醫(yī)學(xué)知識(shí)一利尿藥

利尿藥及脫水藥藥理教研室：任亮重點(diǎn)提示本單元2000年—2013年約考過6題呋塞米的藥理作用及不良反應(yīng)1題噻嗪類的藥理作用及不良反應(yīng)2題螺內(nèi)酯的藥理作用及不良反應(yīng)2題甘露醇的藥理作用及不良反應(yīng)1題本單元題量小，但是很重要，在臨床應(yīng)用廣泛，也好出題。應(yīng)全面、熟練掌握。主要考點(diǎn)高效利尿藥是通過抑制髓袢升枝粗段Na-K-2Cl同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，降低尿的稀釋和濃縮功能，產(chǎn)生利尿作用高效利尿藥避免與氨基苷類抗生素及第二代頭孢菌素類合用，減少耳毒性的發(fā)生氫氯噻嗪利尿機(jī)制及不良反應(yīng)高中效利尿藥為排鉀利尿藥，弱效利尿藥為留鉀利尿藥案例患者楊某，男，40歲。5年來，勞累后心悸、氣短、納差、水腫，2周來上感后癥狀加重。臨床檢查：心大，心尖區(qū)聞及舒張期雷鳴樣雜音，心律不齊，心音強(qiáng)弱不等，頸靜脈怒張，雙肺聞及濕性啰音，肝肋下4cm，壓痛（+）脾未觸及，下肢水腫（+），BP：127/70mmHg，HR：123次/min。診斷：1.風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣關(guān)閉不全。2.心功能不全。根據(jù)目前患者的病情，應(yīng)進(jìn)行強(qiáng)心利尿。1.可選用哪些利尿藥？并說明原因？2.是否可以選用甘露醇進(jìn)行利尿？為什么？案例第一節(jié)

利尿藥一、尿液的形成及利尿藥的作用部位

（一）腎小球的濾過---------原尿形成

180升正常成人每日原尿量（二）腎小的重吸收、分泌-------產(chǎn)生終尿

正常成人每日：1-2LHO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小管皮質(zhì)髓質(zhì)HO2HO2降支髓袢升支粗段Na+Na+ClClCA+KNa+H+ADHHO2ADHHO2HO2遠(yuǎn)曲小管集合管乙酰唑胺依他尼酸呋塞米噻嗪類螺內(nèi)酯阿米洛利氨苯蝶啶髄質(zhì)高滲腎小管的重吸收與藥物作用部位Na+上皮細(xì)胞ATP間液2Cl-K+Na+-K+-2CL-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)Cl-K+Na+Na+Na+、K+、CL-通過Na+-K+-2CL-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)完成重吸收K+

髓袢升枝粗段的重吸收機(jī)制腎小管腔遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管重吸收Na+的方式:

1.Na+-K+交換,受醛固酮的調(diào)節(jié)。

2.H+-Na+

交換。

利尿藥分類1.按效能分三類：高效能利尿藥：呋塞米。中效能利尿藥：氫氯噻嗪。低效能利尿藥：安體舒通。2.按作用部位分四類3.按K＋的排泄分兩類三、常用利尿藥(一)高效利尿藥

呋塞米(呋喃苯胺酸,速尿,furosemide)【藥代學(xué)】

口服迅速,生物利用度為50-70%,20～30min起效,2h達(dá)高峰,維持6-8h。靜脈注射2-5min起效。30min達(dá)高峰,維持4-6h,半衰期為1h?！舅幚碜饔谩?.利尿作用(1)利尿特點(diǎn):

①作用強(qiáng)且迅速。②尿中排出大量的Cl-、Na+、K+、Ca2+、Mg2+（2）利尿機(jī)制:

與Cl-競爭髓袢升支粗段K+-Na+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體蛋白的Cl-結(jié)合部位,使原尿中K+、Na+、Cl-重吸收減少。

三、常用利尿藥2.擴(kuò)張血管

擴(kuò)張腎血管血管,增加腎血流量。

機(jī)制:

促進(jìn)前列腺素合成（非利尿作用）。嚴(yán)重水腫:其他利尿藥無效的嚴(yán)重水腫病人；急性肺水腫(首選)。防治急性腎衰；

沖洗腎小管,防止腎小管壞死。增加腎血流量。促進(jìn)毒物排出用于巴比妥、水楊酸等藥物排毒。

【臨床應(yīng)用】1.水電解質(zhì)紊亂：過劇利尿引起血容量↓,血Na+↓,血K+↓,血Ca2+↓,血鎂↓,低血氯性堿中毒。2.耳毒性：大量靜脈注射時(shí)易發(fā)生,與內(nèi)耳淋巴電解質(zhì)成分改變有關(guān)。亦與耳蝸毛細(xì)胞損害有關(guān),忌與氨基甙類抗生素合用。3.胃腸道反應(yīng)-常見4.高尿酸血癥:

