第九章-全科醫(yī)生的臨床診療思維

蚌埠醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)系2019-3-28第九章全科醫(yī)生的臨床診療思維2目錄3全科醫(yī)療中常見的健康問題及特點(diǎn)

2全科醫(yī)學(xué)臨床思維特征1臨床思維概述3是臨床醫(yī)生利用醫(yī)學(xué)科學(xué)、自然科學(xué)、人文社會(huì)科學(xué)和行為科學(xué)的知識(shí)，對(duì)臨床資料進(jìn)行綜合分析、邏輯推理，從錯(cuò)綜復(fù)雜的線索中找出主要矛盾并加以解決的過程。1臨床思維概述1.臨床思維（Clinicalthinking）4第一階段臨床收集資料（病史采集體格檢查輔助檢查）第二階段分析資料做出診斷第三階段通過觀察病情的發(fā)展及治療對(duì)診斷的檢驗(yàn)和修正2.臨床思維要素（三個(gè)階段）53.臨床思維方法1診斷思維方法2治療思維方法61診斷思維方法病史體格檢查輔助檢查流行病學(xué)假設(shè)（多個(gè)）經(jīng)驗(yàn)類比檢驗(yàn)1（+）檢驗(yàn)2（+）檢驗(yàn)3（-）檢驗(yàn)4（+）檢驗(yàn)5（-）排除法確定診斷（歸納）假設(shè)-演繹法7以聲音嘶啞為主訴就診的患者耳鼻喉科喉鏡檢查示：左側(cè)聲帶麻痹，考慮胸部腫瘤壓迫呼吸科考慮胸部腫瘤和結(jié)核，予以胸部CT，PPD，CRP檢查，結(jié)果示陰性（-）消化科除此之外，患者發(fā)覺吞咽困難，考慮咽喉部和食道的腫瘤或者炎癥，予以胃鏡檢查，咽、食管和胃，未查出異常

神經(jīng)科考慮喉返神經(jīng)壓迫，彩超示甲狀腺深部有腫塊8910癥狀三聯(lián)診斷法低血壓心音低弱頸靜脈怒張右上腹絞痛寒戰(zhàn)高熱黃疸月經(jīng)不調(diào)肥胖多毛癥心臟壓塞急性膽管炎多囊卵巢綜合征11危重病例

冬季的夜晚，心內(nèi)科60歲男性住院患者張某呼吸困難突然加重，強(qiáng)迫坐位，大汗淋漓，煩躁不安，查體：聽診雙肺滿布濕性啰音和哮鳴音，心尖部第一心音減弱，率快，同時(shí)有舒張?jiān)缙诘谌囊舯捡R律，肺動(dòng)脈第二心音亢進(jìn)，心電監(jiān)護(hù)：心率為120次/分，血壓130/100mmHg，呼吸30次/分。

12初步診斷：

急性左心衰竭危及生命予以緊急救治：

端坐位雙腿下垂

高流量鼻管給氧心電血氧飽和度監(jiān)測(cè)

嗎啡鎮(zhèn)靜呋塞米靜推

氨茶堿緩解支氣管痙攣

西地蘭強(qiáng)心

13診斷內(nèi)容

病因病理解剖學(xué)病理生理學(xué)疾病的分型與分期并發(fā)癥、伴發(fā)癥等

聯(lián)合使用前面數(shù)種診斷的綜合診斷如：1、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全心房顫動(dòng)心功能III級(jí)

2、高血壓病2級(jí)很高危

3、2型糖尿病142全科醫(yī)學(xué)臨床思維特征1.以病人為中心的系統(tǒng)思維模式2.以問題為導(dǎo)向的診療思維模式3.以證據(jù)為基礎(chǔ)的臨床思維模式151.以病人為中心的系統(tǒng)思維模式1234充分了解病人關(guān)注病人的就醫(yī)背景以生物-心理-社會(huì)的醫(yī)學(xué)模式確認(rèn)現(xiàn)存問題體現(xiàn)全人照顧的特點(diǎn)16基因和生物因素行為因素醫(yī)療服務(wù)因素人群健康的影響因素172.以問題為導(dǎo)向的診療思維模式123全科醫(yī)學(xué)涉及的內(nèi)容中，常見病多于少見病及罕見病健康維護(hù)問題多于疾病診治研究整體重于研究細(xì)胞18疾病問題病人病人健康問題：生理、心理、社會(huì)健康相關(guān)問題健康人、亞健康

