稀釋式自體輸血教（學(xué)）案

./公利醫(yī)院麻醉學(xué)教案第次課授課時(shí)間：20xx教案完成時(shí)間：2013.1.1課程名稱(chēng)麻醉學(xué)年級(jí)專(zhuān)業(yè)層次臨床醫(yī)學(xué)本科教員專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)授課方式〔大、小班〕實(shí)習(xí)小組授課題目〔章、節(jié)〕稀釋式自體輸血臨床應(yīng)用基本教材和主要參考書(shū)1.曾因明、莊心良、陳伯鑾?，F(xiàn)代麻醉學(xué)第3版,人民衛(wèi)生,19872.李文碩、徐啟明。臨床麻醉學(xué)第1版,人民衛(wèi)生,20003.屠偉峰。麻醉相關(guān)并發(fā)癥處理學(xué)教學(xué)目的與要求：目的：1.了解輸血的適應(yīng)癥和并發(fā)癥,無(wú)血外科的概念,2.輸血原則,稀釋式自體輸血適應(yīng)癥；3.掌握輸血的并發(fā)癥,重點(diǎn)：稀釋式自體輸血適應(yīng)癥；輸血的并發(fā)癥主要內(nèi)容與時(shí)間安排：1.引言,引出稀釋式自體輸血3分鐘；2.概述3分鐘；3.輸血的損傷8分鐘；4.血液保護(hù)的方法7分鐘；5.自體輸血的種類(lèi)7分鐘；6.稀釋式自體輸血分類(lèi)5分鐘；7.稀釋式自體輸血的臨床實(shí)施15分鐘8.注意事項(xiàng)與對(duì)機(jī)體的影響12分鐘開(kāi)場(chǎng)白〔從實(shí)際病例引出本次授課內(nèi)容〕同學(xué)們！下午好！今天我們學(xué)習(xí)麻醉中血液保護(hù)的重點(diǎn),稀釋式自體輸血。在外科手術(shù)當(dāng)中術(shù)中補(bǔ)血來(lái)維持病人的循環(huán)和氧供的穩(wěn)定,但是輸血必定帶來(lái)一定的不利的影響,相關(guān)的并發(fā)癥也是不少,自體輸血的概念的提出大大促進(jìn)了血液保護(hù)的發(fā)展。那么稀釋式自體輸血到底是什么概念呢？請(qǐng)看幻燈片稀釋式自體輸血概述血液輸注的發(fā)展促進(jìn)和支持了現(xiàn)代外科學(xué)的發(fā)展,血液輸注由一開(kāi)始的探索到明確的異體輸血再至現(xiàn)在的自體輸血的發(fā)展,歷經(jīng)多年。異體輸血帶來(lái)了外科的光明,但也同時(shí)發(fā)生過(guò)很多的負(fù)面損傷。稀釋式自體輸血的發(fā)展不僅可以大大降低血源的緊X,同樣避免很多的不利損傷。輸血的損傷：1〕一般輸血的并發(fā)癥：1.發(fā)熱反應(yīng)2.過(guò)敏反應(yīng)3.溶血反應(yīng)4.細(xì)菌污染5.循環(huán)超負(fù)荷6.輸血相關(guān)的急性肺損傷7.免疫抑制8.疾病傳播2〕大量輸血的并發(fā)癥1.出血傾向：原因〔1〕稀釋性血小板減少〔2〕DIC〔3〕3〕凝血因子缺乏4〕.枸櫞酸中毒5〕.高鉀血癥6〕.低體溫7〕.酸堿平衡紊亂8〕.微小血栓的輸入輸血相關(guān)的急性肺損傷,發(fā)生原因供血者抗體+受血者白細(xì)胞抗,激活中性粒細(xì)胞,肺小血管,臨床表現(xiàn),肺水腫和呼吸抑制〔類(lèi)似ARDS,治療,立即停止輸血、吸氧、機(jī)械通氣免疫抑制：機(jī)制,輸血使受血者免疫效應(yīng)細(xì)胞抑制,或免疫抑制細(xì)胞激活。參與免疫調(diào)節(jié)的血液成份中白細(xì)胞和血漿起主要作用。