與尿酸競爭排泄;利尿→血容量↓→胞外液濃縮→尿酸經(jīng)近曲小管的再吸收↑。【不良反應(yīng)】處方分析

醫(yī)生給心衰、腎功能不全、尿少、合并泌尿道感染的患者開寫處方如下，請分析該處方是否合理？為什么？Rp：

硫酸慶大霉素注射液8萬U×6

用法：8萬U/次，肌注，2次/d

呋塞米注射液20mg靜滴1次/d5%葡萄糖氯化鈉注射液500ml

(二)中效利尿藥噻嗪類氯噻酮

1.利尿作用:

（1）作用特點(diǎn)：溫和持久。（2）作用機(jī)制：抑制遠(yuǎn)曲小管近段Na+-

CL-共轉(zhuǎn)運(yùn)子，抑制NaCI的重吸收。

2.降壓作用

【藥理作用】3.抗利尿作用:

機(jī)制：①抑制磷酸二酯酶→遠(yuǎn)曲小管和集合管內(nèi)cAMP↑→水透性↑→水吸收↑②排Na+→降低血鈉濃度→血漿滲透壓↓→尿崩癥患者口渴感↓→飲水、尿量↓?！舅幚碜饔谩?.各種水腫

2.高血壓治療高血壓病的基礎(chǔ)藥物之一，多與其它降壓藥合用，增強(qiáng)療效，減少不良反應(yīng)。3.尿崩癥對腎性尿崩癥和加壓素?zé)o效的中樞性尿崩癥有效。

【臨床應(yīng)用】1.電解質(zhì)紊亂：血K+

，血Mg2+

，血Na+

。

2.代謝紊亂：

高血糖癥:抑制胰島素釋放及對葡萄糖的利用→血糖

→糖尿病人慎用。高脂血癥:血清甘油三脂及低密度脂蛋白

,膽固醇

,高密度脂蛋

→高血脂癥者慎用。3.高尿酸血癥：原因同高效利尿藥。4.其它：

光敏性皮炎。【不良反應(yīng)】處方分析醫(yī)生給患者充血性心力衰竭的病人開寫下列藥物，請分析本處方是否合理，為什么？

Rp

地高辛片0.25mg×10

用法：0.25mg/次，3次/日潑尼松片5mg×30

用法：10mg/次，3次/日氫氯噻嗪片25mg×10

用法：25mg/次，3次/日螺內(nèi)酯（amtisterone,安體舒通,antisterone）1.利尿特點(diǎn)：弱,慢,久。

螺內(nèi)酯醛固酮(三)低效利尿藥

2.利尿機(jī)制：競爭遠(yuǎn)曲小管和集合管醛固酮受體,拮抗醛固酮的作用。

3.用途：用于醛固酮增多的水腫。

4.不良反應(yīng)：高血鉀,性激素樣副作用,胃腸道反應(yīng),中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)等。氨苯喋啶

氨苯蝶啶

1.利尿機(jī)制：直接作用遠(yuǎn)曲小管和集合管,抑制

K+-Na+交換。

2.應(yīng)用：與中效、強(qiáng)效利尿藥合用用于頑固性水腫。禁用于高血鉀。各類利尿藥作用及臨床應(yīng)用的比較

藥物利尿作用部位利尿作用機(jī)制主要臨床應(yīng)用呋塞米髓袢升支粗段抑制Na+-K+-2C1-同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，減少氯化鈉重吸收。各類嚴(yán)重水腫、防治急慢性腎衰。噻嗪類遠(yuǎn)曲小管近端抑制Na+-cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，抑制氯化鈉的重吸收。各類輕、中度水腫、基礎(chǔ)降壓藥、尿崩癥。氨苯蝶啶遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管抑制Na+-K+交換使Na+的排出增加而利尿。與排鉀利尿藥合用治療頑固性水腫。螺內(nèi)酯遠(yuǎn)曲小管和集合管拮抗醛固酮的排鉀保鈉作用醛固酮升高的頑固性水腫乙酰唑胺近曲小管抑制碳酸酐酶，抑制HCO3-的重吸收青光眼第二節(jié)脫水藥

一、藥理作用：1.脫水作用

靜脈注射↑血漿滲透壓,組織水向血漿轉(zhuǎn)移,顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓↓。2.利尿作用

機(jī)制:

提高腎小管液的滲透壓→尿量↑。血容量↑→腎血流量↑→濾過↑→不吸收→尿量↑。血容量↑→抗利尿素、醛固酮↓→尿量↑。

擴(kuò)張腎血管。

甘露醇（mannitol）二、臨床應(yīng)用

1.腦水腫,青光眼。

2.預(yù)防