亞臨床人群生命周期變化及健康問題健康危險(xiǎn)因素：不良行為和環(huán)境高危人群及健康問題主要健康問題及影響因素導(dǎo)致疾病和健康問題產(chǎn)生的環(huán)境因素及其問題家庭單位社區(qū)人群家庭結(jié)構(gòu)、功能及家庭生活周期健康問題職業(yè)不良環(huán)境及其健康問題社區(qū)常見的健康影響因素及問題全科醫(yī)生需關(guān)注的健康問題范圍193.以證據(jù)為基礎(chǔ)的臨床思維模式第一步提出問題第二步尋找證據(jù)第三步評(píng)價(jià)證據(jù)第四步應(yīng)用證據(jù)第五步評(píng)價(jià)結(jié)果從臨床工作中提出問題，例如病人的治療措施，治療效果尋找證據(jù)，書籍、文獻(xiàn)、網(wǎng)絡(luò)等循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)評(píng)價(jià)證據(jù)，通過證據(jù)的可信度、重要性和實(shí)用性進(jìn)行評(píng)價(jià)應(yīng)用證據(jù)，將目前獲得的最佳、最新的證據(jù)應(yīng)用于工作中評(píng)價(jià)結(jié)果，對(duì)最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床后的結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)203全科醫(yī)療中常見的健康問題及特點(diǎn)1.呼吸和耳鼻喉系統(tǒng)：上呼吸道感染（病毒性或細(xì)菌性）過敏性鼻炎哮喘慢性阻塞性肺病耳道炎鼻竇炎2.心腦血管系統(tǒng)：高血壓冠心病心力衰竭腦血管意外3.消化系統(tǒng)：胃腸炎便秘腸道易激綜合征消化不良結(jié)腸炎痔瘡4.泌尿生殖系統(tǒng)：尿道感染陰道炎功能性子宮出血更年期綜合征

良性前列腺增生癥5.神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛（偏頭痛緊張性頭痛）頭暈或眩暈壓迫綜合癥（腕管

綜合征）

1社區(qū)常見健康問題216.肌肉骨骼系統(tǒng)：肌肉及軟組織損傷關(guān)節(jié)炎脊柱退行性疾病肩部綜合征

腱鞘炎7.內(nèi)分泌系統(tǒng)：糖尿病甲狀腺疾病骨質(zhì)疏松癥8.精神心理問題：抑郁焦慮依賴（包括煙草依賴酒精依賴藥物依賴

互聯(lián)網(wǎng)依賴）精神病等9.惡性腫瘤：胃癌結(jié)腸癌乳腺癌10.皮膚：皮膚感染（細(xì)菌性、病毒性、真菌性）濕疹過敏性（蕁麻疹

藥物反應(yīng)）痤瘡

22早期未分化階段心理問題社會(huì)問題變異性隱蔽性慢性疾病多見成因和影響是多緯度的健康問題多于疾病常見病多于罕見病2社區(qū)常見健康問題的臨床特點(diǎn)233社區(qū)常見健康問題的診斷策略全科醫(yī)生的診斷方法1.病因的初步診斷方法2.掌握基本的臨床診斷思維方法3.實(shí)施臨床推理的基本方法4.學(xué)會(huì)運(yùn)用疾病概率的方法來進(jìn)行推理和判斷5.掌握對(duì)診斷假設(shè)進(jìn)行驗(yàn)證的基本方法24病人臨床表現(xiàn)評(píng)價(jià)/診斷性檢查急重病人嗎？開始治療需要進(jìn)一步檢查嗎？進(jìn)一步處理再評(píng)價(jià)恢復(fù)了嗎？已康復(fù)是否轉(zhuǎn)診給?？漆t(yī)生是否是全科醫(yī)生診療流程圖25

診斷“redflags”重度抑郁癥出現(xiàn)自殺念頭，社會(huì)活動(dòng)減少、退縮戒斷綜合征有長期酒精、煙草或精神藥物濫用史，突然停用重癥感染體溫>39.5℃，腦膜炎、休克嚴(yán)重心衰端坐呼吸、心臟擴(kuò)大、心臟雜音控制不良的糖尿病煩渴、多尿、體重下降應(yīng)用“redflags”提示乏力病人患者進(jìn)行性或危及生命的疾病26癥狀類型及其相關(guān)癥狀

如咳嗽、失眠、胸痛、乏力等判斷病情性質(zhì)器質(zhì)性