腫瘤復(fù)發(fā),術(shù)后感染,器官移植,1、肝炎2、獲得性免疫缺陷綜癥3、巨細(xì)胞病毒4、淋巴細(xì)胞白血病5、其他：梅毒、瘧疾、弓形體病、 絲蟲(chóng)病輸血危害舉例,理念轉(zhuǎn)變：既往沿用的輸血作用或輸血理念發(fā)生了根本性的轉(zhuǎn)變,輸血的安全性、必要性和合理性也得到了重新審視,并由此倡導(dǎo)和提出了血液保護(hù)的概念,以達(dá)到科學(xué)合理用血、珍惜血液資源、保障患者安全的目的安全血液最新定義：安全的血液就是不含有任何病毒、寄生蟲(chóng)、藥物、酒精、化學(xué)物質(zhì)或其它能夠使受血者遭受損害、危險(xiǎn)或外來(lái)物質(zhì)的血液。血液保護(hù)安全用血：少出血,少輸血,不輸血自體輸血,成分輸血,循證輸血集約型輸血〔反對(duì)粗放性〕限制性輸血〔反對(duì)開(kāi)放性〕保護(hù)性輸血〔反對(duì)人情血,后門(mén)血,保險(xiǎn)血〕無(wú)血外科概念：減少異體輸血,輸血原則：嚴(yán)格輸血指征；提倡自身輸血；盡量成分輸血；盡量輸濃縮紅細(xì)胞不輸全血；輸血漿代用品、白蛋白,少輸血漿。嚴(yán)格輸血指征：衛(wèi)生部輸血指南：、Hb>100g/L,不必輸血2、Hb<70g/L,應(yīng)考慮輸入濃縮RBC3、Hb=70~100g/L,根據(jù)病人代償能力、和其它臟器器質(zhì)性病變。ASA輸血指征：1、 Hb>100g/L→一般不輸血2、Hb<60g/L→需要輸血〔尤急性貧血〕3、Hb:60~100g/L→輸血？→有無(wú)氧合不好危險(xiǎn)避免血源傳播性疾病避免輸血的免疫反應(yīng)降低對(duì)庫(kù)血的需要量已備好或與時(shí)回收自體血,有利于挽救生命血液質(zhì)量高功能好圍術(shù)期自體輸血的種類(lèi)：貯存式自體輸血〔PreoperativeAutologousDonation,PAD二、稀釋式自體輸血〔hemodilutedautotransfusion>三、回收式自體輸血〔bloodsalvage,BS〕稀釋式自體輸血的臨床應(yīng)用：一、急性高容量血液稀釋〔Acutehypervolemichemodilution,AHH〕 必須開(kāi)始輸血的時(shí)機(jī)：Hb/Hct和綜合判 任何時(shí)候當(dāng)輸血使Hct≥36%時(shí),認(rèn)為是過(guò)度輸血。3分鐘播放幻燈,引出主題。3分鐘8分鐘7分鐘7分鐘5分鐘二、急性等容量血液稀釋〔acutenormovolemichemodilution,ANH〕三、急性非等容量血液稀釋〔acutenon-isovolemichemodilution,AINH〕急性等容性血液稀釋〔ANH〕：麻醉后、手術(shù)前采血,同時(shí)補(bǔ)充等容量膠體液稀釋血液,術(shù)中必要時(shí)再將保存的自體血回輸給病人Carless對(duì)三種自體輸血方法作系統(tǒng)回顧：PAD、ANH和CS,68個(gè)回顧性資料<RcTs>,81個(gè)對(duì)照研究,包括34000病例。結(jié)果顯示:自體血回收方法顯著減少異體血應(yīng)用。PAD減少63%、CS減少42%、ANH減少31%。分類(lèi)：按采血后的目標(biāo)Hct值,分為：1．輕度：Hct≥0.30；2．中度：Hct0.25~0.30；3．重度：Hct0.20~0.25?！?〕術(shù)前備血≥400ml,ASAⅠ~Ⅱ〔Hb≥110g/L,Hct≥0.33,擇期手術(shù)?！?〕血小板計(jì)數(shù)≥100×109/L?！?〕預(yù)計(jì)出血量大于全身血容量20%?！?〕凝血系統(tǒng)功能正常?！?〕紅細(xì)胞增多癥。〔6〕稀有血型?！?〕已產(chǎn)生不規(guī)則抗體,配血困難。〔8〕為避免異體輸血引起感染、免疫抑制。〔9〕因XX信仰而拒絕異體輸血。〔10〕血源困難地區(qū)手術(shù)。禁忌癥：〔1〕貧血Hct<0.30、Hb<100g/L者,造血系統(tǒng)疾病?！?〕凝血功能障礙?！?〕血小板功能異?；騊LT<80×109/L。〔4〕伴有感染性發(fā)熱或菌血癥?！?〕重要臟器功能不全,該臟器需要手術(shù)治療除外。〔6〕未糾正的休克、低蛋白血癥伴有組織水腫者?！?〕顱內(nèi)高壓者〔腦水腫、腦疝、腦缺氧性損害〕。制定方案：根據(jù)Hct決定最大采血量＝估計(jì)血容量〔ml〕×〔基礎(chǔ)Hct–目標(biāo)Hct〕/〔基礎(chǔ)Hct+目標(biāo)Hct〕×2

