激素不增加子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的風(fēng)險。婦科惡性腫瘤患者術(shù)后HRT:目前尚缺乏循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)，總體原則應(yīng)該持慎重態(tài)度，與患者充分溝通，知情選擇?，F(xiàn)有的臨床研究資料可得出下列結(jié)論：（1）卵巢上皮性癌術(shù)后HRT:多數(shù)臨床報道，不會縮短大多數(shù)病理類型的卵巢上皮性癌的無進(jìn)展生存期和總生存期；對于卵巢顆粒細(xì)胞瘤和子宮內(nèi)膜樣癌等應(yīng)慎用，目前尚缺乏臨床資料。對于絕經(jīng)相關(guān)癥狀嚴(yán)重者，可以根據(jù)患者的情況，權(quán)衡利弊進(jìn)行個體化應(yīng)用，以提高患者的生命質(zhì)量。（2）子宮頸癌術(shù)后HRT:不同病理類型的子宮頸癌應(yīng)區(qū)別對待。宮頸鱗癌術(shù)后HRT沒有降低無進(jìn)展生存期和總生存期的危險，同時可能降低放療后直腸、膀胱、陰道的副反應(yīng)，改善絕經(jīng)相關(guān)癥狀，提高生命質(zhì)量。對子宮頸腺癌手術(shù)后HRT尚缺乏相關(guān)研究，目前認(rèn)為可參照子宮內(nèi)膜癌的處理方法。⑶子宮內(nèi)膜癌術(shù)后HRT:目前的一些研究結(jié)果認(rèn)為，不會增加I、II期子宮內(nèi)膜癌患者復(fù)發(fā)和死亡的危險，但在臨床使用時要慎重，應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況、權(quán)衡利弊、個體化的選擇治療藥物，HRT的目的是緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀，提高生命質(zhì)量。六）認(rèn)知功能認(rèn)知功能包括學(xué)習(xí)、記憶、語言、注意力、再認(rèn)識、邏輯推理、解決問題的能力，以及其他高級智能及精確