估計(jì)血容量：成年男性：75成年女性：65ml/kg,小兒：80ml/kg,新生兒：85ml/kg,孕產(chǎn)婦：100ml/kg。采血時(shí)機(jī)：原則上自體血采集應(yīng)在麻醉平穩(wěn)后、主要出血操作前進(jìn)行。此時(shí)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)與耗氧量下降,對(duì)缺氧耐受性明顯提高,血流動(dòng)力學(xué)可調(diào)控性強(qiáng)。體外循環(huán)時(shí)采血屬特殊情況下采血,由于低溫和機(jī)控循環(huán),對(duì)缺氧耐受性更高,對(duì)循環(huán)調(diào)控性更強(qiáng)。監(jiān)測(cè)：〔1〕常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG

、BP、SpO2、CVP和Hb/Hct；〔2〕有條件監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥Ⅲw溫、氧供/氧耗；〔3〕特殊監(jiān)測(cè)設(shè)備：TEG、SCA。操作步驟：〔一〕自體血采集：〔1〕建立靜脈輸液通道：以6～8ml/kg晶體液維持生理需要量?！?〕經(jīng)橈A或中心V采血,不推薦外周V采血。動(dòng)脈留置導(dǎo)管或中心靜脈導(dǎo)管與帶肝素帽的三通連接并接常規(guī)輸液器備采血用。〔3〕將血袋置于采血儀托盤(pán)上,選擇血袋容量型號(hào),用止血鉗夾閉采血導(dǎo)管,按無(wú)菌操作將血袋穿刺針刺入連接動(dòng)脈或靜脈通道的肝素帽,松開(kāi)止血鉗,選擇搖擺,采集自體血?！?〕速度每3~5min采血200ml,每6~10min采血400ml為宜?！?〕監(jiān)測(cè)采血量,采血量達(dá)到血袋額定血容量時(shí),鉗閉采血導(dǎo)管,更換另一血袋繼續(xù)采血。〔6〕在血袋上注明患者XX、性別、病室、床號(hào)、采血時(shí)間、采血者?！?〕全程在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和充分供氧條件下進(jìn)行。采血前行Hb/Hct基礎(chǔ)值測(cè)定,每200～400ml監(jiān)測(cè)一次Hb/Hct變化,采血量大時(shí),應(yīng)每采血200ml監(jiān)測(cè)一次Hb/Hct變化,以指導(dǎo)采血量和血液稀釋程度?！捕巢裳笱合♂?zhuān)骸?〕血液稀釋Hct通常控制在0.25～0.30之間,最大稀釋限度Hct為0.20,Hb為70g/L。當(dāng)極度稀釋時(shí),應(yīng)加強(qiáng)氧供/氧耗、凝血功能、內(nèi)環(huán)境與體溫的監(jiān)測(cè)?！?〕采血后需輸注人工膠體溶液進(jìn)行血液稀釋和容量替代,稀釋量與采血量相對(duì)應(yīng),等量的晶/膠組合液〔1:2〕或等量膠體液或3倍晶體液進(jìn)行血液稀釋和容量替代,確保循環(huán)穩(wěn)定?！踩匙泽w血保存：〔1〕血袋：采集的自體血必須放入標(biāo)準(zhǔn)采血袋,并標(biāo)簽注明"僅限于自體輸血"。〔2〕溫度：室溫保存〔22℃左右〕不超過(guò)6h,4±2℃冰箱保存不超過(guò)24小時(shí)四〕自體血回輸：〔1〕回輸指征：一般在手術(shù)基本止血完成后或當(dāng)患者出血量＞600～1000ml時(shí)開(kāi)始回輸?！?〕避免誤輸：自體血不得離開(kāi)手術(shù)間,回輸前應(yīng)詳細(xì)核對(duì),在手術(shù)間完成輸注或在輸注過(guò)程中離開(kāi)?！?〕監(jiān)測(cè)：注意回輸過(guò)程中循環(huán)的容量負(fù)荷,必要時(shí)使用利尿劑或血管擴(kuò)X劑調(diào)節(jié)容量負(fù)荷。五〕注意事項(xiàng)：〔1〕血液稀釋可依據(jù)病情,遵循"多出少進(jìn)或等量進(jìn)出"的替代原則,以氧供/需平衡和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定為前提?！?〕自體血回輸順序：以相反順序?qū)⒉杉泽w血回輸,即后采集血液先輸,先采集血液后輸?！?〕Hb/Hct需即刻并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),Hb/Hct易受輸液量、組織液轉(zhuǎn)移和利尿劑等因素干擾,應(yīng)避免在輸液同側(cè)肢體監(jiān)測(cè)Hb/Hct。〔4〕全程常規(guī)監(jiān)測(cè)HR、BP、ECG、SpO2,特殊危重病例需監(jiān)測(cè)CVP、內(nèi)環(huán)境、凝血功能、體溫、氧供/氧耗,并記錄相關(guān)監(jiān)測(cè)結(jié)果。血液稀釋對(duì)機(jī)體的影響：〔一〕血流動(dòng)力學(xué)影響,稀釋式自體輸血通過(guò)HD可使RBC和FIB濃度降低,RBC聚集減弱、血粘度下降,微循環(huán)效能提高,SVR降低,靜脈回流和CO增加,正常情況下,當(dāng)Hct降至0.20～0.25時(shí),CO增加15%～50%,機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定?！捕辰M織氧供的影響,HD后機(jī)體微循環(huán)效能通過(guò)組織氧攝取率增加、RBC聚集減弱、氧離曲線(xiàn)右移等血液、循環(huán)動(dòng)力和氧儲(chǔ)備的綜合代償,可使組織能有效地利用HD后的有限氧供。當(dāng)血液稀釋X圍在Hct為0.25～0.30時(shí),機(jī)體氧供能力幾乎與Hct為0.30～0.35時(shí)相當(dāng)〔三〕對(duì)凝血功能的影響,稀釋式自體輸血使PLT、FIB與凝血因子有效濃度降低,且部分血漿代用品可影響凝血功能。但機(jī)體同樣具備凝血功能儲(chǔ)備,若FIB>0.80g/L,凝血因子不低于正常的30%,仍能維持最基本的凝血功能。通常Hct>0.20的HD程度不會(huì)嚴(yán)重影響凝血功能。適度HD有利于防治術(shù)中血栓形成〔四〕組織間液平衡的影響,組織間液中蛋白含量梯度在一定程度上代償了HD性跨毛細(xì)血管膠體滲透壓梯度的變化。適度的HD仍可保持組織滲透壓的自穩(wěn)態(tài)。但過(guò)度HD使血漿滲透壓嚴(yán)重下降,可使組織與重要器官水腫,會(huì)影響臟器功能〔五〕對(duì)重要器官的影響1.Hct為0.25～0.30內(nèi)將有利于心功能的發(fā)揮。但高度HD使左心室心肌內(nèi)層缺血,故對(duì)冠心病、老年患者須慎重2．HD對(duì)肺I/R損傷有預(yù)防保護(hù)作用。3．對(duì)腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)正常時(shí),HD不會(huì)顯著增加ICP。對(duì)重度腦外傷等腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制不全時(shí)應(yīng)慎重。4．HD可抵消控制性降壓所造成的